תוצאת חיפוש

צביה זליגמן ואבי בלייך

התעללות מינית בתקופת הילדות היא תופעה שכיחה אשר לה השלכות קשות בתקופת הבגרות, שעלולות לפגוע בתחומי בריאות ותיפקוד שונים. מחקרים בתחום הטראומה הנפשית הובילו לפיתוח דגמים (models) טיפוליים עבור מטופלים שהיו בילדותם קורבנות לפגיעה מינית, בעקבות ההכרה בצרכים המיוחדים של מטופלים אלה.

במאמר הנוכחי אנו מציגים את פעילות היחידה לטיפול במבוגרים שנפגעו בילדותם מהתעללות מינית. יחידה זו פועלת יותר משלוש שנים במיסגרת השירות הפסיכיאטרי במרכז הרפואי סוראסקי. שלוש פרשות החולים המוצגות במאמר זה מהוות דוגמה לפעילות המערך הטיפולי הבין-תחומי ביחידה ולדגם התיאורטי המנחה פעילות יחידה זו.

קיום יחידה טיפולית זו במרכז רפואי כללי, מאפשר גישה למיגוון רחב של נפגעים ומספק טיפול משולב, נפשי ורפואי, לבעיות השונות בהן לוקים הנפגעים. ההתמקדות בפסיכותרפיה היא על ייצוב נפשי, חיזוק הכוחות הנפשיים והסתגלות טובה יותר לטראומה ולהשלכותיה. ליווי המטופל והנחיה בין-תחומית של אנשי המקצוע על-ידי המטפל, מאפשרים טיפול רפואי נכון ונאות בבעיות רפואיות אופייניות, כמו בתחום הגינקולוגיה, בהפרעות אכילה ועוד.

בן-עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר: החוג לביוכימיה קלינית, הפאקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

טיפול ארוך-טווח ב- L-dopa בחולי פארקינסון כרוך בהשפעות-לווי בלתי רצויות במדדים מוטוריים, ובשנים האחרונות נעשה מאמץ בפיתוח גישות חלופיות לטיפול במחלה זו. אחת השיטות המבטיחות היא של טיפול בגנים (gene therapy), בניסיון למנוע את ניוון התאים יוצרי הדופאמין במערכת הניגרו-סטריאטית במוח. לאחרונה הופנתה תשומת לב מרובה לחלבון הנירוטרופי GDNF (glial cell-line neutrophic factors), בשל יכולתו לשמר ולעודד את פעילות התאים יוצרי הדופאמין. בסקירה זו יסוכמו היבטים שונים של ההחדרה למוח של החומר הגנטי המקודד לחלבון זה.

