תוצאת חיפוש

הקדמה: אחד הנושאים שלגביו הוזנחו הטיפול והמחקר הוא מיניותם של אנשים החולים בסרטן הנוטים למות, כולל המוגדרים במצב סופי, וכן אלה הנושאים סרטן מתקדם שאינו בר ריפוי. חסר מידע אודות השינויים בחייהם המיניים והאינטימיים, טירדתם בעקבות שינויים אלה, מידת העניין והצורך שלהם בהעלאת הנושא על ידי הצוות המטפל ובקבלת התערבות מקצועית בנקודת הזמן הנוכחית.

מטרה: לבדוק סוגיות הנוגעות לתפיסת מיניותם וחייהם האינטימיים של אנשים לנוכח תודעת קץ חייהם.

שיטה: מחקר איכותני המבוסס על ראיונות, באמצעות תדריך ראיון, שנותחו בשיטת ההשוואה המתמדת. רואיינו 35 אנשים שחלו בסרטן נוטים למות או עם סרטן מתקדם שאינו בר ריפוי, דוברי עברית או רוסית.

ממצאים: עלתה שוֹנוּת רבה בקרב המרואיינים בנוגע לכל הסוגיות שהועלו. חלקם דיווחו על היעדר שינוי מהותי בחייהם המיניים והאינטימיים, בעוד שרבים דיווחו על דעיכת המיניות עם או בלי חיים אינטימיים מספקים. השינויים גרמו למגוון טרדות דוגמת חוויה של חסך במין, דימוי עצמי ירוד, גרימת נזק לבן/בת הזוג וטרדות הנובעות מתודעת קץ החיים. חלקם לא הוטרדו משינויים אלה. נמצאה הטרוגניות גם בנוגע להרגלי אוננות. רוב המרואיינים ציינו שהעלאת הנושא בפני המטופלים חשובה ונחוצה וכשליש מהם הביעו צורך בקבלת ייעוץ מיני.

דיון: למטופלים שונים נוטים למות ואף כאלה המוגדרים במצב סופי, יכולות להיות נקודות מבט שונות וצרכים שונים הנוגעים לחייהם האינטימיים והמיניים. לחלקם יש עניין לשוחח על השינויים שחלו בתפקודם המיני ואף לנסות לקבל טיפול, בעוד שלאחרים אין נחיצות או רצון לגעת בנושא או לקבל ייעוץ.

מסקנות: החיבור בין שני נושאים הנתפסים לעיתים כטאבו – מין ומוות – עשוי להיות מאתגר עבור חברי הצוות הפליאטיבי. ראוי שהצוות יעלה את הנושא מיוזמתו ללא נקיטת עמדה מוקדמת כלשהי בנידון וכחלק בלתי נפרד משיחה והתערבות מקצועית הנוגעת לתהליך הפרידה מן העולם, הכוללת בין השאר גם פרידה מתפקוד מיני או מזהות מינית קודמת, ומציאת מלאוּת חדשה בסוף החיים.

סיכום: סוגיית החיים האינטימיים והמיניים עשויה להיות רלוונטית עבור אנשים נוטים למות, ולצוות הפליאטיבי תפקיד חשוב במתן מענה לצרכים הייחודיים והמורכבים הנוגעים למיניות לנוכח קץ החיים.

הקדמה: קיהיון הוא מחלה חשוכת מרפא המתאימה לטיפול פליאטיבי בשלב הסופי במסגרת הוספיס.

מטרות: לבחון את תוצאות הטיפול במסגרת פיילוט של הוספיס בית לאנשים מבוגרים עם קיהיון מתקדם.

שיטות מחקר: חולים בני 65 ומעלה העונים לקריטריונים של קיהיון מתקדם ומרותקים לבית טופלו במסגרת תכנית פיילוט של הוספיס בית לחולי קיהיון של שירותי בריאות כללית בבאר שבע. הטיפול כלל ביקורי בית של צוות רב מקצועי וכוננות 24/7. במהלך הטיפול נעשה שימוש בשאלונים מתוקפים להערכת מצב החולים, עומס על המטפלים ושביעות רצון של המטפלים מהטיפול.

תוצאות: בתקופה בין אוגוסט 2017 עד יולי 2020 נכללו 44 חולים. הגיל הממוצע היה 86.1±6.2 שנים, 26 (59%) מהם היו נשים ו-38 (86.4%) מהחולים אובחנו כמחלת אלצהיימר. זמן השהייה הממוצע בהוספיס היה 129.4±155.5 יום (חציון 68 יום) ורוב החולים (36) נפטרו בבית. במהלך הטיפול חל שיפור מובהק סטטיסטית בעוצמת הפרעות ההתנהגות הקשורות לקיהיון, בעוצמת הכאבים ובמידת הסבל של החולים. במקביל, חל שיפור מובהק סטטיסטית ברמת המצוקה ובעוצמת הפרעות חרדה ודיכאון של המטפלים העיקריים, ונמצאה רמה גבוהה של שביעות רצון מהטיפול בסוף החיים.

