תוצאת חיפוש

עוזי נסים, רוברטו שפיגלמן

המחלקה לנירוכירורגיה והיחידה לרדיוכירורגיה סטריאוטקטית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

בסקירה של אור כהן-ענבר [1] המתפרסמת בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מובא לציבור הרופאים הכללי בישראל מידע חשוב ועדכני על שיטת טיפול המשנה מהיסוד את העשייה הנירוכירורגית בעשרים השנים האחרונות.

הרדיוכירורגיה התפתחה בעיקר משנות השמונים של המאה העשרים. בתחילה היה יישומה מקובל רק בחולים עם שאתות (Tumors) נשנות או באתרי גולגולת בעייתיים לכריתה פתוחה. עם הזמן, והודות למידע המצטבר על היעילות היוצאת מן הכלל של השיטה, השיפור באמצעי הדימות והסיכון המזערי להשפעות לוואי מוקדמות או מאוחרות, הפכה הרדיוכירורגיה בשיעור גובר והולך לטיפול הבחירה בשאתות טבות, מומים בכלי הדם של המוח, במקום ניתוח פתוח קונבנציונלי. בנוסף, הוכח כי רדיוכירורגיה מהווה כלי יעיל לטיפול בכאב (ניראלגיה טריגמינלית) ולהפרעות בתפקוד (רעד – Essential tremor), והפכה לאמצעי מרכזי לטיפול בגרורות במוח, במיוחד בזכות האפשרות לטפל באופן ממוקד במחלה רב מוקדית, לעיתים עמידה לקרינה כלל מוחית.

גיל בן יעקב¹, דניאלה מונטאנו¹, נעים אבו פריחה¹, אוהד עציון¹, ויטלי דיזינגוף¹, אלכס מושקלו¹, דורון שוורץ ¹, שולמית מוניטין¹, אנה טקצ'יק¹, דורין זילברמן², עמנואל סיקולר², אלכסנדר פיש¹

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, מסונף לפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

רקע: במהלך העשור האחרון היווה המישלב של אינטרפרון אלפא מצומד PEG וריבווירין את עמוד התווך של הטיפול בכלל הגנוטיפים של דלקת כבד נגיפית מסוג C. מישלב טיפולי זה היה מוגבל מבחינת היכולת להשיג תגובה נגיפית ממושכת (Sustained Virological Response-SVR) וכרוך בהשפעות לוואי משמעותיות. בשנת 2011 הוכנסו לשגרת הטיפול בדלקת כבד נגיפית C מגנוטיפ 1 שתי תרופות מעכבות באופן ייחודי של פרוטאזה נגיפית, שהיוו פריצת דרך בגישה הטיפולית שהייתה מקובלת עד אותו זמן, שכן תרופות אלה מיקדו לראשונה את המטרה הטיפולית באתרים נגיפיים ייחודיים.

תרופות אלה היוו בסיס למהפכת הטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C שאנו חווים בשנתיים האחרונות, כאשר הטיפול הפך להיות נטול אינטרפרון, ממוקד בחלבונים נגיפיים, ולפיכך בעל תוצאות של שיעורי מיגור חסרות תקדים במחיר של השפעות לוואי קלות לאין שיעור.

עם קיצו של עידן הטיפול מבוסס השפעול החיסוני באמצעות אינטרפרון ומיקוד מטרת הטיפול בתקיפה ישירה של אתרים נגיפיים ייחודיים, נכון לבדוק את תקופת הביניים אשר בה שולבו הטיפולים ולנתח את תוצאות הטיפול שהושגו. המטרה בכך היא לבחון את המהלך המהיר של התמורות בטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C, כפלטפורמה לאפשרות טיפול למחלות נגיפיות אחרות נטולות טיפול ממגר. בעבודה רטרוספקטיבית זו, אנו מסכמים את ניסיוננו הטיפולי בחולים בדלקת כבד נגיפית מסוג C גנוטיפ 1, שטופלו במישלב הכולל שפעול חיסוני באינטרפרון עם ריבווירין ועיכוב פרוטאזה נגיפית.

