תוצאת חיפוש

מבוא: דימום מוגבר לאחר לידה הוא מצב חירום מיילדותי, אשר עלול להוביל לתחלואה אימהית משמעותית ואף לתמותה. האטיולוגיות השכיחות, ששיעורן 95% מהמקרים, הן: רפיון (atony) של הרחם, שארית חומר הריוני וקרעים בנרתיק ובצוואר הרחם. יש סיבות נוספות ונדירות. מקרים אלו מציבים אתגר אבחנתי, ולפיכך קיים סיכון לעיכוב באבחנה ובטיפול, אשר עלול להוביל עד כדי הלם דימומי או תת-נפחי (hemorrhagic or hypovolemic shock) ואף למוות אימהי.

פרשת חולה: אנו מציגים מקרה של אישה בת 25 שנים, שפיתחה סיבוך נדיר שהתרחש במהלך לידה נרתיקית בהריונה הראשון (primiparous woman). לידתה הראשונה הסתמנה עם דימום משמעותי שלא נעצר תחת קווי הטיפול המקובלים. ההערכה והטיפול בה כללו עבודת צוות רב-תחומי, בדיקת דימות מתקדמת וטיפול בהתערבות ניתוחית, דימות פולשני ועירוי של מוצרי דם רבים (massive transfusion). לאחר בירור נרחב נמצאה פגיעה בעורק הערווה (pudendal artery) אשר הובילה לשטף דם משמעותי אחור-צפקי (retroperitoneal hematoma).

מסקנות: המקרה מדגיש את חשיבותה של אבחנה מדויקת, בזמן קצר,  טיפול מהיר ושיתוף פעולה רב-תחומי, המובילים להצלת חיים.

ניתוח ירוד (cataract) הוא הניתוח הנפוץ ביותר ברפואה כיום, הניתוח נועד לשפר את איכות החיים והראייה של המנותח. לניתוח ירוד שיעורי הצלחה גבוהים יחסית, אך בכל זאת יש צורך בהכנה מושכלת של המנותח על מנת לעשות את המירב למנוע סיבוכים בניתוח. הייחודיות של רופא המשפחה היא היכולת ללוות את המטופל לאורך שנים רבות, ולבנות היכרות מעמיקה עם האנמנזה האישית והמשפחתית שלו. לכן, רופא המשפחה הוא הגורם הרפואי הבכיר היחיד המסוגל לסייע לרופא העיניים המנתח להכין את המנותח לניתוח, ולאפשר תכנון מושכל של הניתוח כאשר כל גורמי הסיכון ידועים. מאמר זה מסכם את השיקולים העדכניים בהכנת המטופל לניתוח ואת המידע הרפואי אשר מומלץ שרופא המשפחה ימסור לרופא המנתח.

