תוצאת חיפוש

ניתוחים אורתופדיים מונחי מחשב נכנסו לשימוש לראשונה בסוף שנות התשעים של המאה הקודמת. ביצוע ניתוחים אלה בטראומה אורתופדית החל בעיקר בתצורה של שיקוף מדומה (Virtual fluoroscopy) תוך ניווט מחשבי ("ממוחשב"). בניסיון הראשוני עלו תוצאות מצוינות מבחינת דיוק וזמן קרינה בשימוש במערכות אלו. המטרה במחקר זה היא לדווח על ניסיוננו בשימוש במערכת ניווט מתקדמת במרכזנו בניתוחי טראומה אורתופדית.

שיטות: מערכת הניווט של BrainLab^TM  מנצלת את עקרון המעקב בשיקוף מדומה, אך גם מכניסה שינויים משמעותיים, כגון אמצעי מעקב הניתן לאחיזה ביד במקום טבעת כיול מגושמת לצורך שימוש במכונת השיקוף. בנוסף, ניתן לעקוב אחרי שני אתרים אנטומיים בגוף וכך ניתן לבצע למשל תהליך החזרת שבר תוך כדי ניווט. באמצעות המערכת החדשנית בוצעו 126 הליכים (פרוצדורות) במרכזנו בין השנים 2014-2011. הניתוחים כללו 58 קיבועי שבר בצוואר הירך, תשעה ניווטי שתל של החדרת פלטה לעצם הירך הרחיקנית, 19 ברגים איליוסאקראליים לטיפול בשברי אגן, 20 ניתוחים לקיבוע עצם הירך תוך שחזור אורך ותסביב (רוטציה), ו-12 ניתוחים שונים נוספים (ברגים לאצטבולום, אוסטיאוטומיות וכדומה). הנתונים שנאספו היו גיל, מין, סוג ההליך, זמן חדר ניתוח, זמן התקנת המערכת, זמן קרינה ודיוק.

תוצאות: הגיל הממוצע היה 52 שנים. ארבעים-ושישה מטופלים ממין זכר ו-80 ממין נקבה. זמן חדר ניתוח ממוצע להליך היה 157 דקות (טווח 70-470, כולל הרדמה). עוצמת הקרינה (לא כולל מסמור תוך לשדי) הייתה 550 ראד ס"מ² (~30 שניות שיקוף). זמן התקנת המערכת השתנה בהתאם להליכים: 10-15 דקות למסמור צוואר הירך, 15-20 דקות לברגים איליוסאקראליים, ו-30-45 לשחזור אורך ותסביב בשברי עצם הירך. ארבעה מנתחי טראומה מנוסים ביצעו 97% מההליכים, ב-5% מהמטופלים (חמישה) כשלה המערכת מסיבות טכניות.

השימוש במערכת למסמור פרק ירך ואגן נחשב כמסייע, כלומר ניתן לביצוע גם בדרכים אחרות קונבנציונליות,  ואילו בשחזור אורך ותסביב (רוטציה) של עצם ירך נחשב כמאפשר – לא ניתן לביצוע באמצעים הקיימים היום לסיוע למנתח.

מסקנות: מערכת ניווט מחשבי נמצאה בעבודה חלוצית זו ככלי רב עוצמה בטראומה אורתופדית, עם שיעור הצלחה של 95% עם זמן מוסף מתקבל על הדעת. למרות העובדה ששיקוף תלת ממדי עשוי להיות שימושי יותר באגן, הרי שגם שיקוף דו ממדי מגדיל את הדיוק במיקום המשתלים. שחזור עצם הירך לאורך ותסביב נכונים מתאפשר באופן בלעדי באמצעות שימוש במערכת. בעתיד יהיה צורך במערכות ידידותיות יותר למשתמש, יעילות וזולות יותר כדי לאפשר שימוש נרחב בקרב קהילת האורתופדים העוסקים בטראומה.

ולדימיר קרבצוב^1,2, דן  סרנגה³, דבורה קדרון^1,2 

¹המכון לפתולוגיה, בית חולים מאיר, כפר סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³שירותי בריאות כללית

רקע: שברים בעצם הירך הקריבנית (Proxymal) נפוצים בקרב האוכלוסייה המבוגרת. הם גורמים לתחלואה ולתמותה ניכרים. זיהוי גורמים אטיולוגיים ופתוגנטיים עשוי לסייע במניעת השברים ובהפחתת שכיחותם. יש סברה ששינויים במיפרק הירך הנובעים מדלקת מיפרקים ניוונית  (שינויים אוסטאוארתריטיים), נמצאים בשכיחות נמוכה בקרב חולים עם שבר בראש עצם הירך וייתכן שהם אף מגנים מפני שברים. אולם פורסמו עבודות שנתוניהן אינם תומכים בכך.

המטרה במחקרנו הנוכחי הייתה בדיקת הקשר בין שינויים במיפרק הירך על רקע דלקת מיפרקים ניוונית לבין שברים בצוואר הירך, על פי מדדים רנטגניים והיסטולוגיים.

