תוצאת חיפוש

הגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מוקדש לרפואת אלרגיה ואימונולוגיה קלינית. התחום עבר מהפכה של ממש באבחון ובטיפול בשנים האחרונות, ובגיליון זה אנו מביאים בפניכם מאמרי מחקר, פרשות חולים וסקירות שנועדו להציג את הנושאים הנמצאים בחוד החנית שלו. נושאים אלה משליכים על רופאים רבים, כל אחד בתחומו. הדוגמה הקלאסית לכך היא אלרגיה לפניצילין. האופן בו אנו מתייחסים היום לאלרגיה לפניצילין השתנה ללא הכר. מבירור ממושך הכולל תבחינים עוריים במכון אלרגיה, לגישה המכוונת להסרת תיוג שגוי, בצורה מהירה בקהילה, בחדרי המיון, ובחולים מאושפזים. במצבים אחרים באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, דוגמת אלרגיה למזון, ההשלכות מתפרשות הרבה מעבר לעבודת הרופא, ונוגעות במרחב הציבורי. מדיניות נכונה של סיכון-תועלת בתחום זה, היא חיונית לשמירת בטיחות המטופלים ולמניעת מגבלות מיותרות בהתנהלות היומיומית. מספר מאמרים בגיליון זה עוסקים באלרגיה למזון, "עושים סדר" בתפישות מוטעות שהשתרשו, ומציגים את ההתפתחויות המשמעותיות שחלו בתחום הן במניעה ראשונית והן בטיפול. הפיתוח של תרופות חדשות (ביולוגיות ואחרות) בשנים האחרונות, הוביל לפריצות דרך בהבנה ובטיפול של מחלות רבות באלרגיה ואימונולוגיה. אלה מוצגים במאמרים העוסקים בתסמונת שפעול תאי פיטום, במחלות אאוזינפיליות (עם דגש על התסמונת ההיפר-אאוזינופילית ועל דלקת כלי דם עם גרנולומטוטיס אאוזינופילית), ובאנגיואדמה תורשתית. במחלות אלה התפתחו שיטות חלוקה חדשות, המבוססות על הבנה טובה יותר של התהליכים העומדים בבסיסן. חשוב לא פחות, ההתפתחויות המרשימות שחלו בטיפול במחלות אלו באמצעות תרופות חדשות, חלקן מבוססות על נוגדנים חד-שבטיים, שינו לחלוטין את המהלך והפרוגנוזה שלהן. לבסוף, בגיליון מובאים מספר מאמרים המספקים הבנה חדשה של מחלות החסר החיסוני. בתחום החסר החיסוני הראשוני, או בשמו המעודכן, "שגיאות מולדות של מערכת החיסון", חלה התפתחות דרמטית בשנים האחרונות, במקביל להתקדמות ביכולת האבחון הגנטי. התפתחות זו מסייעת בהבנה של התפקיד הסגולי של תאי מערכת החיסון, של חלבונים ומתווכים דלקתיים, ושל התהליכים בהם הם מעורבים. זה כולל את ההבנה שהביטוי של מחלות אלה אינו מוגבל לזיהומים חוזרים, ולמעשה הן יכולות להתייצג במגוון ביטויים קליניים כולל מחלות אוטואימוניות, אטופיה, ואף ממאירות. למעשה, פגמים מולדים במערכת החיסון נמצאים היום כבסיס למחלות רבות אשר בעבר לא נתפשו כמחלות חסר חיסוני. על כך נכתב בעיתון Science בשנת 2007, כי "ניתן לומר ששגיאות מולדות של מערכת החיסון הן הכלל, ולא היוצא מן הכלל". אנו מקווים שגיליון זה יסייע בהבנה טובה יותר של האבחנה והטיפול, במחלות בתחום של אלרגיה ואימונולוגיה קלינית, ויסייעו לכל רופא הנתקל במצבים אלה במסגרת תחום עיסוקו.