מערכת החיסון מורכבת מתאים, מסלולים ביולוגיים ספציפיים ואיברים שונים, המגנים על גופנו מפני מחלות. מחלות אלו עלולות להיות מחלות זיהומיות, אוטואימוניות, דלקתיות, אלרגיות או ממאירות. כל פגיעה ראשונית או משנית באחד ממרכיבי מערכת החיסון גורמת להפרעה חיסונית ולנטייה ללקות במחלות השונות באופן חוזר וחריג. הבסיס הפתופיזיולוגי של הפרעה ראשונית במערכת החיסון נובע מפגם גנטי. לרוב ההפרעה מתבטאת בחוסר פעילות של מערכת החיסון, אך לעיתים היא עלולה להתבטא דווקא בעודף פעילות של גן מסוים ובכך לגרום להפרעה קלינית רב-מערכתית. לכן, הוחלף לאחרונה המונח "חסר חיסוני ראשוני" (primary immunodeficiency – PID) במונח “שגיאות מולדות של מערכת החיסון” (inborn errors of immunity – IEI). קבוצה זו כוללת כיום 559 מצבים קליניים שונים הפוגעים באחת מזרועות מערכת החיסון. השכיחות המוערכת  של מחלות מולדות של מערכת החיסון משתנה לפי סוג המחלה, אך באופן כללי ניתן לומר שמחלות אלו אינן נדירות כפי שנטו לחשוב בעבר ועשויות להופיע בשכיחות 1:1,200 באוכלוסייה הכללית. המחלה החמורה ביותר מבין ה-IEI היא: severe combined immunodeficiency אשר שכיחותה בישראל עומדת על 1:35,000 וניתנת כיום לזיהוי מוקדם באמצעות סקר ילודים. בשנים האחרונות הידע הקליני והמדעי בתחום של IEI התקדם מאוד, כך אופיינו מחלות נוספות ועלתה היכולת לאבחון מוקדם של אלו הלוקים בהן עוד בטרם התפתחו אצלם תסמיני מחלה. השימוש בשיטות אבחון גנטי (החל מריצוף גן בודד באופן מכוון ועד ריצוף אקסומי וגנומי) כחלק בלתי נפרד מהבירור מאפשר להעמיק את הידע על המנגנון הפגוע העומד בבסיסן של מחלות אלו. בעקבות יכולת זו ניתן ליישם טיפולים מתקדמים, ייחודיים, לכל חולה וחולה, המבוססים על הבנת הרקע הביולוגי והגנטי של מחלתו. בשנים האחרונות קיים שיפור ניכר בהישרדות לאחר השתלות מוח עצם. יתר על כן,  טיפול למחלות מסוימות באמצעות החלפה גנטית או עריכה גנטית של גן פגום נמצא בשלבים קליניים ומחקריים שונים והופך לתקווה לריפוי מלא של מחלות שבסיסן גנטי. סקירה עדכנית זו נועדה לסכם היבטים חשובים ועדכונים בנושא מחלות מולדות של מערכת החיסון וכן להציג את הכלים המתאימים לרופאים ורופאות  בהתמחויות השונות, המאפשרים זיהוי מוקדם של חולה החשוד כלוקה בחסר חיסוני ובכך לקדם את האבחון ודרכי הטיפול המיטביים.

הקדמה: ”בריאות דיגיטלית“ כוללת מגוון שירותי בריאות המועברים באמצעים טכנולוגיים כדוגמת: הזמנת תור, שיחה עם רופא, צפייה במידע אישי ועוד. הפנייה לשירותים דיגיטליים במרפאות של שירותי בריאות כללית במגזר הבדואי נמוכה בהשוואה למגזר הכללי.

מטרות: לבחון את מאפייני השימוש בשירותים דיגיטליים, את מאפייני הצרכנים ואת החסמים לשימוש בקרב מטופלים מהמגזר הבדואי במרפאת 'שגב שלום' של שירותי בריאות כללית.

שיטות מחקר: מחקר חתך שבוצע בקרב מבקרים במרפאת 'שגב שלום' של שירותי בריאות כללית בגילאי 65-18 שנים בתקופה: 17.05.2023 עד 31.05.2023. מבוטחי המרפאה שייכים למגזר הבדואי ובעלי רמה סוציו-אקונומית נמוכה. כ 50% ממבוטחי המרפאה מתגוררים בפזורה מסביב ליישוב שגב שלום. המבקרים רואיינו באמצעות שאלון מחקר מובנה שפותח במחקר קודם של מכון ברוקדייל שבדק שימוש וחסמי שימוש בשירותי בריאות מרחוק בקרב האוכלוסייה הערבית בישראל.

תוצאות: רואיינו 196 מבקרים במרפאה, מהם %37.3 גברים, בגיל ממוצע 34.5±11.2, ושיעור של %58 מהם מתגוררים ביישוב קבע. שיעור של כ-%44 מהמשיבים אינם מזמינים תור מראש לרופא במרפאה, אלא מגיעים למרפאה כשצריך, %38.8 מזמינים תור באמצעות שיחה טלפונית עם המרפאה ורק %16.8 מזמינים תור באמצעות שירותים דיגיטליים. הסיבה העיקרית לאי פנייה לשירותים דיגיטליים (80.5% מהמשיבים) הייתה אי ידיעה כיצד להשתמש בשירות. במודל תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית לניבוי מטופלים שלא יקבעו תור מראש לרופא, נמצא כי הגורמים המשפיעים הם: מגדר (גברים) (OR=1.92, (p=0.04 , גיל בשנים (OR=1.03, p=0.01), הסכמה במידה מועטה/ מועטה מאוד שניתן לקבל שירות מהיר באמצעים דיגיטליים (OR=2.24, p=0.02) ובעלות על טלפון חכם (OR=0.08, p=0.02).

