תוצאת חיפוש

בשנים האחרונות עלתה המודעות לקבוצת מטופלים עם ממצאים בבדיקות דימות הן של נפחת (Emphysema) והן של לייפת הריאה (Pulmonary fibrosis), שהוגדרה כתסמונת לייפת הריאה ונפחת במשולב (The Syndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema – CPFE). 

חולים אלה הם לרוב גברים מעשנים הלוקים בקוצר נשימה ובהיפוקסמיה במאמץ, ובבדיקת תפקודי הנשימה נפחי ריאות וספירומטריה קרובים לתקינים וקיימת הפרעה קשה בחילוף הגזים. בבדיקות דימות מודגמות נפחת באונות העליונות ולייפת אינטרסטיציאלית באונות התחתונות. 

החולים הלוקים בתסמונת זו נמצאים בסיכון מוגבר לפתח סיבוכים של יתר לחץ דם ריאתי, סרטן ריאות, פגיעה חדה בריאות ומחלת לב כלילית. שיעור התמותה מהמחלה גבוה, בייחוד בחולים הלוקים גם ביתר לחץ דם ריאתי. במאמר זה נסקור את התסמונת ומאפייניה. 

שיעור נכבד מבין המטופלים הלוקים בהפרעות פסיכוטיות ובסכיזופרניה בפרט, לוקים גם בהפרעה של צריכת חומרים ממכרים (צח"מ)¹ (Substance Use Disorder – SUD). אוכלוסייה זו נבדלת בחלק ממאפייניה מאנשים הלוקים בסכיזופרניה או הלוקים בהפרעה של צריכת חומרים ממכרים בלבד ונחשבת קשה באופן מיוחד לטיפול, בעלת פרוגנוזה גרועה יותר ומצריכה טיפול מורכב יותר.

בישראל קיים מחסור בהכשרה, באנשי מקצוע ובמוסדות טיפוליים המתמחים בטיפול באוכלוסייה זו. בעקבות זאת, רבים מהלוקים בשתי ההפרעות יחד נותרים ללא טיפול בקהילה וכתוצאה מכך עולים תדירות ההחמרה במצב ומספר האשפוזים הנדרשים בשל כך. יתרה מזאת, רבים מהמטופלים כלל אינם מתקבלים למסגרות הקיימות עקב דרישה שהמטופל יגלה הניעה (מוטיבציה) ברורה להפסקה של צריכת הסם טרם התקבלותו.

במאמר זה נסקור תיאוריות המנסות להסביר את התרחשותן במקביל של הפרעות פסיכוטיות והפרעת צריכת חומרים ממכרים, ואת הקושי הייחודי של מטופלים אלו לחוש הניעה להפסקה בצריכת הסם או להפחתתו. הנתונים שיוצגו מלמדים על הפער שבין הצרכים של מטופלים אלו בישראל לבין אופן הטיפול בהם בפועל ועל הצורך בשינוי הגישה הטיפולית בישראל ובהתאמתה לאוכלוסייה ייחודית זו.

האקסוזומים, ננו-וסיקולות המופרשות מכל סוגי התאים בגוף, מהווים אמצעי לתקשורת בין התאים. תקשורת זו מתקיימת בזכות תכולת האקסוזומים הנגזרת מהתאים מהם הם מופרשים. האקסוזומים מכילים חומצות גרעין (דנ"א, רנ"א ומיקרו רנ"א), חלבונים וחומצות שומן. מולקולות אלה נארזות בתא מפריש האקסוזומים, עוברות דרך נוזלי הגוף השונים ונקלטות בתאי המטרה העשויים להיות גם במקומות מרוחקים פיזית מהתאים שמהם הופרשו. לאחרונה חלה פריחה בתחום חקר האקסוזומים בהקשר של מחלת הסרטן. מעורבותם של האקסוזומים הוכחה בתהליך ההתמרה הממארת, ההתחמקות ממערכת החיסון, התפשטות השאת, והתבססותה בסביבה ובתהליך שליחת הגרורות. לפיכך המחקר המדעי מתמקד בין היתר באפיון תכולת אקסוזומים המופרשים מתאי סרטן שונים על מנת להשתמש בהם כסמנים לאבחון ופרוגנוזה של המחלה.

