תוצאת חיפוש

הגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מוקדש לרפואת אלרגיה ואימונולוגיה קלינית. התחום עבר מהפכה של ממש באבחון ובטיפול בשנים האחרונות, ובגיליון זה אנו מביאים בפניכם מאמרי מחקר, פרשות חולים וסקירות שנועדו להציג את הנושאים הנמצאים בחוד החנית שלו. נושאים אלה משליכים על רופאים רבים, כל אחד בתחומו. הדוגמה הקלאסית לכך היא אלרגיה לפניצילין. האופן בו אנו מתייחסים היום לאלרגיה לפניצילין השתנה ללא הכר. מבירור ממושך הכולל תבחינים עוריים במכון אלרגיה, לגישה המכוונת להסרת תיוג שגוי, בצורה מהירה בקהילה, בחדרי המיון, ובחולים מאושפזים. במצבים אחרים באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, דוגמת אלרגיה למזון, ההשלכות מתפרשות הרבה מעבר לעבודת הרופא, ונוגעות במרחב הציבורי. מדיניות נכונה של סיכון-תועלת בתחום זה, היא חיונית לשמירת בטיחות המטופלים ולמניעת מגבלות מיותרות בהתנהלות היומיומית. מספר מאמרים בגיליון זה עוסקים באלרגיה למזון, "עושים סדר" בתפישות מוטעות שהשתרשו, ומציגים את ההתפתחויות המשמעותיות שחלו בתחום הן במניעה ראשונית והן בטיפול. הפיתוח של תרופות חדשות (ביולוגיות ואחרות) בשנים האחרונות, הוביל לפריצות דרך בהבנה ובטיפול של מחלות רבות באלרגיה ואימונולוגיה. אלה מוצגים במאמרים העוסקים בתסמונת שפעול תאי פיטום, במחלות אאוזינפיליות (עם דגש על התסמונת ההיפר-אאוזינופילית ועל דלקת כלי דם עם גרנולומטוטיס אאוזינופילית), ובאנגיואדמה תורשתית. במחלות אלה התפתחו שיטות חלוקה חדשות, המבוססות על הבנה טובה יותר של התהליכים העומדים בבסיסן. חשוב לא פחות, ההתפתחויות המרשימות שחלו בטיפול במחלות אלו באמצעות תרופות חדשות, חלקן מבוססות על נוגדנים חד-שבטיים, שינו לחלוטין את המהלך והפרוגנוזה שלהן. לבסוף, בגיליון מובאים מספר מאמרים המספקים הבנה חדשה של מחלות החסר החיסוני. בתחום החסר החיסוני הראשוני, או בשמו המעודכן, "שגיאות מולדות של מערכת החיסון", חלה התפתחות דרמטית בשנים האחרונות, במקביל להתקדמות ביכולת האבחון הגנטי. התפתחות זו מסייעת בהבנה של התפקיד הסגולי של תאי מערכת החיסון, של חלבונים ומתווכים דלקתיים, ושל התהליכים בהם הם מעורבים. זה כולל את ההבנה שהביטוי של מחלות אלה אינו מוגבל לזיהומים חוזרים, ולמעשה הן יכולות להתייצג במגוון ביטויים קליניים כולל מחלות אוטואימוניות, אטופיה, ואף ממאירות. למעשה, פגמים מולדים במערכת החיסון נמצאים היום כבסיס למחלות רבות אשר בעבר לא נתפשו כמחלות חסר חיסוני. על כך נכתב בעיתון Science בשנת 2007, כי "ניתן לומר ששגיאות מולדות של מערכת החיסון הן הכלל, ולא היוצא מן הכלל". אנו מקווים שגיליון זה יסייע בהבנה טובה יותר של האבחנה והטיפול, במחלות בתחום של אלרגיה ואימונולוגיה קלינית, ויסייעו לכל רופא הנתקל במצבים אלה במסגרת תחום עיסוקו.

שיעור של 30%-40% מהילדים עם דרמטיטיס אטופית (atopic dermatitis – AD) בינונית עד חמורה, סובלים מאלרגיה למזון בתיווך IgE. למרות שהימנעות ממזון עשויה לשפר דמרטיטיס אטופית, דיאטות הימנעות אינן מרפאות ועלולות אף להזיק, כמו התקדמות לאלרגיה מהסוג המיידי כולל תגובות אנפילקטיות. התוויה לדיאטת הימנעות ניתנת רק לחולים שזוהו בבירור כאלרגיים למזון על ידי בדיקת מזון אבחנתית מתאימה ותגר.

דלקת אאוזינופילית בוושט eosinophilic esophagitis – EOE) ) מתאפיינת במטופלים עם רקע אטופי ומתבטאת בתסמינים, לפי גיל המטופל, הקאות, חוסר שגשוש והיתקעות מזון. הטיפול הראשוני היא דיאטה אלמנטרית והימנעות ממוצרי חלב .

