תוצאת חיפוש

חזון המחלקה לרפואת ילדים בבית החולים לילדים באוניברסיטת טורונטו בקנדה מגדיר את ההוראה והחינוך כערך עליון, ובהתאם לכך מתנהל  בית החולים לגבי מתמחי התמחות הבסיס ברפואת ילדים והתמחויות העל. קיימת מחלקה לחינוך רפואי שבראשה המנהל הרפואי להתמחות במעמד של סגן מנהל בית החולים. במחלקה מספר אנשי צוות ייעודיים: רופאים, פסיכולוגיות ומזכירות בתקינה ייעודית. בכל יחידה או מחלקה אשפוזית בבית החולים מוגדר מנהל תכנית התמחות אשר חלק מהתקן במשרתו מוקצב לכך. לכל מתמחה קיים חונך (מנטור) בכיר המלווה אותו במהלך ההתמחות. בנוסף, יש ועדות מעקב המלוות את כלל המתמחים באופן סדיר לפי תכנית התמחות סדורה, תוך מתן משובים תכופים. המורים מקבלים משובי הוראה באופן קבוע והצטיינות בהוראה מהווה חלק חשוב בקידום האקדמי. מושם דגש גם על סוגיות ביו-אתיות, יחסים בין אנשי הצוות, מגדר ועוד. בהתמחות הבסיס ברפואת ילדים קיימים 13 סבבים של 4 שבועות כל אחד בשנה השנייה להתמחות, המחולקים בין כל מקצועות העל ותת ההתמחויות ברפואת ילדים. ניתן להגדיר את תקופת ההתמחות כ"עבודה תוך כדי למידה", הגדרה המתארת מצב מיטבי (אופטימלי), לעומת "למידה תוך כדי עבודה" הקיימת במקומות שבהם אין את המשאבים התואמים לצורך כך.

גבר בן 61 שנים עם רקע קרדיווסקולרי מורכב ומחלת כליות כרונית, אושפז עם STEMI קדמי ובמהלך צנתור נמצאו חסימות חמורות במספר עורקים כליליים. החולה טופל ב-PCI ובהמשך עבר ניתוח מעקפים דחוף. יום לאחר הניתוח פיתח כאבי בטן חדים (אקוטיים), וב-CTA הודגמה פקקת ב-SMA עם איסכמיה של המעי הדק –  מצב שטופל בכריתה בניתוח ובתרומבוקטומיה.

הקדמה: כאב גב תחתון הוא תסמין שכיח בקרב האוכלוסייה הכללית ואחד הגורמים הנפוצים במדינות המערב לפנייה לטיפול רפואי. בפועל, מתוך אותם אנשים הפונים לטיפול במסגרת הרפואה הראשונית, רק מעט סובלים מסיבה רפואית חמורה למחלה, ואלו לרוב מציגים גורמי סיכון או תסמינים נוספים.

מטרות: ניתוח הספרות וההנחיות הקיימות לצורך הבנת ההיבטים השונים בהקשר לבירור ואבחון יתר של כאבי גב תחתון בקהילה, על מנת לקדם הבנה של התופעה ואיתור דרכי התמודדות.

שיטות מחקר: נערכה סקירה מקיפה של מאמרים רלוונטיים וסינתזה של הנתונים הרלוונטיים לצורך חקירת היחסים בין הנתונים, ניתוח איכותני-כמותי של הנתונים ויצירת סיכום מובנה. נכללו מאמרים איכותניים וכמותיים הדנים באופן ישיר או עקיף בהיבטים השונים של בירור ואבחון יתר של כאבי גב תחתון בקהילה.

תוצאות: ההנחיות הרפואיות הבין-לאומיות הגדולות נותנות עדיפות לגישות לא-רפואיות לחולים עם כאבי גב תחתון. למרות ההנחיות, מערכות בריאות רבות אינן מתוכננות לתמוך בגישה זו, כאשר יישום רפואי התואם את ההנחיות דורש שינויים כלל מערכתיים.