שיטות: בין השנים 2013-2011 טופלו במירפאתנו על פי הפרוטוקול המשולש 55 מטופלים נשאי דלקת כבד נגיפית מסוג C מגנוטיפ 1. עם סיום הטיפול, השלימו מטופלים אלו שישה חודשי מעקב, שבסופם ניתן היה לקבוע את העומס הנגיפי בדמם באמצעות בדיקת PCR. האחרון שבהם נבדק בחודש מאי 2014. המידע נאסף מהרשומה הרפואית המחשבית של כל מטופל ונותח במרכז למחקרים קליניים של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה.

תוצאות: מתוך 55 מטופלים, 39 קיבלו מעכב פרוטאזה מסוג Telaprevir ו-16 קיבלו מעכב פרוטאזה מסוג Boceprevir. תגובה וירולוגית ממושכת הושגה ב-34/55 מהנכללים במחקר. תגובה וירולוגית ממושכת הושגה ב-47% מנשאי גנוטיפ 1A וב-71% מנשאי גנוטיפ 1B. בשיעור דומה של המטופלים שבהם הושגה תגובה וירולוגית ממושכת, הודגמו בבדיקת METAVIR של הכבד היעדר לייפת/לייפת קלה בביופסיה של הכבד (F: 0-2) או לייפת מתקדמת (F: 3-4). בקרב שישה מטופלים לא בוצעה בדיקת METAVIR. 57% מהמטופלים הנאיבים, 83% מהמטופלים בהם חלה הישנות המחלה ו-57% מהמטופלים בהם לא נצפתה תגובה בטיפול קודם, השיגו תגובה וירולוגית ממושכת בתום שישה חודשי המעקב בעקבות טיפול משולש. לא היה הבדל משמעותי בתגובה בהשוואה בין שני סוגי בולמי הפרוטאזה.

מסקנות: בבחינה לאחור עולה, כי טיפול משולב בדלקת כבד נגיפית מסוג C מגנוטיפ 1 המבוסס על בולמי פרוטאזה נגיפית, אכן הדגים יעילות גבוהה יותר במיגור הנגיף בהשוואה לטיפול כפול המבוסס על שפעול חיסוני בלבד. מישלב זה היווה שלב ביניים במעבר לטיפול פומי מלא המבוסס כולו על עיכוב חלבונים נגיפיים תפקודיים, כפי שניתן בשנתיים האחרונות. טיפול שכזה מביא לשיעורי מיגור גבוהים מאוד במחיר של השפעות לוואי קלות ברוב המטופלים. מישלב טיפולי שכזה מהווה מודל המשלב תגובה חיסונית של המארח יחד עם עיכוב נגיפי ממוקד, ויכול להוות השראה במחלות נגיפיות אחרות חסרות טיפול ממגר עד כה.

פיטר גילבי^3,1, יוסף פיקל^3,2, אבירם נצר^5,4, אבישי גולץ<sup>5,4



1יחידת אף-אוזן-גרון וניתוחי ראש וצוואר, 2מרכז רפואי זיו, צפת, מחלקת עיניים, מרכז רפואי זיו, צפת, 3הפקולטה לרפואה בגליל של אוניברסיטת בר-אילן, צפת, 4מחלקת אף-אוזן-גרון וניתוחי ראש וצוואר, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, 5הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון- מכון טכנולוגי לישראל, חיפה</sup>

בית החולים שבנה הברון רוטשילד בצפת נחנך אמנם כבר בשנת 1910, אולם לא שימש כבית חולים עד למלחמת העולם הראשונה, אז החרימו אותו הטורקים לצורך אשפוז נפגעי מגפת טיפוס הבהרות שפרצה בעיר, ובהמשך הפכו אותו לבית חולים צבאי. חנוכתו המחודשת של בית החולים נערכה ביוני 1919 והפעילות הרפואית חודשה בו על ידי אנשי 'קבוצת עזרה מדיצינית של ציוני אמריקה לארץ ישראל' (קעמצ"א), לימים 'הסתדרות מדיצינית הדסה'.

בין הרופאים הראשונים שנשלחו לצפת על ידי קעמצ"א היה גם רופא העיניים ואא"ג, ד"ר אריה לייב שמעוני-מֶקְלֶר, שעבד בבית החולים במהלך השנים 1921/2.

