תוצאת חיפוש

מטרה: סרטן אורותליאלי גרורתי הוא שאת עם פרוגנוזה עגומה על אף התקדמות באפשרויות הטיפול בשנים האחרונות. צימודי נוגדן-תרופה מהווים גישה טיפולית חדשה המאפשרת מתן כימותרפיה יעילה באופן בררני ישירות לתוך תאי השאת תוך שימוש בקישור לנוגדן חד שבטי כנגד אנטיגן המבוטא ביתר בתא הסרטני בהשוואה לרקמה הבריאה. במאמר זה נסקור את המידע הקיים ופרספקטיבה עתידית לשימוש בצימודי נוגדן-תרופה כטיפול בסרטן אורותליאלי גרורתי.

ממצאים: מספר צימודי נוגדן-תרופה כנגד אתרי מטרה שונים נמצאים בשלבי פיתוח מתקדמים, עם תוצאות מעודדות המראות יעילות ופרופיל השפעות לוואי נסבל. שתי תרופות זכו לאישור FDA בקו מתקדם לסרטן אורותליאלי גרורתי, Enfortumab Vedotin ו-Sacituzumab Govitecan, ונבדקות כיום גם בקו טיפולי מוקדם יותר וגם במשלב עם מעכבי נקודת בקרה חיסונית. משלבים אלה צפויים להיכנס ליישום קליני בעתיד הקרוב.

מסקנות: צימודי נוגדן-תרופה הראו יעילות בטיפול בסרטן אורותליאלי גרורתי וצפויים להשתלב באלגוריתם הטיפולי בשנים הקרובות.

פלסמציטומה היא שאת ממאירה של תאי פלסמה. פלסמציטומה חוץ תוכית (אקסטרה-מדולרית) היא נדירה ובשכיחות נמוכה עוד יותר מופיעה כשאת ראשונית של הקיבה. הופעה ראשונית של המחלה במערכת העיכול העליונה מדווחת בספרות כשנייה בשכיחותה למערכת ראש צוואר. התסמינים המייצגים קשורים לאיבר שבו מופיעה המחלה, ותסמינים מערכתיים יכולים להיות ירידה במשקל, כאבים, דמם ואף חום. היות שהמחלה נדירה, אין סטנדרט טיפולי אחיד והחולים עוברים כריתה אנדוסקופית או כימותרפיה עם או ללא תוספת קרינה. הפרוגנוזה של שאתות אלו תלויה בסיכויי התפתחותה של מיאלומה נפוצה, בשיעור של עד 50% בטווח של שנים ספורות בלבד.

אנו מביאים בזאת פרשת חולה עם סרטן שד מתקדם מקומי בעברו שהיה בעיצומו של טיפול הורמונלי מונע ממושך. עקב הופעת שחרה, מלנה, ללא תסמינים נוספים, בוצע ברור שכלל בדיקת דימות וביופסיות חוזרות מממצא גדול בקיבה. התוצאות לא היו חד משמעיות, במיוחד לנוכח אבחנה מבדלת בין גרורה ממקור סרטן השד או ממאירות ראשונית שנייה. נוכח החמרה קלינית והיעדר אבחנה, החולה עבר לבסוף ניתוח לכריתה מלאה של הקיבה, שהובילה לאבחנה מפתיעה של מחלה המטולוגית נדירה של הקיבה מסוג פלסמציטומה ראשונית. אבחנה זו נדירה לכשעצמה ובמיוחד כשברקע סרטן שד אצל החולה ואנמנזה משפחתית של מיאלומה נפוצה (אימו לקתה במחלה). פרוצדורת האבחנה במקרה זה סיפקה גם את הטיפול המלא למחלתו.

הקדמה: אונקולוגיה גריאטרית היא התחום העוסק בטיפול בסרטן בקשישים (מבוגרים מעל גיל 65 שנים) וקשישים מופלגים (מעל גיל 80 שנים). גיל הוא גורם הסיכון המובהק ביותר לסרטן, ועם הזדקנות האוכלוסייה, אנו עדים לעלייה משמעותית במספר ובשיעור חולי הסרטן הקשישים.

פרשות חולים: הפרשות מדגימות את האתגרים הרבים בטיפול בסרטן בקשישים. יעדי הטיפול אינם מובנים מאליהם. היארעות השפעות הלוואי היא גבוהה. ריבוי תרופות המרשם מגביר את הסיכון לאינטראקציות מזיקות. ובנוסף, למטופלים בגיל השלישי יש צרכים פסיכו-סוציאליים ייחודיים.