מסקנות: שינויים רב מערכתיים הדרושים כדי לשפר את הטיפול בחולים עם כאבי גב תחתון צריכים לתת מקום רב יותר לחינוך רופאים ראשוניים ולהתמודדות עם החסמים הקיימים, כדי לצמצם הפניות מיותרות הן לבירור דימותי והן לייעוץ רופאים מומחים.

דיון וסיכום: בירור יתר של כאב גב תחתון בקהילה מכביד על המערכת ופוגע במטופלים, מסיבות רבות ומגוונות. כדי להתקדם לפתרון הבעיה, יש לעשות סדר בכל הנוגע להנחיות הקיימות בנושא ולהטמיען בקרב הרופאים הראשוניים, במקביל ליצירת מעטפת מערכתית מלאה ואחידה התומכת בגישה העדכנית לבירור וטיפול בנושא.

הפרדת אצבעות מאוחות (סינדקטיליה) היא הליך ניתוחי שמטרתו להחזיר את תפקוד כף היד והאצבעות תוך שמירה על מראה טבעי של מרווח התפר (קומיסורה) ככל הניתן.  תזמון הניתוח תלוי במורכבות האיחוי, גילו של המטופל ומצבו הרפואי הכללי. הטכניקה המסורתית מבוססת על חתך זיג-זג ושימוש בשתלי עור בשילוב מתלים מקומיים, אך קשורה לשכיחות גבוהה יחסית של סיבוכים כגון נדידת המרווח הבין-אצבעי, צלקות היפרטרופיות, נמק מתלה, וקונטרקטורות. במאמר זה סקירה כללית של המצב הרפואי, בהתייחס לטכניקה ניתוחית חליפית, המצמצת את הצורך בשתלי עור, מקצרת את משך ההחלמה, ומשפרת את התוצאות האסתטיות והתפקודיות. 

רקע: צריכה מופרזת של הורמוני תריס ממקור חיצוני עלולה להתבטא בהפרעת יתר פעילות של בלוטת התריס משמעותית ולפגוע בבריאות האדם. למרות זאת, מספר הולך וגדל של אנשים צורך מוצרים 'מעבר לדלפק' המכילים, בין היתר, טרי-יודו-תירונין  (T3) ותירוקסין (T4).

מפרשת החולה: אנו מדווחים על פרשת חולה שצרך טבליות המכילות ליותירונין ובעקבות כך לקה בפעילות יתר של בלוטת התריס כתוצאה מחשיפה חיצונית ל- 3T (יתר פעילות של בלוטת התריס מוּאץ-3T). המטופל היה בעל מדדי השמנה (BMI של 40 ק"ג/מ²) ללא מחלה של בלוטת התריס הציג סימני פעילות יתר של בלוטת התריס שהיו אופייניים (כללו אוּץ לֵב רחב ומורכב, חום גוף מוגבר, כאבים בבית החזה וקצב לב מוּאץ) שאושררו בבדיקת תפקודי תריס: תירוטרופין (TSH) ו- 4T חופשי נמוכים ו- 3T חופשי (FT3) מוגבר. טרם האשפוז החולה לא נחשף לחומרי ניגוד מכילי יוד או נטל תרופה המכילה יוד. התברר כי בחמשת הימים שקדמו לאשפוז, הוא נטל טבליות ליותירונין (135 מק"ג/טבליה) בהתאם להצעת אדם שהציג עצמו כתזונאי. הטבליות שווקו לו באופן כוזב כתוסף תזונה "להורדת משקל". הוא הונחה להפסיק את נטילת טבליות הליותירונין והוחל טיפול תרופתי באמיודארון (טרם קבלת תוצאות FT3) לצד כולסטיראמין. בתום שלושה ימי אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ, המטופל התייצב עם קצב לב תקין וירידה ניכרת ב- 3T חופשי. בתום חקירה, משרד הבריאות פרסם באתרו אזהרה לציבור להימנע מצריכת טבליות אלו. במעקב בקהילה, קצב הלב של המטופל נבדק בהתאם לדיווחיו ותפקוד חדר לב שמאלי נמצא ירוּד – גבולי. במהלך כל ארבע השנים משחרורו ממוסדנו, רמות TSH שנבדקו נמצאו תקינות.