נגיב דלי¹, מרט קשליקוב¹, ריימונד פרח²

¹המכון להמטולוגיה ובנק הדם, מרכז רפואי זיו, צפת, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי זיו, צפת, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל

אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית עשויה להיות תסמונת פארא-ניאופלסטית המתאפיינת בתרומבוציטופניה משמעותית ובאנמיה המוליטית לא חיסונית, עם הופעת שברי תאים במשטח דם היקפי. במאמר זה, אנו מדווחים על פרשת חולה שבהגעתו לבית החולים אובחן כלוקה באנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית, שהייתה הסימן הראשון לאדנוקרצינומה עם גרורות. גילוי מוקדם ומתן כימותרפיה בהקדם יכולים להציל את חיי המטופל לנוכח הפרוגנוזה העגומה של מחלה זו.

סלמאן זרקא

מרכז רפואי זיו והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר אילן, צפת

הרפואה המודרנית עוסקת באיכות המשולבת של המקצוע והשירות הרפואי. הכלל הראשון ברפואה הוא לא להזיק, אך המקצוע הכה ייחודי אינו יכול להיעצר במסר הבסיסי והמנוסח על דרך השלילה, אלא להתבסס על עשיית הטוב להצלת חייו של החולה ולהבראתו. במקצוע אקדמי ודינמי שואל עצמו הרופא באופן תדיר, האם הטיפול הניתן הוא המיטבי. הצורך הפנימי במענה על שאלה זו והסקרנות המתלווה לכך, מחייבים את השילוב הנדרש והקריטי בין רופא ובין חוקר היוצרים את השלם. המחקר הרפואי הוא אבן יסוד לקידום המקצוע, ומהווה יעד חיוני למצוינות בשירותי הרפואה.

אור כהן-ענבר

המחלקה לנירוכירורגיה ומרכז הרדיוכירורגיה וסכין הגמא, המרכז הרפואי של אוניברסיטת וירג'יניה, ארה"ב, המחלקה לנירוכירורגיה, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, המעבדה לאימונולוגיה מולקולארית, טכניון, מכון טכנולוגי לישראל, הפקולטה לרפואה, טכניון, מכון טכנולוגי לישראל

כללי: הטיפול בחולים עם שוונומה וסטיבולארית (מיקרו–כירורגיה, רדיוכירורגיה או קרינה במקטעים) מיועד לחולים תסמיניים או לחולים שהודגם בהם קצב גדילה מהיר של השאת למרות גיל מתקדם ותחלואה נלווית. קצב גדילה מהיר (< 2.5 מ"מ בשנה), משויך באופן מובהק לשיעור נמוך יותר של שימור שמיעה. עם זאת, ללא קשר לקצב הגדילה של השאת, טיפול שמרני מלווה בהחמרה הדרגתית בשמיעה בקצב הנע בין 5.39-2.77 דציבלים בשנה.

מיקרוכירורגיה: הגישה המיקרוכירורגית הרטרוסיגמואידית משויכת לשיעור גבוה יותר של שימור שמיעה ושימור של תפקוד עצב הפנים בשאתות הגדולות מ־ 1.5 ס"מ בקוטר מרבי, בעוד שנראה כי הגישה המיקרוכירורגית מהגומה האמצעית מאפשרת שיעורי שימור שמיעה ותפקוד עצב פנים טובים יותר בשאתות הקטנות מ־ 1.5 ס"מ. בגישה הרטרוסיגמואידית, נראית היארעות גבוהה יותר של זליגת נוזל שידרה וכאבי ראש בתר ניתוחיים מאשר בגישות אחרות. הגישה המיקרוכירורגית הטרנס־לבירינטית שמורה לחולים עם פגיעה משמעותית עד כדי אובדן של השמיעה בצד המנותח.

רדיוכירורגיה: רדיוכירורגיה מאפשרת שליטה מצוינת בקצב הגדילה של הגידול ובשימור תפקוד עצב הפנים יחד עם שימור שמיעה בשיעורים מתונים. תוצאות מחקרים עדכניים בדרגת הוכחה שנייה מצביעות על כך שרדיוכירורגיה מאפשרת שימור שמיעה ותפקוד עצב פנים גבוהים יותר, בשילוב עם רמת תפקוד פונקציונאלית גבוהה יותר, וזאת ללא פגיעה בשליטה בקצב גדילת השאת בהשוואה לטכניקות מיקרוכירורגיות שונות.