במאמרנו הנוכחי, מובאת סדרת פרשות חולים, ילדים בני  שנתיים עד חמש שנים, שפיתחו תגובות אנפילקטיות לאחר חשיפה חוזרת למוצרי חלב, לאחר הימנעות ממושכת, במטרה לטפל ולשפר תסמינים של דרמטיטיס אטופית ודלקת אאוזינופילית בוושט.

מובאת בנוסף סקירת ספרות, המחזקת את הקשר שבין הימנעות ממוצרי חלב בילדים עם דרמטיטיס אטופית ודלקת אאוזינופילית בוושט, לבין סיכון לתגובה אלרגית חריפה ועד סכנת חיים. מומלץ שאלרגולוגים,  גסטרואנטרולוגים ורופאי ילדים יהיו מודעים לסיכון זה, כדי ליידע את המטופלים ולשקול סיכונים אלה לפני שהם ממליצים על תפריט תזונה עם הימנעות ממזונות.

הקדמה: המודעות והדיווחים על השכיחות של אלרגיה למזון במדינות מערביות נמצאים במגמת עלייה בעשורים האחרונים. אלרגיה למזון מלווה בסיכון לתגובות אנפילקטיות שעלולות להיות קטלניות, במגבלות תזונתיות, ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בשנים האחרונות פותחו טיפולים באלרגיה למזון המבוססים על חשיפה הדרגתית.

מטרת המחקר: לבחון את היעילות והבטיחות של טיפול באלרגיה למזון במרכז הרפואי שמיר לאורך עשור.

שיטות: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי אשר עקב אחר מטופלים שסיימו טיפול באלרגיה לחלב, ביצה, בוטנים, שומשום ואגוזים בצריכה מלאה או חלקית או שנכשלו בטיפול במרכז שמיר בין אפריל 2010 לדצמבר 2020.

תוצאות: סך הכול היו 1,519 מטופלים שהשלימו 1,704 טיפולי אימונותרפיה למזון (OIT), בגיל חציוני של 7.4 שנים (טווח 3.7-36.5 שנים) במהלך תקופה זו. מתוכם, 61% היו זכרים, ל- 65.5% הייתה רגישות לקרדית אבק הבית, ו-48.7% סבלו מגנחת (אסתמה). המזונות שטופלו היו חלב (n=862, 50.6%), בוטנים (n=361, 21.2%), אגוזים (n=275, 25.6%), שומשום (n=131, 7.7%), וביצה (n=75, 4.4%). תגובות שטופלו באדרנלין אירעו ב-335 טיפולים (19.7%) בשבוע הראשון לטיפול במכון, וב-203 (11.9%) במהלך הטיפול הביתי. סך הכול 1,228 טיפולים (72.1%) הסתיימו בסטטוס של צריכה מלאה, 306 (18%) הסתיימו בצריכה חלקית, ו- 170 (10%) נכשלו. גורם הסיכון המשמעותי ביותר לכישלון טיפולי בעיבוד רב משתנים היה טיפול בחלב (OR=2.9, p<0.001). גורמים נוספים שניבאו כישלון בטיפול היו רקע של גנחת (p=0.02), תבחין עורי גדול יותר למזון המטופל בתחילת הטיפול (p=0.02), מינון התחלתי נמוך יותר (p=0.01), ותגובה שטופלה באדרנלין בשבוע הראשון לטיפול במכון (p=0.005), או במהלך סבבי הטיפול הביתי (p<0.001). השוואה בין טיפולים בחלב לטיפולים במזונות אחרים העלתה הבדלים משמעותיים בין הקבוצות. השכיחות של גנחת בקרב מטופלי חלב הייתה גבוהה יותר. כמו כן, מטופלים אלה סבלו יותר מתגובות אנפילקטיות, ומתגובות שטופלו באדרנלין בשל חשיפות אקראיות בעבר, וסבלו מיותר תגובות מסוג זה גם במהלך הטיפול עצמו בעת עליות המינון במכון ובעת הטיפול הביתי p<0.001) עבור כל המשתנים).

דיון ומסקנות: היעילות של טיפול באלרגיה למזון היא גבוהה. עם זאת, במהלך הטיפול נדרשת היענות למגבלות הכרוכות בנטילת המנה בבית. בנוסף, הטיפול כרוך בתגובות, כולל תגובות ביתיות שעלולות להצריך טיפול באדרנלין. אלרגיה לחלב גורמת לתגובות קשות יותר הן לפני הטיפול והן במהלכו, ושיעורי ההצלחה של הטיפול בה נמוכים יותר. חשוב לקיים דיון עם כל מטופל על יעילות, ובטיחות הטפול, וכן על האתגרים הצפויים בטיפול עצמו, ולבחון את התאמתו לטיפול.

