תוצאת חיפוש

מיכל שני¹^,², ששון נקר¹^,², יוסי עזורי²

¹המחלקה לרפואת המשפחה מחוז מרכז, שירותי בריאות כללית, ²החוג לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: תוכניות מדדי איכות ברפואה בקהילה קיימות היום ברחבי העולם, והן משמשות כלי למדידה והערכה של איכות הרפואה הניתנת למטופלים. עבודה זו נועדה לבדוק את העמדות של רופאי המשפחה לגבי התוכנית הלאומית למדדי האיכות ברפואת הקהילה.

שיטות: שאלונים חולקו לרופאים העובדים כרופאי משפחה במסגרות שונות של השתלמויות רופאים בקופות השונות. השאלונים כללו שאלות דמוגרפיות, שאלות לגבי מידת העיסוק במדדי האיכות, הזמן המוקדש על ידי הרופא לעיסוק במדדי האיכות, הלחץ המופעל על הרופא לעסוק במדדי האיכות, ומאפייני סביבת העבודה של הרופא.

תוצאות: חולקו 140 שאלונים מתוכם מולאו 91 (65%).

הגיל הממוצע של הרופאים היה 49 שנים (טווח 65-33 שנים). הוותק הממוצע כרופא משפחה היה 17.8 שנים (טווח 42-0.5 שנים). 58 (65.9%) היו מומחים ברפואת משפחה ו-21 (23.9%) היו רופאים כלליים. 94% מהרופאים ציינו כי מדדי האיכות הם חלק משיגרת עבודתם, ו-72% ציינו כי העיסוק במדדי האיכות חשוב בעיניהם. 84% מהרופאים ציינו כי ביצוע מדדי האיכות מחייב עבודת צוות יעילה יותר. 76% ציינו כי מדדי האיכות פגעו בעצמאות המקצועית שלהם. 72% מהרופאים ציינו כי מופעל עליהם לחץ לעסוק במדדי איכות. לחץ לעסוק במדדי איכות נמצא קשור להקטנת נאמנות רופאי המשפחה למערכת שבה הם עובדים (p=0.001), להקטנת הרצון שלהם לעסוק ברפואת משפחה (P<0.001), ולהגדלת תחושת השחיקה בקרב רופאי המשפחה (p=0.001).

דיון: חשוב כי קובעי המדיניות ימצאו את הדרך שתאפשר להמשיך ליהנות מפירותיה של תוכנית המדדים, מבלי להפוך אותה לאבן רחיים על צווארם של רופאי המשפחה.

ששון מנחם, דניאל צליחין, נינה צליחין, פסח שורצמן

המח' לרפואת משפחה, מרכז סיאל – מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ישראל

שינוי מקום המגורים הוא הסיבה העיקרית לבחירת רופא משפחה מחדש. מטופלים העוברים למירפאה חדשה צריכים לבחור רופא משפחה.

המטרות היו לבדוק את הגורמים המשפיעים על בחירת רופא משפחה החדש, את מידת החשיבות של התכונות הדמוגרפיות והאישיות של רופא המשפחה בעיני המטופלים החדשים, הידע שלהם על תכונות אלו אצל רופא המשפחה שלהם, וההבדלים בין עולים חדשים עד 5 שנים בישראל לוותיקים לגבי השאלות שנסקרו.

נערך מידגם אקראי של מטופלים חדשים, שנרשמו לשתי מירפאות רפואת משפחה בבאר-שבע בשנתיים שקדמו למחקר ורואיינו טלפונית בעברית או רוסית על-פי שאלון מובנה.