מסקנות וסיכום: בקרב אוכלוסיית המחקר עלו אי מודעות לשירותים דיגיטליים וחוסר בידע להפעלתו. יש לפעול להעלאת המודעות והידע במגוון דרכים ברמת המרפאה, ברמת היישוב וברמת המגזר.

כניסת שדה הקרב לחצר הקדמית של כולנו בעקבות האירועים הקשים של השבעה באוקטובר 2023 משפיעה מקרינה על כולם – אזרחים ולוחמים כאחד. התפתחותה של תגובה בתר-חבלתית משפיעה על תחומים נרחבים. אחת ההשפעות הפחות מדוברות היא הקשר הישיר בין קיומה של הפרעת דחק בתר-חבלתית (PTSD) להתפתחותן של הפרעות שונות בתפקוד המיני. הפרעות אלו כוללות, בין היתר,  הפרעות חשק, עוררות, אורגזמה, וכן השפעה שלילית על תדירות קיום יחסי המין ועל שביעות הרצון מהם. השפעות הטראומה על התפקוד המיני נובעת מההשפעות על מנגנונים ביולוגיים, שינויים שליליים בקוגניציה, ירידה במצב הרוח ופגיעה במוטיבציה. תלונות על אלו מופיעות לעיתים כתלונה ישירה, אך לעיתים יבוטאו גם באמצעות תסמינים אחרים.

במאמרנו הנוכחי, נדון בקשר שבין התפקוד המיני לבין תגובה בתר חבלתית המתפתחת בקרב לוחמים ואוכלוסייה אזרחית המתגוררת באזורי עימות מזוין. נביא מפרשות החולים, נתאר את המנגנונים המפעילים את התגובות המתוארות ונציע התערבויות לשיפור איכות החיים המינית של המטופלים, המתאימות ליישום במרפאה הראשונית.

מומלץ, כי הערכת התפקוד המיני והשפעת המצב הנוכחי עליו יהיו חלק מתשאול שגרתי המיושם על ידי רופאי ורופאות משפחה. איתור מוקדם של קשיים בתפקוד המיני עשוי לצמצם את התפתחותן של דיס-פונקציות עמידות ולתרום לאיכות חייהם של החולים.

מובאת בזאת פרשת חולה שהופנה לבירור בעקבות מימצא אקראי בדימות טומוגרפיה מחשבית (CT) של הבטן הכולל cavernous transformation בוורידים הספלנכניים, פקקת בווריד הטחול ובווריד השער של הכבד, דליות סביב הוושט והקיבה ושריעות הטחול (splenomegaly). הממצא התגלה כחלק מבירור שנעשה על ידי רופא המשפחה בשל אנמיה נורמוציטית כרונית קלה הידועה כשנתיים ו- (LDH) Lactic Dehydrogenase מוגבר. אומנם מימצא אקראי של פקקת בוורידים הספלנכניים בחולים ללא צמקת הכבד (cirrhosis) אינו מחייב טיפול בנוגדי קרישה על פי ההוריות בספרות, אך חולה הלוקה במחלה מיאלופרוליפרטיבית מוגדר כבעל סיכון מוגבר לפקקת ורידית, וקיימת הוריה לטיפול בנוגדי קרישה. ההיגיון למתן טיפול הוא הסיכון להתפשטות הפקקת לוורידים המזנטריים עם שיעור תמותה מדווח של עד 50% . נודעת חשיבות למוטציה שאותרה בחולה, שכן מחלה מיאלופרוליפרטיבית עם מוטציית (CALR) Calreticulin מתאפיינת בהיארעות נמוכה של פקקת ולנטייה גבוהה יותר לדמום לעומת מצב זה בנוכחות מוטציית mutation Janus Kinase 2 (JAK2). במאמר זה נציג את פרשת חולה ונסקור את הספרות בנושא.