בנימין פיורה

היח' לגינקולוגיה אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

הטיפול המקובל כיום בסרטן השחלה הוא ניתוח נרחב לשם כריתה מרבית של שאת וכימותרפיה קו-ראשון בתר-ניתוחית לתוך הווריד מורכבת ממישלב של טאקסול וציספלטין. למרות שיעור תגובה גבוה לטיפול, ברוב המקרים השאת נשנית ושיעור התגובה לניתוחים חוזרים וקווים נוספים של כימותרפיה תוך-ורידית הוא מיקטי. מכיוון שסרטן השחלה, גם בשלב מתקדם וגם כשהוא נשנה, נותר בדרך כלל מוגבל לחלל הצפק, גברה בשנים האחרונות ההתעניינות בכימותרפיה תוך-ציפקית. כימותרפיה תוך-ציפקית מאפשרת מגע ישיר של ריקמת השאת עם ריכוזים גבוהים של תרופה ציטוטוקסית מבלי שתיגרם רעילות מערכתית ניכרת. התכונות הנדרשות מתרופה על-מנת שתהיה יעילה במתן תוך-ציפקי הן פעילות קודמת מוכחת כנגד סרטן השחלה ומשקל מולקולתי גבוה שאינו מאפשר מעבר קל של המחסום צפק/פלסמה. כימותרפיה תוך-ציפקית יכולה להינתן במהלך הניתוח או אחריו. הסיבוך העיקרי במתן כימותרפיה תוך-ציפקית הוא דלקת הצפק. רק בשניים מתוך חמישה ניסויים קליניים שלב III הודגם יתרון משמעותי של כימותרפיה קו-ראשון תוך-ציפקית על כימותרפיה קו-ראשון לתוך הווריד. בשמונה ניסויים קליניים שלב II מסתמן יתרון של כימותרפיה לשם מיצוק תוך-ציפקית על כימותרפיה לשם מיצוק תוך-ורידית, או על מעקב בלבד. בשלושה עשר ניסויים קליניים שלב II מסתמן יתרון של כימותרפיה לשם הצלה תוך-ציפקית על כימותרפיה לשם הצלה תוך-ורידית, בתנאי שהשאת המישארית (residual) שנותרה בחלל הצפק היא מיקטית. בחמישה ניסויים קליניים שלב I-II של כימותרפיה תוך-ציפקית בחימום-יתר הודגם, שטיפול זה נסבל היטב על ידי החולות ומסתמן יתרון שלו על כימותרפיה תוך-ציפקית שאינה בחימום-יתר. בכל הניסויים הקליניים הודגמה תגובה לכימותרפיה תוך-ציפקית רק לאחר ניתוח מוצלח למטרת כריתה מרבית של שאת, כאשר בחלל הצפק נותרה שאת מישארית מיקטית. דרושים ניסויים קליניים שלב III גדולים ורבים, כולל כימותרפיה תוך-ציפקית בחימום-יתר, כדי להבהיר את מקומה של כימותרפיה תוך-ציפקית בטיפול בסרטן השחלה.

הלן שיינפלד, פאולה רושקה, אירנה פינקלשטיין, הלל דיוויס

המרכז לבריאות הנפש טלביה, ירושלים

הוואגיניסמוס הוא הפרעה המשויכת לגינקולוגיה ולפסיכיאטריה. רק חלק מהלוקות בוואגיניסמוס מגיעות לטיפול פסיכיאטרי. ייתכן שמקורה הנפשי של ההפרעה שכיח יותר מהאבחנות בפועל. במאמר זה מובאים הנסיבות והגורמים הפסיכולוגיים שבבסיס תופעה זו, בחמש פרשות חולות. בשלוש פרשות החולות הראשונות – נשים צעירות מרקע תרבותי שמרני או דתי – אובחן ואגיניסמוס ראשוני שגרם לנישואים בלתי-ממומשים. התגלה שלאותן נשים היה "סוד" הקשור לחוויה מינית מוקדמת. פרט זה הוא משמעותי ואף עשוי להוות נקודת-מיפנה בטיפול. שתי פרשות החולות הנותרות הן של נשים מבוגרות יותר שלקו בתופעה של ואגיניסמוס מישני לאחר שנים של חיי-מין ללא ואגיניסמוס. במאמר נדונות דרכי הטיפול, השונות בדרך-כלל, בכל אחד משני סוגי ואגיניסמוס מישני עשויה להתגלות הפרעה משמעותית ברקע האישיותי או הזוגי, שיחייב טיפול נרחב וממושך יותר. נודעת חשיבות רבה לכך שרופאים יתנו את דעתם לאותן נשים הזקוקות לטיפול פסיכיאטרי, ולא גינקולוגי.

ג'מאל זידאן, קרלוס קוזקוב, אלביר שוקחה ועמרם הדרי

היח' לאונקולוגיה והמח' לכירורגיה, ביה"ח זיו, צפת, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

רקע: שאתות במשתית (stromal tumors) של דרכי-העיכול הן ממאירויות לא שכיחות. קיימים בספרות הרפואית חילוקי-דעות בנוגע לגורמי-הסיכון ולדרכי הטיפול בלוקים במחלה זו.

מטרה: עבודה רטרוספקטיבית לקביעת תוצאות הטיפול, שיעור הישרדות וגורמי-סיכון קליניים ופתולוגיים בחולים עם שאתות במשתית בקיבה, בתריסריון, במעי הצם (jejunum), במעי הכרוך (ileum) ובחלחולת. תשעה חולים עברו ניתוח כריתה רחבה של השאת ובחולה אחד הכריתה לא היתה שלמה. גילם הממוצע של החולים היה 63 שנים – 7 גברים ו-3 נשים. גודל השאת הראשונית היה 4.5-17 ס"מ (ממוצע 10 ס"מ). מובאים גם נתונים פתולוגיים אחרים.

