תוצאת חיפוש

הטיפול בילדים עם מחלות אונקולוגיות, המטולוגיות והשתלות לשד עצם ניתן תחת קורת גג אחת ברוב המחלקות והיחידות בארץ. השיפור הדרמטי בתוצאות הטיפול בעשורים האחרונים נובע מההבנה הביולוגית של מחלות אלו, שיפור ביכולת האבחון והטיפול שהושג בקבוצות גדולות בינלאומיות שבהן משולבים מדע ביולוגי, התקדמות טכנולוגית ויצירת רישום מסדי נתונים, מחקרים קליניים בטיפול התרופתי וכן בעקבות שיפור בטיפול בקרינה, בניתוח ובטיפול התומך. בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מובאים מאמרי סקירה המצביעים על התקדמות הטיפול בחלק מהמחלות השכיחות בהמטולוגיה ואונקולוגיה ילדים, תוך שימת דגש על בדיקות מולקולריות והשלכותיהן וכן על טיפולים באמצעות תרופות ביולוגיות ואימונותרפיות חדשניות, ומדווח על עבודות הנעשות במחלקות השונות.

הקדמה: אנמיה על שם פנקוני (Fanconi anemia–FA) היא תסמונת גנטית נדירה המאופיינת בשבירות כרומוזומים מוגברת, מומים מולדים, כישלון לשד עצם ונטייה לפתח שאתות ממאירות.  השתלת לשד עצם מתורם (אלוגנאית) היא הטיפול היעיל היחיד לכישלון לשד העצם ולממאירות ההמטולוגית המתפתחים בחולים אלו. בשל רגישות יתר של חולי אנמיה על שם פנקוני לכימותרפיה ולקרינה, כמו גם לביטויים הקליניים של מחלת השתל נגד המאחסן (Graft-Versus-Host Disease – GVHD), השתלות לשד עצם בחולים אלו מאתגרת במיוחד. מאז אמצע שנות התשעים, השתלות לשד עצם בחולים אלו מבוצעות במרכזנו בהתבסס על פרוטוקול הכנה מופחת-עוצמה (Reduced-intensity conditioning regimen) המבוסס על פלודרבין (fludarabine - FLU).

מטרות: סיכום תוצאות השתלות לשד עצם בחולים עם אנמיה על שם פנקוני תוך שימוש בפרוטוקול הכנה מופחת-עוצמה על בסיס FLU במרכז הרפואי הדסה.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי המבוסס על איסוף וניתוח נתונים קליניים ומעבדתיים מתיקים רפואיים של חולים.

תוצאות: מיוני 1996 ועד פברואר 2020, 39 חולים עם אנמיה על שם פנקוני עברו 43 השתלות לשד עצם עם פרוטוקול הכנה המבוסס על FLU במרכז הרפואי הדסה. ארבעה חולים נזקקו להשתלה נוספת בשל כישלון ראשוני של קליטת השתל. תשעה מהחולים סבלו מ-GVHD חד, ארבעה מהם בדרגה קשה. שמונה חולים פיתחו GVHD כרוני, מתוכם שניים בדרגת חומרה קשה. סך הכול 33 (85%) מהחולים שרדו ושישה חולים נפטרו, חמישה בסמוך להשתלה ואחד מסיבוכים מאוחרים.

מסקנות: התוצאות שלנו מראות שיעורי הישרדות גבוהים עם שיעורי כישלון קליטת שתל נמוכים ושיעורים סבירים של GVHD.

דיון וסיכום: כיום, לחולים עם אנמיה על שם פנקוני הזקוקים להשתלת לשד עצם יש טיפול יעיל ובטוח תוך שימוש בפרוטוקול הכנה מופחת-עוצמה, עם שיעורי הישרדות גבוהים וסיבוכי השתלה מעטים.