הקדמה: קיצור הזמן שבין הופעת התסמינים לבין ביצוע צנתור טיפולי הוא יעד קליני חשוב בחולים המתאשפזים בשל אוטם שריר הלב עם עליית קטעST  באק"ג (STEMI), במטרה להקטין את הנזק לשריר הלב. קבלה ישירה ליחידה לטיפול נמרץ לב (טנ"ל) עשויה להשיג יעד זה.

שיטה: במחקר הנוכחי השווינו את המאפיינים והתמותה המיידית והמאוחרת של 427 חולי אוטם עם עליית קטע ST שהתקבלו דרך המחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד) לבין 303 חולים שהתקבלו ישירות ליחידה לטנ"ל,  מתוך 730 חולי STEMI שטופלו מיידית על ידי התערבות כלילית.

תוצאות: קבוצות המחקר היו דומות מבחינת הנתונים הדמוגרפיים, מחלות הרקע וגורמי הסיכון. הזמן מתחילת הכאב עד לקבלה ליחידה לטנ"ל היה 164±151 ד' (חציון- 94 ד') בחולים שנתקבלו ישירות בהשוואה ל-226±242 ד' (חציון 160) באלו שנתקבלו דרך המלר"ד. משך הזמן מקבלת המטופל לבית החולים עד לביצוע ההתערבות הכלילית היה 42±69 ד' (חציון 61) באשפוז ישיר ליחידה לטנ"ל לעומת 102±133 ד' (חציון 111) בקבלה דרך המלר"ד. לא נמצאו הבדלים במקטע הפליטה או ברמת CPK הממוצע בהשוואה בין הקבוצות. התמותה היתה %4.25 לעומת 10.3% ב-30 ימים (p<0.002), 7.6% לעומת 14.3% בתום שנה (p<0.01), ועד 12.2% לעומת 21.9% בתום תקופת המעקב (חציון 3.5 שנים) בחולים שאושפזו ישירות לעומת אלו שהתקבלו דרך המלר"ד, בהתאמה. התמותה ארוכת הטווח הייתה 4.1%, 9.4%, 21% ו- 16% לרביעוני הזמן מתחילת הכאב בבית החזה עד לצנתור ההתערבותי (p=0.026).

מסקנות וסיכום: קבלה ישירה ליחידה לטנ"ל של חולי אוטם STEMI קיצרה משמעותית את פרק הזמן מהגעת החולה לבית החולים עד לפתיחת העורק החסום והפחיתה את התמותה קצרת-הטווח ורחוקת-הטווח.  עיכוב בביצוע ההתערבות הכלילית היה כרוך בתמותה גבוהה יותר.

דלקת מרירה ראשונית היא מחלה אוטואימונית המאופיינת בהרס מתקדם (פרוגרסיבי) של דרכי מרה בתוך הכבד, וכתוצאה מכך גורמת למחלה כוליסטטית כרונית שיכולה להתקדם לצמקת ולכשל הכבד. מחלה זו מופיעה בעיקר בנשים בגיל חדילת אורח ("גיל המעבר") ומאופיינת בעליית אנזימי כבד כוליסטטיים ובנוכחות נוגדן אנטי מטוכנדרי סגולי מאוד, המאפשרים לקבוע אבחנה קלה ומהירה, ללא צורך בביופסיה של הכבד. עייפות, גרד ויובש בריריות נחשבים לתסמינים שכיחים, אם כי יותר ממחצית מהחולים הם אי תסמיניים.

ההסתמנות הקלינית ומהלך המחלה משתנים ואינם אחידים בין החולים השונים. מכאן קיימת חשיבות עליונה בריבוד חולים בהתאם לחומרת המחלה ודרגת הסיכון, אשר מאפשרים בניית תוכנית מעקב וגישה טיפולית מותאמת.