תוצאות: ממוצע ההישרדות של החולים היה 43 חודשים: 4 חולים שרדו 87 חודשים בממוצע ללא הישנות המחלה; חולה אחד שרד עם גרורות בכבד שהתהוו 10 חודשים לאחר הניתוח; וארבעה חולים נפטרו מהישנות המחלה, עם ממוצע הישרדות של 13 חודשים.

מסקנות: בדומה למדווח בספרות, הגורמים הפרוגנוסטיים להישנות המחלה הם שאת ראשונית <8.5 ס"מ, בשלות נמוכה של תאי השאת ומספר חלוקות <5 בחמישים שדות-ראייה מיקרוסקופיים.

ח' מצקין, י' קוור, א' שטנגר, ר' אגאי, נ' אסנה, ע' מרימסקי

המחלקות לאורולוגיה ואונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב, והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

סרטן הערמונית הוא השאת השכיחה ביותר בגברים מבוגרים. הטיפול בלוקים במחלה מוקדית המוגבלת לבלוטה הוא בניתוח או בהקרנות. בעשור האחרון הוכנסה שיטת הטיפול בקרינה מייננת פנימית – ברכיתרפיה באמצעות גרגירי יוד רדיואקטיביים. אנו מדווחים במאמר זה על 150 חולים ראשונים שטופלו בברכיתרפיה והיו במעקב שנע בין 3-24 חודשים (חציון 15 חודש). בעשרים מהחולים שולבה גם קרינה חיצונית, בהתאם למדדי קבלה מקובלים.

במעקב שנערך ב-89% מהחולים נצפו ערכי PSA נמוכים מ-0.5 נאנוג'/מ"ל, כעדות להחלמה. רק ב-6 חולים נצפתה עלייה מתונה בערכי PSA – כעדות להישנות המחלה או לאי-החלמה ממנה.

התחלואה היתה בינונית, והתבטאה בהפרעות בהטלת שתן כתוצה מחסימה ובגירוי (irritability), שנמשכו כ-3 חודשים בממוצע. לאחר תקופה זו, ערכי ה-IPSS – ניקוד לתסמינים של מוצא השלפוחית – חזרו לערכים טרם הטיפול.

שליש מהחולים התלוננו על אין-אונות, שהופיעה רק לאחר הטיפול. הערכים נמדדו באמצעות שאלון למילוי עצמי (IIEF). החולים לא לקו בסיבוכים קשים, ולכן לא היו זקוקים לניתוח, אישפוז או צנתור ממושכים, ולא הובחנו נזקי קרינה באזור החלחולת.

לסיכום, במאמר זה מדווח לראשונה בישראל על שיטת הטיפול בברכיתרפיה באמצעות יוד-125 בלוקים בסרטן הערמונית. תוצאותיה לטווח קצר ולטווח בינוני מצויות במתאם עם הדיווחים בספרות, ופגיעתה באוחר-החיים של החולה היא מיקטית (minimal), דהיינו הפגיעה בהרגלי ההשתנה והזיקפה של החולים היא נמוכה (רק בשליש מהחולים) ובהשוואה להשפעות-הלוואי והסיבוכים המדווחים בטיפולים חלופיים, כגון ניתוח רדיקלי או קרינה חיצונית.

מיכל בר-נתן, יחזקאל סידי, חנן גור

המח' לרפואה פנימית ג', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

תסחיף ריאתי (ת"ר) הוא מצב שכיח בתחומי רפואה שונים והסתמנותו הקלינית מגוונת. הביטויים השכיחים כוללים קוצר נשימה פתאומי, כאב צידרי (pleural pain), שיעול, גניחת-דם ועילפון. טאכיפנאה, טאכיקרדיה, גודש ורידי צוואר והיפוקסמיה. שיעור התמותה מת"ר הוא 6%-8%, למרות טיפול, אך בחולים עם ת"ר המלווה בירידת לחץ-דם, עלול שיעור התמותה להגיע עד 30%.