נכללו במחקר 166 מטופלים חדשים. רק כ-45% מהמטופלים החדשים בחרו בעצמם את רופא המשפחה שלהם. כשני-שלישים מהמטופלים החדשים נעזרו בצוות המירפאה או בקרובי משפחה לבחירת רופא המשפחה. כשבעים-ושמונה אחוזים היו מרוצים מרופא המשפחה שלהם. מקצועיות וסבלנות הן התכונות החשובות ביותר מבין התכונות האישיות שנבדקו וצוינו על-ידי המטופלים. שמונים-אחוזים ידעו את שמו ושם משפחתו של רופא המשפחה שלהם, ומחצית מהנשאלים ידעו את ארץ מוצאו. שיעורים בודדים בלבד ידעו שרופא המשפחה שלהם יכול לבצע ניתוחים, לטפל במשבר אישי משפחתי ולטפל בבעיות נפשיות. הנשאלים הוותיקים היו מודעים יותר לתפיסה הכוללנית של רופא המשפחה כרופא שיכול לטפל במיגוון רחב של בעיות לעומת העולים החדשים, שלא היו מודעים לכך. לוותיקים הייתה חשובה יותר המקצועיות, הסבלנות והזמינות בצורה מובהקת סטטיסטית לעומת העולים החדשים. לעולים החדשים חשוב היה שהרופא ידבר את שפת אימם יותר מכל התכונות האישיות האחרות, אך חשוב היה להם יותר מהוותיקים בישראל שגם יהיה נעים הליכות.

לסיכום, רוב המטופלים החדשים היו מרוצים מרופא המשפחה שלהם. יחד-עם-זאת, יש צורך להשקיע בחינוך נוסף של המטופלים לגבי תפקיד רופא המשפחה בישראל ותחומי עבודתו, במיוחד בקרב העולים החדשים מחבר העמים.

גלית ארז¹, מיכל שני²

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²המח' לרפואת המשפחה, מחוז מרכז, שירותי בריאות כללית

קליטתם של יהודי אתיופיה בישראל יצרה אתגרים חדשים לרופאי המשפחה המטפלים באוכלוסייה ייחודית זו. ההבדלים בין תפיסות הבריאות והחולי של יוצאי אתיופיה לעומת אלו של רפואת המערב, יוצרים קושי לצוות המטפל שאיננו מכיר תפיסות אלה. סומטיזציה בקרב העולים מאתיופיה היא תופעה שכיחה המדווחת בסיפרות הרפואית. בחרנו להביא את סיפורן של שלוש נשים צעירות שעלו ארצה בעשור האחרון והרבו לפנות לרופא המשפחה, בתלונות רבות ושונות, מבלי שנמצאה סיבה ברורה לתלונות אלו. דרך סיפוריהן של הנשים שהובאו, ניתן להתרשם מקווי מיתאר אישיותיים, חברתיים ותרבותיים, המאפיינים נשים המציגות תגובות מסוג זה.

דב שטינמץ^2,1, חוה טבנקין¹

¹המח' לרפואת משפחה, מרכז רפואי העמק, עפולה, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון, ²שירותי בריאות כללית, מחוז תל-אביב יפו, מירפאת תל-נורדאו

המטרות במאמר הנוכחי היו להעריך את היקף הבעיה של אלימות במשפחה בקרב מטופלים במירפאות הראשוניות, לבחון את סוגי האלימות השונים ואת הידוע לרופאי המשפחה בנושא לגבי משפחות מטופליהם.

לשם כך נמסר שאלון מפורט למטופלים מעל גיל 18 שנה הממתינים בחדר הקבלה של רופא המשפחה, ללא בחירה מוקדמת של המטופל. השאלון מולא באופן אנונימי, והוכנס למעטפה שנחתמה ונמסרה לעוזרי המחקר. בכמחצית מהמקרים גם רופאי המשפחה מילאו שאלון מיועד לרופא לגבי אותם המטופלים. נבחרו רופאים העובדים מספר שנים באותה מירפאה ומכירים את מטופליהם. המחקר אושר בוועדת הלסינקי של בית-חולים העמק בעפולה, וכל מטופל נתן את הסכמתו להשתתף במחקר ולמלא את השאלון באופן אנונימי.

