• כרטיס רופא
  • אתרי הר"י
  • צרו קשר
  • פעולות מהירות
  • עברית (HE)
  • מה תרצו למצוא?

        תוצאת חיפוש

        יוני 2021
        יפעת אטיאס, בן ציון גרטי, דן בן אמתי, עמ' 349-354

        הקדמה: ההוריות לאשפוז של ילדים עם ארגמנת על שם הנוך-שונליין (Henoch Schonlein Purpura) השתנו במהלך השנים, מאשפוז של כל הילדים לאשפוז סלקטיבי. אולם עדיין אין קריטריונים ברורים לגבי הצורך באשפוז של חולים אלו

        מטרת העבודה: לבדוק מה היו המאפיינים הקליניים וההוריות לאשפוז של ילדים עם ארגמנת על שם הנוך-שונליין

        שיטות מחקר: סקרנו את הרשומות ממחושבות של ילדים שפנו למיון בית החולים שניידר עם אבחנה של ארגמנת על שם הנוך-שונליין בין השנים 2015-2005. השווינו בין חולים שפנו לחדר מיון ואושפזו לחולים שלא אושפזו

        תוצאות: נסקרו 116 ילדים שפנו לחדר מיון שניידר בשל ארגמנת על שם הנוך-שונליין. שיעור של 12% מהילדים עם ארגמנת על שם הנוך-שונליין (14 ילדים) אושפזו בפנייה הראשונה למיון, אך בהמשך היו 57 פניות חוזרות למיון, ואושפזו עוד 19% מהילדים (22 ילדים). הגיל הממוצע של הילדים היה 7.4 שנים, 57% היו בנים, ל-10% מהילדים היו מחלות רקע, בעיקר מחלות אוטו-אינפלמטוריות. הסיבות העיקריות לאשפוז היו מעורבות מערכת עיכול (דימום או כאבי בטן), ממצאים בכליות (המטוריה או פרוטאינוריה) וחוסר יכולת ללכת. אולם למעט דמם ממערכת עיכול, סיבות אלו לא היו הוריות מוחלטות לאשפוז

        דיון ומסקנות: אושפזו כ-30% מהילדים עם ארגמנת על שם הנוך-שונליין. בפנייה הראשונה לחדר מיון אושפזו 12% מהילדים, בפניות הנשנות אושפזו כמעט כפליים מאשר בפנייה הראשונה (19%). לא נמצאו קריטריונים חד משמעיים לאשפוז הילדים, למעט דמם ממערכת עיכול

        לירון ורדי דוד, רמי דוד, עמ' 346-348

        לכידת העצב האיליו-היפוגסטרי הוא מצב לא שכיח העלול לגרום לתלונות על כאבי בטן בילדים. בעבודה זו נתאר ילדה בת 12 שנים שהחלה להתלונן על כאבים בבטן אמצעית תחתונה, זמן קצר לאחר נפילה מכיסא. הכאבים לוו בהמשך בכאב עז בהטלת שתן, בבחילות ובהקאות. בירור מקיף לא העלה בשלב הראשוני עדות להפרעות אורגניות, ואף הועלתה אפשרות שמדובר בהפרעה לא אורגנית. בהמשך עברה הזרקת מאלחש מקומית עם הקלת כאב זמנית. ניתוח ראשון לניתוק עצב תחושתי באזור הרגישות לא הביא להקלה בכאב.

        לאחר בירורים נרחבים בוצע ניתוח נוסף בו נמצא קרע בחותלת השריר האלכסוני החיצוני עם לכידת העצב האיליו-היפוגסטרי. מיד לאחר הניתוח שבו בוצעה כריתת העצב ותיקון הקרע, הכאבים חלפו לחלוטין והילדה חזרה לתפקוד מלא.

        מטרת מאמר זה, שבו גם נסקור את הספרות הקיימת לגבי אבחנה זו, היא הגברת המודעות למצבי לכידת עצבים תחושתיים בדופן הבטן המאופיינים בכאב עז ביותר, אך ללא כל ביטוי באמצעי דימות שונים ובבדיקות המעבדה, וזאת במטרה למנוע בירורים מיותרים וסבל ניכר וממושך לחולה.