סיכום: רדיוכירורגיה מהווה את טיפול הבחירה לשוונומה וסטיבולארית הקטנה מ־ 3 ס"מ.

עבור שאתות הגדולות מ־ 3 ס"מ, מיקרוכירורגיה עם כריתה בטוחה מרבית נותרת טיפול הבחירה.

לשימור מרבי, מנתחים רבים בוחרים להקטין בניתוח את נפח השאת ולטפל בשארית השאת ברדיוכירורגיה. רדיוכירורגיה במקטעים (Hypofractionated radiosurgery) או קרינה קונבנציונאלית במקטעים, מהוות חלופה טיפולית נוספת בשאתות < 3 ס"מ בחולים המסרבים לעבור ניתוח.

דפנה מרום, שי אשכנזי

המחלקה לרפואת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, הקתדרה על שם אריה ולאה פיקל למחקר פדיאטרי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

למרות שינויים משמעותיים שחלו ברפואה המודרנית באבחון המחלות הזיהומיות וביכולת הטיפול בהן, עדיין נודעת חשיבות מכרעת למערכת החיסון האנושית בהגנה מפני מחוללים זיהומיים [3-1]. מורכבותה של המערכת החיסונית ויחסי הגומלין ההדוקים בין גורמים באדם, גנטיים ושאינם גנטיים, וגורמים סביבתיים, מתבהרת והולכת [4]. במשך שנים הכרנו היטב את מערכת החיסון הנרכשת (Adaptive immunity), המספקת הגנה יעילה ביותר וסגולית כנגד מחוללים זיהומיים, עם זיכרון חיסוני למשך שנים, הן באמצעות זרוע הנוגדנים ההומוראלית והן באמצעות הזרוע של התא על ידי לימפוציטים מסוג T. בשנים האחרונות, הובהרה חשיבותה הרבה של מערכת החיסון מלידה או הראשונית (Innate immunity), המורכבת מתאים כגון מאקרופגים, מונוציטים, ניטרופילים, וכן מחלבונים מספר, מתווכי דלקת וגורמי שיעתוק חשובים. לנוכח זאת, אך סביר הוא שמצבי חסר חיסוני יבואו לידי ביטוי בשכיחות מוגברת של מחלות זיהומיות, ובפרט זיהומים פולשניים, עם מהלך חמור בלתי אופייני ותגובה חלקית לטיפול נוגד חיידקים (Antimicrobial), וזיהומים עם מזהמים מזדמנים (אופורטוניסטיים), זאת בנוסף להפרעות אוטואימוניות ומחלות ממאירות [5]. רופאי ילדים ורופאים אחרים, בקהילה ובבתי החולים, מתמודדים עם שאלות שכיחות, כגון מתי יש לחשוד בקיומה של הפרעה במערכת החיסון? מהי הגישה הנכונה לבירור בחולים הללו? האם קיימים טיפולים שיסייעו להם? השאלות מתחדדות לנוכח ההתקדמות הרבה שחלה ביכולות האבחון המתקדמות, ביישום כלים מולקולאריים וביכולות הטיפול העכשוויות.

סולי מזרחי

המחלקה לכירורגיה א', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

"כל מה שאפשר כבר נעשה והבלתי אפשרי עוד ייעשה" יוליוס קיסר

המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה הוא בית החולים המרכזי של הפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת בן גוריון בנגב. מרכז רפואי זה משרת למעלה ממיליון תושבי דרום הארץ ומפאת מיקומו הגיאוגרפי הוא מוגדר "בית חולים פריפרי".

במאמר זה, אני דן בגורמים המשפיעים על יכולותיה של מחלקה אקדמית לכירורגיה עם תוכנית התמחות איכותית, המבוססת על ניסיון כירורגי עשיר של הצוות הבכיר ומשרתת את תושבי הדרום ב"רוח באר שבע", לעמוד בשורה אחת עם אלה במרכז הארץ, מבלי להיחשב כבת כלאיים.