נאספו 517 שאלוני מטופלים, מהם נפסלו 16 עקב גיל נמוך מ-18 שנה. במקביל מסרו הרופאים מידע לגבי 268 מטופלים. 66.9% מהנכללים היו נשים ו-32.7% גברים. 18.6% מכלל הנכללים היו חשופים לצורה כלשהי של אלימות במשפחתם בעבר. חמישה אחוזים היו חשופים לאלימות בהווה. נשים חשופות לאלימות במעט יותר מגברים (נשים – 5.1%, גברים – 4.8% ), וההבדל אינו מובהק סטטיסטית (P=0.89). שבעים-ושניים אחוזים מבין אלו הנתונים לאלימות במשפחתם כיום סבלו גם בעבר מאלימות במשפחה. באשר לסוג האלימות: 60% חשופים לאיומים, 24% למכות ו-16% לאונס או לניצול מיני. האלימות מתרחשת על-ידי בן- או בת-הזוג ב-58.3% מהמקרים. 33.3% מבין הסובלים מאלימות במשפחה נזקקו לטיפול רפואי.

נמצא, כי ככל שרמת ההשכלה נמוכה, כך גבוה יותר שיעור האלימות (P=0.014). כמו-כן, בקרב העובדים והלומדים קיימת פחות אלימות מאשר בקרב המובטלים, הגימלאים ועקרות הבית (P<0.0001). 51.5% מכלל ממלאי השאלונים סברו כי רופא המשפחה מתאים לטפל בנושא אלימות במשפחה. מבין החשופים לאלימות כיום רק 37.5% סבורים כך.

לסיכום, בהשוואה לסיפרות העולמית, במחקרנו קיים ככל הנראה תת-דיווח על מקרים של אלימות במשפחה. כן נמצא ברוב המקרים, כי רופא המשפחה אינו מודע כלל לאירועי אלימות בקרב מטופלים שלו. העובדה שרק כשליש מהנתונים לאלימות סבורים שרופא המשפחה הוא כתובת מתאימה לטיפול בבעייתם, מחייבת התייחסות עמוקה יותר לנושא, לימודו, והסברה מתאימה לקהל הרחב ולציבור הרופאים והמטפלים.

יעל לנדאו¹, שלמה וינקר^1,2, מיכל שני^1,2, ששון נקר^1,2,

¹המח' לרפואת המשפחה, מחוז מרכז, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון, ²החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

משך הביקור אצל רופא המשפחה הוא משאב יקר ערך, וחשוב לבחון האם מיפגש רפואי ארוך יותר מביא בהכרח לתוצאות טובות יותר בהיבטים של תחלואה ותמותה, ושל שביעות רצון המטופל והרופא.

בבעיות רפואיות דומות נע משך המיפגש הרפואי בין  2-3 דקות עד 30 דקות. המטלות החדשות על רופא המשפחה בתחומים כמו רפואה מונעת, טיפול בחולה המורכב ותחום בריאות הנפש, גורמות לרופאים רבים לחוש כי משך הביקור אינו מספיק.

בסקירת הסיפרות נמצאו מחקרי תצפית שנמדד בהם משך הביקור, מתוך ניסיון לחפש קשר בין משך הביקור למדדי איכות רפואיים. כן נמצאו מחקרי התערבות שנקבע בהם מראש משך המיפגש ונבדקו תוצאות המיפגש.

בסקירה הנוכחית נתמקד בהשפעת משך הביקור על מדדי האיכות שנבדקו: שביעות-רצון המטופלים והרופאים, לחץ הרופא בזמן הביקור, שיעור הביקורים הנשנים, איתור בעיות נפשיות על-ידי רופא המשפחה, ביצוע פעולות רפואה מונעת והמלצות על אורח-חיים בריא בזמן הביקור, איבחון וטיפול בבעיות חדות ובמחלות כרוניות, וכן צריכת משאבים כגון תרופות, בדיקות עזר והפניות לייעוצים.