דיון: הטיפול בסרטן בקשישים מציב חשש הן מתת-טיפול והן מטיפול-יתר. בתוך כך, יש מעט מאד 'רפואה-מבוססת-עדויות' בתחום זה. גריאטריה אונקולוגית היא הענף העוסק בהערכה הגריאטרית של קשישים עם מחלות אונקולוגיות. מטרת ה'הערכה הגריאטרית המלאה' בקשישים עם סרטן היא התמקדות באתגרים טיפוליים והערכת שבריריות וסיכון לרעילות, והיא הבסיס עליו נבנית האונקולוגיה הגריאטרית, שהינה הענף באונקולוגיה שעוסק בטיפול בסרטן בקשישים.

לסיכום: בבואנו לטפל בסרטן בקשישים, השאלה הראשונה היא מהו יעד הטיפול – ריפוי או טיפול פליאטיבי. במקרים שבהם הכוונה היא 'מרפאת', השגת היעד מחייבת בדרך כלל גישה רב-דיסציפלינרית אגרסיבית. התפשרות על כל אחד ממרכיבי הטיפול עלול לפגום בסיכויי הריפוי, אך תכנית הטיפול המלאה עלולה להיות קשה מידי לקשיש. לפיכך, כל מקרה של טיפול מרפא בקשיש חייב להיות נידון בישיבה רב-תחומית, ורצוי מאד שהקשיש יעבור הערכה גריאטרית מלאה על ידי גריאטר.

במצבים שבהם הכוונה היא פליאטיבית (במובנה האונקולוגי), קרי נועדה להשיג הארכת חיים ו/או לשיפור באיכות החיים, אנו מציעים את השלבים הבאים: הגדרת יעד פליאטיבי מדויק (הארכת חיים, שיפור תסמין זה או אחר, שיפור בתפקוד), התאמת משטר הטיפול למצב הגריאטרי, מעקב קליני תכוף, גמישות במשטר הטיפול, המשך טיפול אונקולוגי כל עוד יש תועלת פליאטיבית, והפסקת טיפול פעיל אם לא מושגת ממנו תועלת, ומעבר לטיפול תומך בלבד. גישה זו שומרת על עיקרון 'ראשית אל תזיק', ומאפשרת להשיג יעדים פליאטיביים ללא רעילות משמעותית.

אישה בת 35 שנים אובחנה עם סרטן שד פולשני קלינית שלב 2, דרגה 3, חיובי להורמונים ושלילי ל-2HER עם ki67 של 60%. היא טופלה בכימותרפיה טרום ניתוחית במינון צפוף (dose dense) של doxorubicin ו-cyclophosphamide (4 פעמים) ובהמשך paclitaxel. שישה ימים לאחר המחזור השלישי של paclitaxel המטופלת הסתמנה עם חולשה מתקדמת במהירות, נימלול (paraesthesia) קריבני (פרוקסימלי) וירידה בתחושה בשתי הרגליים. בבדיקה גופנית התגלתה פלס תחושתי בגובה T10, חולשה קריבנית (פרוקסימלית) ורחיקנית (דיסטלית) בגפיים התחתונים והיעדר רפלקסים. סקירת MRI של עמוד השדרה הדגימה האדרה לפטומנינגיאלית מגובה T11 עד S1 כולל ורשי קאודה אקווינה. התסמינים הנוירולוגיים המתקדמים במהירות וממצאי ה-MRI התפרשו בתחילה כפיזור לפטומנינגיאלי. הוחל טיפול במינון גבוה של דקסמתזון, והחולה תוכננה בדחיפות לטיפול בהקרנות וקיבלה את הפרקציה הראשונה של 3 גריי לגובה T11-S1. עיבוד נוסף כלל דיקור מותני שהראה רמת חלבון גבוהה (350 מ"ג/ד"ל), ציטולוגיה שלילית לממאירות ובדיקת EMG שהדגימה פגיעה במיאליניציה המתאימה לתסמונת גיליאן-בארה. אבחנה של גיליאן-בארה נעשתה והוחל טיפול באימונוגלובולינים לתוך הווריד (IVIG), אשר לאחריו הודגם שיפור קליני הדרגתי. חודשיים לאחר האבחון הראשוני, הייתה רזולוציה כמעט מוחלטת של החסרים הנוירולוגים.