הקדמה: השתלת לשד עצם (ידועה גם בשם מח עצם) היא הטיפול המרפא היחיד עבור מחלות גנטיות מסוימות בקרב ילדים, אך לעתים בשל סיבוכים מסכני חיים של הטיפול או של המחלה הבסיסית יש צורך באשפוז ביחידה לטיפול נמרץ.

מטרות: במאמר זה מאופיינים גורמי הסיכון, התחלואה והתמותה של ילדים עם מחלות גנטיות שעברו השתלת מח עצם ונזקקו לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי המבוסס על איסוף וניתוח נתונים קליניים ומעבדתיים בהסתמך על תיקים רפואיים של ילדים שאושפזו במחלקות השתלות מח עצם וטיפול נמרץ במרכז הרפואי הדסה בירושלים ובמרכז הרפואי רמב״ם בחיפה.

תוצאות: במהלך 15 שנים (2019-2005), בוצעו 463 השתלות לילדים בשל מחלות לא ממאירות, 68 מהם (14%) נזקקו לאשפוז ביחידות לטיפול נמרץ ילדים, 41% מהמטופלים שרדו. עם השנים נצפתה ירידה בתמותה. הגורמים שנמצאו בקשר ישיר לירידה בהישרדות הם: נויטרופניה עמוקה בזמן הקבלה לאשפוז בטיפול נמרץ, הנשמה מלאכותית, תמיכה אינוטרופית ואי ספיקה רב-מערכתית.

סיכום: תוצאות המחקר מצביעות על כך, ששיעור הילדים שעברו השתלת לשד עצם ונזקקו לטיפול ביחידה לטיפול נמרץ היו נמוכים בהשוואה לנתונים הקיימים בספרות המחקר בתחום, וכי שיעור ההישרדות של המטופלים שנזקקו לאשפוז בטיפול נמרץ היו גבוהים באופן יחסי.

אבחנה גנטית של מחלות המטולוגיות מולדות עלולה להיות מורכבת, עקב חפיפה של ההסתמנות הקלינית והמעבדתית בין תסמונות שונות, ובשל העובדה שמחלות מסוימות יכולות להיגרם משינויים במספר רב של גנים. יחד עם זאת, אבחנה גנטית חיונית לקביעה של הטיפול והמעקב המתאים למטופל, וכן לאפשר אבחון של בני משפחה אי תסמיניים, בחירה של תורם להשתלת תאי אב המטופואיטיים ואבחון טרום לידתי. בשנים האחרונות פותחה שיטה של ריצוף מהדור הבא של פאנלים גנטיים. במעבדה שלנו, פאנלים גנטיים משמשים לאבחון של מחלות המטולוגיות שונות כולל כישלונות לשד עצם ואנמיות מולדות, וכן לזיהוי מוטציות נרכשות בלשד העצם. יש חשיבות גבוהה להצלבה בין התוצאות של הבירור הגנטי עם ההתבטאות הקלינית והמעבדתית והאנמנזה המשפחתית, כדי להגיע לאבחנה מדויקת. במאמר זה מודגמת החשיבות של ביצוע בירור גנטי רחב ומהיר לחולים במחלות המטולוגיות מולדות.

רפואה רגנרטיבית היא תחום ברפואה המתמקד בניסיון לרפא, לשקם, לתקן ולסייע בהתפתחות מחדש של תאים, רקמות ואיברים חולים או פגומים. הרפואה הרגנרטיבית מתבססת על גיוס יכולות הריפוי העצמוניות של הגוף. השימוש ברפואה רגנרטיבית לטיפול במצבי שריר-שלד שונים מהווה תחום מתפתח באורתופדיה וברפואת ספורט הקרוי 'אורתו-ביולוגיה' או 'רפואה אורתו-רגנרטיבית'. קיימים כיום ממצאים מבוססים לגבי בטיחות הטיפולים האורתו-ביולוגיים וכן לגבי דרך פעילותם השפעתם ופוטנציאל יעילותם. עם זאת, קיים צורך בעוד שמחקרים מבוקרים בעלי דרגת הוכחה מדעית גבוהה על מנת להבין טוב יותר את הפוטנציאל הטמון בטיפולים אלה ועל מנת להבין כיצד להשתמש בהם בצורה המיטבית.