מצב קליני קשה יותר הוא תסחיף ריאתי מסיבי (תר"מ). זהו מצב מסכן חיים, הכרוך בשיעור תמותה גבוה ביותר ומחייב טיפול מיידי. מרבית החולים (60%-70%) עלולים למות תוך 1-6 שעות מתחילת התסמינים, אם לא יוחל טיפול. הטיפול בחולה עם תר"מ מחייב שיתוף פעולה של צוות רפואי הכולל את הרופאים המטפלים, אנשי דימות פולשני, יחידה לטיפול נמרץ ומנתחי לב. ההחלטות חייבות להתקבל במהירות על סמך הוריות המעוגנות בתוצאות מחקרים, אך מביאות בחשבון את הידע והניסיון המקומי של הצוות הרפואי.

המטרה בסקירה הנוכחית היא לדון בהיבטים השונים של הטיפול בחולה עם תר"מ, על סמך המידע בספרות ועל סמך הניסיון שרכשנו בטיפול במספר חולים עם תר"מ בשנים האחרונות, תוך ניסיון לשתף את קהל הקוראים בתרשימי הזרימה לטיפול, שגובשו במחלקתנו.

The Chemotherapeutic Treatment of Advanced Hodgkin's Disease

R. Epelbaum¹, N. Haim¹, M. Ben-Shahar¹, I. Valtuch¹, D. Faraggi³, A. Sharabi-Nov³, Y. Ben-Arie², Y. Cohen⁴

Departments of Oncology¹ and ²Pathology, Rambam Medical Center, and Faculty of Medicine, Technion-Israel Institute of Technology; ³Department of Statistics, Haifa University, Haifa; and ⁴Department of Oncology, Soroka University Medical Center, Beer Sheba

Between 1972 and 1994, 121 adult patients with advanced Hodgkin's disease received MOPP (M) combination chemotherapy, MOPP alternating with ABVD (M-A) or MOPP and ABV hybrid (M/A). Radiation therapy was given to 1/3 of them. The median age was 35 years, 58% had stage III and 42% had stage IV disease. Failure-free survival at 10 years was 43.9%. It was 66.7%, 48.4% and 29.9% for patients treated by M/A, M-A and M, respectively. Overall survival at 10 years was 40.8%, and 78.2%, 48% and 27.7% for patients treated by M/A, M-A and M, respectively. Multivariate analysis found age (above or below 65 years) and combination chemotherapy (with or without adriamycin) to be significant prognostic factors. M/A combination was more myelotoxic, while M combination caused more second primaries. Today, 80% of patients with advanced Hodgkin's disease may be cured, with low rate of long-term toxicity.

שרית אביאל-רונן, ברוריה שלמון ודבורה נס

העניין במחלת אלצהיימר (מ"א) חצה זה מכבר את גבולות האקדמיה והקליניקה. שכיחות המחלה העולה בכל עשור מעל העשור השישי ומגיעה לכ-50% מעל גיל 85, הופכת אותה לבעיה רפואית, חברתית וכלכלית בחברה מזדקנת. התסמינים, המתחילים בהפרעות קלות בתיפקודים שיכליים או בהפרעות באפקט, מתפתחים במהלך 5-10 שנים לחוסר התמצאות מתקדם, אובדן זיכרון ואימלות (אפזיה) ובשיאם מגיעים לשיטיון עמוק עם אובדן כושר הדיבור והניידות.

Sublingual Immunotherapy for Allergic Diseases

David Nelken

Medical Building, Sprinzak St., Tel Aviv

4 patients suffering from severe pollinosis and/or allergic rhinitis, with or without asthma, were treated as follows: 30 minutes before breakfast the vaccine was dropped sublingually and retained for 2-3 minutes before being swallowed. It was a commercial preparation of allergen, diluted 50% w/v in glycerin.