        מאי 2021
        מיכל לונץ, רוני ברזילי, עמ' 316-322
        כולסטאטומה היא החמורה מבין מחלות האוזן התיכונה הדלקתיות, ונגרמת לרוב עקב הפרעה במנגנון האוורור של מערכת האוזן התיכונה. היא מתאפיינת בהפרשה זיהומית מהאוזן ובירידת שמיעה, ועלולה לגרום לסיבוכים משמעותיים, חוץ ותוך גולגולתיים. לכן הכרחי לטפל בה. הטיפול בה הוא בניתוח, מכיוון שיש לסלקה באופן ישיר, ואין טיפול שאינו בניתוח. כמו כן, נטיית המחלה לחזור מאד גבוהה ולא פעם נדרשים ניתוחים חוזרים. אבחונה נעשה בבדיקת רופא אא"ג באמצעות מיקרוסקופ לבדיקת אוזניים. כאשר קיים חשד לכולסטאטומה, ובבדיקת האוזן אין ממצא חד משמעי, יש לבצע בדיקת דימות ייעודית. מטרת הטיפול הראשונית בכולסטאטומה היא להגיע בעזרת כמה שפחות ניתוחים חוזרים לאוזן יציבה ובטוחה מבחינה רפואית כללית. ברוב החולים, בעת האבחון, המחלה כבר מפושטת ויש צורך בביצוע ניתוח מסטואידקטומיה. הבחירה בסוג הניתוח שיבוצע, Canal wall up mastoidectomy with tympanoplasty השמרני יותר, Canal wall down (radical) mastoidectomy with meatoplasty הפחות שמרני, אוCanal wall down  mastoidectomy (CWMW) with reconstruction of the external ear canal tympanoplasty and mastoid obliteration, נעשית על פי הערכת הסיכוי לסלק את הזיהום והכולסטאטומה ללא סיכון למבנים חיוניים, תוך התחשבות במידת ההרס שהמחלה כבר גרמה. שיקום השמיעה צריך להביא לפתרון שמיעתי יציב, סימטרי ובר ניבוי אשר יוביל לסף שמיעה קרוב ככל האפשר לתקין. במקרים רבים יש להיעזר לשם כך במכשירי שמיעה חיצוניים או מושתלים חלקית. על מנת לאתר ולטפל בכולסטאטומה שחזרה, יש לבצע לאחר ניתוחי כולסטאטומה מעקב קפדני. המעקב מתבצע באמצעות בדיקות במיקרוסקופ אוזניים כל 12-6 חודשים ובאמצעות בדיקת דימות תהודה מגנטית אחת ל-2-1 שנים. אם מאובחנת כולסטאטומה חוזרת, יש לבצע ניתוח לסילוקה בטרם תגדל, תזדהם, ותגרום לסיבוכים
        דוד רבינרסון, עמ' 311-315
        שתיית אלכוהול במהלך ההיריון הופכת לתופעה נפוצה וכלל-עולמית. נוהג זה כרוך בעלייה בשיעור סיבוכי ההיריון מסוגים שונים ובעיקר הוא קשור להתפתחות תסמונות של הפרעות קוגניטיביות והתנהגותיות אופייניות בילודים ובילדים הנולדים לאימהות אשר צרכו אלכוהול במהלך הריונן. אין גבול נמוך לצריכת אלכוהול במהלך ההיריון שמתחתיו לא תיתכן פגיעה בעובר או בילוד וכן אין "תקופה בטוחה" כלשהי לצריכת אלכוהול במהלך כל ההיריון. פגיעות עקב שתיית אלכוהול בהיריון מיוחסות גם לחסרים תזונתיים של ויטמינים ויסודות קורט. קיימות גם המלצות להימנעות משתיית אלכוהול עוד בטרם כניסת האישה להיריון במקרה בו הכוונה להרות היא מתוכננת. קשת המומים לעובר המאופיינים על רקע צריכת אלכוהול בהיריון נקראת תסמונת האלכוהול בעובר (fetal alcohol syndrome), ומגוון ההפרעות ההתנהגותיות האופייניות לילודים לאימהות שצרכו אלכוהול בעת הריונן נקרא טווח תסמונות האלכוהול בעובר (fetal alcohol spectrum disorders). נשים אינן נרתעות משתיית אלכוהול בהיריון גם כשהן משיגות אותו באמצעות טיפולי פוריות. מן הספרות הרלבנטית עולה בנוסף, כי נשים מדווחות על כך שלא הוסבר להן על הסיכון שבשתיית אלכוהול במהלך הריונן, ועל כן יש לתת הסבר כזה ולתעד את נתינתו לאישה ההרה עוד בזמן הפגישה הראשונה עם רופא הנשים ובכל היריון נתון
        נסים גנטוס, שמרית הרשקוביץ, איתמר פורן, פליקס בנינגר, יאיר מולד, נעה אליקים-רז, עמ' 307-310
        תסמינים נוירולוגיים מהווים הסתמנות נדירה ביותר של מחלת קיקוצ'י פוג'ימוטו. בפרשת החולה במאמרנו מדווח על חולה צעירה עם אבחנה של קיקוצ'י פוג'ימוטו אשר פנתה לבית החולים עם תסמינים נוירולוגיים המתאימים לאבחנה של דלקת עוצבות מוח עקרה (aseptic meningitis), יחד עם ממצאים בבדיקת דימות, שנסוגו תחת טיפול בסטרואידים. ממצאים אלה, למרות נדירותם, תוארו כחלק מהסתמנות  המחלה. אולם לנוכח הקשר בין מחלת קיקוצ'י-פוג'ימוטו עם מחלות נוספות, דוגמת זאבת, אין לשלול קיומן של אבחנות נוספות שטרם הוכחו במקביל
        תמירה פיינסילבר, הווארד טנדטר עמ' 297-300