אנגיואדמה היא תהליך פתולוגי אשר מתרחש עקב הפרעה בחדירות האֶנדותֶל של כלי-הדם (vascular endothelium hyper-permeability) אשר גורמת להצטברות של נוזלים ונפיחות (בצקת, swelling) של הרקמות. בתסמונות האנגיואדמה השונות ההגברה בחדירות כלי הדם היא הפיכה ולכן הן מתאפיינות בהתקפים והפוגות (exacerbations and remissions). ההתקפים מופיעים בפתאומיות, אך מתפתחים בהדרגה תוך מספר שעות (בניגוד לתגובה אלרגית-אנפילקטית המופיעה תוך מספר דקות). הם כוללים את הרקמות התת-עורית (sub-cutaneous) באזור הפנים, כפות ידיים ורגליים, זרועות, אברי מין ותת-הרירית (sub-mucosa) של הפה, הלשון, הלוע,  ודפנות המעיים. בהיעדר טיפול מתאים, קיים סיכון למוות עקב חסימה של דרכי הנשימה העליונות. התקפי המחלה מופיעים בכל גיל, עלולים להמשך מספר ימים ולגרום לכאבים, עיוותים במראה החיצוני והפרעות קשות בתפקוד. למחלה כרונית זו יש השלכות משמעותיות על התפקוד האישי, איכות החיים התלויה במחלה ועל ההוצאות  של מערכת הבריאות למעקב וטיפול.

הבנת תפקידו המרכזי של מעכב המשלים C1 (C1INH) בשנות ה-60 המוקדמות של המאה העשרים והמחקרים שבאו בעקבותיה, תרמו רבות להבנה של מנגנוני המחלה. בזכות מחקרים אלה חלה פריצת דרך חסרת תקדים בפיתוח  תרופות לטיפול בהתקפי המחלה ומניעתם. במקביל, נתגבשו קווים מנחים בינלאומיים מוסכמים לטיפול תרופתי ופותחו גישות חדשות להבנת העומס שהמחלה מטילה על המטופל ובני משפחתו. לאחרונה פורסם נייר הסכמה בין-לאומי המציע שיטת סיווג ותיוג חדשה אשר מאחדת את כל תסמונות האנגיואדמה ומתייחסת למנגנון הפתופיזיולוגי, לביטוי הקליני של המחלות השונות, לגורמי הדק (triggers) ולתאחיזה הגנטית.

הגישה לטיפול בהתקפי בצקת אצל חולים עם חסר של C1INH (אנגיואדמה תורשתית – HAE) שונה מהטיפול בבצקות הנגרמות עקב תגובות אלרגיות (כגון אנפילקסיס או חרלת עם אנגיואדמה). התקפי אנגיואדמה במחלות שסיבתן היא יצירה מוגברת של ברדיקינין (BK) אינם נענים לטיפול באדרנלין, נוגדי-היסטמינים או סטרואידים. במקרים בהם עולה חשד קליני לאנגיואדמה יש להרחיב את הבירור המעבדתי והגנטי וכאשר האבחנה מבוססת, לכוון את הטיפול לחסימת מנגנון ייצור BK או לחסימת הקולטנים הייחודים שלו באנדותל  כלי-הדם.

סקירתנו הנוכחית מיועדת לסכם ולעדכן את הידע הנוכחי על מחלת האנגיואדמה. היא כוללת הסבר מפורט על מנגנוני המחלה, אלגוריתמים קליניים לאבחנה והתרופות המומלצות לטיפול בהתקפים ומניעתם. בהכנת הסקירה הסתמכנו על תוצאות מחקרים וסקירות בספרות הרפואית העדכנית, ניירות עמדה שפורסמו בשנים האחרונות על ידי פורומים בין-לאומיים, והניסיון שנרכש במרכזים רפואיים המתמחים במחקר וטיפול באנגיואדמה בישראל.

אבנר רשף, איריס לייבוביץ, אבנר גורן, מונה כידון

היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית והמרכז לאנגיואדמה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

*הערה: המחקרים בחלק מתרופות המוזכרות במאמר מומנו על ידי החברות הבאות:

Jerini - Germany, CSL- Behring-Germany, Dyax - USA, Pharming - Netherlands.

אנגיואדמה תורשתית (א"ת, HAE Hereditary Angioedema-) היא מחלה נדירה המתבטאת בהתקפים נשנים של בצקת ברקמות שונות. במחלה זו קיים חסר כמותי או תפקודי, של מעכב המשלים הראשון C1 הנקרא: C1esterase Inhibitor (C1-INH). תפקידו הפיזיולוגי הוא ככל הנראה בקרה של כלי הדם בעת חבלה ודלקת. השפעתו המווסתת של C1-INH ניכרת הן על מערכת המשלים (Complement) והן על מנגנוני הקרישה ותמס הפיברין (פיברינוליזה). בשנים האחרונות התברר, כי הגורם העיקרי לבצקת הוא הקינין: ברדיקינין, הגורם להרחבת עורקים ומגביר חדירות דופן כלי הדם. ברדיקינין פועל על כלי הדם באמצעות קולטנים סגוליים, וזיהויים בשנים האחרונות מהווה אבן דרך בהבנת המחלה.