This stock solution was then diluted in physiological saline containing 0.05% human albumin and kept refrigerated in a dark glass bottle for up to 4 weeks. Of the first dilution which contained 10 Au/ml, 1 drop was given on day 1 and 1 drop more each day until days 5 to 17, when 5 drops were given daily. Then 1000 and then 2500 Au/ml were given sequentially in the same manner, and finally 5000 was given for up to 2 years. A maintenance dose of 3 drops of 5000 Au/ml twice weekly was then prescribed.

41 patients showed striking clinical improvement after about 6 months of treatment. A definite reduction in the use of other medications was achieved in all. Sublingual immunotherapy is practically free of unwanted side effects and easy to self-administer at home.

To establish the specificity of sublingual immunotherapy, patients who had severe allergic symptoms to one pollen allergen causing symptoms in the spring and to a second in the autumn, were first immunized sublingually against a single allergen. A year later, after symptoms due to this allergen had subsided, and if symptoms caused by the second allergen had not improved, immunization against the second allergen was started.

Sublingual immunotherapy acts by increasing mucosal antibodies at the site of entry of the allergen into the respiratory tract. It is a safe and practical procedure with results comparable to subcutaneous allergy injections.

Photodynamic Therapy for Dysphagia due to Esophageal Carcinoma

H. Kashtan, F. Konikoff, R. Haddad, M. Umansky, Y. Skornick, Z. Halpern

Dept. of Surgery A and Institute of Gastroenterology, Tel Aviv Medical Center and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Surgery is the mainstay in the treatment of esophageal carcinoma and is effective for palliation of dysphagia. Patients unfit for surgery are difficult therapeutic problems. We evaluated photodynamic therapy for palliation of dysphagia in this condition.

Patients were given 5-aminolevulinic acid, 60 mg/kg, orally and 24 hour later gastroscopy was performed during which red light illumination (100 j/cmŽ2 for 600 seconds) was administered. This was repeated 48 hours later. The degree of dysphagia was recorded before and 14 days after treatment.

8 patients with an advanced non-resectable tumor, or who were unfit for surgery, were thus treated. 4 had squamous cell carcinoma of the mid-esophagus and 4 had adenocarcinoma of the lower esophagus. There was mild, self- limited photosensitivity in all. Liver and renal function tests and blood count were not affected by the treatment. Dysphagia was improved in all except 1 patient. A patient with early stage disease continued to eat a normal diet.

We believe that photodynamic therapy with systemic aminolevulinic acid as a photosensitizer and a non-laser light source is feasible and safe in advanced esophageal cancer. It is an effective modality for relief of dysphagia in that condition.

Breast Conservation: Safe for Early Breast Cancer

Gil Bar-Sella, Georgetta Fried, Zipora Brotman, Anna Ravkin, Riva Borovik, Abraham Kuten

Dept. of Oncology, Rambam Medical Center; Dept. of Oncology, Lin Medical Center; and Rappaport Faculty of Medicine, Technion, Haifa

Between 1981-1993 581 women with primary breast cancer were treated by breast conservation. Their mean age was 56‏12 years and 63% were postmenopausal and 37% pre- or perimenopausal. The median follow-up time was 56 months. 45% had pathological Stage I disease, 49% Stage II, 2.5% Stage III and 3.5% clinical Stage I-II disease. 54% of lesions were excised with good margins, 10% with close margins (<0.5 cm), 9% with microscopic residual, 3% with macroscopic residual, and in 24% margins were not reported. Adjuvant therapy, consisting of combination chemotherapy and/or hormones, was given to 69%.

Radiotherapy, usually 50 Gy tangential photon irradiation to the whole breast, was given to 564 (97%); an electron or photon "boost" to the tumor with a median dose of 17.5 Gy was given to 378 (65%). Most of those with positive nodes received 50 Gy to the lymphatic drainage system.

1 year after radiotherapy cosmetic results were rated as "good" or "excellent" in 80%, "moderate" in 17% and "poor" in 3%. The 5-year actuarial survival was 97% in Stage I and 88% in Stage II. 37 patients (6.5%) developed breast recurrence; 11 of these (2%) had simultaneous distant metastases. 5 (<1%) developed axillary or supraclavicular lymph node metastases, and 81 (14%) developed distant metastases. Most local recurrences were in those younger than 40, and in those with primary tumors >1.75 cm.