חומצה אורסודיאוקסיכולית (ursodeoxycholic acid, אורסוליט) נמצאת בשימוש נרחב כטיפול הבחירה בדלקת מרירה ראשונית, והביאה לשינוי משמעותי במהלך הטבעי של המחלה תוך שיפור הפרוגנוזה והפחתת שיעור התמותה. עם זאת, כשליש מהמטופלים אינם מגיבים בצורה מספקת לטיפול זה, ונמצאים בסיכון מוגבר להתקדמות המחלה ולפרוגנוזה עגומה. זיהוי אוכלוסיית חולים זו הוא נקודת מפתח חשובה בטיפול בחולים. בשנתיים האחרונות נוסף למערך הטיפול תכשיר חדש – חומצה אובטיכולית (obticholic acid), כמאושרת כטיפול משולב עם אורסוליט ומכוונת לתת קבוצה של החולים העמידים לטיפול באורסוליט. הוכח כי לטיפול חומצה אבוטיכולית יש השפעה בשיפור המדדים בבדיקות מעבדה ובהפחתת הרמות של אנזימים כוליסטטיים. יחד עם זאת, ההשפעה ארוכת הטווח של הטיפול וההשפעה על איכות החיים נמצאות בשלבי מחקר, והתוצאות עד היום מעודדות. קיימות חלופות טיפול נוספות, אך נדרש מחקר נוסף לאישוש יעילותם של התכשירים בהוריה זו.

בסקירה זו מוצגת הגישה הטיפולית בעידן המודרני, תוך פירוט מקיף של ההמלצות העדכניות לסיווג חולים עם דלקת מרירה ראשונית, ניהול הטיפול בהם, ומעקב אחריהם

שיאוף של שיני חלב בילדים הוא מצב נדיר: 0.5% מכלל הגופים הנשאבים לריאות בתקופת הילדות. פיום הקנה (טרכאוסטומיה) אמור להגן מפני שיאוף, ובספרות הרפואית מצאנו רק פרשת חולה אחד שבה ילד המונשם בפיום הקנה שאף שן לסימפון

אנו מדווחים במאמר זה על שני אירועי שיאוף של מספר שיני חלב בילדים המונשמים בפיום הקנה. הילדים מאושפזים ביחידה המיועדת להנשמה כרונית של ילדים עם פגיעה במוח.

בשני הילדים הודגמו תסמיני תמט בריאה הימנים ובאחד מהמטופלים הודגמו ממצאים כרוניים בריאה השמאלית, שלוו בירידה בריווי, בחום ובליקוציטוזה.

בברונכוסקופיה הוצאו ארבע מתוך חמש השיניים שנשאבו לריאות. המצב הקליני השתפר לאחר ההתערבות, והילדים חזרו למצבם הבסיסי.

לנוכח העלייה המתמדת בשכיחות הנשמה כרונית בילדים, יש להביא בחשבון אפשרות לשיאוף שיני חלב גם בנוכחות פיום הקנה.

הקדמה: מכתבי הפניית חולים הם דרך תקשורת בין רופאי הקהילה לבין רופאים במסגרת רפואה שניונית ושלישונית. מכאן החשיבות הרבה לדרך ניסוח ההפניה, לאפיון החולה ובעיותיו ולהגדרת הנדרש להמשך בירור וטיפול רפואי.

מטרות: לבדוק את המיתאם בין מטרת הפניית ילדים למחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד) כפי שהוגדרה על ידי רופא הקהילה לבין הבנת מטרה זו על ידי רופא המלר"ד, וכן מה מידת הבנת ההורים את מטרת ההפניה.

שיטות: נכללו במחקר ילדים שהגיעו עם הפניה למלר"ד ילדים אסף הרופא במהלך ארבעה שבועות עוקבים בחודש יולי 2013. עבור כל ילד שהתקבל עם הפניה רפואית מולאו שלושה שאלונים, על ידי רופא המלר"ד, הורי הילד וכן שאלון טלפוני לרופא המפנה. בשאלונים נשאלו הרופאים וההורים מהי מטרת הפניית הילד למלר"ד.

תוצאות: בקרב 261 מהמקרים נאספו לפחות שני שאלונים כבסיס להשוואה. בהשוואת המטרות כפי שהוגדרו על ידי הרופא המפנה וכפי שהובנו על ידי הרופא במלר"ד נמצא, כי ב-41.6% לא הייתה התאמה כלל, ב-24.8% נמצאה התאמה חלקית, ורק ב-33.7% נמצאה התאמה מלאה. בהשוואת כוונת הרופא המפנה והבנת ההורים את ההפניה, ב-34.2% לא הייתה התאמה כלל, ב-30.3% נמצאה התאמה חלקית, ורק ב-35.5% נמצאה התאמה מלאה.