סיכום: בפרשת החולה במאמרנו הנוכחי, דיווחנו על יתר פעילות של בלוטת התריס לצד נזק מתמשך ללב על רקע צריכת כמות מופרזת של ליותירונין שסופק למטופל על ידי גורם בלתי מורשה. מתן ליותירונין ונטילתו בוצעו מבלי להסתמך על בדיקה רפואית ולמרות שהמטופל לא סבל מתת-תריסיות. העלייה בביקוש למוצרים "להורדת משקל" 'מעבר לדלפק', היעדר אכיפה יעילה במרשתת, אופן הצגת מוצרים אלה והאפשרות של מי שאינם מורשים לכך לשווקם ולספקם, מדגישים את הצורך באַסְדָרָה (רגולציה) של הנושא בהקדם.

רקע: המפגש בין המטופל לרופא הוא אירוע עתיר מידע והחלטות, ובו פער בידע ובתחושות בין הרופא והמטופל, המתעצם במצבים רגישים וברפואת נשים בפרט, ומלווה בתחושת אובדן שליטה, פגיעה בפרטיות, מבוכה ואי נוחות. פער רגשי זה התעצם בשנה האחרונה בעקבות אירועי השבעה באוקטובר. ההכשרה הרפואית הנוכחית של סטודנטים לרפואה ומתמחים אינה מרחיבה בנושא.

המטרה: לגבש מודל למידה חווייתי כוללני לטיפול מיודע-טראומה. 

שיטה: ועדת היגוי מיפתה עקרונות לגיבוש ההכשרה ויישומה: ההתמודדות עם מטופלים שחוו טראומה וזיהוי מאפייני התופעה,  סוג והיקף התקשורת והכלים ליישומה ועיבוד תחושת המטפל להקניית ביטחון מקצועי רלבנטי לסיטואציה.

שיטות: נאספו משובי מטופלות כבסיס לסדנאות שכללו הרצאות תיאורטיות, עדויות ממטופלות וסימולציות שחקנים.

תוצאות: הוכשרו 27 מתמחים (במרכז הרפואי שמיר) ו-35 גינקולוגים בכירים מ-15 מוסדות בריאות ברחבי הארץ. ניתוח התובנות שיקף את התועלת הנתפסת למקצוענות, חשיבות רכישת כלים מקצועיים והצורך בתוספת ידע תוך הגברת חוויית הטיפול והשרות. המשתתפים ציינו את העמקת המסוגלות לזיהוי התופעה ולהתמודדות עם מטופלות שחוו טראומה.

מסקנות: חשוב לקדם בדיקה רגישת טראומה בקרב גינקולוגים ברמה ארצית בפרט בתחומי אורו-גינקולוגיה, פוריות, היריון ולידה, ובמקצועות קליניים נוספים (אורולוגיה, כירורגיה ועוד). מומלץ לחשוף סטודנטים לרפואה במחלקות הקליניות ולאפשר התנסות במהלך ההתמחות לכלל הרופאים. הדבר יכול להניב שיפור הקשר המקצועי וחוויית המטופלים ברמה מערכתית, ולהגדיל את האיכות הכוללת של מתן השירות הרפואי בישראל.

בדומה לאסונות טבע ומלחמות רחבות היקף, אירועי השבעה באוקטובר ומלחמת חרבות ברזל  הובילו לחשיפה, ישירה ועקיפה, של שיעור ניכר מהאוכלוסייה לאירועים טראומטיים. אחד האתגרים המרכזיים של מערכות בריאות באירועים מסוג זה הוא איתור מוקדם של אוכלוסיית המפתחים הפרעת דחק בתר-חבלתית. הספרות הרפואית נסקרה כדי לבחון האם ניתן להטמיע מודלי שפה בתכנית סקר לאומית לאיתור הפרעת דחק בתר-חבלתית באוכלוסיות בסיכון, ואילו כלים יכולים לשמש לאומדן איכותם של מחקרים המציגים כלי-סקר מבוססי מודלי שפה. כמו כן, הוצג שימוש בקלט מסוג "אמץ את תפקיד מבקר העמיתים" במטרה לבדוק האם ניתן לרתום מודלי שפה לניתוח איכות מאמרים.