האורתופדיה (גם – כירורגיה אורתופדית) היא תחום ברפואה העוסק במחלות, ליקויים, זיהומים, שאתות וחבלות במערכת השלד, המפרקים והשרירים שבגוף האדם.

המונח אורתופדיה (מיוונית Orthos – יישור, Pais – ילד) נטבע לראשונה בשנת 1741 על ידי המנתח הצרפתי ניקולס אנדרי (Nicolas Andry de Bois-Regard) מאזור ליון שבצרפת לתיאור תיקון ומניעת עיוותים של עמוד השדרה בילדים. רק במחצית השנייה של המאה ה-18 נפרדה האורתופדיה מהכירורגיה הכללית והפכה להתמחות נפרדת ברפואה.

התפתחות רבה בתחום האורתופדיה הושגה בעקבות המלחמות השונות והתוצאות הבלתי נמנעות שלהן – הפציעות הקרביות, ובעקבות התפתחויות שונות ברפואה כמו הבנת חשיבות הסטריליות בניתוחים, האפשרות לערוך ניתוחים בהרדמה כללית, התחלת השימוש באנטיביוטיקה, התפתחות הארתרוסקופיה והמכשור הסיבי-אופטי, ואפשרויות הדימות השונות.

המאמר נועד לסקור ציוני דרך בהתפתחות האורתופדיה משחר ההיסטוריה בימי מצרים העתיקה ועד ימינו, ואת צעדיה הראשונים של האורתופדיה בארץ ישראל.

דלקת חיתולית אאוזינופילית Eosinophilic fasciitis – EF)) היא מחלה רקמת חיבור נדירה, המאופיינת באודם, בבצקת ובכאב בגפיים, המלווים בהסננה, בעיבוי ובקישיון של העור באזורים הפגועים, וכן בעיבוי ובהסננת תאים לבנים למעטפת השרירים (פאציה) בגפיים. האבחנה מתקבלת בביופסיה עמוקה המדגימה הסננה זו, ובבדיקות המעבדה אופייני למצוא אאוזינופיליה ומדדי דלקת מוגברים. הטיפול הוא במתן קורטיקוסטרואידים (פרדניזון). זהו טיפול יעיל שלאחריו מחלימים רוב החולים, אך ידוע גם על החלמה עצמונית ללא טיפול.

מובאת במאמרנו פרשת חולה, נער בן 17 שנים שפיתח דלקת חיתולית אאוזינופילית כשנתיים לאחר השתלת לשד עצם (Bone marrow), ומפורטת סקירת ספרות אודות מחלה זו.

דניאל רפפורט^1,2, חנה לייבה^1,2

¹מחלקת עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

תרופות מקבוצת הביספוספונטים ניתנות כטיפול במחלות עצם שונות: אוסטיאופורוזיס בנשים בגיל חדילת אורח ("גיל המעבר"), מחלת פאג'ט של העצם, עלייה ברמת הסידן בדם משנית לממאירות, מחלות ממאירות המערבות את העצם או גרורות לעצמות (כמו סרטן שד וסרטן הערמונית). בעבר דווח בספרות הרפואית על השפעות לוואי בעיניים עקב נטילת תרופות מקבוצה זו. במאמר זה, אנו מדווחים על שני חולים שטופלו בתרופות מקבוצה זו בשל מחלה ממארת ולקו בדלקת ענביה (Uveitis) באחת העיניים או בשתיהן.

הטיפול בדלקת העיניים משנית לטיפול בביספוספונטים, כולל הפסקת הטיפול בתרופות אלו או החלפה לתרופה אחרת מקבוצה זו, במקביל לטיפול מקומי ומערכתי לבעיה בעיניים.