        יתר לחץ דם לא מאוזן סמוי ((MUCH – masked uncontrolled hypertension הוא מצב שבו מטופל מאובחן עם יתר לחץ דם המקבל טיפול תרופתי, מציג ערכי לחץ דם תקינים במסגרת המרפאה, אך ערכים לא מאוזנים במדידות ביתיות מחוץ למרפאה. אנו חושדים ביתר לחץ דם לא מאוזן סמוי במטופלים עם מדידות ביתיות גבוהות בשגרת החיים על מגוון מצבי העקה המלווים אותם , בהשוואה למדידות תקינות במרפאה. יש חשיבות מכרעת לאבחון MUCH, משום שהסיכון לסיבוכי יתר לחץ דם בחולים אלו, ללא תגבור הטיפול, הוא גבוה במיוחד.

        ניטור לחץ דם (ל"ד) אמבולטורי במשך 24 שעות ("הולטר לחץ דם") מוגדר כמדד הזהב או כבדיקת הזהב (gold standard) לאבחון יתר לחץ דם לא מאוזן סמוי. בעוד שיתרונות הניטור תוארו בפירוט בספרות המדעית ובהנחיות השונות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם. יש מעט מאוד מידע בספרות על מגבלות הבדיקה. למיטב ידיעתנו, עד כה לא תוארה בספרות תוצאה חיובית כזובה של יל"ד לא מאוזן סמוי בניטור 24 שעות.

         

        אנו מדווחים במאמרנו הנוכחי על פרשת חולה שעברה הולטר לחץ דם, על מנת לנסות לאבחן או לשלול יתר לחץ דם לא מאוזן סמוי, אשר בעקבותיו נעשתה אבחנה של יתר לחץ דם לא מאוזן דרגה I משולב – סיסטולי ודיאסטולי. הניטור הראשון בוצע ביום שהתאפיין באירועי דחק קשים. כעבור 10 ימים בלבד, בתנאי חיים רגילים, ובהיעדר אירוע דחק חריג כמו בבדיקה הקודמת, נמצאו ערכי לחץ דם מאוזנים ביום ובלילה, ונשללה האבחנה של יתר לחץ דם לא מאוזן סמוי (MUCH).

        אורית קרניאלי-מילר, רון מימון, יעל בנימיני, עמ' 291-296

        הקדמה: מגפת הקורונה הציבה אתגרים ייחודיים בפני צוותים רפואיים בכלל ובתחום המיילדות בפרט, תחום שבו לא ניתן היה לדחות את הטיפול. טיפול מיטבי בתקופת הקורונה חייב עמידה בדרישות משתנות והקפדה על בטיחות הצוות והמטופלות לצד שמירה על קשר קרוב וישיר עם המטופלות.

        מטרות: ללמוד מנקודת מבטם של רופאים ורופאות במיילדות על האתגרים, הצרכים וההתמודדות בתקופת הגל הראשון של הקורונה.

        שיטות מחקר: מומחים ומתמחים (7 נשים, 6 גברים) מארבעה בתי חולים, שעבדו בתחום המיילדות בתקופת הגל הראשון של הקורונה, רואינו בראיונות עומק חצי מובנים שנותחו בשיטת ההיטמעות/התגבשות שפותחה ברפואה.