מסקנות וסיכום: בעבודה זו מצאנו יכולת הבנה נמוכה של ההפניות הכתובות. מעל 65% מההפניות הובנו באופן חלקי בלבד או לא הובנו כלל על ידי הרופא במלר"ד. יש לנסות לשפר את התקשורת בין רופאי הקהילה לבין רופאי המלר"ד כדי לשפר את הטיפול הניתן במלר"ד.

לימור קלפון¹*, אירית וייסמן²*, מרים הרשקוביץ³, נאדרה נאסר סמרה^1,4, נורית אדרי¹, מוראד חיאט¹, מארי טאנוס⁵, שיהאב שיהאב⁵, חנה מנדל⁶, ציפורה פליק-זכאי^1,4

¹המכון לגנטיקה של האדם, מרכז רפואי לגליל, ²המחלקה לנפרולוגיית ילדים, מרכז רפואי לגליל, ³מחלקת רנטגן, מרכז רפואי לגליל, ⁴הפקולטה לרפואה בגליל, בר אילן, ⁵לשכת הבריאות, עכו, משרד הבריאות, ⁶היחידה למחלות מטבוליות, מרכז רפואי רמב"ם

*מחברים אלו תרמו באופן שווה לעבודת המחקר.

הקדמה: מחלת היפראוקסלוריה ראשונית מסוג 1 )הא1) היא מחלה אוטוזומית רצסיבית נדירה הנגרמת כתוצאה מחסר או הפרעה בתפקוד האנזים: (AGT) Alanine Glyoxylate amino Transferase בפראוקסיסום של הכבד.

מטרה: אפיון קליני וגנטי של החולים במחלת הא1 באוכלוסיה דרוזית ומוסלמית בצפון הארץ.

שיטות: בכל המשפחות נלקחה אנמנזה מפורטת לגבי מחלות כליה ו/או אבנים. כל הילדים נבדקו בדיקה גופנית, בוצעו סקירות על שמע, ונערך בירור מטבולי שכלל בדיקת שתן לחומצה אוקסלית וחומצה גליקולית. כאשר עלה החשד למחלת היפראוקסלוריה, הופנו המטופלים לבירור גנטי ולייעוץ.

תוצאות: בעשרים השנים האחרונות אובחנו וטופלו 36 חולים, מגיל לידה עד עשור שני לחיים, והם מהווים %8.83 מכלל המטופלים ביחידת דיאליזת ילדים. ההסתמנות הקלינית האופיינית כללה המטוריה, נפרוקלצינוזיס ו/או אבנים בדרכי השתן, הפרשה גבוהה של אוקסלטים וגליקולאט בשתן. הילדים טופלו בהמודיאליזה, ו/או דיאליזה של הצפק, וחלקם הופנו להשתלות כבד מוקדמות ((Preemptive ו/או השתלה משולבת כבד וכליה.

כיום נמצאים במעקב 13 ילדים שעברו שבע השתלות מוקדמות ושש מאוחרות. אותר השינוי הגנטי בגן AGXT בחולים, בוצעו תשעה אבחוני טרום לידה, והוטמעה תוכנית סקר גנטית בארבעה כפרים דרוזים בגליל ובגולן.

מסקנות: הא1 היא מחלה שכיחה בקרב דרוזים ומוסלמים בגליל ובגולן. ביופסיה אבחונית של הכבד הוחלפה באבחון גנטי מולקולארי. לא קיימת התאמה בין גנוטיפ לפנוטיפ.

דיון וסיכום: הקיום של "איים גנטיים" למחלת הא1 בגליל מחייב גישה של רפואה מותאמת קהילה. ניתן כיום למנוע את המחלה על ידי אבחון טרום לידה או טרום השרשה, או לחלופין לבצע אבחון מוקדם בילדות והשתלת כבד מוקדמת בשלב טרום תסמיני וללא מעורבות משמעותית של הכליה. אותרו שינויים גנטיים גורמי מחלה בקרב החולים, חלקם מדווחים לראשונה כאן. העיבוד הנפרוגנטי המשולב הוא בעל חשיבות ממדרגה ראשונה באבחון, במניעה ובטיפול בחולים אלה.