הטלומראזה הוא אנזים ייחודי בעל חשיבות מכרעת לתהליך ההתמרה הממארת ולהתפשטות השאת. בסקירה זו מדווח על חשיבות האקסוזומים בהקשר להיבטים השונים של מחלת הסרטן ועל אפשרויות עתידיות של שימוש באקסוזומים כסמנים פרוגנוסטיים וכאמצעי טיפול. בנוסף, מדווח על תוצאות מחקרינו שהעלו כי תעתיק האנזים טלומראזה מופרש באקסוזומים הנוצרים בתאי סרטן שונים. חשיבות ממצאינו תידון בהמשך.

אופיר אלאלוף, אורי אלקיים

המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

מחבר מכותב:

אופיר אלאלוף, המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי

דלקת מיפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis) פוגעת בכ-1% מהאוכלוסייה, ומאופיינת בדלקת ובנזק למיפרקים. יעילות הטיפול בתרופות המשנות מהלך מחלה (Disease modifying drugs-DMARDs) בהפחתת פעילות המחלה והתקדמותה, עם שיפור בתסמינים ועצירת הנזק למבנה המיפרק, הוכחה. יעילות הטיפול עולה ככל שהוא ניתן בשלב מוקדם יותר של המחלה, ייתכן שעקב עומס מופחת של תאי דלקת ומנגנון המחלה שטרם השתרש. הפוטנציאל הטיפולי בשלב המוקדם של המחלה והיכולת למנוע נזק הובילו להתעניינות מוגברת בתקופת המחלה המוקדמת.

במחקרים רבים הודגמה תקופה טרום קלינית המקדימה את ההתפתחות הקלינית של דמ"ש, והסברה הקודמת כי המחלה מתחילה בזמן הופעת התסמינים אינה מקובלת כיום. מתברר כי שנים רבות לפני הופעת הדמ"ש חלה עלייה של סמנים ביולוגיים שונים כולל נוגדנים עצמיים, תקופה זו נקראת "דלקת מיפרקים שגרונתית טרום קלינית". בשלב הטרום קליני, ניתן לאתר נוגדנים עצמיים הכוללים את הגורם השגרונתי (Rheumatoid factor-RF), ונוגדנים נגד חלבונים שעברו ציטרולינציה (Antibodies to citrullinated protein antigens – ACPAs) במקביל לנוגדנים נוספים ועלייה במדדי דלקת. המימצאים הללו, בשילוב עם מידע נוסף שהצטבר על גורמים גנטיים וסביבתיים, מצביעים על מודל התפתחות מחלה: צבר גורמים התורמים להיווצרות תהליך אוטואימוני המתרחב ומתעצם לאורך הזמן, עד שהוא מגיע לנקודה קריטית שבה מתפתחת מחלה קלינית.

¹ דמ"ש – דלקת מיפרקים שגרונתית.

אורי ברק^1,2, יואב רוזנטל^1,2, עמיר ערמי¹, יונה קוסאשוילי¹, סטיבן וולקס¹

¹המחלקה לאורתופדיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב,

²שני הכותבים הראשונים תרמו בצורה שווה לכתיבת המאמר.

רקע: הטיפול הנרחב בביספוספונטים כנגד אוסטיאופורוזיס בעשורים האחרונים מעלה לאחרונה חשש לגבי הופעת שברים בלתי אופייניים בעצם הירך כסיבוך מן הטיפול. שברים אלה יכולים להופיע ללא חבלה או כתוצאה מחבלה קלה. לעיתים מקדים את השבר כאב בירך או במיפשעה. נראה שקיים קשר סיבתי בין הטיפול בתרופה להופעת השברים, אך לא ברור היקפו.

שיטות: סקרנו את אירועי השברים באזור תת תל הירך (Sub trochanteric) במחלקתנו בין השנים 2014-2010. במהלך שנים אלה, טופלו כ-726 חולים עם שבר תל הירך, כ-514 חולים עם שבר תת ראשי וכ-75 שברים מתת תל הירך עד קצה הירך (סך הכול 1,315). מתוכם, נמצאו 16 מטופלות (1.2%) העונות למאפיינים של שברים בלתי אופייניים. נבדקו מיקום השבר, משך הטיפול בביספוספונטים, סוג הקיבוע, הגעה לאיחוי וסיבוכים.