יבגניה גורביץ¹, דניאל לנדאו²

¹מחלקת ילדים א', מרכז סבן לרפואת ילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה

היפופוספטזיה היא מחלה גנטית נדירה. היא נובעת ממוטציה הגורמת לאיבוד התפקוד של הגן המקודד לאנזים מסוג פוספטזה הבסיסית שאיננו ייחודי לרקמה (TNSALP). הביטוי של המחלה משתנה, מצורה סב לידתית (פרינטאלית) העלולה להביא למוות מאי ספיקת נשימה בשל היעדר מינרליזציה מספקת של עצמות בית החזה, ועד לבעיות שיניים בלבד במבוגרים. לא דווח עד כה על אירועי היפופוספטזיה של גיל הינקות בישראל. לנוכח קיומו של טיפול חלופי יעיל באנזימים, חשוב להעלות את המודעות לאבחון מוקדם של מחלה זאת.

מדווח במאמר זה על פרשת חולה, תינוק שהסתמן עם מרפס בולט, פרכוסים בתקופת הילוד המגיבים לפירידוקסין ומצוקת נשימה ("נשימתית"), היפרקלצמיה ורמות נמוכות של פוספטזה בסיסית בדם. התינוק נמצא הומוזיגוטי למוטציה בגן TNSAP.

אסנת תל-לבנון² , פנינה רוטמן-פיקלני²

¹המחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז שרון שומרון, ²השירות למחלות עצם מטבוליות, מכון אנדוקריני, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

סוכרת ואוסטיאופורוזיס הן מחלות נפוצות ששכיחותן גבוהה באוכלוסיה המבוגרת. מתרבים המחקרים על כך ששכיחות השברים האוסטיאופורוטיים גבוהה יותר בחולי סוכרת סוג 1 וסוכרת סוג 2. אך בעוד שצפיפות העצם בחולי סוכרת סוג 1 נמוכה, בחולי סוכרת סוג 2 מסתמן תמהיל שונה ובו צפיפות העצם גבוהה, אך המבנה הארכיטקטוני וההרכב המינראלי שלה פגומים. פגיעה במבנה הקולגן בשל גליקוזילציה של חלקיו ושחלוף נמוך שאינו מאפשר תיקון מיטבי (אופטימאלי) של נזקים, הם הגורמים המשמעותיים המביאים לפגיעה בחוזק העצם. גורמי סיכון לשברים בחולי סוכרת כוללים משך מחלה ארוך, נוכחות סיבוכים סוכרת, טיפול באינסולין, עלייה במספר הנפילות וכן טיפול בתרופות כמו Thiazolidinediones לאיזון הסוכרת.

כלי האבחון והמדידה שברשותנו, הכוללים את צפיפות העצם ומדד ה-FRAX, מעריכים בחסר את הסיכון לשבר בחולי סוכרת, כך שבכל צפיפות עצם או FRAX נתונים, הסיכון האמיתי לשבר גדול יותר. למרות הפתופיזיולוגיה הייחודית של האוסטיאופורוזיס בחולי סוכרת, נראה כי הטיפולים בתרופות הקיימות יעילים גם באוכלוסיה זו. לפיכך, יש להחמיר בחישוב הסיכון לשבר בחולה הסוכרת האוסטיאופורוטי, אך לטפל בו על פי האלגוריתמים הידועים לנו היום.

ליאת נחשון¹, יצחק כץ^1,2

¹המכון לאלרגיה ואימונולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין,  ²חטיבת הילדים, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מקומו של החלב בתזונה המערבית מהווה נושא לדיונים וחילוקי דעות סוערים. בין יתרונותיו העיקריים: היותו מקור תזונה עיקרי לסידן. הסידן הוא מינרל העצם העיקרי, מקורו היחיד הוא חיצוני-תזונתי ואספקתו הכרחית לשמירת בריאות העצם. בגילאי הגדילה נדרשת אספקת סידן מוגברת לקיום תהליך העלייה במסת העצם המתרחש בגיל זה. השגת מסת עצם מרבית טובה בגמר תקופת הגדילה, עשויה להגן מהשפעת תהליכי דלדול עצם המתרחשים בהמשך החיים ועלולים לגרום לאוסטיאופורוזיס, דלדול ושבריריות העצמות עד כדי יצירת שברי עצם עצמוניים (ספונטניים).

