תוצאת חיפוש

בשנת 1948, ד"ר פיליפ שואוולטר, ראומטולוג ממינסוטה שבארצות הברית, טיפל בחולה עם דלקת שגרונית מתמיסה שהפיק שותפו, ד"ר אדוארד קנדל, ביוכימאי, מקורטקס בלוטת הטוחה (אדרנל)  שכונתה Compound E – לימים קורטיזון. לאחר שנתיים בלבד זכו בפרס נובל עבור תגליתם. שבעים שנים לאחר הגילוי, הטיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים נעשה נרחב ורלוונטי עבור דיסציפלינות רבות ברפואה המודרנית. אולם חרף ההישגים הקליניים המובהקים של טיפול זה במגוון מחלות, טיפול זה מקושר להשפעות לוואי חמורות, במיוחד במינונים גבוהים ולתקופות טיפול ארוכות, אשר אינן בלתי שכיחות. יתרה מכך, חלק מהשפעות הלוואי הללו הן אף בלתי הפיכות לבריאות העין ולראייה. במאמר זה נציג את השפעות הלוואי המהותיות והשכיחות ברפואת עיניים הנוגעות לטיפול מקומי ומערכתי בסטרואידים.

אפרים ברקו¹, דניאל רפפורט^1,2, אילה פולק^1,2

¹מחלקת עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²הפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

מחלת הסוכרת היא מגיפה שפוגעת במאות מיליוני אנשים בעולם. רטינופתיה מסוכרת היא הסיבוך המיקרו-וסקולארי השכיח של סוכרת והסיבה המובילה לאובדן ראייה באנשים בגיל העבודה במדינות המפותחות. אחת הסיבות השכיחות לירידה בראייה היא התפתחות בצקת מקולרית מסוכרת (Diabetic Macular Edema –DME). בעבר נהוג היה לטפל בבצקת זו בצריבות לייזר באזור מרכז הראייה ברשתית, הנקרא מקולה. טיפול הלייזר היה יעיל במניעת החמרה בחדות הראייה, אך הוביל לשיפור קטן בלבד בחדות הראייה. כיום טיפול הבחירה בבצקת מקולרית מסוכרת הוא בתרופות המעכבות את גורם הגדילה Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). במחקרים רבים נבדקה יעילות התרופות הנוגדות יצירת כלי דם חדשים (אנטיאנגיוגניות) ומצאו שמעבר למניעת החמרה באובדן הראייה בחולי בצקת מקולרית מסוכרת, הן מביאות גם לשיפור בחדות הראייה. לפיכך הן מהוות היום את הקו הראשוני בטיפול בבצקת מקולרית מסוכרת. הזרקת סטרואידים לחלל, הזגוגית מהווה אף הוא טיפול יעיל בהפחתת הבצקת, אך בשל השפעות הלוואי (בעיקר התפתחות ירוד וברקית – Cataract & glaucoma), הן מהוות טיפול קו שני בחולים עם בצקת העמידה לטיפול.

במאמר זה, אנו סוקרים בקצרה את זרועות הטיפול השונות בבצקת מקולרית מסוכרת, תוך התייחסות למחקרים עדכניים שפורסמו בנושא.

אורן ברזל¹, אוהד אבני², דנית לנגר³, מיכאל צ'רנובסקי¹, גיל אלמוג¹, שי לוריא¹

¹המחלקה לכירורגיה אורתופדית, הסתדרות מדיצינית הדסה, ירושלים, ²שירותי בריאות כללית והמחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים, ³בית הספר לריפוי בעיסוק, האוניברסיטה העברית בירושלים

הקדמה ומטרות: "אצבע הדק" היא מחלה שכיחה של היד המטופלת על ידי רופאי משפחה, אורתופדים ומנתחים (כירורגים) של היד. "אצבע הדק" יכול לגרום לכאב ניכר, לקפיצה של האצבע ואף להגבלה ביישור האצבע, ולהגביל באופן משמעותי את תפקוד היד.

המטרות במחקר: הערכת ההבדלים בהרגלי הטיפול בין קבוצות הרופאים השונות, באבחון ובטיפול בחולים עם "אצבע הדק”.

שיטות: באמצעות שאלון ייעודי, התבקשו המומחים השונים לדרג את חשיבות התלונות והתסמינים להערכת הצורך בניתוח, ואת הצורך בבדיקות שונות. כמו כן, התבקשו המומחים להתוות את הטיפול בחולה מדומה בשני ביקורי מירפאה.