תוצאות: הגיל הממוצע של המטופלות היה 76.9 שנים. כולן טופלו בביספוספונטים, כאשר מעל 80% טופלו באלנדרונט עם משך טיפול ממוצע של 7.8 שנים. רוב השברים (75%) היו באזור תת תל הירך, האחרים במרכז מוט הירך. כולן נותחו והגיעו לאיחוי מלא קליני ודימותי.

מסקנות: נראה כי סביר להניח קשר סיבתי בין הופעת השברים לטיפול ממושך וארוך שנים בביספוספונטים. התופעה נדירה יחסית, אך יש לתת עליה את הדעת במהלך טיפול מתמשך וארוך טווח.

לפי הניסיון במחלקתנו, אין הפרעה באיחוי וריפוי העצם לאחר קיבוע במסמר תוך לשדי למרות הטיפול הממושך בביספוספונטים. מכאן, שיש מקום לשקול בחיוב קיבוע מונע כטיפול בשברי מאמץ לא אופייניים, טרם יומרו לשבר מלא.

אביטל פורטר

יחידת אשפוז קרדיולוגיה (ביניים) ומירפאת לב האישה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

העובדה כי מחלות לב וכלי דם (מחלות קרדיווסקולאריות) הן מהגורמים המובילים לתמותה במדינות המערב, אינה שנויה במחלוקת. אומנם המודעות לעובדה זו עלתה בשנים האחרונות, אך עדיין מרבית ציבור הנשים וחלק מהצוותים המטפלים אינם מודעים דיים לגורמי הסיכון הישנים והחדשים למחלת לב ולצורך לאבחנם כבר בגיל צעיר.

שתי קבוצות נשים מעלות ממשק קרדיו-גינקולוגי הראוי לתשומת לב מיוחדת בהיבט של מניעה/טיפול: קבוצת הנשים הצעירות מגיל 50 שנים ונשים סביב התקופה של חדילת אורח (הפסקת המחזור). חיוני לשלוב גורמי סיכון ייחודיים לנשים בהערכת סיכונן, להכיר תסמינים ייחודיים, וכן השפעות הורמונאליות על תחלואת לב. כמו כן, הכרת שונות מגדרית בביטויי הקליני של מחלות לב וכלי הדם קריטית למתן טיפול תואם ומציל חיים במועד.

ירון ניב^1,2,3, יבגני ברקוב^1,3,4, פזית קנטר^1,3, יבגני אברהמסון⁵, אורי גבאי^1,6

¹המערך לניהול סיכונים, איכות ואקרדיטציה, מרכז רפואי רבין, ²המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רבין, ³החוג לרפואה פנימית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴מחלקה פנימית א', בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ⁵אגף מידע ומחשוב, מרכז רפואי רבין, ⁶החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: שעור התמותה באשפוז הוא מדד תוצא המשקף לכאורה את איכות הטיפול. אין הסכמה בספרות העולמית לגבי התאמת שיעור התמותה באשפוז כמדד איכות לנוכח תמהיל מאושפזים שונה, כך שלא מתאפשרת השוואה בעלת משמעות. מחקרים לגבי תמותה תוך 24 שעות בפנימיות לא פורסמו.

מטרות: בדיקת שיעור הפטירה תוך 24 השעות במחלקות הפנימיות והערכה אם מתאים להוות מדד איכות.

שיטות: מחקר פרוספקטיבי היסטורי שבו נכללו כל המאושפזים לפנימיות בין ה-1.7.14 ל-30.6.15 במרכז הרפואי רבין. נבדקה פטירת חולים באשפוז ובמהלך שבעת הימים שלאחר השחרור. התמקדנו במאפייני הנפטרים תוך 24 שעות, באבחנה הראשית (הנחנו שהיא גם סיבת המוות) ובתחלואה נלווית. בוצע ניתוח סטטיסטי תיאורי של מאפייני הנפטרים ושיעורי הפטירה ב-SPSS גרסה 22.