אילן גרין^1,2, ורד ישראלי¹, שלמה וינקר^1,3

¹המח' לרפואת משפחה, חיל הרפואה, צה"ל, ²מח' פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ³החוג לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מטופלים המבקרים במירפאה בתדירות גבוהה נוטלים חלק משמעותי מזמנו של רופא המשפחה ומהקשב שלו, ומהווים בנוסף נטל כלכלי כבד. המאפיינים החברתיים-כלכליים והפסיכולוגיים של מטופלים אלה ידועים, אולם מעט מאוד נכתב על הגישה לטיפול בחולים אלה.

במאמר זה נסקרת הסיפרות בנוגע למאפיינים הפסיכולוגיים, הביולוגיים והחברתיים של חולים אלה, וכן הגישות הקיימות לטיפול ב"מבקר המתמיד". גישה נכונה לחולים אלה צריכה להיות מבוססת על מציאת המניע לביקורים הנשנים במירפאה וטיפול במניע תוך מניעת רווח משני.

לסיכום, גישה מתאימה לחולה המבקר במירפאה בתדירות גבוהה יכולה להפחית את הנטל על הרופא, לשפר את תיפקוד המירפאה ולתרום להרגשתו הכללית הטובה של המטופל.

שלמה וינקר^2,1, יפעת קוינט¹, רינה ארז² , ארנסטו קהאן¹

¹החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, תל אביב, ²מחוז המרכז, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון

בשנים האחרונות נרשמה עלייה בביצוע בדיקות מעבדה בקרב רופאים בקהילה. התוצאה אינה בהכרח שיפור האיבחון והטיפול בחולה. גורמים הקשורים ברופא, כגון הוותק שלו, עומס העבודה, מין הרופא ותחום התמחותו וגורמים הקשורים בסביבת העבודה, כמו המרחק מהמעבדה, נמצאו קשורים לשיעור בדיקות המעבדה ששולחים רופאי משפחה. תוכניות התערבות שכוונו להפחית את היקף ביצוע בדיקות המעבדה העלו תוצאות שונות ולעיתים סותרות.

לסיכום, המטרה במאמר הנוכחי הייתה לסקור את מיגוון הגורמים הקשורים לביצוע מוגבר של בדיקות מעבדה בקהילה ואת תוכניות ההתערבות שננקטו בנושא.

שמעון יוסף לוין¹, מירה וולבובסקי¹, ששון נקר^1,2, שלמה וינקר^1,2

¹המח' לרפואת המשפחה, מחוז המרכז, כללית שירותי בריאות, ²החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: יתר-לחץ-דם (יל"ד)¹ בחולי סוכרת הוא גורם סיכון ידוע למחלות כלי-דם גדולים וקטנים. איזון לחץ-הדם לערכים הנמוכים מ- 130/80 ממ"כ גורם לירידה משמעותית בשיעורי התחלואה במחלות אלה והתמותה בעטיין.

מטרה: הפעלה של תוכנית טיפול במירפאה לרפואת המשפחה, על מנת לאזן את לחץ-הדם בחולי סוכרת ולהביאם לערכים נמוכים או שווים ל- 130/80 ממ"כ.

שיטות: אוכלוסיית היעד - נכללו בתוכנית חולי סוכרת מסוג 2, ממירפאת "כללית שירותי בריאות" בשוהם אשר אובחנו כלוקים ביל"ד, או מטופלים הנוטלים תרופות לאיזון לחץ-הדם, או חולים שנבדקו ובדיקתם העלתה ערכי לחץ-דם גבוהים מ-130/80 ממ"כ. איתור החולים העומדים במדדי המחקר בוצע על-ידי סקירת התיקים של כלל חולי הסוכרת במירפאה.

טיפול – החולים זומנו למעקב יזום במירפאה. נבדקה ההיענות לטיפול ובוצע שינוי בטיפול בתרופות לפי הצורך. כאשר היה צורך בהוספת טיפול בתרופות, הטיפול המועדף היה באמצעות תרופה מקבוצת חוסמי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACEI)² או מקבוצת המשתנים.