בעשורים האחרונים, נצפתה במדינות המערב תחלואה גוברת באוסטיאופורוזיס – מחלה הגורמת לשיעורי נכות ותמותה גבוהים בגילאי המעבר והזיקנה. במחקרים רבים נדונה סוגיית כמות הסידן הדרושה בגילאים השונים להשגת בריאות העצם ושמירה עלייה. על פי תוצאותיהם, פורסמו הנחיות על ידי ארגונים לאומיים ובינלאומיים לכמויות הסידן המומלצות לצריכה בכל שלב בחיים. לצורכים תזונה מערבית, קשה להגיע לכמויות הסידן המומלצות ללא שילוב מוצרי חלב. מעבר לכך, זמינות הסידן לספיגה ממוצרי החלב, גבוהה. במספר מאמרים שפורסמו לאחרונה, מעלים חוקרים ספק באשר לנחיצות כמויות משמעותיות של חלב בתזונה המערבית ויעילותו במניעת התחלואה באוסטיאופורוזיס. החיסרון העיקרי של מחקרים אלו הוא בכך שהם מושתתים על שיחזור מידע אודות צריכת חלב מזיכרונות העבר של הנכללים במחקר. חולי אלרגיה לחלב מתווכת IgE מהווים אוכלוסייה ייחודית, וצריכת החלב האפסית שלהם במהלך חייהם אינה מוטלת בספק.

במחקר שנבדקה בו לראשונה צפיפות העצם של בוגרים צעירים אלרגיים לחלב בגמר גדילתם, נמצא כי בלוקים באלרגיה לחלב, צריכת סידן וצפיפות עצם ירודות מאוד וניתן לאפיינם כקבוצת סיכון לתחלואה באוסטיאופורוזיס בגיל מוקדם. בנוסף, נמצאה במחקר זה צפיפות עצם תקינה בנבדקים אלרגיים לחלב שהחלו לצרוך חלב בעקבות טיפול אבטול ריגוש (De sensitization) מוצלח. תוצאות אלו התקבלו לאחר צריכת כמויות חלב משתנות במהלך תקופה של 36-12 חודשים בלבד מגמר הטיפול, ולמרות שלא תמיד הייתה עמידה ביעדי צריכת הסידן היומיים המוסכמים.

נראה, כי מוצרי חלב חיוניים להשגת צפיפות עצם מיטבית, אך אופן והיקף הצריכה הרצויים עדיין מחייבים הגדרה.

יגאל רוטנשטרייך¹, עדי צמרת¹*, ספיר י' קליש^1*, מיכאל בלקין¹, עמיליה מאיר², אברהם טרבס², ארנון נגלר³, יפעת שר<sup>1

1</sup>מכון גולדשלגר לחקר העין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המרכז לתאי גזע ורפואה רגנרטיבית, המכון לחקר הסרטן, ³החטיבה להמטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן



* המחברים תרמו תרומה זהה למאמר.

הקדמה: מיליוני חולים בעולם לוקים במחלות ניוון רשתית חשוכות מרפא. במחקרים קודמים שבהם הושתלו תאי גזע בתת רשתית של חולדות RCS עם ניוון רשתית תורשתי מתקדם, חל שיפור בתפקודי הראייה של החולדות. במחקרים אלו נקטו בשיטת השתלה חודרנית הכוללת היפרדות רשתית יזומה לצורך השתלת התאים. מספר התאים שניתן להשתיל בשיטה זו מוגבלת, התאים המושתלים נשארים בגושים באזור ההשתלה, ושיקום מבנה הרשתית מוגבל לאזורים הסמוכים לאזור ההשתלה.