תוצאות: בתקופת המחקר אושפזו בפנימיות 25414 חולים. 1,620 מהם נפטרו באשפוז (6.37%), מהם 164 חולים (0.65%) נפטרו תוך 24 שעות (10.1% מהפטירות באשפוז) שהם נשוא המחקר. גילם היה מבוגר מאד (חציון 82 שנים), רבים חוסים במוסד סעודי וכמעט כולם הובאו באמבולנס. האבחנות הראשיות המובילות בשכיחותן היו אלח דם (24%), דלקת ריאות (22%), סרטן גרורתי (9%) ואירוע נירולוגי חריף (5%).

דיון ומסקנות: התוצאות שוללות עודף מוחלט או יחסי בפטירות תוך 24 שעות מהאשפוז בפנימיות. מאפייני הנפטרים מאפשרים להניח כי ככלל התמותה תוך 24 שעות הייתה צפויה ובלתי ניתנת למניעה.

סיכום: אין עודף בפטירות מוקדמות, התמותה צפויה ונמצאה השפעה עונתית. לנוכח נתונים אלה והשונות בתמהיל בין המרכזים הרפואיים, המדד אינו מתאים להוות מדד איכות בין ארגוני.

פיליפ בידרמן, אורי כרמי, מיכאל פינבלוט, אורן בכר, בנימין מדליון, דן ערבות

מחלקת ניתוחי לב-בית-חזה, בילינסון, קמפוס רבין, מחלקת הרדמה, בילינסון, קמפוס רבין

הקדמה: במהלך השנים האחרונות, חלה עלייה ניכרת בטיפול במכשור לתמיכת חיים חוץ גופית למבוגרים, כתחליף לפעולת לב ריאה (ECMO-VA) וכתחליף לתפקוד הריאות (ECMO-VV), וזאת לאור השיפור הטכנולוגי וניסיון הצוותים הרפואיים. העלייה המשמעותית ביותר בשימוש במכשור כתחליף לתפקוד הריאות החלה לאחר פרסום מחקרCESAR ב-Lancet בשנת 2009, שהוכיח ירידה בשיעור התמותה של חולים עם אי ספיקת ריאות חדה (ARDS) שטופלו באקמו (ECMO) לעומת טיפול שמרני. בהמשך, עם פרוץ מגפת H1N1 בשנים 2010-2009, עלו במספר מחקרי תצפית תוצאות טובות בטיפול באקמו בקרב חולים עם אי ספיקת נשימה קשה.

מטרה: המטרה הראשונית במחקר הנוכחי היא להעריך את מאפייני האוכלוסייה שטופלו באקמו במרכז הרפואי בילינסון, ולהשוות את תוצאות הטיפול במרכז הרפואי עם התוצאות באקמו במרכזים גדולים בעולם. כמו כן, נבדקו תוצאות הטיפול ביחס לניסיון הצוות במהלך השנים 2014-2008. המטרה המשנית במאמר זה היא להעלות את המודעות של צוותים רפואיים לאפשרות הטיפול באקמו לחולים בהוריות המתאימות, כאשר בשנים האחרונות ההוריות מתרחבות והולכות.

שיטת מחקר: איסוף מידע רטרוספקטיבי, בין אוגוסט 2008 עד דצמבר 2014.

תוצאות: במהלך תקופה זו חוברו לאקמו 171 חולים – 128 חולים חוברו ל-AV-ECMO ו-43 חולים חוברו ל-VV-ECMO. הגורמים העיקרים לכשל בנשימה היו דלקת ריאות (בעיקר מנגיפים) ו-ARDS. 60% מהחולים שפיתחו כשל בנשימה ("נשימתי") נותקו מהאקמו. 51% מהחולים הללו שוחררו מטיפול נמרץ, 71% מהחולים שטופלו בעזרת VA-ECMO נותקו מהמכשור ו-58% מהחולים הללו שוחררו מטיפול נמרץ. לאורך שש השנים שבהן בוצע הסקר ניתן לראות מגמת שיפור בהישרדות החולים: בשנת 2009 רק שליש מהחולים שוחררו מטיפול נמרץ, ואילו בשנת 2014 שוחררו מעל 71%.