The satisfactory level of local control achieved is attributed to the high doses of radiation (up to 75 Gy) administered to those with high risk lesions.

Combined Sclerotherapy and Surgery for Huge Cervical Lymphangioma

Zvi Steiner, Asher Pressman, Jorge Mogilner

Dept. of Pediatric Surgery, B'nei Zion Medical Center and Faculty of Medicine, Technion Institute of Technology, Haifa

Lymphangioma is a benign developmental anomaly of the lymphatic system located in about 40% of cases in the neck and usually completely resectable. In some cases it invades adjacent structures such as the larynx, pharynx, or tongue. In such cases it is almost impossible to resect completely, as this would endanger vital structures.

We describe a baby born with a huge cervical lymphangioma which invaded the tongue, larynx, pharynx and other cervical structures. He was treated with bleomycin and aethoxysklerol. The sclerotherapy shrank the lymphangioma considerably and it became resectable. At 2 years of age the cosmetic result is good and vital function, such as swallowing and facial expression, are preserved.

Treatment of Retroperitoneal Sarcoma

Dina Lev-Chelouche, Subhi Abu-Abeid, Mordechai Gutman, Yoram Kluger, Moshe Michovitch, Isaac Meller, Moshe Inbar, Joseph M. Klausner

Depts. of Surgery B, Orthopedic Oncology and Oncology, Tel Aviv - Sourasky Medical Center (Affiliated with Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University)

Soft tissue sarcomas are exceedingly rare, making up less than 1% of all solid malignancies. In the retroperitoneum, they tend to be large when diagnosed and are a therapeutic challenge to the surgical oncologist. Our experience with 51 patients with retroperitoneal sarcomas operated on during the past 4 years is presented. 37 were primary and 26 presented as recurrent tumors. The group included many different histological sub-types, the majority being high grade tumors.

Complete resection was achieved in 84%, necessitating extensive surgery, but was not possible in 8 patients (16%) who underwent partial resection or biopsy only. There was 1 perioperative fatality (2%). 18 (35%) suffered complications, all of which were reversible. The estimated 5-year survival in the complete resection group is 40%, while none of those who underwent partial resection survived more than 2 years. There was significantly better survival in patients with primary, low grade sarcomas which were smaller than 8 cm, compared to those with high-grade, recurrent sarcomas larger than 8 cm. Local recurrence developed in 8 patients of the complete resection group (18%), 2 months to 3 years after surgery.

These data show that despite the concept of retroperitoneal sarcomas as being aggressive, invasive tumors with a poor prognosis, the prognosis is not unusually bad. With proper surgical technique, resectability may be high, with improved overall survival.

Circadian Fluctuations in Efficacy of Streptokinase Thrombolysis

E. Goldhammer, L.Kharash, E.G. Abinader

Cardiology Dept., Bnei-Zion Medical Center and Technion Faculty of Medicine, Haifa

This study was designed to assess possible diurnal fluctuations in the efficacy of thrombolysis with streptokinase. 156 consecutive patients treated with streptokinase during the period 1.1.95-1.7.96 were studied retrospectively. Success or failure of thrombolysis was determined according to the accepted clinical and angiographic criteria starting at midnight, 12 times at 2-hour intervals, then 8 times at 3-hour intervals, and then 6 times at 4-hour intervals. A definite peak for successful thrombolysis was found in the late afternoon and early evening hours. Between 16:00-20:00 PM, in 30.23% successful thrombolysis were observed, compared to 6.98% between 20:00-24:00 PM (p<0.05) and in 10.53% between 00.00-04:00 AM (p<0.05).

Multiple regression analysis showed that the independent factor with the greatest impact on successful reperfusion was the actual time until thrombolysis (p=0.037); then came the interval from pain onset to streptokinase administration (p=0.020), while age and gender had much lesser impacts (p=0.328 and 0.215, respectively), and individual risk factors even less.

These findings may have several clinical implications: dose adjustment for the time of day may be required, with larger doses needed during morning hours, or preference for primary coronary angioplasty to avoid increase in bleeding complications due to higher doses of thrombolytic agents.