מיכאל מ' קראוס, עורוואה יונס, אחמד מחאמיד, מירי בידר, ריקרדו אלפיסי

המערך לכירורגיה כללית במרכז הרפואי הלל יפה, חדרה, והטכניון-חיפה

הקדמה: יתר תריסיות (PHPT) נגרמת ביותר מ-80% מהחולים מאדנומה של בלוטת יותרת התריס. כריתה זעיר פולשנית של בלוטת יותרת התריס (MIP) היא כיום ניתוח הבחירה לטיפול ב-PHPT הנגרמת מאדנומה. במחקר זה, מדווח על ניסיוננו בביצוע (MIP Minimally Invasive –(Parathyroidectomy תחת אלחוש מקומי (Local anesthesia), ההוריות לביצוע הניתוח, תוצאות הניתוח ובטיחותו, ושכיחות הסיבוכים המופיעים בעקבות ניתוח זה.

שיטות המחקר: הניתוח בוצע בגישה זעיר פולשנית (MIP) ב-454 (91.5%) מתוך 496 חולים עם אדנומה. מתוך קבוצה זו, 170 חולים (37.4%) עברו את הניתוח באלחוש מקומי (Local anesthesia). ניתוח בגישה זעיר פולשנית בוצע רק בחולים עם התאמה במיקום האדנומה בסקירת על שמע (Ultrasound) ובמיפוי Sestamibi, או שאותר בבדיקה ברירנית של PTH לתור הווריד או בבדיקת דימות מחשבית ארבע-ממדית (D-CT4). הניתוח בוצע באלחוש מקומי בחולים שמצבם הבריאותי חייב זאת או שהביעו את רצונם לביצוע הניתוח בשיטה זו.

תוצאות: ביצוע ניתוח בגישה זעיר פולשנית תחת אלחוש מקומי הביא לריפוי מ-PHPT של 162 (95.3%) מתוך 170 חולים, בשמונה חולים היה צורך בהיפוך (Conversion) להרדמה כללית, ובשלושה מהם (1.8%) לא אותרה האדנומה גם בהרדמה כללית והם נזקקו לבירור נוסף. הסיבוכים שנצפו בעקבות הניתוח היו צרידות זמנית ב-15 חולים (8.2%), היפוקלצמיה זמנית ב-20 חולים (11.8%) וזיהום מקומי בעור בשלושה חולים. איש מהחולים לא לקה בהיפוקלצמיה או בצרידות קבועה.

מסקנות: הניתוח שבוצע באלחוש מקומי הוא בטוח, הביא לריפוי ב-95.3% מהחולים, עם שכיחות נמוכה של סיבוכים.

דיון וסיכום: ביצוע ניתוח בגישה זעיר פולשנית (MIP) באלחוש מקומי אינו מיושם עדיין באופן נרחב בישראל ובעולם. תוצאות עבודה זו ועבודות ספרות נוספות שנערכו בספרות העולמית, תומכות בביצוע ניתוח בגישה זעיר פולשנית תחת אלחוש מקומי כטיפול ב-PHPT הנגרמת מאדנומה, כאשר הניתוח מבוצע על ידי מנתח המיומן בביצועו.

אורי טוקר^1,4, ננסי אגמון-לוין^2,4 , רז סומך^3,4

¹השירות לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, האגף לרפואת ילדים, מרכז הרפואי שערי צדק, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מחלקת ילדים א', השירות לאימונולוגיה, בית חולים אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי שיבא תל השומר, מרכז Jeffrey Modell Foundation למצויינות קלינית ומחקרית בתחום חסר חיסוני, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, החוג למחלות חסר חיסוני ראשוניות