דיון: בעבודה זו מדווח לראשונה על מאפייני התחלואה, סוג המכשור לתמיכת חיים חוץ גופית (ECMO) ותוצאות הטיפול בכלל החולים שטופלו באקמו ביחידה לטיפול נמרץ בבית חולים שלישוני במדינת ישראל. מספר החולים המטופלים במכשור לשמירת חיים חוץ גופית נמצא במגמת עלייה בשנים האחרונות, הן בעולם והן בישראל. טיפול זה מביא לתוצאות טובות. לפיכך, על אפשרות טיפול זו בחולים עם אי ספיקת נשימה או אי ספיקת לב קשה להישקל כחלופה טיפולית בחולים המתאימים.

מיכל בנקלר, אורי שולמן, יואב אברהמי, דוד מנדס, יואב ארוש, רון פישל, עמוס לויאב, דנה אגוזי

המחלקה לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי קפלן, רחובות

הקדמה: זיהום פצע עמוק בעצם בית החזה (סטרנום) הוא סיבוך הרסני ומסכן חיים לאחר ניתוחים לתיקון או החלפת מסתם לב ומעקף שתל כלילי. בעוד ששכיחות זיהום פצע ניתוח נקי היא 2% בקירוב, השכיחות של זיהום פצע בעצם בית החזה גבוהה יותר בקרב חולי לב, לנוכח התחלואה שבה הם לוקים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. ידע זה הוא משאב יקר בכל הקשור לטיפול האנטיביוטי המיטבי בחולים עם זיהום עמוק בעצם בית החזה, בעיקר בהתייחס למשך הטיפול הנדרש, זאת מאחר שהטיפול המיטבי טרם הוגדר, וחרף פעילותו המאומצת של המערך למניעת זיהומים נותרה שכיחותו יציבה.

מטרות: מחקר זה מתרכז באיסוף נתונים מיקרוביולוגיים בפצעים עמוקים בעצם בית החזה, על מנת להתוות טיפול אנטיביוטי מוקדם ומכוון.

שיטות: ניתוח (אנליזה) רטרוספקטיבי נערך במרכז הרפואי קפלן במהלך חמש השנים האחרונות (2014-2009) בקרב 48 מטופלים שפיתחו זיהום עמוק בעצם בית החזה, ועברו ניתוח הטרייה ושחזור באמצעות מתלה שריר הפקטורליס. נאספו נתונים מיקרוביולוגיים (תרביות דם, עצם בית החזה ופצע הניתוח), ובוצע סיווג לפי משך טיפול האנטיביוטי שקיבלו המטופלים.

תוצאות: במחקר זה, בדומה לספרות הרווחת, נמצא כי סטפילוקוק הוא האורגניזם השכיח ביותר בתרביות הרקמה מזיהום פצע עמוק בעצם בית החזה. לעומת זאת, האורגניזם הגראם שלילי השכיח ביותר הוא פסידומונס וכל החיידקים הגראם שליליים יחדיו מהווים כ-50% מכלל התרביות. שלושה חיידקים מובילים נמצאו בתרביות הפצע והדם: סטפילוקוק, פסידומונס ואצינטובקטר. בנוסף, נמצא כי 40% מכלל תרביות הדם נבעו מהחיידקים שזיהמו את פצע הניתוח ו-30% מהחיידקים שבודדו מתרבית העצם בניתוח, בעוד ש-20% מהחיידקים שזיהמו את פצע הניתוח התפשטו לזרם הדם לעומת 13% מהאורגניזמים שבודדו מתרבית העצם בניתוח.

מסקנות: על הטיפול האנטיביוטי האמפירי בזיהומים עמוקים בעצם בית החזה להיות רחב טווח ומתאים לטיפול באורגניזמים גראם חיוביים לצד אורגניזמים גראם שליליים. בנוסף, ניתן להתבסס באופן חלקי על תרביות פצע בעת החלטה לגבי טיפול אנטיביוטי ראשוני באלח דם. כמו כן, נראה כי טיפול אנטיביוטי בזיהום עצם בית החזה למשך שבועיים הוא טוב ומספק, לאחר הטרייה נרחבת של עצם בית החזה המזוהמת והגופים הזרים, ושחזור באמצעות השאת מתלה שריר בית החזה הגדול.