הקדמה: במהלך גלי הקורונה הראשונים בשנת 2020, היה הציבור ספון בביתו עקב הנחיות סגר שחלו על התקהלויות, שמחות, מסעדות וכד' והסתגרות מרצון מחשש להידבקות. הסתגרות זו השפיעה בין היתר על שירותי רפואת חירום קדם בית חולים שחוו ירידה כללית בפעילותן למקרי טראומה ולבעיות רפואיות שגרתיות. אירועים נוספים להצלת חיים מיידית הם מקרי האנפילקסיס. השינוי בהתנהגות הציבור עשוי היה להביא לשינוי בהיקף התקפי האנפילקסיס החדים.

מטרות: מטרת מחקר זה היא לקבוע אם חל שינוי במספר קריאות רפואת קדם בית החולים לאנפילקסיס וטיפול באפיפן טרום-אשפוז במהלך תקופת הקורונה.

שיטות: מחקר השוואתי רטרוספקטיבי העריך נתונים למקרי "אנפילקסיס" שאובחנו על ידי צוות שירותי רפואת חירום קדם בית חולים בין שנת 2019 (תקופה טרום-מגפה) לעומת 2020 (תקופת מגפה). המידע שנותח כלל גיל ושימוש באפיפן. כל הנתונים התקבלו ממערכת השליטה והבקרה המשמשת את מגן דוד אדום (מד"א) - מערך המענה הקדם בית חולים הלאומי של ישראל.

תוצאות: במהלך תקופת המחקר, היו בסך הכל 4,089 תגובות חירום לאנפילקסיס עם הבדל זניח בנפח הזנקות רפואת חירום קדם בית חולים מ-2019 לעומת 2020. לעומת זאת, חלה עלייה משמעותית בתדירות ההזנקות שבהן היה הטיפול באפיפן בשיעור של 5.7% בשנת 2019 ושל 5.7% בשנת 2020 (p = 0.02). גיל לא נמצא כמשתנה משמעותי בניתוח זה (p=0.15).

לסיכום: מחקר זה מעלה, כי בניגוד למקרי חירום רפואיים רבים אחרים שבהם חלה ירידה בתגובת רפואת חירום קדם בית חולים במהלך תקופת גלי הקורונה הראשונים בשנת 2020, מספר הפניות עקב אנפילקסיס נותר דומה. עם זאת, חלה עלייה מובהקת סטטיסטית בתגובות רפואת חירום קדם בית חולים המחייבות טיפול באפיפן במהלך המגפה. תוצאות אלו מעלות את הצורך במחקרי המשך אודות התנהגות אוכלוסייה הסובלת מאלרגיה בתקופת מגפה ובתקופות חירום והגברת ההסברה להצלת חיים דווקא בתקופות אלו.

נמלת האש הקטנה היא מין פולש המתפשט בקצב מהיר ברחבי ישראל. עקיצתה גורמת לכאב עז ומתמשך, אך עד היום לא דווח על השפעות מסכנות חיים בבני-אדם. המאמר מתאר תגובות אנפילקטיות בנער לאחר שנעקץ מספר פעמים בחודשי הקיץ באזור נגוע בנמלת האש הקטנה. בבדיקה שערך צוות מומחים לאלרגיה ואנטומולוגיה התקבלה אצל הנער תגובה אלרגית IgE מיד עם החשיפה בעור למיצוי נמלת האש הקטנה. לא התרחשה תגובה דומה באנשים בריאים אשר שימשו כקבוצת בקרה. מאמר זה הוא כנראה הראשון שבו מדווח על נמלת האש הקטנה כבעלת פוטנציאל לגרימת תגובה אנפילקטית מסכנת חיים בבני אדם. ייתכן כי בשל תפוצתה הרחבה באזורי מגורים וקרבתה לבני אדם, מקרים דומים טופלו בעבר על ידי צוותי רפואה, אך אובחנו בטעות כאנפילקסיס ממקור לא מזוהה.

אלון הרשקו^1,2, יוסף מקורי^1,2

¹מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תאי הפיטום מוכרים מזה זמן רב כשחקנים מרכזיים בהתפתחות מחלות אלרגיות. המנגנון המוכר ביותר לשפעולם הוא גישור הקולטנים לנוגדן IgE. עם זאת, במשך השנים הלכה והתגבשה ההכרה בכך שלתאי פיטום יש מבנה ותפקוד מורכבים, וכתוצאה מכך תרומתם לתהליכי מחלה מגוונת.

בסקירה המובאת להלן נעשה ניסיון לתאר את הצורות השונות שבהן מעורבים תאי פיטום ביצירת מחלות, על ידי התרבות או שפעול יתר. השפעול יכול להיות ראשוני (בשל פגם גנטי), משני לגירוי או אדיופתי. דוגמאות למחלות אידיופתיות הן אנאפילקסיס, אנגיואדמה וחרלת (אורטיקריה). לקבוצה זאת משתייכת גם מחלה חדשה המכונה "תסמונת השפעול של תאי הפיטום".

כן מובאים בסקירה זו תיאור המחלה וקריטריונים לאבחונה.