פרשת חולים זו ממחישה הן את הנטייה לייחס תסמינים חדשים וממצאים קליניים בקרב חולי סרטן להתקדמות המחלה האונקולוגית, והן את החשיבות של שמירה על אבחנה מבדלת רחבה לאטיולוגיות שאינן סרטניות בעת הטיפול בחולים.

בשנתיים האחרונות הרפואה בארץ ובעולם מתמקדת באבחון, במניעה ובטיפול של המגפה העולמית בנגיף קורונה (CORONA-19). הנחת העבודה של כל ארגוני הבריאות הנה שמגיפה זו תחלוף בשנים הקרובות או תישאר איתנו ברמת תחלואה נמוכה בדומה למרבית המחלות הזיהומיות. למרות שינוי המיקוד של מערכת הרפואה בארץ, מחלת הסרטן עדיין מהווה את סיבת המוות הראשונה מבין המחלות השונות. יחד עם זאת, שיעור המחלימים ממחלות הסרטן נמצא גם הוא בעלייה מתמדת. חלק מהישג זה מבוסס על כניסת טכנולוגיות ותרופות חדשות לטיפול במחלות השונות.

בגיליון הנוכחי נביא מספר דוגמאות מתוך העשייה והחדשנות בישראל, באמצעות מאמרי מחקר, פרשות חולים וסקירות של התפתחויות טכנולוגיות

הקדמה: טומוגרפיה מחשבית (CT) ייעודית לאומדן סידן, היא כלי יעיל באבחון מוקדם של תחלואה קרדיווסקולרית. מעט עבודות עסקו במשמעות הסתיידות עורקית בבדיקות CT אקראיות באוכלוסיית מבוגרים צעירים שבהם לא ידוע על מחלה קרדיווסקולרית.

מטרות: בחינת הקשר בין הסתיידות עורקית כסימן לטרשת עורקים בבדיקות CT לשכיחות של אירועים קרדיווסקולריים, פניות לחדר מיון ואשפוזים.

שיטות ואוכלוסיית המחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי במטופלים בני 51-40 שנים שעברו בדיקות CT מסיבות לא קרדיאליות בין התאריכים 1.9.2012-31.8.2013 במרכז רפואי כרמל. נבדק הקשר בין הימצאות הסתיידות בעורקים הכליליים ובעורק הוותין לתחלואה קרדיווסקולרית כולל: צנתור כלילי בגין מחלה כלילית חדה, פניות לחדר מיון ו/או אשפוזים בגין תחלואה קרדיווסקולרית בתקופת מעקב של שמונה שנים. בנוסף, נבחן הקשר בין הסתיידות עורקית לבין גורמי הסיכון לטרשת.

תוצאות המחקר: נמצאו 407 מטופלים שעברו בדיקותCT  מסיבה לא קרדיווסקולרית. נכללו 308 מטופלים, 150 גברים ו-158 נשים לתקופת מעקב ממוצעת של 7.2+0.29 שנים. מטופלים עם הסתיידות עורקית עברו יותר צנתורים בגין מחלה כלילית חדה לעומת אלו ללא הסתיידות (11.6% לעומת 0.5% בהתאמהP=0.0001 ,, OR=29.1). הסתיידות עורקית נמצאה יותר בגברים לעומת נשים (35% לעומת 20.9% בהתאמה, OR =2.18 ,P=0.006). מטופלים עם הסתיידות עורקית הופנו יותר למיון ולאשפוז מאלו ללא הסתיידות (33.7% לעומת 14.4% בהתאמה, OR=3 , P<0.0001). בנוסף, הסתיידות עורקית נמצאה יותר בחולי סוכרת, יתר לחץ דם והיפרלפידימיה.

סיכום ומסקנות: אמנם לא בוצע ניתוח רב משתנים לגורמי סיכון קרדיווסקולריים, ככל הנראה יש קשר בין הסתיידות עורקית לתחלואה קרדיווסקולרית ועלייה בשכיחות צנתורים כליליים. טיפול כמניעה ראשונית בחולים עם הסתיידות עורקית עשוי להפחית תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית

הקדמה: אי נקיטת שתן (urinary incontinence) לאחר כריתה נרחבת של הערמונית פוגעת קשות באיכות חיי המנותח.

מטרות: מציאת גורמים המנבאים אי נקיטת שתן לאחר ניתוח כריתת ערמונית נרחבת בסיוע רובוט (RALP-Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy) בהתבסס על מאגר המנותחים במוסדנו.

שיטות מחקר: נבנה מאגר נתונים פרוספקטיבי עבור כל המנותחים, אשר עברו RALP.

