תוצאת חיפוש

אישה בת 68 שנים, ללא רקע של תחלואת עיניים או תחלואה מערכתית, נבדקה בחדר מיון בשל ירידה בראייה בשתי העיניים. בבדיקתה הראשונית נראו עכירויות משמעותיות בחלל הזגוגית דו-צדדית, בהמשך התפתחה פאן-אובאיטיס דו-עינית ניכרת, ללא סימנים או תסמינים קליניים מערכתיים נוספים. תחת טיפול בסטרואידים מקומיים ומערכתיים, חל שיפור בתלונותיה ובממצאים הקליניים. בירור ראשוני שלל שחפת ועגבת. ערכי ACE היו בגדר הנורמה. לצורך ביצוע אבחנה סופית, ובשל הצורך לשלול לימפומה הוחלט לבצע ביופסיה מהזגוגית לאחר חלון טיפולי מסטרואידים. לאחר החלון הטיפולי, הופיעו נגעים בעור הפנים שמתחת לעין ימין ועל פני גשר האף וכן נודולים בקשתית, בגבול האישון ובזוויות בשתי העיניים. ביופסיה שנלקחה מאחד הנגעים אשר על גשר האף הדגימה גרנולומות לא גבינתיות המתאימות לסרקואידוזיס. ממצאים תואמים הודגמו בבדיקת טומוגרפיה מחשבית - CT (Computed tomography) של בית החזה שהדגימה לימפאדנופתיה במיצר ובשערי הריאות צו-צדדית.

סרקואידוזיס היא מחלה גרנולומטוטית, אוטואימונית, רב-מערכתית כרונית. מעורבות של העין היא שכיחה בקרב חולים עם סרקואידוזיס, המעורבות של העין השכיחה ביותר היא דלקת ענבייה (אובאיטיס - uveitis). אנו מדווחים כאן על פרשת חולה עם סרקואידוזיס שהסתמנה עם פאן-אובאיטיס דו-עינית, אשר הקדימה את הממצאים הקליניים המערכתיים וללא עלייה של סמנים (ביומרקרים) מתאימים בנסיוב (סרום). האבחנה אוששה בזכות ממצאים היסטופתולוגיים בביופסיה  מעור הפנים וממצאים דימותיים תואמים בבדיקת CT של בית החזה.

דיסגנזיס של אַבּוּבִית הַכִּלְיָה (renal tubular dysgenesis) היא מחלה נדירה משנית למוטציות בגנים המקודדים למערכת רנין-אנגיוטנסין, החשובים בתקופת העובר גם ליצירת רקמת כליה בשלה, בנוסף לתפקידיה הידועים בוויסות לחץ הדם והמלחים. המחלה מאופיינת במיעוט מי שפיר בהיריון, לידה מוקדמת, אי ספיקת כליות, לחץ דם נמוך והפרעה בהתפתחות עצמות הגולגולת.

עד כה, רוב המקרים המתוארים נפטרו עוד ברחם או סמוך ללידה, אך בעשור האחרון יש דיווחים גוברים על ילודים ששרדו.

מובאות במאמרנו הנוכחי פרשות חולים של חמישה ילודים שאובחנו עם דיסגנזיס של אַבּוּבִית הַכִּלְיָה  בהיריון ושרדו את תקופת הילוד. ארבעה מטופלים שייכים למשפחה מורחבת ממוצא בדואי ואחד ממוצא יהודי. בקרב 4/5 נמצאו מוטציות בגן המקודד ל-angiotensin converting enzyme (ACE). ההתבטאות הקלינית הייתה שונה בחומרתה, החל מאי ספיקת כליות שהצריכה טיפול בדיאליזה צפקית ולחף דם נמוך שהתאזן באמצעות תרופות אינוטרופיות ומתן פלסמה וכלה במהלך תקין לאחר הלידה. כעת כל המטופלים הם בגילאי 20-5 שנים עם מחלת כליה כרונית בדרגות שונות.