מסקנות: טיפול במסגרת תכנית פיילוט של הוספיס בית לחולים עם קיהיון מתקדם, המבוסס על צוות גריאטרי רב מקצועי ושימוש בכלים ייעודיים להערכת יעילות ההתערבות, מאפשר למנוע סבל של חולים אלו ובני משפחותיהם ולמות במקום המועדף עליהם.

דיון: הוספיס בית הוא חלופה טיפולית ראויה לחולי קיהיון סופניים, אשר מעוניינים לסיים את חייהם בבית.

סיכום: הטיפול במסגרת תכנית פיילוט של הוספיס בית מביא לתוצאות טובות הן בצורת הקלת הסבל של המטופל הזוכה לסיים את חייו במקום המועדף עליו והן בצורת הקלת מצוקת המטפלים העיקריים, המביעים שביעות רצון רבה מהטיפול.

הקדמה: האגודה האמריקאית לאונקולוגיה קלינית הגדירה מתן כימותרפיה ללא בסיס ראייתי כאחת מתוך עשר הדוגמאות הנפוצות ביותר לטיפול חסר תוחלת, וזיהתה כימותרפיה בחודש האחרון לחיים כמדד איכות לטיפול אונקולוגי.

מטרות: להעריך את הכימותרפיה ואת שיעור הפנייה לשירותי הבריאות, ולשירותים פליאטיביים בפרט, במהלך השנה האחרונה לחיים, בקרב חולי הסרטן בארגון בריאות ישראלי.

שיטות מחקר: נערך מחקר חתך בקרב חברי לאומית שירותי בריאות (לאומית) אשר נפטרו מסרטן בשנים 2013-2009. הנתונים מתוך מאגר המידע של לאומית שירותי בריאות כללו: אבחנה, תרופות מטרה שנרשמו, צריכת שירותי בריאות ומידע דמוגרפי. המטופלים סווגו לקבוצות לפי מועד קבלת הטיפול נוגד הסרטן האחרון לפני המוות. הקבוצות הושוו לגבי נתונים דמוגרפיים, תחלואה, צריכת שירותי בריאות וקבלת טיפולים פליאטיביים בחצי השנה שלפני המוות.

תוצאות: המחקר כלל 2,617 חולי סרטן שקיבלו כימותרפיה בשנה האחרונה לחייהם. מתוכם, 18.8% קיבלו כימותרפיה ב-14-0 ימים לפני המוות. השיעור הנמוך ביותר של מטופלים שקיבלו טיפול פליאטיבי היו אלו שקיבלו טיפול כימותרפיה אחרון 14-0 ימים לפני המוות (15.8%), והשיעור הגבוה ביותר היה בקרב המטופלים שקיבלו טיפול כימותרפיה אחרון יותר מ-180 ימים לפני המוות ((31.9%: P<0.0001. מטופלים שקיבלו כימותרפיה 14-0ימים לפני המוות זכו פחות לקבל טיפול פליאטיבי (16.1%). שיעור זה עלה בהדרגה ככל שעבר יותר זמן מהכימותרפיה האחרונה עד המוות והגיע ל-28.9% בקבוצה של 180-91 ימים (P<0.0001).

מסקנות: הישרדות וסבירות קבלת טיפול פליאטיבי בסוף החיים קשורות באופן שלילי לסבירות לקבלת כימותרפיה.

דיון וסיכום: יש להשקיע מאמצים בהעלאת המודעות בקרב אונקולוגים לכך שטיפול אגרסיבי במהלך שבועות החיים האחרונים עלול להיות חסר תוחלת.

מערכות בריאות הציבור עברו מהתמודדות במחלות מדבקות ותמותה לאחר אירועים חדים (acute),  להתמודדות במחלות שאינן מדבקות (noncommunicable disease) ותמותה לאחר התמודדות ארוכה עם מחלה כרונית. כך נולד הצורך בגישה חדשה (פליאטיבית) הבאה להגדיר מחדש את תחומי ההתמודדות של בריאות הציבור,  כך שטיפול פליאטיבי יהווה חלק אינטגרלי של מערכת הבריאות. טיפול פליאטיבי הוא גישה טיפולית המדגישה את שפור איכות החיים של חולים ובני משפחתם המתמודדים עם מחלות כרוניות, מורכבות חמורות המגבילות את התפקוד ואת תוחלת החיים. כל זאת על ידי מניעה, זיהוי מוקדם, הערכה וטיפול בסבל גופני, נפשי ורוחני, תוך התחשבות בהעדפותיו הטיפוליות ובערכיו של החולה ומשפחתו. גישה זו אינה במקום השגת היעד לריפוי או לעיכוב התקדמות המחלה, אשר ניתן ליישמם במקביל להענקת טיפול פליאטיבי.