מטרות: לפתח טיפול המבוסס על השתלת תאי גזע מזנכימיים  מלשד עצם של אדם  בשיטה חדשנית וזעיר-חודרנית  לתת רשתית ולחללים החוץ-וסקולריים בדמית.

שיטות המחקר: פותחה מערכת חדשנית להשתלת תאים הכוללת מזרק בעל מחט קטומה וגמישה ופין שניתן לווסת את אורכו, המאפשר יצירת תעלה משולשת בלובן העין (סקלרה). תאי גזע מזנכימיים מלשד עצם של אדם הושתלו בתת רשתית ובדמית בחולדותRCS  ובארנבות   NZW בריאות. לא נעשה טיפול בתרופות לדיכוי התגובה החיסונית. מבנה הרשתית נבדק באמצעות טומוגרפיה אופטית (OCT) וניתוחים היסטולוגיים. תפקוד הרשתית נבדק באמצעות אלקטרורטינוגרם.

תוצאות: התאים המושתלים זוהו בשכבה דקה בתת רשתית ובחללים החוץ-וסקולריים בדמית. השתלת התאים בעיני החולדות מנעה התנוונות הפוטורצפטורים ושיפרה את תפקודי הרשתית במשך חמישה חודשים לאחר ההשתלה. תפקוד הרשתית נמצא תקין בארנבות לאחר ההשתלה, ולא זוהו דימומים או היפרדות רשתית.

מסקנות: המזרק החדשני מאפשר השתלת תאי גזע בתת רשתית ובחללים החוץ-וסקולריים בדמית באופן זעיר-חודרני. השתלת התאים עיכבה משמעותית את ניוון הרשתית בחית המודל, ללא סיבוכים של היפרדות רשתית או דימומים.

דיון וסיכום: שיטת ההזרקה החדשנית עשויה לשפר יעילות טיפולים תאיים ותרופתיים אחרים. מחקר זה צפוי להוביל ישירות לניסויים קליניים ראשוניים של השתלה אוטולוגית של תאי גזע מזנכימיים מלשד עצם בחולי ניוון רשתית.

שרון רייספלד, מיכל חוברס

מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

מאז החלת מתן טיפול אנטי-רטרו-נגיפי יעיל, עלתה תוחלת החיים של נשאי HIV בצורה משמעותית. עלייה בתוחלת החיים הביאה לשינוי באופי התחלואה במהלך חייהם, עם עלייה במחלות שאינן קשורות באיידס דוגמת מחלות כבד, ממאירויות ומחלות מטבוליות.

בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, בנשאי HIV מדווח על היארעות מוגברת של אוסטיאופורוזיס. כמו כן קיימת באוכלוסייה זו עלייה קלה בסיכון לשברים. הגורמים לכך משלבים גורמי סיכון מסורתיים, גורמי סיכון הנובעים מההדבקה בנגיף עצמו ובמידה פחותה השפעת הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי עצמו.

במספר עבודות נצפה קשר בין תרופות ממשפחת ה- Protease inhibitors (PI) ו-מקבוצת ה-Tenofovir Nucleotide reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) ובין שכיחות מוגברת של ירידה בצפיפות עצם. לא נמצא מיתאם קליני עם להופעת שברים.

ההמלצות האמריקאיות כיום הן לסקור אנשים מעל גיל 50 שנה עם גורם סיכון נוסף לאוסטיאופורוזיס. ההמלצות האירופאיות הן לבצע הערכת סיכון לשברים בכל נשא HIV מעל גיל 50 שנה. הסקירה נעשית באמצעות בדיקת צפיפות עצם. נודעת חשיבות לאיתור החולים בסיכון, אבחונם וטיפול בהם, בהתאם להנחיות המקומיות באוכלוסייה הכללית. אין המלצה להחליף את הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי, אלא במקרים חריגים.