 לסיכום: המגוון הקליני של דיסגנזיס של אַבּוּבִית הַכִּלְיָה רחב יותר מכפי שתואר עד כה. אבחנה מהירה של המחלה חיונית לצורך קבלת החלטות טיפוליות על ידי הצוות הרפואי וההורים. הטיפול המרבי בלחץ הדם הנמוך סביב הלידה תורם ככל הנראה להישרדות הילודים ולפרוגנוזה טובה יותר.

זייד עבאסי^1,2, זאהר ארמלי³, פריד נח’ול⁴, אהרון הופמן²

¹המח’ לפיזיולוגיה וביופיזיקה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, ²המח’ לכירורגיית כלי-דם והשתלת כיליה, ³המח’ לנפרולוגיה, בית-חולים אנגלי, נצרת, והמח’ לנפרולוגיה, בית-חולים רמב"ם, חיפה

יתר-לחץ-דם (להלן יל"ד) הוא גורם-הסיכון השכיח ביותר למחלות כלי-דם ולב, המהוות את סיבת התמותה העיקרית במדינות מתועשות. לכן, המשימה של הורדת לחץ-דם (להלן ל"ד) היא קריטית להפחתת הפגיעה בכלי-דם, ולמניעת אירועי אוטם שריר הלב, נזק לכליות ואירועי מוח.

מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS) ממלאת תפקיד מרכזי בבקרת תיפקוד המערכות הקרדיוואסקולרית ושל הכליות, ומעורבת עמוקות בפתופזיולוגיה של מחלות כלי-דם, לב, כליות ועוד. לפיכך, מערכת זו מהווה יעד לטיפול בשתי קבוצות של תרופות: מעכבי האנזים המהפך-אנגיוטנסין (ACE) וחוסמי הקולטנים של אנגיוטנסין II מסוג AT1 ((ARBs. ואכן, ידוע מזה זמן רב שמעכבי ACE ו- ARBsמגנים על אברי המטרה השונים של אנגיוטנסין II, הודות לבלימת ההשפעות השליליות של הורמון זה ולעיכוב בייצור אלדוסטרון, שתורם אף הוא ישירות ובעקיפין לנזקים שיוחסו בלעדית לאנגיוטנסין II. למרות זאת, שיעורי התחלואה והתמותה כתוצאה מהנזק המתקדם של מחלות קרדיוואסקולריות בחולים המטופלים במעכבי ACE או ARBs, נותרו גבוהים. לפיכך, הושקעו לאורך השנים מאמצים רבים לפתח מעכבים ישירים של רנין ((Direct Renin Inhibitors-DRI. מעכבי הרנין הראשונים שפותחו לפני כ-30 שנה לא היו יעילים, עקב טבעם החלבוני שלא איפשר את נטילתם בדרך פומית והגביל מאוד את הטיפול בהם. בעשור האחרון פותחו מספר מעכבי רנין בעלי מבנה לא חלבוני שניתן ליטול אותם בדרך פומית, וה-Aliskiren הוא הנציג המפורסם ביותר במשפחה זו. כיוון שניטרול מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון על-ידי מעכבי ACE וARBs- נידון בהרחבה בהזדמנויות רבות, נתמקד בסקירה זו במעכבי הרנין – שהוא נושא חדש-ישן. במחקרים ראשונים שנערכו, הן בבעלי-חיים והן בבני-אדם, הודגם כי ל-Aliskiren יש פוטנציאל טיפולי בחולים עם יל"ד, מחלות קרדיווסקולאריות ומחלות כיליה. אולם יעילות ה- Aliskiren בהורדת ל"ד הסיסטולי והדיאסטולי בחולים עם יל"ד לא עלתה על זו המתקבלת מטיפול במעכבי ACE או ARBs, ויש לשלבו עם האחרונים על-מנת להשיג השפעה נוגדת יל"ד משמעותית. מאידך. נתונים אלו אינם צריכים להפחית את מיפלס האופטימיות שלנו באשר לפוטנציאל הטיפולי הטמון במעכבים הישירים של רנין, מאחר שהמחקרים הנערכים בנושא עדיין לא הסתיימו; שנים רבות נדרשו כדי להוכיח את היעילות הקלינית של מעכבי ACE, ואלה מהווים היום את עמוד התווך בטיפול במחלות קרדיוואסקולריות ושל הכיליה, לרבות יל"ד.