שכיחות מוגבלויות באוכלוסייה הכללית אינה זניחה, ויש פערים גדולים בבריאות בין אנשים עם או ללא מוגבלות. תוחלת החיים של אנשים עם מוגבלות בעלייה, אך עדיין יש הרבה תחלואה ותמותה עודפת הניתנת למניעה. לאנשים עם מוגבלות יש צרכים וציפיות, והם צריכים להיות שותפים לתהליך המניעה, הטיפול, והמעקב אחרי מצב הבריאות שלהם. השירות הרפואי המוענק להם לפי מחקר עדיין אינו עומד בסטנדרטים המבוססים על ראיות.

בטיחות המטופל היא סוגיה מרכזית באיכות הטיפול הרפואי וזה נכון גם לגבי הטיפול באנשים עם מוגבלות. תקשורת, סטיגמה, חוסר ידע ומיומנויות, הם גורמים מרכזיים המעכבים את מתן השרות הרפואי באיכות גבוהה לאוכלוסייה זו ואחראים לחלק ניכר מאירועים חריגים וטעויות בטיפול באדם עם מוגבלות.

ההתייחסות לגורמים אלו היא קריטית ומתבקשת לאורך טווח הטיפול הרפואי מהקהילה ועד בית חולים, ומרפואה מונעת ועד הטיפול המורכב ביותר שאדם עם מוגבלות זקוק לו.

מטרת סקירה זו היא לנתח את מערך רפואת נשים בקופת חולים מכבי בהיבט של ניהול סיכונים ולהגדיר נקודות לשיפור בטיחות הטיפול ומזעור הסיכון לתביעות.

מערך ניהול סיכונים במכבי מהווה כלי ארגוני שמטרתו לשפר את בטיחות הטיפול אשר מבוססת על רופאי נשים עצמאיים במרפאות פרטיות (662 רופאים), 20 מרכזי בריאות האישה וארבעה מוקדי חירום ברפואת נשים מספקים מענה למקרים דחופים מעבר לשעות העבודה במרפאות בקהילה.

השירות מספק מענה ל-870,000 נשים עם 940,000 ביקורים שנתיים. מאפייני האירועים ברפואת נשים במכבי: אירועים הקשורים להיריון – 41%, לגינקולוגיה – 40%, מעבדה – 11% ויחס רופא מטופלת – 8%. התפלגות האירועים לפי תביעה או פוטנציאל תביעה: היריון – 70%, גינקולוגיה – 30%, במקרים של היריון 60% מהתביעות קשורות במומים.

בתחום המיילדותי ב-74% מהמקרים היה קיים גורם סיכון אשר היה ניתן להצביע עליו בזמן ההיריון (רקע משפחתי, גורם אימהי או ממצא מחשיד במהלך ההיריון)

בניתוח סוג הכשל בתביעות הקשורות להיריון מתברר שברוב המקרים מדובר על אי איתור מום מבני או אי אבחון מום גנטי, ברוב המקרים של אי איתור מום מבני (64%) היה קיים גורם מחשיד של האם או גורם מחשיד אחר, במהלך ההיריון, אשר עשוי היה לתרום לאבחון מוקדם של המום. וברוב המקרים של אי איתור מום גנטי (92%), ניתן היה להגדיר גורם מחשיד כלשהי (שמקורו באם, משפחתי או ממצא במהלך ההיריון), אשר עשוי היה לתרום לאבחון ולהפחית את הסיכון להתרחשות אירוע בתחום הגינקולוגיה: 17% מהאירועים קשורים למשטח צוואר הרחם ו-13% להתקנים תוך רחמיים.

נדרשת תרבות ארגונית אשר תעודד דיווח: דיווח ישיר למחלקה לניהול סיכונים, דיווח לרפרנטים של ניהול סיכונים בשטח ודיווח מצד גורמים שאינם מעורבים ישירות.