מערכת החיסון בגוף האדם (המאכסן, Host) מגינה עליו מפני מזהמים שונים, תהליכים אוטואימוניים וממאירים. כל פגיעה במערכת זו מובילה לחסר חיסוני ראשוני או משני, העלולה להביא בתורה לשכיחות מוגברת של מחלות זיהומיות, אוטואימוניות וממאירות. רופאים רבים, בקהילה ובבתי החולים, המטפלים בילדים ומבוגרים הלוקים בזיהומים נשנים, מתלבטים לגבי הגישה הנכונה לבירור וטיפול בחולים אלו. ההבנה הבסיסית והקלינית בתחום החסר החיסוני רחבה מאוד, והיישום של כלים אבחוניים וגנטיים מתקדמים מאפשר אבחון מדויק והתאמת טיפול סגולי. מחלות החסר החיסוני הראשוני נחשבו נדירות. אולם בשונה מהדעה שרווחה, הסתבר בעשורים האחרונים כי הן שכיחות יותר מהצפוי ועשויות להופיע בכל גיל. סקירה זו נועדה לסכם היבטים חשובים ועדכונים בנושא מחלות חסר חיסוני, וכן להציג את הכלים המתאימים, לרופא הקהילה, לרופא הראשוני ולרופא המומחה באימונולוגיה קלינית, לאיתור חולה החשוד כלוקה בחסר חיסוני ואבחונו. בסקירה זו נתמקד בעיקר במגוון מצבי חסר חיסוני הראשוניים, כולל אלו המסתמנים בגיל המבוגר, "דגלים אדומים" המחשידים לחסר חיסוני ראשוני, הבירור הבסיסי הנדרש במצב חסר חיסוני ראשוני, וסקר ילודים לחסר חיסוני של התא, הנחשב כחסר החמור ביותר ("ילדי הבועה"). סימני האזהרה העיקריים שעל הרופא המטפל להכיר כוללים זיהומים נשנים, זיהומים פולשניים, זיהומים עם מזהמים לא טיפוסיים או עם מהלך לא אופייני, תגובה חלקית לטיפול אנטיביוטי וטיפול אנטיביוטי תכוף, אי עלייה במשקל, פטרת, שלשול כרוני או תיפרחת (Rash) לא מוסברת ואנמנזה משפחתית.

אמל ח'ורייה מטר¹, נגה כרם^1,3,4, יצחק סרוגו^4,1, יעקב גניזי^4,2,1

¹מחלקת ילדים, ²היחידה לנירולוגית ילדים, ³היחידה לרפואת מתבגרים, מרכז רפואי בני ציון

⁴הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

כאבי ראש ראשוניים מהווים תלונה שכיחה בקרב ילדים ומתבגרים, ולמרות שכיחותם הגבוהה, המידע המתפרסם בספרות בהתייחס לקבוצת הגיל הזו מצומצם, ורובו נלקח ממחקרים שנערכו באוכלוסייה המבוגרת. במאמר זה, אנו סוקרים את המידע שפורסם בספרות אודות המאפיינים הקליניים של כאבי ראש ראשוניים בילדים ומתבגרים, האבחון והטיפול שנקבע, ובמיוחד התמקדנו בצילחה (מיגרנה) ובכאב ראש מדחק (Tension headache).

באשר לאבחון כאב ראש ראשוני, ניתן לאבחן צילחה ביעילות על פי המהדורה השלישית של הסיווג הבינלאומי לכאבי ראש משנת 2013 (ICHD-III B), לעומת כאב ראש מדחק, אשר מאובחן בעיקר בהיעדר המאפיינים הנמצאים בשאר סוגי כאב הראש.

אסטרטגיות טיפול בכאב ראש ראשוני משתנות לפי גיל החולה, מבנה משפחתו, תרבותו ואמונותיו, סוג האבחנה של כאב הראש ומידת ההשפעה של כאב הראש על חיי היומיום של המטופל. הגישה שנמצאה יעילה לטיפול בכאבי ראש ראשוניים בילדים ומתבגרים היא זו הרב תחומית, הכוללת ייעוץ, חינוך ותמיכה מתמשכים, בשילוב עם טיפול תרופתי ושאינו תרופתי.

נדרשים מחקרים נוספים להעשרת הידע על הפתופיזיולוגיה של כאב ראש ראשוני בילדים ומתבגרים, ולפיתוח דרכים מועילות להתמודדות עמו.