אבי הרלב¹*, מראם אבופול-עזב²*, איריס הר ורדי¹, אליהו לויטס¹, איתן לוננפלד^3,1, מחמוד חליחל^3,2

¹היחידה לפוריות והפריה חוץ גופית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה למיקרוביולוגיה, אימונולוגיה וגנטיקה על שם שרגא סגל, ³ המרכז לחקר מתקדם וחינוך ברבייה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע.

*השתתפו במחקר באופן שווה.

הקדמה: שימור פוריות בקרב מטופלים העוברים טיפול רפואי שעלול להופכם לבלתי פוריים, הוא כיום חלק מחייב מהטיפול. עם זאת, בעוד שבזכרים בוגרים ניתן להקפיא זרע לצורך שימור פוריות, הרי שבילדים טרם גיל ההתבגרות עדיין לא נוצרים תאי זרע הניתנים להקפאה ושימור רקמת אשך, וניסיון זה נמצא עדיין בשלבי מחקר. במכרסמים הצלחנו להדגים יכולת הבשלה של תאי הנבט לתאים דמויי תאי זרע המסוגלים לעבור תגובת אקרוזום.

מטרות: לגדל, להרבות ולשמר תאי נבט מרקמת אשך של ילדים בתנאי מעבדה, על מנת לאפשר פוריות עתידית לילדים לפני גיל ההתבגרות המיועדים לטיפול גונדוטוקסי תוקפני (אגרסיבי).

שיטות: ילדים המיועדים לעבור כימותרפיה במינון גבוה, אשר עלולה לפגוע בפוריותם, הופנו למרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה. נלקחה דגימה מרקמת אשך אחד. רוב דגימת האשך הועברה להקפאה לצורך שימור, וחלק מהרקמה הועבר לצורך ניסיון גידול והבשלת תאי הנבט (ספרמטוגוניות) בתנאי מעבדה.

תוצאה: לראשונה, הצלחנו לגדל תאי רקמת אשך למשך תקופה של יותר מחודשיים. בתרבית נצפו תאים בודדים או בצברים בגדלים שונים. חלק מהתאים נצבעו ו/או ביטאו סמנים ייחודיים לשלב הטרום-מיוטי, ובנוסף לכך תאים אחרים ביטאו סמנים ייחודיים לשלב המיוטי.

מסקנות: תוצאות חיוביות ומעודדות של גידול התאים בתרבית וסימנים לחלוקות מיוטיות הודגמו לראשונה בתנאי מעבדה. יש צורך בהמשך המחקר על מנת להגיע להבשלת זרע מלאה בתנאי מעבדה, תוך בחינת תקינות תאים אלו מבחינת גנטית ואפיגנטית לפני הזרקתם לביציות לצורך הפריה ויצירת עוברים.

יצחק בז'זינסקי סיני^1*, יותם ליאור², נעה בז'זינסקי סיני¹, מרקו הררי³, עידית פ' ליברטי^4,1

¹הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ²המרכז למחקרים קליניים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³מרכז רפואי DMZ, מלון לוט, ים המלח, ⁴מחלקה פנימית ה' ומירפאת סוכרת, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

*המחבר הראשון הוא סטודנט לרפואה.

הקדמה: טבילת הגוף עד לגובה הצוואר במים רגילים או מינראליים גורמת לשינויים פיזיולוגיים משמעותיים וייחודיים ברוב מערכות הגוף. במחקר מקדמי שנערך נמצא, כי חלה ירידה משמעותית ברמות הסוכר בדמם של חולי סוכרת לאחר טבילה במי ים המלח לעומת הירידה ברמות הסוכר לאחר טבילה במי בריכה רגילים.

מטרה: בדיקת ההשפעה של טבילה במי ים המלח למשך חמישה ימים על איזון מיידי ולאורך זמן של רמות הסוכר בחולים עם סוכרת סוג 2.