נבדקו פרמטרים בעלי פוטנציאל לנבא השגת שליטה מלאה על נקיטת שתן: גיל, BMI, הערכה גופנית לפי American Anesthesiology Association (ASA Score), ניתוחי בטן קודמים, תוצאות שאלוני IPSS (International Prostate-Symptom-Score) שמולאו טרם הניתוח, משך הניתוח, אובדן דם משוער EBL-Estimated) Blood Loss), משקל ערמונית סופי.

שליטה מלאה על נקיטת שתן הוגדרה כאשר המנותח לא נעזר בפדים לאורך היממה.

בוצע ניתוח חד משתנים למציאת הבדלים בין קבוצות המטופלים וניתוח רב משתנים למציאת גורמים המנבאים שליטה על נקיטת שתן (urinary continence). הנתונים מוצגים כחציון (תחום בין-רבעוני) או כערך נומרי (%).

תוצאות: 431 מטופלים עברו RALP בין השנים 2019-2010. הניתוח הסופי כלל 364 מטופלים. שיעור של 81% השיגו שליטה מלאה על נקיטת שתן תוך פרק זמן של 15 שבועות (28-8). שיעור של 96% השיגו שליטה מלאה או השתמשו בפד אחד תוך פרק זמן של 17.5 שבועות (36-8). בקבוצת המטופלים שהשיגו שליטה מלאה הערמונית הייתה קטנה יותר (p=0.028) ואובדן דם משוער במהלך הניתוח היה נמוך יותר (p=0.025). בניתוח רב משתנים נמצא, כי אובדן דם במהלך הניתוח מהווה גורם סיכון לאי נקיטת שתן (OR=0.9).

מסקנות, דיון וסיכום: רוב המטופלים לאחר RALP משיגים שליטה מלאה על נקיטת שתן. EBL מוגבר מהווה גורם סיכון לאי נקיטת שתן אחרי ניתוח.

מבוא: על-שמע דרך החלחולת משמש ככלי עזר בביצוע ביופסיות של הערמונית, אך הרגישות והסגוליות של בדיקה זו היא נמוכה. בדיקת mpMRI לפני ביצוע ביופסיות של ערמונית יכולה להגדיל את הסיכוי לאבחון סרטן  תוקפני ובו בזמן להפחית את הסיכוי לגילוי סרטן לא  תוקפני, ובכך לסייע במיון מטופלים לפני ביצוע ביופסיה. סל הבריאות בישראל אינו מתיר mpMRI לפני ביופסיה בפעם הראשונה. מטרת העבודה הייתה לבחון את משמעות השימוש ב-mpMRI לפני ביצוע ביופסיה של הערמונית.

חולים ושיטות: נסקרו הנתונים הדמוגרפיים, הקליניים, והפתולוגים של הגברים שעברו ביופסיה של הערמונית דרך החלחולת ב-30 החודשים האחרונים במרכז הרפואי. כל הגברים עם ממצאים חשודים ב-mpMRI עברו בנוסף לביופסיות אקראיות שיטתיות גם ביופסיות מכוונות לממצא ב-mpMRI. סרטן משמעותי קליני הוגדר כסכום גליסון 7 או יותר. נעשה שימוש במבחן-Fisher Exact למשתנים קטגוריים ובמבחן –t למשתנים רציפים.

תוצאות: מתוך 516 גברים שעברו ביופסיות 163(32%) עברו mpMRI מקדים. מאה ואחד (25%) עברו mpMRI לפני ביופסיה ראשונה ו-62 (59%) לפני ביופסיה שנייה או יותר. שיעור אבחון סרטן ערמונית בכל הגברים היה 46% (61% עם mpMRI לעומת 38% ללא mpMRI, p<0.0001); בגברים שעבורם הייתה זו ביופסיה ראשונה נמצא סרטן ב-47%, (73% עם mpMRI לעומת 39% ללא mpMRI, p<0.0001) ובביצוע ביופסיה שנייה 38% (42% עם mpMRI לעומת 33% ללא mpMRI, p=0.4147). בנוסף נצפה הבדל בעל משמעות סטטיסטית בשיעור אבחון סרטן משמעותי עם mpMRI וללא בדיקה זו.

מסקנות: שימוש לפני הביופסיה ב-mpMRI מעלה משמעותית את שיעור אבחון סרטן הערמונית וגם סרטן ערמונית משמעותי קליני. יש להמליץ על ביצוע mpMRI לפני כל ביופסיה בדומה להמלצות האיגוד האורולוגי האירופאי והאמריקאי.