חשיבותו של הכושר הקרדיו-מטבולי ותפקידו המרכזי של פיזיולוג המאמץ בקידום בריאות הציבור

גבר צעיר עם רקע של יתר לחץ דם ואנגיומיוליפומה ידועה של הכליה, פיתח דימום סב-כלייתי משמעותי עם תמונה קלינית של כאב עז, המטוריה ודלקת בשתן, ככל הנראה בעקבות הכנסת צנתר (סטנט) לשופכן.

פלסטיקה של העין (אוקולופלסטיקה) היא תחום העוסק במחלות עפעפיים, ארובת העין ודרכי הדמעות. לאחרונה חלה התפתחות משמעותית בתחום זה, לרבות הקשר בין הניתוחים האוקולופלסטיים לשינויי תשבורת.

הפקולטות לרפואה בוחנות את המאפיינים האקדמיים והאישיים (לא אקדמיים) של המועמדים ללמוד רפואה. הראשון מבוסס על ראיות לכך שתלמידים עם הישגים אקדמיים גבוהים בעבר טובים יותר מתלמידים אחרים במהלך הסבבים הקליניים. איתור מועמדים עם מאפיינים לא אקדמיים רצויים עונה לציפייה שאלו שנבחרו יהיו רופאים טובים יותר מאלה שנבחרו לפי סטנדרטים אקדמיים בלבד. עם זאת, גם אם תכונות לא אקדמיות תורמות לזיהוי מועמדים עם ביצועים משופרים בעתיד, אני מאמין שיש לבחון מחדש את השימוש בהם משתי סיבות. ראשית, מועמדים שנדחו בגלל הישגים אקדמיים גרועים יבינו מדוע לא התקבלו. לא כך אלה ש"נכשלים" במבחנים לא אקדמיים: דחייתם עלולה להשפיע על הערכתם העצמית. אני מוטרד מכך שהמקצוע שלי, המונחה על ידי העיקרון "אל תזיק", אינו מתחשב בנזק של תהליכי קבלה שמתיימרים לבחור מועמדים בעלי סגולה. שנית, החברה זקוקה לא רק לקלינאים, אלא גם לרופאים בעלי תת התמחויות אחרות הדורשות תכונות שונות: חמלה חשובה להתמחויות מוכוונות אנשים, אך פחות להתמחויות מוכוונות טכנולוגיה. לכן, אני מאמין שהבחירה של סטודנטים לרפואה שמתבססת אך ורק על ביצועיהם האקדמיים בעבר תהיה לא רק זולה יותר, אלא גם עונה יותר לצרכים החברתיים ותואמת יותר את הדרישה האתית לא להזיק.

מחלת אוסגוד-שלטר היא פגיעה שכיחה משנית לפעילות חוזרת ונשנית שמופיעה לרוב בילדים ומתבגרים. המחלה מאופיינת בכאב, נפיחות ודלקת באזור גבשושית השוקה. המחלה נגרמת על ידי כוחות מתיחה חוזרים וממושכים הנוצרים כתוצאה מפעילויות ספורט עצימות כמו ריצה וקפיצות, במיוחד בתקופות של גדילה מואצת של השלד. המחלה עוברת שלבים של התלקחות דלקתית ראשונית, לאחריה תלישה חלקית של הסחוס מגבשושית השוקה, ובמקרים קיצוניים יותר – היווצרות עצמים (Ossicles). הטיפול במחלת אוסגוד-שלטר הוא לרוב שמרני, ומתמקד בהפחתת הדלקת וכאב באמצעות מנוחה זמנית מפעילות מאומצת, משככי כאבים, קירור מקומי, פיזיותרפיה ותרגילי חיזוק ומתיחה. ניתוחים נדרשים רק כפתרון אחרון במקרים עמידים של חוסר שיפור גם לאחר גיל הבגרות.