שיטות מחקר: 34 חולי סוכרת מסוג 2 סווגו לשתי קבוצות – קבוצה שטבלה בבריכה מקורה של מי ים המלח, המחוממת ל-35 מ"צ וקבוצה שטבלה במים רגילים של בריכת שחייה, המחוממים אף הם ל-35 מ"צ. בכל יום נעשו שתי טבילות, שעתיים לאחר ארוחת הבוקר ולפני ארוחת הערב, שתיהן למשך 20 דקות. במהלך ימי המחקר בוצעו שבע בדיקות סוכר נימי: צום, לפני ומיד אחרי כל טבילה, לפני ארוחת הצהריים ולפני השינה.

לפני תחילת המחקר נמדדה רמת ההמוגלובין המסוכררHbA1C) ) של הנבדקים ובוצעה בדיקה נשנית במהלך 12 שבועות לאחר סיום השהות במחקר.

תוצאות: רמות הסוכר מיד לאחר הטבילה הן במי ים המלח והן במים הרגילים היו נמוכות משמעותית לעומת רמות הסוכר טרם הטבילה (p<0.001). לא היה הבדל משמעותי בין טבילה במים רגילים או במי ים המלח.

נצפתה ירידה ברמות הסוכר בצום רק בקבוצה שטבלה במי ים המלח לעומת הקבוצה שטבלה במים רגילים (6.83±5.68 מ"ג/ד"ל לעומת 4.37±1.79), הבדל שהיה קרוב למשמעות סטטיסטית (0.07p=). לא נמצאו שינויים ב-HbA1C לאורך זמן.

מסקנות: טבילה במשך 20 דקות במים (מי ים המלח ומים רגילים) בטמפרטורה של 35 מ"צ גרמה לירידה מיידית של סוכר בנבדקים חולי סוכרת סוג 2.

אמל ח'ורייה מטר¹, נגה כרם^1,3,4, יצחק סרוגו^4,1, יעקב גניזי^4,2,1

¹מחלקת ילדים, ²היחידה לנירולוגית ילדים, ³היחידה לרפואת מתבגרים, מרכז רפואי בני ציון

⁴הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

כאבי ראש ראשוניים מהווים תלונה שכיחה בקרב ילדים ומתבגרים, ולמרות שכיחותם הגבוהה, המידע המתפרסם בספרות בהתייחס לקבוצת הגיל הזו מצומצם, ורובו נלקח ממחקרים שנערכו באוכלוסייה המבוגרת. במאמר זה, אנו סוקרים את המידע שפורסם בספרות אודות המאפיינים הקליניים של כאבי ראש ראשוניים בילדים ומתבגרים, האבחון והטיפול שנקבע, ובמיוחד התמקדנו בצילחה (מיגרנה) ובכאב ראש מדחק (Tension headache).

באשר לאבחון כאב ראש ראשוני, ניתן לאבחן צילחה ביעילות על פי המהדורה השלישית של הסיווג הבינלאומי לכאבי ראש משנת 2013 (ICHD-III B), לעומת כאב ראש מדחק, אשר מאובחן בעיקר בהיעדר המאפיינים הנמצאים בשאר סוגי כאב הראש.

אסטרטגיות טיפול בכאב ראש ראשוני משתנות לפי גיל החולה, מבנה משפחתו, תרבותו ואמונותיו, סוג האבחנה של כאב הראש ומידת ההשפעה של כאב הראש על חיי היומיום של המטופל. הגישה שנמצאה יעילה לטיפול בכאבי ראש ראשוניים בילדים ומתבגרים היא זו הרב תחומית, הכוללת ייעוץ, חינוך ותמיכה מתמשכים, בשילוב עם טיפול תרופתי ושאינו תרופתי.

נדרשים מחקרים נוספים להעשרת הידע על הפתופיזיולוגיה של כאב ראש ראשוני בילדים ומתבגרים, ולפיתוח דרכים מועילות להתמודדות עמו.

אלון איל¹, אייל בראון^1,2,4 , מוחמד א' נפאע^1,3,4

¹המחלקה לרפואה פנימית ח', ²היחידה למחלות זיהומיות,  ³היחידה למחלות רימטולוגיות על שם ב' שיין, רמב"ם-הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ⁴הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הקדמה: טיפות עיניים של טימולול נמצאות ביישום נרחב כטיפול במחלת הברקית (גלאוקומה). למרות הטיפול המקומי בתרופה, התרופה נספגת מערכתית וזו עלולה לגרום להשפעות לוואי כתוצאה מהפעילות החוסמת את הקולטן הביתא אדרנרגי.