אירוע אובדנות של מטופל חולה בנפשו הוא קשה מנשוא. באופן טבעי, תחושות אשמה ושאלות הנוגעות לאחריות צפות ועולות בקרב כל המעורבים. במאמר זה, תיבחן האחריות המשפטית של שלושה מן "השחקנים" העיקריים בסיטואציה: המטפל, המטופל האובדני ובני המשפחה.

המטפל נדרש לבצע איזון בין חובתו לשמור על זכויות המטופל כאדם אוטונומי, לבין המחויבות המקצועית למנוע ממנו להזיק לעצמו או לזולתו. הדרישה המשפטית באשר לאיזון זה דורשת מידתיות: פגיעה מינימלית בזכויות להשגת המטרה הטיפולית. במקרה של נזק (כדוגמת אובדנות), והגשת תביעה, יבחן בית המשפט את התנהלות המטפל: האם המאזניים נטו בכיוון הנכון?

המשפחה, שאיננה מעורה מקצועית אך מכירה היטב את האדם המטופל, היא מקור לעזרה ותמיכה במהלך הטיפול, בחופשות ובכל צומת משמעותי. בהיבט המשפטי, נגזרת אחריותה מהמידע שהיה ברשותה, המגיע ברובו מהגורמים המטפלים: סימני אזהרה המחייבים התייחסות, היקף ההשגחה הנדרש, מינון התרופות שיש להקפיד עליו, ליווי לטיפול מרפאתי ועוד. מידת שיתוף הפעולה מצידה היא משתנה רלוונטי, שעל המטפלים להביא בחשבון בעת קבלת החלטות.

המטופל, אף שקיבל לכאורה החלטה עצמאית ליטול את חייו, איננו בעל אחריות משפטית במקרי אובדנות. ההחלטה, שמקורה במצב נפשי (בין אם קשור למחלת נפש ובין אם לאו), אינה מתקבלת כרצון חופשי המטיל חבות משפטית. לכל היותר יקבע בית המשפט כי לא ניתן היה לצפות או למנוע את הוצאתה לפועל, וידחה את התביעה כנגד המטפלים.

כלי ההוכחה המסייע במקרה של דיון משפטי בטענת רשלנות, הוא הרשומה הרפואית. מעבר לחשיבותה העקרונית בניהול רצף טיפולי, היא משמרת את שאירע בזמן אמת: מה היו התסמינים שהציג המטופל, איזה מידע התקבל מאנמנזה ותשאול המשפחה; אילו אפשרויות טיפול נשקלו, ומדוע הוחלט כפי שהוחלט; מה נמסר למלווים וכדומה. שימוש מושכל בכלי זה יסייע הן במתן טיפול איכותי יותר, והן בהליך המשפטי

בשני העשורים האחרונים חלו התפתחויות משמעותיות בתחום הטכנולוגיה המעבדתית, הגנטיקה והביו-אינפורמטיקה. התפתחויות אלה הובילו לעליית קרנה של הביופסיה הנוזלית – בדיקה לנוכחות רכיבים שאתיים בנוזלי גוף. אחת משיטות הביופסיה הנוזלית מאתרת חלקי דנ"א ממקור שאתי במחזור הדם ומאפשרת ללמוד רבות על מאפייני השאת בזמן אמת באמצעות בדיקת דם פשוטה. לבדיקה חדשנית זו יתרונות רבים בהשוואה לביופסיה המסורתית – היא אינה פולשנית ולכן נוחה ובטוחה יותר עבור המטופלת, משקפת את מאפייני המכלול השאתי כולו בגוף המטופלת בבדיקה יחידה, מתבצעת בקלות ובמהירות על ידי הדוגם ואינה נתונה לפרשנות סובייקטיבית של המפענח.

זהו כלי אבחוני רב ערך שניתן לגייס לצורך הניהול הקליני של מחלת סרטן השד – הממאירות הנפוצה ביותר בנשים – אשר פוגעת על פי ההערכות באחת מכל שמונה נשים.

בסקירה זו, נציג את היישומים הקיימים והפוטנציאליים של הביופסיה הנוזלית במטופלות עם סרטן שד, תוך התייחסות לשלבים השונים שבהם מצויה המטופלת – אבחון, טיפול ומעקב

טיפולים מערכתיים באונקולוגיה מתבססים על התערבויות תרופתיות נוגדות סרטן שמטרתן לפעול באיברים שונים בגוף שאליהם התפשטו תאי השאת. התכשירים כוללים טיפולים כימיים-ציטוטוקסיים הגורמים למוות תאים העוברים חלוקות תכופות, התערבויות הורמונאליות המשנות את סביבת השאת ומשפיעות על יכולתו לשרוד ולשגשג, טיפולים ביולוגיים כנגד חלבונים פגומים הנוצרים במהלך ההתמרה הממארת וקשורים ביתרון הישרדותי לתאי השאת, וטיפולים אימונולוגיים המעודדים את מערכת החיסון לזהות את תאי הסרטן כזרים לגוף ולתקוף אותם.