        תוצאות: הממצאים מגלים כי לצד ההתגייסות המרשימה של הצוותים לליווי הנשים בתקופה זו, רופאים ורופאות נתקלו באתגרים שונים, ביניהם הצפה של מידע והנחיות; תחושת חוסר שקיפות של המערכת עם הנחיות סותרות ומשתנות; תחושה של אי שמירה מלאה עליהם ועל צורכיהם הבסיסיים; קושי בקיום מסגרות רגילות של תקשורת בתוך הצוות; התמודדות עם חרדה של מטופלות ובני משפחתן; צורך לנסות לשמר אוירה חיובית של לידה יחד עם צורך להציב גבולות, לשמור מרחק ולהתמגן. הצוותים חשו צורך בהכשרה בהתמודדות עם החרדות של הצוות והמטופלות כמו גם מציאת דרכים לשמור על קשר מקצועי-חברי ביניהם.

        מסקנות: תקופת הקורונה אילצה את צוותי המיילדות לשנות נהלים ולהתנהל אחרת. הם הדגימו מחויבות גדולה לאפשר ליולדות חוויה חיובית, גם במגבלות הקורונה, יחד עם קושי גדול בחוויה שלהם הנמצאים בעצמם תחת התמודדות עם החששות מהנגיף, התרחקות של אחרים מהם ומתן מענה לצרכים חדשים שעולים.

        דיון: דיווחים מהעולם וממצאי המחקר הנוכחי מצביעים על חשיבות הדאגה למנגנונים שיאפשרו שמירה על האמון של אנשי צוות ומטופלות במערכת, באופן שיקדם מתן טיפול בטוח ואיכותי.

        לסיכום: זיהוי האתגרים והכוחות הקיימים בצוותים הרפואיים מאפשר להבין את צרכיהם בעת התמודדות עם מגפה, ביניהם דאגה לצורכיהם כאנשים, כבני משפחה, החשופים לסכנה וצריכים לעבוד בה כמו גם הדאגה להכשרה במיומנויות שיסייעו להם להתנהל במצבים אלו.

        עמנואל בר, יהודה לרמן, ח'יתאם מוחסן, עמ' 285-290

        בדצמבר 2020 החל מבצע החיסונים נגד נגיף הקורונה בישראל בשימוש בתרכיב BNT162b2, המבוסס על טכנולוגית mRNA, הנחשבת חדשה בתחום החיסונים. תחילה חוסנו בני 60 שנים ומעלה וחברים בצוותי רפואה, וכיום החיסון פתוח לכלל האוכלוסייה מבני 16 שנים ומעלה. כדי להשיג חסינות קהילתית (חסינות עדר), יש צורך בהתחסנות של 60%–70% מהאוכלוסייה. נכון לאמצע פברואר 2021 קיבלו את מנת החיסון הראשונה כ-42% מהאוכלוסייה בישראל, ושיעור המתחסנים בקרב בני 50 שנים עולה על 70%. למרות הצלחה זו שיעור המתחסנים נגד קורונה נמוך באוכלוסייה החרדית והערבית לעומת שיעורם באוכלוסייה היהודית הכללית בישראל. במאמר זה נסקור את הגורמים שעשויים להשפיע על קבלת חיסונים נגד קורונה על סמך מאמרים ומחקרים מישראל ומהעולם.

        מסקירה זו עולה, כי הגורמים המשפיעים על הנכונות להתחסן נגד קורונה כוללים חששות באשר לבטיחות החיסון וקיומן של המלצות להתחסן שנתנו מעסיקים או הרופאים המטפלים, וגם אי-כפיה של מתן החיסון. נוסף על כך נראתה שונות בנכונות להתחסן לפי מאפיינים סוציו‑דמוגרפיים, כגון תעסוקה, קבוצות גיל ומגדר ואף השתייכות פוליטית. אוכלוסיות מיעוט בפרט חשופות למידע מוטעה אודות חיסונים. הן האוכלוסייה הערבית הן האוכלוסייה חרדית נחשבות קבוצות מיעוט באוכלוסייה הישראלית ומאופיינות באורח חיים ייחודי להן ובהשתייכות למעמד סוציו-אקונומי נמוך, ומאפיינים אלו, בין היתר, קידמו את ההיארעות המוגברת של קורונה בתת-קבוצות אלו. יש צורך דחוף למצוא פתרון ייעודי לצורכיהן הייחודיים של אוכלוסיות מיעוט אלו, הנתונות בסיכון של השפעת מידע מוטעה בנושא, כדי להגביר את ההיענות שלהן לקבלת חיסונים נגד קורונה. פעילות זו צריכה להיעשות נוסף על בחינה מעמיקה של הגורמים לחוסר התחסנות באוכלוסיות אלו בכלל ונוסף על מאמצים לצמצום פערים חברתיים-כלכליים בין תת-קבוצות באוכלוסייה