פרשת החולה: אנו מדווחים על מטופל אשר התאשפז במחלקתנו לצורך בירור שני אירועים של אובדן הכרה פתאומי (סינקופה). בלקיחת אנמנזה רפואית מפורטת אודות טיפולים בתרופות נמצא, כי אירועי אובדן ההכרה הופיעו בסמוך להתחלת טיפול בתוך העין (תוך עיני) עם טיפות טימולול. בתרשים הפעילות החשמלית של הלב (אק"ג) הודגם קצב סינוס ברדיקרדיה עם הארכת קטע PR, מימצא היכול להעיד על השפעת הלוואי של התרופה על מערכת היצירה וההולכה החשמלית של הלב כתוצאה מחסימת הקולטן הביתא אדרנרגי.

דיון: פרשת החולה מדגימה היטב כי בניגוד לדעה הרווחת, טיפול עם תרופות מקומיות עשוי לגרום להשפעות לוואי מערכתיות שלעיתים הן מסכנות חיים. בנוסף, בפרשת חולה זו מודגשת לאין גבול החשיבות לקיחת האנמנזה הרפואית לאובדן הכרה פתאומי (סינקופה), תוך שימת דגש על הטיפול בתרופות, כולל תרופות הניתנות בצורה מקומית.

סיכום: לקיחת אנמנזה רפואית באופן יסודי חסכה בירור ארוך, יקר ובעיקר מיותר.

אלחנן נוסינסון¹, עזמי שחברי¹, לאוניד צ'רבינסקי², פהמי שיבלי¹, דימה לומלסקי², מורלי דהרן³

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, ²המחלקה לדימות, ³היחידה לציטולוגיה אבחונית, מרכז רפואי העמק, עפולה

רקע: כיסות שמקורן בסימפונות (ברונכוגניות) במבוגרים הן נדירות מאוד. כיסות ברונכוגניות מאחורי הקיבה (רטרוגסטריות) נדירות אף יותר, ועד כה פורסמו 30 פרשות חולים כאלה בלבד בספרות הרפואית בעולם. הכיסות הללו יכולות לדמות לשאתות כיסתיות (Cystic tumors). אלו הן כיסות שכפול (Duplication) הנוצרות מעיוות של אילן הסימפונות בשבוע השלישי עד השביעי של העובר.

מפרשת החולה: אנו מדווחים במאמר זה על פרשת חולה, אישה בת 61 שנים, עם כיסה ברונכוגנית לא תסמינית של הקיבה, שהתגלתה בבדיקת טומוגרפיה מחשבית של הבטן כחלק ממעקב שגרתי לאחר כריתת גוש בשד. האבחון הסופי נקבע על פי תוצאות שאיבת מחט עדינה בבדיקת על שמע אנדוסקופית (EUS-FNA). החולה טופלה באופן שמרני, והמשיכה להיות לא תסמינית במהלך שמונה שנים לאחר האבחנה.

מסקנות: בעבר היה קושי באבחון טרום ניתוחי של כיסה ברונכוגנית בקיבה במבוגרים. בפרשת חולה זו מודגשת החשיבות של EUS בקביעת האבחנה הסופית, עובדה המאפשרת מעקב דימות בלבד בקבוצה ברירנית (סלקטיבית) של חולים עם כיסות ברונכוגניות ללא תסמינים.

סיון בנימין¹, יקיר שגב¹, רון אויסלנדר¹, אריה ביטרמן², עופר לביא¹

¹מחלקת נשים ויולדות, ²מחלקת כירורגיה א', מרכז רפואי כרמל ליידי דייויס, מסונף לפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון-מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

סרטן השחלות הוא המחלה הממאירה השנייה בשכיחותה בקרב נשים במדינת ישראל ומהווה גורם תמותה מוביל מבין הממאירויות בנשים. כ-70% מכלל הנשים מאובחנות בשלב מתקדם. כאשר המחלה מפושטת, הטיפול המקובל כיום הוא ניתוח ראשוני להפחתת שארית שאת –Primary Debulking Surgery (PDS)  ולאחריו כימותרפיה אדג'ובנטית משולבת. אפשרות טיפולית נוספת כוללת בראש ובראשונה מתן כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית, לאחר מכן ביצוע ניתוח שמטרתו כריתת כל רקמת שאת אפשרית ולאחריו כימותרפיה משלימה.