הקדמה: כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית על בסיס ציספלטין לפני כריתת שלפוחית השתן נועדה לטפל במיקרו-גרורות לפני כריתה נרחבת (רדיקלית) של שלפוחית השתן במטופלים עם שאת חודרת לשריר ונחשבת כיום כסטנדרט ברפואה. אך לגישה זו גם חסרונות רבים, בעיקר מתן טיפול למטופלים רבים שלא יפתחו גרורות, דחיית הניתוח והשפעות לוואי. בעבודה זו, בדקנו האם ניתן לזהות חולים בסיכון לפתח גרורות כדי להציע להם בלבד כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית.

כלים ושיטות: בין השנים 2018-1998 עברו במחלקתנו 285 חולים כריתה נרחבת של שלפוחית השתן ללא כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית. במהלך מעקב חציוני של 42.5 חודשים, בקרב 99 חולים (34%) נשנתה המחלה כעבור משך זמן חציוני של 12 חודש. במחקר הושוו 10 פרמטרים קדם-ניתוחיים שונים של חולים שפיתחו או לא פיתחו גרורות.

תוצאות: סיכון מוגבר לפתח מחלה גרורתית נמצא בקרב מטופלים מבוגרים (39.8% במבוגרים מגיל 69 שנים לעומת 33.3% בצעירים מגיל 68 שנים, p=0.045), במטופלים עם דירוג צ'רלסון גבוה (46.2% כשהדירוג 5 ומעלה לעומת 28.2% כשהדירוג 4 ומטה, p=0.003), ובמטופלים עם קוטר שאת גדול (p=0.01). לא נמצא הבדל ביתר המשתנים שנבדקו כולל: מגדר, שאת ראשונית לעומת משנית, שלב השאת, נוכחות וריאנט היסטולוגי, הידרונפרוזיס,CIS  או התמיינות סרקומטואידית.

מסקנות: גיל מבוגר, תחלואה נלווית משמעותית וקוטר שאת גדול מנבאים סיכון להישנות מחלה לאחר כריתה נרחבת של שלפוחית השתן. אך חפיפה רבה בין קבוצות המטופלים שפיתחו או לא פיתחו מחלה גרורתית, אינה מאפשרת הסקת מסקנות טיפוליות ממדדים אלו. לפיכך, יש להציע כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית לכל המועמדים לכריתה נרחבת של השלפוחית בתנאי שהם כשירים לקבל ציספלטין. ייתכן שבעתיד יעמדו לרשותנו סמנים מולקולריים לניבוי סיכון זה

בדיקת FDG PET/CT משקפת שינויים מטבולים-פונקציונליים בתהליך הסרטני בעקבות טיפול. מאחר ששינויים מטבולים אלה מתרחשים בדרך כלל לפני הופעת שינויים אנטומיים, יש לבדיקה ערך רב באיפיון התגובה בסיום ואף במהלך הטיפול, ויתרון על פני בדיקת CT. בדיקת FDG PET/CT עם התחלת טיפול בסרטן נמצאה בעלת ערך פרוגנוסטי לניבוי הישרדות ללא התקדמות והשרדות כללית. בממאירויות מסויימות מאפשרת הדמיה זו רפואה-מותאמת-אישית שבה ניתן להתאים את הפרוטוקול הטיפולי לחולה האנדיבידואלי על פי התגובה המטבולית של התהליך הסרטני בגוף הנבדק. בחולי לימפומה מסוג HD ו- DLBCL יש לבדיקת FDG PET/CT תפקיד בהערכת התגובה והכוונת טיפול, הן לאחר טיפול והן בשלב מוקדם במהלכו. שיטות כמותיות וויזואליות שונות נמצאות בשימוש להערכת תגובה לטיפול בסרטן בהדמיית FDG PET/CT. היכרות עם שיטות אלה והתאמתן למנגנוני פעולה חדשים של טיפולים אנטי-סרטניים כמו אימונותרפיה, חשובות כדי לאפשר הפקת מידע מדויק ופיענוח יעיל. קיים צורך ניכר בסטנדרטיזציה של שיטות הערכת התגובה לטיפול ב-FDG PET/CT, בעיקר עבור שאתות טמומות (solid tumors), ובמחקרים פרוספקטיביים גדולים במתודולוגיה קפדנית, כדי לבסס ולהרחיב את השימוש של FDG PET/CT בהערכת תגובה לטיפול במגוון ממאירויות.