חגית כהן, דורון תודר

המרכז לבריאות הנפש והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

המרכז לבריאות הנפש בבאר שבע הוקם בשנת 1978 כבית חולים מרכזי בעל הסמכות המקצועית בתחום בריאות הנפש לכלל אוכלוסיית הנגב. לפני הקמתו של המרכז, הופנו תושבי הנגב לאשפוז פסיכיאטרי בירושלים, ובבאר שבע פעלה מירפאה אמבולטורית מצומצמת.

בעיות בריאות הנפש באוכלוסייה הן רחבות טווח והיקף, וכוללות בעיות נורמטיביות היכולות להופיע בין צמתי ההתפתחות והגדילה השונים – החל מתגובות ממושכות לאירועי חיים קשים וכלה במחלת נפש חמורה. המרכז לבריאות הנפש פועל על פי המודל הביו-פסיכו-סוציאלי (Biopsychosocial model) ומספק שירותי עזרה ראשונה, אשפוז, הדרכה ומעקב בכל רמות החומרה (השהייה, פעיל, ממושך, שיקומי), בטווח גילאים רחב (נוער, גרונטו-פסיכיאטרי, גריאטרי) ולכל בני המשפחה.

במקביל לפיתוח מואץ של השירותים הקליניים לרווחת הציבור, הפך המרכז לבריאות הנפש באר שבע למוסד עם דגש אקדמי נרחב. בשנת 1987 הקים פרופ' חיים בלמקר יחידת מחקר, שהייתה הראשונה בישראל ומהראשונות בעולם אשר עסקה בחקר הבסיס הביולוגי של מחלות פסיכיאטריות. כיום, יחידת המחקר, שהורחבה למגוון תחומי מחקר, מהווה את אחד המרכזים החשובים בישראל למחקר והוראה בנושאי בריאות הנפש. ביחידת המחקר נערכו מספר רב של מחקרים בינלאומיים פורצי דרך המובילים כיום את קידמת הפסיכיאטריה העולמית. הקשר המקצועי-אקדמי בין המרכז לבריאות הנפש ואוניברסיטת בן גוריון, שבמסגרתו סטודנטים מהמקצועות הרפואיים והפארה-רפואיים מתנסים מקצועית (פרקטיקום) ומתמחים במחלקות השונות של בית החולים, מהווה קרקע פורייה ליצירת שיתופי פעולה, ותורם רבות לרמת המחקר ולרמת ההוראה.

שרון באום, אורית שכטר, אביב ברזלי

¹מחלקת עור, ²מחלקת עור והמכון, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הקדמה: הטיפול בנוגדי TNFα נמצא במגמת עלייה מתמדת בטיפול במגוון מחלות דלקתיות וביניהן ספחת. בשנים האחרונות, תועדה עלייה במספר הפרסומים אודות השפעות לוואי אוטואימוניות בטווח (ספקטרום) רחב כתגובה לטיפול זה, החל בשינויים אי תסמיניים וכלה במחלות מסכנות חיים, ביניהן לייפת הריאה.

מפרשת החולה: במאמר זה מובאת פרשת חולה עם ספחת ללא מעורבות המיפרקים ברקע, אשר פיתח לייפת הריאה לאחר שלוש שנים תחת טיפול ב-Etanercept (Enbrel), אותו נטל בהוריה של טיפול בעור.

דיון: לייפת ריאה משנית לטיפול בנוגדי TNFα מהווה סיבוך נדיר וחמור בעל פוטנציאל מסכן חיים. הקשר בין טיפול ביולוגי ללייפת ריאה פורסם בדיווחי פרשות חולים בשיעורים גוברים והולכים במהלך העשור האחרון, כאשר מרביתם בשלב זה הם דיווחי פרשות חולים בלתי מבוקרים תחת הוריה רימטולוגית, בעיקר דלקת מיפרקים שיגרונתית (Rheumatoid arthritis), עם שיעור נמוך יותר בקרב חולים עם מחלות עור דלקתיות. נמצא, כי הפרוגנוזה של חולים עם לייפת ריאה משנית לטיפול ביולוגי היא ירודה, עם שיעור תמותה של עד 60%, בתלות בגורמי הסיכון וטיפול בתרופות נלווה ברקע.