שברים בראש הרדיוס הם פציעה שכיחה במפרק המרפק אשר לרוב נגרמת במנגנון של נפילה על יד מושטת (FOOSH - Fall onto an outstretched hand). שיעורם של שברים אלו הוא כ-30% מכלל השברים במרפק במבוגרים וכ-11% משברי רדיוס מקורב בילדים. מבחינה קלינית, מטופלים אלו מתלוננים על כאבים במרפק המלווים בנפיחות וסימני חבלה וכאבים בתנועת פרונציה וסופינציה. פגיעות אלו מלוות לעיתים בפציעות נוספות, כגון שברים בעצם הסירה (סקפואיד), פגיעה במפרק הרדיוס-אולנה הרחיקני, שבר קורונואיד ופגיעה ליגמנטרית.

האבחנה והסיווג מבוססים על צילומי רנטגן. כחלק מהבירור בבדיקות הדימות, יש לבצע צילומי אמה ושורש כף יד על מנת לזהות מוקדם פציעות נלוות אשר משפיעות על המשך הטיפול.

לשברים ללא תזוזה יש פרוגנוזה טובה עם טיפול שמרני. עם זאת, חשוב לזהות שברים לא יציבים עם תזוזה בהקדם לטובת התאמת ניתוח מתאים וחזרה מוקדמת לתפקוד, כדי למנוע הגבלה בטווחי תנועה ושינוי ציר התנועה.

האפשרויות לטיפול שמרני כוללות קיבוע במתלה ועידוד תנועה מוקדמת. האפשרויות הניתוחיות כוללות קיבוע, החלפת ראש הרדיוס או הסרה של ראש הרדיוס.

הקדמה: טיפול בשיטת עיבוד קוגניטיבי  (CPT) הוא אחד מתוך מספר מצומצם של שיטות טיפול שנחקרו ונמצאו כיעילות לטיפול בהפרעה בתר-חבלתית. ניתן לטפל לפי שיטה זו במסגרת פרטנית או בקבוצה. במרפאתנו התקיימה קבוצה לטיפול בהפרעה בתר-חבלתית לפני פרוץ המלחמה.

מפרשת חולה: מבין משתתפי הקבוצה, ג' נפגע במהלך שירותו הצבאי והגיע לטיפול במרפאה מספר שנים לאחר פגיעתו, בהסתמנות קלינית שבאה לידי ביטוי בתפקוד מצומצם ובתסמינים פעילים של הפרעה בתר-חבלתית. למרות הסתייגויות הוא השתתף והשלים טיפול קבוצתי במרפאה לפי שיטת עיבוד קוגניטיבי ונתרם מהטיפול.

מטרות: מטרת המאמר היא להציג את השיטה דרך חוויה של מטופל עם טראומה משירותו הצבאי, ולדון באפשרות להשתמש בשיטה גם בטיפול בנפגעי הפרעה בתר-חבלתית בעקבות המלחמה.

סיכום: בתקופה זו של ריבוי מקרי טראומה והפרעה בתר-חבלתית, מודל לטיפול קבוצתי לפי שיטה ייעודית ומוכחת מבחינת מחקר, עשוי להוות כלי יעיל לטיפול. טיפול לפי שיטת עיבוד קוגניטיבי במסגרת של קבוצה שיפר באופן חלקי תסמינים של הפרעה בתר-חבלתית במשתתף בקבוצה שחווה טראומה במהלך שירותו הצבאי. מאז מתקיימות במרפאתנו קבוצות נוספות לפי גישה זו, כולל קבוצה לטיפול במטופלים עם הפרעה בתר-חבלתית בעקבות מלחמת חרבות ברזל.

קרצינומה של תאי כליה עם חסר בפומראט הידראטאזה היא מחלה נדירה המציבה אתגר טיפולי משמעותי. אליסיט (Elicit) הוא כלי בינה מלאכותית המיועד לניתוח ספרות רפואית, המציע פתרון לייעול תהליך סקירת המאמרים המדעיים. פרשת מטופלת עם מחלה מתקדמת שימשה לבחינת יכולתו של הכלי לסייע באיתור וניתוח אפשרויות טיפול חדשניות, תוך השוואה לשיטות המחקר המסורתיות.