שיטות: אוכלוסיית המחקר כללה 41 חולים בגיל 93-61 שנים,  עם שבר בצוואר עצם הירך, אשר עברו ניתוח להחלפת ראש עצם הירך בתותב. המדדים הרדיוגרפיים לאוסטאוארתריטיס כללו היצרות המרווח המיפרקי, קיום טרשת תת כונדראלית (Sub-chondral sclerosis), עיוות (Deformation) בראש הירך, הימצאות כיסות (Cysts) תת כונדראליות ונוכחות אוסטאופיטים.

תוצאות: שינויים  ברנטגן, לרוב קלים, המעידים על דלקת מיפרקים ניוונית, נמצאו בקרב 22 חולים (54%). לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין נשים לגברים וכן בין קבוצות הגיל השונות. 

הבדיקה ההיסטולוגית כללה מדידת עובי הסחוס. נרשמו גם טרשת תת כונדראלית וכיסות בעצם. שינויים קלים מדלקת מיפרקים ניוונית, לרוב בצורת לייפת תת כונדראלית,  נמצאו ב-78% מהחולים. בנוסף חלו שינויים מדלקת מיפרקים ניוונית בראש הירך.

דיון ומסקנות: שכיחות השינויים הנובעים מדלקת מיפרקים ניוונית בקבוצת המחקר הייתה דומה לאלה שהודגמו בצילומי רנטגן באוכלוסייה הכללית. מימצאים אלו מחזקים את הטענה, כי שברים בצוואר עצם הירך אינם קשורים לנוכחות שינויים במיפרק הנובעים מדלקת מיפרקים ניוונית (שינויים אוסטאוארתריטיים).

אהוד לבל¹, מיכאל קרסיק¹, דרורה פישר², מנחם יצחקי¹

¹המח' לאורתופדיה, ²המח' לדימות, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

שברי עצם צוואר-הירך בקרב ילדים הם חבלה שכיחה המצריכה קיבוע בגבס או בניתוח. אין עדות מחקרית לעדיפות אחת הגישות, אך לאחרונה גוברת ההפניה לניתוח. במחקר רטרוספקטיבי זה נדונה התוצאה שהושגה באמצעות קיבוע מיידי של שברים אלה בגבס, וכן המשמעות הכלכלית הנלווית לטיפול זה במציאות של מערכת הבריאות הישראלית.

לשם כך, אותרו כל האירועים של שבר בעצם צוואר-הירך (Femur) בקרב ילדים בני חצי שנה ועד שש שנים בתקופה של 3 שנים במרכז רפואי אחד. בתקופה זו, קיבוע מיידי של השבר בגבס (Hip-spica) היה טיפול הבחירה. נבדקו מאפיינים שונים של הטיפול בהם והתוצאות קצרות-הטווח. נסקרה גם הקבוצה שלא קיבלה טיפול זה והסיבות לכך. התוצאות הושוו לדרישות איכות הטיפול כפי שהן מופיעות בסיפרות האורתופדית. נערך חישוב של עלות הטיפול בשיטה זו, והוערכו ההשלכות על התגמול שאותו מקבל בית-החולים מהגורם המבטח.

בתקופת המחקר טופלו 24 ילדים עם שבר של עצם צוואר-הירך על-ידי קיבוע מיידי בגבס. הקבוצה כללה 16 בנים ו-7 בנות, בגיל ממוצע של שנתיים וחצי (טווח 9 חודשים עד חמש וחצי שנים). בכל הילדים הותקן הקיבוע תוך פחות מ-24 שעות. עוד 11 ילדים טופלו בשיטות אחרות או לאחר זמן ארוך יותר מסיבות שיפורטו להלן. זמן האישפוז הממוצע היה 2.75 ימים, שני ילדים פנו שנית לבית-החולים, אך לא נזקקו לשינוי בטיפול ובמקרה נוסף שופר הקיבוע. בכל המטופלים נמצאה עמדת איחוי העומדת בדרישות האיכות המקובלות. העלות המוערכת של הטיפול נמצאה קרובה לתגמול המתקבל מן המבטח.

לסיכום, טיפול בשברי עצם צוואר-הירך על-ידי התקנה מיידית של קיבוע חיצוני בגבס משיג את המטרה באיכות הנדרשת. הוא מאפשר אישפוז קצר, אינו כולל ניתוח ושיעור הסיבוכים נמוך. עלות הטיפול דומה לפיצוי המתקבל מהמבטח, כך שלא קיים תמריץ לקצר את משך האישפוז ואולי להשלימו במיסגרת המחלקה לרופאה דחופה ללא אישפוז. טיפול זה צריך לדעתנו להישאר טיפול הבחירה בשברים אלה בילדים, ויש לתמחרו באופן שיתמרץ את המטפלים להשלימו ביעילות המרבית.