נעה ברר-ינאי¹, משה לשנו^3,2, לורט הרציאנו⁴, נעמי ויינטרוב^5,3

¹המח' לנפרולוגיה, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, ²הפקולטה לניהול רקאנטי אוניברסיטת תל-אביב, ³והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ⁴המח' לתביעות רפואיות, קופת -חולים לאומית, תל-אביב, ⁵המכון לאנדוקרינולוגיה ולסוכרת, מרכז רפואי שניידר לילדים, פתח-תקווה

העלייה החדה בשיעור הסוכרת כסיבה למחלת כליות סופנית (ESRD), וכתוצאה מכך הצורך בטיפול חלופי בכליות (דיאליזה), מטילים מעמסה כלכלית כבדה על שירותי הבריאות, וזאת בנוסף למחיר שגובה המחלה בחיי אדם. בניסויים קליניים נמצא, כי חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II (ARBs) יעילים יותר מאשר טיפול מסורתי ביתר-לחץ-דם (להלן, יל"ד) במטופלים עם סוכרת מסוג 2 ומחלת כליות שמסוכרת. למרות מימצאים אלה, תרופות מסוג ARB בישראל אינן מהוות קו ראשון לטיפול במצב זה.

המחקר הנוכחי נועד לבחון את יחס העלות-תועלת של טיפול ב-ARBs במחלת כליות שמסוכרת בשלב מתקדם בחולים עם סוכרת מסוג 2. לשם כך בנינו דגם מרקוב ובו ערכי תועלת לכל שלב של מחלת הכליות שמסוכרת.  ההסתברות למעבר ממצב אחד למשנהו התבססה על פירסומים בסיפרות. חושבה תוחלת-החיים מתוקננת לאיכותם (QALY-Quality Adjusted Life Year). כמו-כן בוצע ניתוח רגישות. ההערכה הכלכלית התבססה על נתונים ממערכת הבריאות הישראלית.

הטיפול לאורך שלוש שנים ב- ARBs הביא ל-QALY גבוה יותר מאשר הטיפול המסורתי ביל"ד (2.63 לעומת 2.59), ועלותו הייתה נמוכה יותר (36,678 ש"ח לעומת 39,932 ש"ח). ההבדל בעלות על-פני עשור הגיע ל-50,000 ש"ח, עם ירידה של 20% בשיעור המטופלים שפיתחו ESRD. בניתוח רגישות הודגם, כי תוצאות אלה תקפות בטווח גילאים רחב.

מתוצאות אלה עולה, כי לטיפול ב- ARBsלעיכובESRD  יש יחס עלות-תועלת חיובי, ואנו ממליצים לפיכך לשקול טיפול ב- ARBs כקו ראשון בטיפול במחלת כליות שמסוכרת בשלב מתקדם.

לאחרונה זוהה אנזים הומולוגי לאנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE), ACE2, שאינו רגיש למעכבי ACE. 2ACE  נמצא במכרסמים ובבני-אדם, ומבוטא בעיקר בכלי-הדם, בלב ובכליות. הפעילות הקטליטית של 2ACE מתבטאת בהסרת חומצה אמינית בודדת מהקצה הקרבוקסילי של פפטידים, ובמערכת הרנין אנגיוטנסין אלדוסטרון (RAAS) הוא אחראי לפירוק של אנגיוטנסין I (AngI) ואנגיוטנסין II (AngII) ל-Ang1-9 ו-Ang1-7, בהתאמה. בעוד ש-ACE אחראי ליצירת AngII, שהוא מכווץ כלי-דם, הרי ש- 2ACE גורם לפירוק AngII תוך יצירת 1-7Ang, שהוא בעל פעילות הפוכה. לפיכך, ACE2 יכול להוות משקל-נגד ל- ACE באיזון מכווצי ומרחיבי כלי-הדם כמו גם בתיפקוד הלב והכליות. מקומו וחשיבותו של ACE2 בפיזיולוגיה התקינה ובמצבים פתולוגיים אינם ברורים דיים ונלמדים כעת.