סיכום: לנוכח דיווחים גוברים והולכים אודות הקשר בין טיפול ביולוגי בנוגדי TNFa והתפתחות לייפת ריאה משנית לטיפול זה, נדרש טיפול זהיר בתרופות אלו בחולים הנמצאים בקבוצות סיכון, ולשקול אבחנה זו יחד עם בירור מתאים בקרב חולים המפתחים תסמיני נשימה אופייניים.

אורית שכטר¹, דוד פרלה¹, שושנה גרינברגר¹, אביב ברזלי^1,2 , שרון באום¹

¹מחלקת עור, ²המכון לפתולוגיה, מחלקת עור, רפואה משלימה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הקדמה: דלקת עור אטופית היא מחלה שכיחה בקרב ילדים, אולם עד כה לא נמצא לה טיפול מרפא.

בשנים האחרונות נמצא, כי חולים רבים ובני משפחותיהם פונים בנוסף לטיפול הקונבנציונלי לדרכי טיפול אלטרנטיביות, בדגש על רפואה סינית מסורתית המכילה מגוון חלופות טיפול כגון: דיקור סיני וצמחי מרפא.

פרשת חולה: במאמר זה מובאת פרשת חולה של ילד בן שנתיים וחצי עם דלקת עור אטופית שטופל ברפואה סינית מסורתית.

דיון: הרפואה הסינית המסורתית מיושמת באופן נרחב לשם טיפול במחלות עור כרוניות, בדגש על מחלת עור אטופית. בעשורים האחרונים פורסמו דיווחים רבים אודות יעילות ובטיחות הטיפול ברפואה סינית בקרב חולים עם דלקת עור אטופית, עם הפחתה בצריכת סטרואידים מקומיים ושיפור משמעותי במדדי איכות חיים, זאת בהשוואה לאינבו, או כטיפול נלווה לטיפול מערבי מקובל. עם זאת, מימצאים אלו אינם חד משמעיים וטרם פורסמו הנחיות ברורות בנושא. הטיפול ברפואה הסינית על מגוון מרכיביו נחשב בטיחותי עם סבילות גבוהה ומיעוט בהשפעות לוואי.

מסקנות: קיימת עדות ליתרון הגלום בשילוב טיפול ברפואה הסינית עם טיפול בדלקת עור אטופית. עם זאת, נדרשים מחקרים נוספים רבי היקף וכפולי סמיות להעמקת הידע.

אורי זילברמן

מירפאת שיניים לילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון

תסמונת דאון מציבה בפני רופאי השיניים מספר רב של בעיות טיפוליות, החל מחוסר מלידה של הרבה שיניים קבועות, המשך בהתפתחות לקויה של אמצע הפנים הגורמת ללסת עליונה קטנה בהשוואה ללסת תחתונה וסגר הפוך, וכלה בהסתיידות לקויה של מרכיבי השן, צפיפות נמוכה של עצמות והיפוטוניה. האתגר הגדול של שחזור חוסר שיניים קבועות הביא לפיתוח תחום השתלים הדנטאליים לפני כשלושים שנים. אולם ההתפתחות הלקויה של עצמות הלסתות יחד עם הסגר ההפוך באנשים הלוקים בתסמונת דאון, גרמו לחששות בקרב רופאי השיניים בנוגע לשימוש בשתלים דנטאליים באוכלוסייה זו.

בשנת 1999 בוצעה על ידי צוות מירפאת השיניים של המרכז הרפואי ברזילי השתלה ראשונה בנער הלוקה בתסמונת דאון. השתלה זו נועדה לשחזר חוסר של ארבע שיניים קבועות. שתל אחד נפלט במהלך הריפוי ולאחר השתלת שלושת השתלים הנותרים, נערך מעקב של 15 שנים.