        אפריל 2021
        שירי וינשטיין, אבשלום ליבוביץ', עמ' 256-259
        הרעיון כי מערכת החיסון ממלאה תפקיד בהתפתחות יתר לחץ דם ידוע כבר מספר עשורים. ניסויים שונים לאורך השנים הדגימו כי מניפולציות שונות על מערכת החיסון משפיעות על לחץ הדם. מתוך ניסויים אלה, התגבשה ההבנה שמערכת החיסון היא חלק מהפתופיזיולוגיה של יתר לחץ דם. לאור התפתחות בהבנת מערכת החיסון ומרכיביה בשנים האחרונות, הצטבר מידע נוסף המעמיק את הידע בנושא. נראה כי שפעול של מערכת החיסון על מרכיביה המעוררים דלקת (פרו-אינפלמטוריים) תורם להתפתחות יתר לחץ דם, בעוד ששפעול של המרכיבים נוגדי הדלקת  ממתן ומווסת את לחץ הדם. השפעול הזה מערב תאים רבים, ציטוקינים וכמוקינים, ומשפיע על איברי מטרה. בנוסף, יתר לחץ דם כשלעצמו יכול להפעיל את מערכת החיסון בדרכים שונות, כך שיש קשר דו כיווני בין המערכות. בסקירה זו ננסה להביא בקצרה את עיקרי הידע הרלוונטי בתחום
        אדוארדו פודחרני, עידו בן-דב, עדי לייבה, עמ' 250-255

        יתר לחץ דם הוא גורם משמעותי בתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית. למרות מגוון טיפולים פרמקולוגים קיימים, עדיין יש חולים רבים לא מאוזנים. אינרציה רפואית וחוסר רצון של חולים ליטול תרופות הם גורמים משמעותיים לחוסר איזון. פעילות סימפתטית מוגברת היא גורם משמעותי בהתפתחות יתר לחץ דם. אם כך, דנרבציה של עורקי כליות עשויה להפחית פעילות סימפתטית ולהוריד ערכי לחץ דם. מחקרים שפורסמו בין השנים 2013-2010 ותיארו צריבה של עצבים סימפתטיים בעזרת גלי רדיו, דרך צנתר אנדווסקולרי בעורקי הכליה, הדגימו ירידת לחץ דם. אך מחקר מפתח מבוקר שבו הושוותה הפעולה לפעולת אינבו (פלצבו) (sham procedure) לא הצליח להדגים תועלת לדנרבציה של עורקי כליה באיזון יתר לחץ דם עמיד. ייתכן שהתוצאות השליליות של עבודה זו  (simplicity 3) קשורות לטכניקת הפעולה שבה מתבצעות מעט צריבות, למיומנות הנמוכה של חלק מהמבצעים, לבחירה לא נכונה של המטופלים, לחוסר התייחסות למשלב התרופתי ולהיענות לתרופות ועוד

        בשנים אחרונות חלה התקדמות טכנולוגית עם אפשרות להגדיל פי ארבעה את מספר הצריבות בכל פעולה. מחקרים חדשים עם קבוצת בקרה בחולי יתר לחץ דם לא מטופלים ו/או מטופלים עד שלוש תרופות הראו ירידה של 5-4 ממ"כ בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי, ירידה מתונה אך משמעותית, בהשוואה לקבוצת בקרה. תקופת המעקב הייתה 6-3 חודשים בלבד. לחץ-דם נבדק הן במרפאה, והן בניטור אמבולטורי ל-24 שעות. במקביל, נתונים מה- Global SYMPLICITY Registry (GSR) שכוללים 1,741 חולים, רובם עם יתר לחץ דם עמיד, הראו גם שיפור משמעותי ביתר לחץ דם. אולם בהיעדר קבוצת בקרה יש להתייחס בזהירות לממצאים אלו. בחירת החולה המועמד ל-RDN עדיין לא ברורה מספיק ותידון בסקירה הנוכחית.