הכימותרפיה המקובלת כהשלמה לאחר ביצוע הניתוח הראשוני Primary Debulking Surgery (PDS) כוללת שילוב תרכובות פלטינום וטקסול במתן לתוך הווריד. אפשרות טיפולית נוספת, שהועלתה בשנים האחרונות, כוללת שילוב כימותרפיה בגישה לתוך הצפק כחלק ממישלב הכימותרפיה לתוך הווריד הניתנת לאחר ניתוח.

סרטן השחלה מתפשט על פני שטח אפיתל השחלה, ובמרבית החולות הוא ממוקד לחלל הצפק בעת קביעת האבחנה ובעת ההישנות. ההיגיון במתן הכימותרפיה בגישה תוך צפקית, הוא חשיפת השאת לריכוזים גבוהים יותר של חומרים רעלניים (ציטוטוקסיים) וצמצום השפעות הלוואי המערכתיות העלולות להיגרם עקב מינונים גבוהים אלו.

במספר עבודות מבוקרות הודגם, כי כימותרפיה בגישה משולבת – לתוך הווריד ולתוך הצפק, טומנת בחובה יתרון מובהק בהישרדות החולות. מרבית המחקרים התבססו על טיפול בציספלטין עם או ללא טקסול במתן לתוך הווריד לעומת טיפול משולב לתוך הווריד ולתוך הצפק. בנוסף, הודגם יתרון של עד כ-8 חודשים בהישרדות ללא מחלה ושל כ-11 חודשים בהישרדות כללית. מאידך, בקבוצת הטיפול המשולב הודגמה עלייה משמעותית בשיעור השפעות הלוואי הכוללות כאבי בטן, הפרעות אלקטרוליטיות וסיבוכים הקשורים בצנתר התוך בטני.

על אף חוסר האחידות הטיפולית בין המחקרים המשווים בין טיפול לתוך הווריד לבין טיפול לתוך הצפק, לא ניתן להתעלם מהיתרון המובהק של הטיפול לתוך הצפק המשולב מבחינת הישרדות ללא מחלה והישרדות כוללת. לנוכח זאת, בנשים שהשלימו ניתוח ראשוני מיטבי, יש לערוך הערכה מקיפה באשר לאופי המשך הכימותרפיה ולשקול כימותרפיה משולבת.

בשל פרופיל השפעות הלוואי הרחב יש להתייחס לגיל החולה, מחלות רקע, מצבה התפקודי לאחר ביצוע הניתוח הראשוני, השלמת ניתוח ראשוני מיטבי ויכולת החולה לעמוד בכימותרפיה תוקפנית, ובאופן זה לברור את החולות שיצאו נשכרות מגישת הטיפול המשלבת מתן כימותרפיה לתוך הווריד עם כימותרפיה לתוך הצפק.

מיכל מרום¹, ג'ורג'ינה בזורה¹, אבי בלייך^1,2, יובל מלמד^1,2

¹בית החולים לבריאות הנפש לב השרון, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הדילמה של השתלת כליה בחולי נפש הועלתה בעבר מעל דפי 'הרפואה'. הדיווח הנוכחי נועד להדגיש את סוגית השתלת כליה בחולה נפש המתמודד עם הפרעה פסיכוטית על ידי הצגה של פרשת חולה.

בפרשת החולה המובא במאמרנו, מדווח על מצב שבו החולה אינו משתף פעולה עם הטיפול התרופתי הפסיכיאטרי, אך מגלה שיתוף פעולה מלא בכל הקשור למחלתו הגופנית.

המסקנה העולה מפרשת חולה זה היא כי חולי הנפש אינם מיקשה אחת, וכי יש לדון בכל מקרה לגופו ולהתייחס למורכבויות הייחודיות של כל חולה וחולה.