אחד הגורמים המשפיעים ביותר על הצלחת שתלים דנטאליים הוא בריאות החניכיים, כאשר מחלת חניכיים מתקדמת פוגעת ברמת העצם האוחזת את השתל ויכולה לגרום לפליטתו החוצה. הנער שבו בוצעה ההשתלה הגיע לביקורות במירפאה כל שלושה חודשים במהלך 15 שנות המעקב, ובכל ביקור בוצעו הערכה של בריאות החניכיים וניקוי אבנית או רובד חיידקים, על מנת למנוע דלקת חניכיים. פעולות אלה הביאו לכך שלא נצפה איבוד עצם סביב השתלים במהלך תקופת המעקב.

פרשת חולה זה ייחודית בכך שהוא היה הראשון שבו בוצעו שתלים דנטאליים. יתרה מכך, ניתן היה לשמור על השתלים במצב מיטבי במהלך תקופה ארוכה של 15 שנים, על ידי שמירה קפדנית על בריאות החניכיים.

חגי אורבך¹, גיא רובין^1,2, אלחנדרו וולובלסקי¹, מיכה רינות¹, אוריאל גיבנבר¹, נמרוד רוזן^1,2

¹המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²הפקולטה למדעי הבריאות, הטכניון, חיפה

טיפוס, בין אם על הרים או סלעים (Bouldering), ובין אם בטבע או באולם סגור, הפך ספורט פופולארי בשנים האחרונות. עם התפתחות הענף בישראל, גוברת שכיחותן של פציעות במהלך טיפוס. נדרש מספר רב של תנועות בעל אופי סיבובי של שורש כף היד והאצבעות על מנת לטפס על משטח סלע או קיר. תנועות אלה מעמידות את האצבעות בפני כוחות חזקים העלולים לגרום למתיחתם או לקריעתם של גידים או רצועות, ואף לשברים בעצמות כף היד. במאמר זה נסקור את האנטומיה, הביומכניקה והפציעות הנפוצות בכף היד במטפסי הרים וסלעים.

אוריאל גיבנבר¹, גיא רובין^2,1 , חגי אורבך¹, נמרוד רוזן^2,1

¹המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

דלקת ניוונית היא מחלת המיפרקים השכיחה ביותר בעולם ושכיחותה נמצאת במגמת עלייה. באוכלוסיות מערביות היא מהווה אחד הגורמים המשמעותיים לכאב, ירידה בתפקוד ונכות במבוגרים. הסיכון לחלות בדלקת ניוונית של הברך במהלך החיים הוא 40% ו-47% בקירוב לגברים ונשים, בהתאמה. אבחון דלקת ניוונית הוא הליך מורכב, לנוכח חוסר במימצאים גופניים ומעבדתיים סגוליים למחלה.

האיגוד האמריקאי לרימטולוגיה המליץ על הקריטריונים הבאים לאבחון דלקת ניוונית של הברך:

כאב כרוני (זה הנמשך יותר מששה שבועות), עם לפחות שלושה מתוך הבאים: גיל מעל 50 שנים, קשיון בוקר בברך הנמשך עד 30 דקות, חריקה (Crepitus) בעת הנעת ברך אקטיבית, רגישות במישוש גרמי, התעבות או גדילה של העצמות, היעדר חום מקומי במגע.

טיפול בדלקת ניוונית כולל הקלה בכאב, ניסיון תיקון עיוותים בציר המכאני, וכן אבחון תוצאות של חוסר יציבות במיפרק תוך קביעת טיפול לכך.

האקדמיה האמריקאית לאורתופדיה ניתוחית ( American Academy of Orthopaedic Surgeons – AAOS ) ערכה סקירת ספרות נרחבת. היא בחנה את המחקרים המדעיים והקליניים העדכניים ואיכותם, ופירסמה בשנת 2013 הנחיות קליניות חדשות הכוללות 15 המלצות באשר לטיפולים בדלקת ניוונית של הברך, כאשר כל הטיפולים פחות פולשניים מהחלפת ברך מלאה או חלקית. עם זאת, המלצות אילו אינן נוגעות להחלפת ברך מלאה או חלקית.

בסקירה זו, אנו מפרטים את הרקע, האבחון והטיפול בדלקת ניוונית של הברך ומביאים את תמצית ההמלצות לטיפול במצב רפואי זה.