המונח "רפואה מותאמת אישית" באונקולוגיה, מתייחס לטיפול שנועד להיות יותר יעיל ופחות רעיל. המועמדים לטיפול מזוהים גם קלינית – בהוריה לקבלת טיפול וביכולת לעמוד בהשפעות הלוואי – וגם פתולוגית-מולקולרית על יד בחינת תאי השאת וסביבתם הקרובה לשינויים הביולוגים הדומיננטיים. נדרש טיפול ייעודי המשפיע על שאתים שעברו שינויים אלו ושהוכח כבטוח ויעיל. השינויים הביולוגים הייחודיים בתאי השאת ובסביבתם הקרובה מכונים "ביו מרקרים" והם מסמנים לרב הופעת תהליכים פתולוגיים ברקמה שעברה התמרה ממארת שיש להם משמעות בהתהוות השאת ובשגשוג המתמשך שלו.

הבדיקות הרלוונטיות לטיפול מיטבי בגישה של רפואה מותאמת אישית מזהות את הביו-מרקרים ברמת החלבון או החומר הגנטי (דנ"א או רנ"א). נדרשות רמות דיוק ואמינות גבוהות, ורצוי לאפשר קבלת תשובה בפרק זמן קצר ככל הניתן. בנוסף, כדאי שהצוות המפענח את הבדיקות המולקולריות יוכל לתקשר עם הצוות שנתן תשובה פתולוגית לשאת. בדיקות מקיפות של שינויים בעד כ-500 גנים בשאתות זמינות כיום במעבדות לפתולוגיה בישראל

הקדמה: מחלת העין של בלוטת התריס  (Thyroid Eye Disease) – הידועה גם כאופתלמופתיה של גרייבס – היא ההתבטאות מחוץ לבלוטת התריס הנפוצה ביותר במחלה אוטואימונית של בלוטת התריס. הסתמנות המחלה בעין מתבטאת בעיקר בנסיגת העפעף, בבלט עין ובפזילה מגבילה, בנוסף לביטויים שונים בעור.

מטרה: סקירת האפשרויות לשיפור תסמיני מחלת העין של בלוטת התריס והתבטאותה באמצעות שינוי באורחות החיים.

תוצאות: עישון, שמהווה חומר מגרה לעין ברמה המקומית וגורם פרו-דלקתי ועקה חמצונית ברמה המערכתית, הוא גורם הסיכון בעל הקשר החזק ביותר להתפתחות מעורבות של העין, להתקדמות למחלה חמורה יותר ולתגובה ירודה יותר לטיפול. הפסקת העישון מובילה לא רק לירידה בתחלואה, אלא גם להשוואת רמת הסיכון של המעשנים בעבר לרמת הסיכון של כלל האוכלוסייה.

סלניום הוא יסוד בעל תכונות נוגדות חמצון חזקות. רמות סלניום נמצאו נמוכות משמעותית בחולי גרייבס שפיתחו מעורבות של העין לעומת חולי גרייבס ללא ביטוי בעין. מחקר אקראי מבוקר כפול-סמיות מצא שתוסף סלניום לחולים עם מעורבות מתונה של העין משפר את מצב העיניים, מקטין את הסיכוי להחמרה ומשפר את איכות החיים בצורה משמעותית כאשר נבדק לעומת אינבו (פלצבו), ונלקח למשך זמן קצוב.

נמצא, כי מתן סטטינים לחולי בלוטת התריס מפחית את הסיכון להתפתחות מעורבות של העין, דבר שקושר בעיקר לפעילות נוגדת הדלקת של הסטטינים. לאחרונה פורסמו מספר מחקרים שהראו עלייה בסיכון היחסי להופעת מעורבות העין ולחומרתה כתלות ברמת השומנים בדם, כך שאיזון רמות שומנים בדם, באמצעות סטטינים ובאמצעות תזונה דלת שומנים, יכול לסייע במניעת ההופעה בעיניים

לסיכום: שינוי אורחות חיים יכול להיות קריטי עבור חלק לא מבוטל מהמטופלים. באמצעות תמיכה בהפסקת עישון, על ידי המלצה על תוסף סלניום לתקופה קצובה ועל ידי איזון רמות שומנים בדם ניתן למנוע את הופעת המחלה, להפחית את חומרתה, ולשפר את איכות החיים של המטופלים.