תוצאות: הגיעו למירפאה 115 חולי סוכרת מסוג 2, מהם 91 (79%) אובחנו כלוקים ביל"ד. המיפוי הראשוני העלה שאצל 26% מכלל החולים, לחץ-הדם היה נמוך או שווה לערך המטרה: 130/80 ממ"כ. לאחר הפעלת תוכנית הטיפול ובמעקב של שישה חודשים עלה שיעור החולים שלחץ-דמם אוזן ל-53% (p<0.001). לפני תחילת הטיפול לחץ-הדם הממוצע בחולים עם יל"ד היה 8.3 + 80.6 / 17.6 + 142.1 ממ"כ והם טופלו ב- 1.2 + 1.5 תרופות, 21 (23%) לא טופלו בתרופות כנגד יל"ד. לאחר הפעלת הטיפול ומעקב של שישה חודשים לחץ-הדם הממוצע בחולים עם יל"ד היה 6.1 + 77.6 / 14.2 + 132.2 ממ"כ והם טופלו ב 1.2 + 2.0 תרופות בממוצע, רק 6 (6.5%) היו ללא טיפול בתרופות. לחץ-הדם הסיסטולי והדיאסטולי היו נמוכים יותר באורח משמעותי לאחר הטיפול (p<0.001, p=0.001 בהתאמה), ומיספר התרופות הממוצע לחולה היה גדול יותר ( p<0.001).

מסקנות: תוכנית טיפול המשתפת את כלל צוות המירפאה לרפואת המשפחה יכולה לשפר באופן משמעותי את איזון לחץ-הדם בחולי סוכרת. אנו ממליצים להפעיל תוכנית כזו המשלבת את ההמלצות החדשות לאיזון לחץ-דם בחולי סוכרת בכל מירפאה לרפואת המשפחה.

________________

¹יל"ד – יתר לחץ דם

²ACEI - אנגיוטנסין

שלמה וינקר, רון רם, ששון נקר, אליעזר קיטאי 

החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב  

סוכרת היא מחלה כרונית שכיחה המלווה בסיבוכים רבים, אשר מהווים נטל משמעותי על תקציבי הבריאות במדינות המערב. סוכרת היא הסיבה השכיחה ביותר במדינות המערב לכריתת גפיים תחתונים, לאי ספיקת כליות סופנית ולעיוורון בגילאי 18-65 שנה. ידוע שאיזון טוב של מחלת הסוכרת מפחית את שכיחות הסיבוכים. הטיפול בחולה הסוכרת הוא ארוך, מורכב ומחייב מעורבות של אנשי צוות מתחומים שונים, תוך יצירת היענות לטיפול בקרב החולים. בעשור האחרון מתנהל ויכוח נוקב מהו אופי המעקב והטיפול המתאימים לחולה הסוכרת. שיתוף טיפול (Shared care) בין רופא המשפחה לשירותי רפואה שנינוית (מירפאת מומחים לסוכרת) רווח לאחרונה, תוך נסיון להגביר את היעילות ולצמצם את העלויות. בסקירה הנוכחית נבחנות שיטות שנוסו במקומות שונים בעולם ונדונות ההשלכות האפשריות למעקב המומלץ אחרי סוכרת במערכת הבריאות בישראל.

The New Family Physician

Eliezer Kitai, Avraham Sandiuk, Michael Weingarten, Shlomo Vinker

Dept. of Family Medicine, Rabin Medical Center (Beilinson Campus), Petah Tikva and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

The content of all consultations of a family physician during the first 2 months in a new practice and again in the same 2 months, 2 years later were analyzed. The workload did not change between the 2 periods, but in the first period there were relatively more men over the age of 60 years, and a more marked predominance of women in the 45-59 year age-group.

There were more follow-ups of pre-existing conditions during the first period, but in both periods the main reason for visits was an acute condition; a quarter of visits required only simple counseling without further investigation or prescribing of medication. During the first period 9% of visits were for the explicit purpose of getting to know the new physician, usually by women.

Thus the initial period in a new practice is not excessively burdensome, but involves seeing a number of patients who come either simply to get to know the new doctor, or to present non-chronic problems without expectation of further investigation.