לידיה הרכבי(1), אבנר שחר(2)

(1) היח' לפארמקולוגיה קלינית, מרכז רפואי קפלן, האוניברסיטה העברית, ירושלים, (2) המח' לגריאטריה, בית-חולים הרצפלד, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הפרעות בחוש הטעם שכיחות בקרב הקשישים כתוצאה מתהליכים פתופיסיולוגיים והשפעת חומרי-מרפא. אחד-עשר אחוזים מהקשישים הנוטלים תרופות רבות מדווחים על שיבושים בחוש הטעם. ההשלכה מסכנת-הבריאות של ירידה או הפרעה בחוש הטעם בקשישים היא אי-הנאה ממזון הגורמת בעקבות זאת לירידה בצריכה הקלורית וברכיבים התזונתיים.

המטרה במאמר זה היא לדווח על הפרעות בחוש הטעם הקשורות לתרופות, במיוחד בקרב קשישים. לשם כך נסקרה במאמר הספרות הרפואית העברית והאנגלית.

נמצא בסקירה, כי שיבושי חוש הטעם מסווגים ל-'היפוגזיה (hypogeusia – הפחתה בחדות חוש הטעם), 'אגזיה' (ageusia – חסר מלא בחוש הטעם) ולשני סוגי 'דיסגוזיה' (dysgeusia – עיוות בחוש הטעם): 'אליאגוזיה' (aliageusia – עיוות הקשור למזון) ו-'פאנטוגוזיה' (phantogeusia – אשליות בחוש הטעם). המנגנונים להשפעת התרופות על חוש הטעם הם מרובים וקשורים לעתים למיבנה הכימי של התרופה. הטיפול בשיבושי הטעם, שהוא אמפירי והצלחתו מוגבלת, כולל חילוף תרופה מאותה קבוצה פארמקולוגית או תוספת אבץ (והוכח כיעיל בחיזוק חוש הטעם למתוק, למר ולמלוח). אמצעים פשוטים כגון מציצת סוכריות, לעיסת גומי נטול סוכר ושטיפות פה בסודה לשתיה, ונטילת נאיצין וויטמין A, עשויים להקל על היפוגוזיה ודיסגוזיה.

לסיכום, עקב השכיחות של שיבושי תחושת-הטעם בקשישים, יש להעלות תופעה זו כאפשרות במצבים של ירידה תזונתית בלתי מוסברת. סקר תרופות מדוקדק הוא מחוייב המציאות ואמצעי התערבות נוספים עשויים להיטיב.

החברה ליתר-לחץ-דם בישראל, בשיתוף עם האיגוד לנפרולוגיה ויתר-לחץ-דם, האגודה לסוכרת והאיגוד לקרדיולוגיה

נפתלי שטרן (1), אהוד גרוסמן (2),

(1) המכון האנדוקריני, מרכז רפואי סוראסקי, (2) המח' לרפואה פנימית ד' והיחידה ליתר-לחץ-דם, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

בעשור האחרון נרכש בעולם המערבי ניסיון רב בטיפול בחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II-(AT₁R) כטיפול בלחץ-דם גבוה. פירסום תוצאותיהן של מספר עבודות רב-מרכזיות גדולות שנבחנה בהן השפעתן של התרופות בקבוצה זו על שיעור התחלואה והתמותה בקרב חולים עם יתר-לחץ-דם (יל"ד), הביא אותנו לבחון מחדש את מקומם של חוסמי ה- AT₁R בטיפול ביל"ד.

ראשית, לנוכח הפרופיל הבטיחותי הגבוה של חוסמי AT₁R ומיעוט השפעות-הלוואי שלהם, אנו ממליצים כי הלוקים ביל"ד שנבחר עבורם טיפול בחוסמי ACE, אך לקו בשיעול כתוצאה מטיפול זה, יופנו לטיפול בחוסמי AT₁R. שנית, תוצאות מחקרי ה-RENNAL וה-IDNT, מביאות אותנו להמלצה על חוסמי AT₁R כתרופת הבחירה בחולים עם סוכרת מסוג 2, יל"ד ופרוטאינוריה (מעל 300 מ"ג/יום). שלישית, עמדתנו היא כי הן חוסמי ACE והן חוסמי AT₁R מהווים תרופות בחירה לטיפול בחולי סוכרת מסוג 2, יל"ד ומיקרואלבומינוריה, בחולים אלו יש להגיע למינון המרבי המומלץ. לבסוף אנו ממליצים, כי בחולי יל"ד מבוגרים עם היפרטרופיה של חדר שמאל (LVH), יש לטפל בחוסם ACE או בחוסם AT₁R. השפעתם המגנה של שתי קבוצות תרופות אלו נראית בעת הזו כעדיפה על-פני חוסמי ביתא או חוסמי סידן בחולה עם יל"ד והיפרטרופיה של חדר שמאל.