א"ת מתבטאת בהתפתחות נשנית של בצקות בגפיים, אברי מין, פנים, ובהתקפים של כאבי בטן. במחצית מהחולים מתפתחת בצקת בלשון ובלוע, העלולה לגרום לחנק ומוות. עקב נדירותה, היעדר סגוליות של התסמינים, וחוסר ערנות של הרופאים והמטופלים, נקבעת האבחנה ברוב החולים באיחור ניכר.

בסקירה זו מפורטים מנגנוני המחלה, והגישה לאבחון ולטיפול על פי קווים מנחים מקובלים. בנוסף נסקרים הטיפולים החדשים שבהם התנסו מחברי המאמר בשנים האחרונות: מעכב סגולי של קולטני-ברדיקינין, מעכב סגולי של האנזים קאליקריין (Kallikrein) ו- INH-C1 רקומביננטי המיוצר בהנדסה גנטית.

א"ת היא מחלה מתמשכת, המטילה נטל כבד על המטופל ומשפחתו, ומשפיעה באופן משמעותי על איכות החיים. בשנים האחרונות גובשו קווים מנחים לטיפול והוקמו מרכזים מיוחדים המתמחים בא"ת, בהם ניתן לרכז את הטיפול המקצועי ומחקר המחלה על כל היבטיה. מאחר שהמחלה נדירה, יש להעלות את המודעות אליה בקרב רופאים, אחיות, צוותי חירום וכלל הציבור. פענוח מנגנון המחלה, טיפול בתרופות חדשות, ומעקב רפואי וסיעודי הניתן על ידי צוות מנוסה במרכז מקצועי – כל אלה יאפשרו לחולי א"ת לנהל חיים תקינים ובריאים.

הראל ארזי (1), גד בן-דרור (2), יורם מיזיריצקי (2)

(1) הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית ירושלים, (2) המח' לרפואה פנימית ב', בית-החולים רבקה זיו, צפת

אנגיואדמה של הלשון, הפה-והלוע (oropharynx) והגרון (larynx) היא השפעת-לוואי קשה ונדירה עקב נטילת תרופות מעכבי אנזים המהפך (ACE inhibitors) (מא"ה).

במאמר זה מדווח על חולה שלקה באנגיואדמה של הלשון לאחר נטילת קפטופריל במתן תת-לשוני, ונדונות שכיחות התופעה, האפשרויות למניעתה והטיפול בה.

פרשת החולה הנדונה במאמר זה מתווספת למספר מצומצם של פרשות חולים דומות, ועקב חומרתה היא מדגישה את הצורך במעקב אחר חולים המטופלים בתרופות מקבוצה זו ואת הערנות הנדרשת לאפשרות הופעתה.

Angioedema Caused by Splenectomy with Malignant Lymphoma Foll-Owed by Multiple Myeloma 7 Years Later

A. Shahar, R. Sharon, M. Lorber, S. Pollack

Institute of Allergy, Clinical Immunology and AIDS and Institute of Hematology, Rambam Medical Center and B. Rappaport Technion- Faculty of Medicine, Haifa

Acquired C1-inhibitor (C1-INH) deficiency has been reported in patients with immunoglobulin abnormalities and lymphoproliferative disorders, and angioedema has appeared simultaneously with the lymphoproliferative disease. We present a 50-year-old woman with acquired C1-INH deficiency and angioedema which preceded by 7 years the diagnosis of malignant mantle cell lymphoma. During the interval she was treated with Danazole and there were no attacks of angioedema. When routine follow-up bone marrow aspiration revealed infiltration of nonspecified lymphoma cells, exploratory laparotomy and splenectomy were performed. A month later Danazol was stopped, C1-INH levels returned to normal and there were no attacks of angioedema. Mantle cell lymphoma consisting of lymphocytes with cytoplasmic IgM-lambda was diagnosed in the excised spleen but chemotherapy was not initiated. 6 months later, a second lymphoproliferative disorder, multiple myeloma IgA kappa, was diagnosed.