        לסיכום, RDN מסתמנת כשיטה עם פוטנציאל טיפולי אך עדיין יש צורך במעקב ממושך עם קבוצת בקרה

        יהושע (שוקי) לשם, יהונתן שרעבי, עמ' 245-249

        פְּסֵידוֹ-פאוכרומוציטומה היא הפרעה לא שכיחה של יתר לחץ דם, שבניגוד לפאוכרומוציטומה המוכרת יותר, לא ניתן לזהות בה גורם אטיולוגי חד משמעי או הפרעה פיסיולוגית מוכחת. הפרעה זו מתבטאת בהתקפים פתאומיים, נשנים, של עליות משמעותיות, לעיתים קיצוניות, בלחץ הדם, הן הסיסטולי והן הדיאסטולי, הנמשכים מדקות ועד שעות, ללא גורם מעורר קבוע שהחולה או הרופא מזהים, ומלוות בתסמינים גופניים אופייניים. תסמינים אלו כוללים בין השאר כאבי ראש, חום או אודם בפנים, חולשה, עם או ללא דופק מואץ. החולים בהפרעה זו מתאפיינים בפעילות מוגברת של המערכת הסימפתטית, ממקור בלוטת הַטּוּחָה (אדרנל) או מקצות העצבים הסימפתטיים, ותגובתיות יתר של הלב וכלי הדם. קיימת הפרשה מוגברת של אפינפרין ודופמין במקרה של מקור מבלוטת הטּוּחָה, ושל נוראפינפרין במקרה שהמקור הוא קצות העצבים. יש חשיבות רבה בתהליך האבחנה המבדלת לשלול מחלת פאוכרומוציטומה על ידי בדיקת רמות מטנפרינים ונורמטנפרינים בפלסמה ובשתן. אבחנות נוספות שיש לשלול כוללות בין השאר, התקפי חרדה, יתר לחץ דם תנודתי-התקפי, וכישלון של הברורפלקס. 

        הגישה הטיפולית בהפרעה זו כוללת משלב של תרופות להורדה ושליטה על לחץ הדם, בעיקר תרופות החוסמות את קולטני אלפא ובטא אדרנרגיים, יחד עם תרופות נוגדות חרדה ודיכאון. להתערבות פסיכולוגית כמו גם לטכניקות מורידות חרדה, יש מקום בטיפול, בעיקר בקרב אותם חולים אשר יכולים לקשור בין ביטויי ההפרעה לבין הגורמים הנפשיים-רגשיים התורמים להתפתחותה.

         

        ולדימיר רפופורט, אביטל אנג'ל קורמן, זאב קציר, מיכאל האוזמן, עדי לייבה, עמ' 242-244

        גבר בן 35 שנים לאחר תיקון של הצטייקות (קוארקטציה) של הוותין בילדותו, ותיקון תוך כלי (אנדווסקולרי) חוזר בהמשך, שהופנה לבירור סיבה ליתר לחץ דם עקשני לטיפול. עבר בירור מלא ליתר לחץ דם משני שהיה תקין. לאור ערכי רנין מוגברים שונה הטיפול התרופתי עם ירידה בערכי הרנין. תלונה טורדנית מאוד של פלפיטציות חלפה לאחר הפסקת טיפול בחוסם תעלות סידן (לרקנידיפין), מצב המרמז על טכיקרדיה תגובתית משנית ללרקנידיפין. לאחר בירור והתערבויות, נראה שהסיבה ליתר לחץ הדם אצלו היא משנית להצטייקות (קוארקטציה), למרות תיקונים מוצלחים שעבר

        איבן גור, עדי לייבה, אריאל פורר, שחר שפירא, עמ' 236-241

        הקדמה: יתר לחץ דם הוא גורם הסיכון ההפיך המוביל לתחלואה קרדיווסקולרית ותמותה מכל סיבה. בדיקת הסקר הזמינה כיום,  מדידת לחץ דם במרפאה, מוטה בקלות על ידי גורמים רבים. הפתרון הנפוץ - מדידה ביתית (HBPM) - מוגבלת ביכולתה לזהות תבניות לחץ דם מזיקות מסוימות (כגון יתר לחץ דם לילי) ואינה בסל הבריאות. בשני העשורים האחרונים מדידת ל"ד אמבולטורית ל-24 שעות (ABPM) הפכה לזולה ופשוטה לביצוע וקריאה, אך לא נגישה. למרות עלות ומורכבות תפעולית מינימליות, מכשירי ABPM אינם נפוצים במרפאות הראשוניות בקהילה.