תוצאות: ב-158 השאלונים שנאספו, התלונה על תנועה מוגבלת של האצבע וטיפול קודם דורגו כחשובים ביותר להחלטה לגבי המשך טיפול. רופאי משפחה (לעומת אורתופדים וכירורגים של היד) ציינו כי גיל, עיסוק ושיעור קפיצות האצבע בתקופה האחרונה אף הם גורמים חשובים (p=0.0003). בהשוואה לכירורגים של היד, רופאי משפחה דיווחו כי רגישות מקומית מהווה גורם חשוב, וכי הצורך בשחרור סביל (פאסיבי) של האצבע הנעולה בכיפוף הוא חשוב פחות (p=0.0003). נמצאה סבירות גבוהה יותר שרופאי משפחה יטפלו בתרופות נוגדות דלקת בדרך פומית (p=0.0002), אורתופדים בזריקות סטרואידים (p=0.0004) וכירורגים של היד בניתוח (p=0.0001).

מסקנות: על פי סקר זה, מצאנו הבדלים בהיכרותם של רופאים בעלי הכשרה שונה את חשיבות כוויצת הכיפוף של האצבע ואת צורות הטיפול המתאימות בשלבי המחלה השונים. מידע זה עשוי לסייע בהכשרת רופאים בכל התחומים המטפלים בבעיה זו.

רותי ספיר-פיצ'חדזה, איתן בלומנטל,

המח' לרפואת עיניים, בית חולים הדסה עין-כרם, ירושלים

סטרואידים ידועים בנטייתם לגרום להשפעות-לוואי רבות, ביניהן בעיניים. טיפול בסטרואידים בטיפות עיניים, בהזרקה או במישחה סביב העין, במתן מערכתי או בשאיפה, עלול לגרום לעליית הלחץ התוך-עיני ולעתים אף לברקית פתוחת-זווית משנית. עלייה ניכרת בלחץ התוך-עיני חלה בשליש לערך מהמטופלים בתכשירים אלה. אחד מגורמי-הסיכון לנטייה זו הוא אנאמנזה משפחתית של ברקית כרונית פתוחת-זווית.

סטרואידים גורמים לעלייה בלחץ התוך-עיני עקב שינויים מורפולוגיים ב-trabecular meshwork - האזור האחראי על ניקוז נוזל-הלישכה מתוך העין. בתגובה לטיפול בסטרואידים חלה עלייה בביטוי הגן GLC1A, הממוקם על-פני כרומוסום 1 ומתבטא בתאי ה- trabecular meshwork. גן זה, הידוע גם בשם TIGR מקודד לחלבון מיוצילין.

בעוד שהעלייה בלחץ התוך-עיני לאחר טיפול בתכשירי סטרואידים שנמשך פחות משנה היא הפיכה, הרי שטיפול הנמשך למעלה מ-18 חודשים עלול להביא לעלייה בלתי הפיכה בלחץ התוך-עיני. לכן נודעת חשיבות לבצע מעקב אחר חולים אלו שיתבצע על-ידי רופא עיניים, כולל מדידות נישנות של הלחץ התוך-עיני, שדות הראייה ובדיקת עצב הראייה.

אורי קופילוב (1), לאה סירוטה (2), נחמה לינדר (2)

(1) צה"ל, (2) מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מחלת הרשתית של פגות (מרש"פ) דווחה לראשונה לפני כשישים שנה. התהוות המחלה אינה ברורה לחלוטין, אך ידוע כי פגות, משקל לידה נמוך וטיפול ממושך בחמצן מהווים גורמי סיכון ידועים למחלה.

במאמר זה נסקרות העבודות העיקריות בנושא איתור גורמי-סיכון למחלה. הגורמים שנבדקו הם גיל הריון, משקל לידה, גזע לבן, הריון מרובה עוברים, סיבוכי הפגות (כמו אלח-דם, דלקת מעי נימקית, דיספלזיה בריאות ודימום מוחי תוך-חדרי), טיפול בחמצן, טיפול טרום-לידתי בסטרואידים, טיפול ביילוד בסטרואידים, טיפול בעירויי-דם וחשיפה לאור.

תוצאות העבודות שנסקרו מצביעות על גיל הריון נמוך, משקל לידה נמוך, חשיפה ממושכת לחמצן וטיפול בעירויי-דם כגורמי-סיכון בלתי-תלויים להתהוות מרש"פ. שיעור מרש"פ בדרגה קשה גבוה יותר בלבנים מאשר בשחורים, אם כי שכיחות המחלה זהה בשני הגזעים. לא הוכחה השפעה של חשיפה לאור על התהוות או של טיפול בסטרואידים לאחר הלידה על התהוות המחלה. תוצאות מרבית המחקרים שנסקרו מצביעות על ירידה בשכיחות המרש"פ וחומרתו בילודים שאימותיהם טופלו בסטרואידים בטרם הלידה. אין נתונים חד- משמעיים הקושרים בין טיפול בסטרואידים לילוד לבין שכיחות מרש"פ.