הראל ארזי (1), גד בן-דרור (2), יורם מיזיריצקי (2)

(1) הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית ירושלים, (2) המח' לרפואה פנימית ב', בית-החולים רבקה זיו, צפת

אנגיואדמה של הלשון, הפה-והלוע (oropharynx) והגרון (larynx) היא השפעת-לוואי קשה ונדירה עקב נטילת תרופות מעכבי אנזים המהפך (ACE inhibitors) (מא"ה).

במאמר זה מדווח על חולה שלקה באנגיואדמה של הלשון לאחר נטילת קפטופריל במתן תת-לשוני, ונדונות שכיחות התופעה, האפשרויות למניעתה והטיפול בה.

פרשת החולה הנדונה במאמר זה מתווספת למספר מצומצם של פרשות חולים דומות, ועקב חומרתה היא מדגישה את הצורך במעקב אחר חולים המטופלים בתרופות מקבוצה זו ואת הערנות הנדרשת לאפשרות הופעתה.

Left Ventricular Outflow Tract Obstruction without Left Ventric-Ular Hypertrophy Treated with Ace Inhibitors

Jacob Feldman, Irit Laxer, Abraham Yaretzky

Geriatric Dept., Meir Hospital, Sapir Medical Center, Kfar Saba, and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

We describe a very unusual case of sudden, severe worsening of congestive heart failure which was caused by ACE inhibitors. Diagnosis was made by echocardiogram showing a typical picture of dynamic, left ventricular outflow tract obstruction without left ventricular hypertrophy, which disappeared on discontinuing ACE inhibitors. This phenomenon has already been described as a complication of other drugs such as nitrates, commonly used as provocative tests for latent obstructive cardiomyopathy. To our knowledge ACE inhibihave not been described as a causative factor.

ACE Gene Polymorphism in a Diabetic Cohort and Diabetic Nephropathy

Orna Levinson, Shmuel Oren, Chana Yagil, Marina Sapojnikov, Alexander Wechsler, Rosanna Bloch, Yoram Yagil

Laboratory for Molecular Medicine, Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba and Barzilai Medical Center, Ashkelon

The renin-angiotensin system is thought to play an important role in the pathophysiology of kidney disease in diabetes. Previous studies have shown a possible association between the D allele of the angiotensin converting enzyme (ACE) gene, known to be associated with higher circulating levels of ACE, and increased risk of developing nephropathy in NIDDM. The present study investigated the distribution of ACE gene genotypes in the general population and patients with NIDDM, the association between the D allele and diabetic nephropathy, and the association between the ACE genotype and involvement of other target organs in NIDDM. The ACE genotype (insertion/deletion I/D) was determined in all subjects, subsequently divided into 3 groups based on their polymorphism (DD, DI and II). The presence of nephropathy was defined by an albumin-creatinine ratio of 30 mg/g or greater (mean of 2 first morning urine samples).

In the general population most had the D allele (DD or ID) and a minority the II genotype. There was no association between genotype and hypertension, ischemic heart disease, hyperlipidemia, and cerebrovascular or peripheral vascular disease. In diabetics the genotype distribution was not different from that in the general population. Within the diabetic group, there was no association between genotype and hypertension, hyperlipidemia, duration of diabetes, or HbA1C levels. Nephropathy, found in 81 of the 156 with NIDDM, was not associated with genotype. Diabetic nephropathy was not associated with retinopathy, neuropathy, or ischemic heart, cerebrovascular or peripheral vascular disease. We conclude that in the population sampled, there was no association between the D allele of the ACE gene and the risk of developing nephropathy in NIDDM.