        שיטות מחקר: מחקר זה נועד להעריך את היתרונות הקליניים והארגוניים של הפעלת ABPM במסגרת המרפאה הראשונית, בלי תוספת משאבים או תמיכה טכנית מעבר למכשיר ABPM, שהושאל לצורך כך למרפאה למשך 8 שבועות. כלל המשויכים למרפאה ראשונית בבסיס חיל האוויר בגודל בינוני נסקרו כחלק ממדדי האיכות המקובלים בצה"ל. קריטריוני ההכללה היו לחץ דם גבולי לפחות במדידה במרפאה אחת בשנתיים האחרונות או היסטוריה אישית או משפחתית של יתר לחץ דם. קריטריוני אי הכללה היו נטילת טיפול תרופתי להורדת לחץ דם, מחלת כליה או יתר לחץ דם משני ברקע.

        תוצאות: מתוך 2167 המטופלים שנסקרו, 64 (2.9%) עמדו בקריטריוני הסקר ו-56 מתוכם (87.5%) נענו לזימון. 46 מתוך 47 (96.4%) התורים נוצלו – 5.75 קריאות בשבוע בממוצע [רווח בר סמך ברמת 99%: 5.32-6.17], גבוהה באופן מובהק (F=18.252, p-value<0.0001) מממוצעי הניצולת של כל אחת מהמרפאות האזוריות : באזור הצפון [2.21, 1.4-3.02], המרכז [2.43, 1.66-3.2] והבירה [1.78, 1.11-2.44]. מבין 18 מטופלים שהיו בעלי אבחנה של יתר לחץ דם בעברם 13 (72.2%) עמדו בקריטריונים של יתר לחץ דם במדידות במרפאה אך רק 6 (46.1%) אוששו כסובלים מיתר לחץ דם. הערך המנבא החיובי של לחץ דם גבוה במרפאה בהכללת כל משתתפי המחקר עמד בממוצע על 41.3% בלבד. הערך המנבא השלילי של מדידה תקינה במרפאה עמד על 80% ו-83.4%, במטופלים שאובחנו בעבר עם יתר לחץ דם או סובלים מגורמי סיכון (השמנה ואנמנזה משפחתית), בהתאמה.

        מסקנות: המשמעות הטיפולית, הפרוגנוסטית והכלכלית של אבחנת יל"ד שגויה מצדיקה שימוש בכלי אבחוני מדויק. קלות ההפעלה של מכשירי ABPM מודרניים ועלותם הנמוכה, הנצילות הגבוהה שנרשמה כאשר המכשירים הופעלו במרפאה הראשונית (ביחס למרפאה האזורית) יחד עם ההשפעה המיידית ומרחיקת הלכת שהייתה להצבת המכשיר במרפאתנו על איכות האבחנה והטיפול בקבוצה גדולה של מטופלים, מצדיקים בחינה מעמיקה של הצורך להנגשת מכשירי ABPM למרפאה הראשונית

        מיכאל דוברמן, נדב חדד, עומרי שמחון, עדי לייבה, דן רון, עמ' 231-235

        הקדמה: תופעת "יתר לחץ דם סמוי" מציבה אתגר אבחוני  לרופא. מדד ההתנגדות של הכליה הוא מדד רדיולוגי המבטא פגיעה בכלי הדם של הכליה. הספרות שפורסמה על הקשר בין מדד ההתנגדות של הכליה ובין מחלת כליות ראשונית (כגורם ליתר לחץ דם) או מחלת כליות כתוצאה מיתר לחץ דם, היא מועטה ומוגבלת.

        מטרות: מטרת מחקר זה לבחון את מהימנות מדד ההתנגדות כאמצעי לאיתור יתר לחץ דם סמוי.

        שיטות מחקר: נחקרים גויסו באקראי, נחקרים שנמצאו בטווחי לחץ הדם התקין והגבולי עברו מדידת מדדים אנטרופומטריים, מילוי שאלון דמוגרפי, בדיקת הולטר לחץ דם וסקירת על שמע של הכליות. בוצע ניתוח סטטיסטי בהשוואה בין קבוצות על פי הגדרות לחץ הדם במרפאה וכן בסיווג להימצאות יתר לחץ דם סמוי לעומת לחץ דם תקין בהולטר.

        תוצאות: לא נמצא הבדל מובהק בין קבוצות המחקר במדדי התנגדות הכליה.

        מסקנות: מדד התנגדות הכליה אינו כלי מתאים להערכת הימצאות יתר לחץ דם סמוי בחולים עם קדם יתר לחץ דם בתנאי מרפאה.

        דיון: תוצאות המחקר מתווספות למחקרים קודמים המטילים ספק בשימושו בקליני של מדד התנגדות הכליה.

        לסיכום: אין מקום לשימוש במדד התנגדות הכליה ככלי להערכת הסיכוי להימצאות יל”ד סמוי במטופלים עם קדם יתר לחץ דם במרפאה

        נדב חדד, דן רון, עדי לייבה, עומרי שמחון, עמ' 226-230

        הקדמה: תופעת "יתר לחץ דם סמוי" נמצאה כמקושרת באופן החזק ביותר לתחלואה ולתמותה מאירועים קרדיווסקולריים מבין הקטגוריות השונות של יתר לחץ דם. התופעה מציבה אתגר לרופא המטפל בשל הקושי באבחונה. מחקרים אחרונים הוכיחו כי שכיחות התופעה גבוהה וכי יתר לחץ דם סמוי עשוי להופיע בקרב 8.8%-16.6% מהאוכלוסייה ועד 30.4% בקרב בעלי לחץ דם בתחום הגבולי.

        מטרות: מטרת מחקר זה היא לבדוק את שכיחות תופעת יתר לחץ דם סמוי באוכלוסייה, להעריך את דיוק הנתונים המפורסמים בספרות העולמית בקרב האוכלוסייה הישראלית ולבחון את מדידת לחץ הדם במרפאה כאמצעי לניבוי יתר לחץ דם סמוי.

        שיטות מחקר: נחקרים גויסו באקראי מקרב עוברים ושבים בבית החולים אסותא באשדוד. נחקרים שנמצאו בטווחי לחץ הדם התקין והגבולי עברו מדידת מדדים אנתרופומטריים, מילוי שאלון דמוגרפי ובדיקת הולטר לחץ דם. בוצע ניתוח סטטיסטי בהשוואת קבוצות על פי הגדרות לחץ הדם במרפאה וכן בחלוקה להימצאות יתר לחץ דם סמוי לעומת תקין בהולטר.

        תוצאות: במחקר זה נכללו 35 נחקרים. יתר לחץ דם סמוי נמצא בקרב 35.3% מבעלי לחץ דם  במרפאה בטווח התקין ו-27.7% מבעלי לחץ דם בתחום הגבולי. נמצא הבדל מובהק בין קבוצת לחץ הדם התקין לקבוצת יתר לחץ דם סמוי בהולטר במשתנים BMI, היקף מותנים וקטגוריה קלינית של לחץ דם דיאסטולי בתנאי מרפאה.

        מסקנות: כשליש מבעלי לחץ הדם התקין במרפאה סובלים מיתר לחץ דם סמוי. לחץ דם דיאסטולי בתחום הגבולי במרפאה מקושר באופן מובהק ליתר לחץ דם סמוי.

        דיון: מחקר זה מציג שיעורי יתר לחץ דם סמוי גבוהים מהדיווחים בעבודות קודמות, ההבדל עשוי להיות מוסבר על ידי השוני באופי אוכלוסיית המחקר ואורח החיים במדינות המחקר.

        סיכום: השכיחות הגבוהה והסיכון לנזקי יתר לחץ דם ארוכי טווח מחייבים המשך בירור לחץ דם בקרב מטופלים בעלי לחץ דם בטווחי התקין והגבולי

        הבהרה משפטית: כל נושא המופיע באתר זה נועד להשכלה בלבד ואין לראות בו ייעוץ רפואי או משפטי. אין הר"י אחראית לתוכן המתפרסם באתר זה ולכל נזק שעלול להיגרם. כל הזכויות על המידע באתר שייכות להסתדרות הרפואית בישראל. מדיניות פרטיות
        כתובתנו: ז'בוטינסקי 35 רמת גן, בניין התאומים 2 קומות 10-11, ת.ד. 3566, מיקוד 5213604. טלפון: 03-6100444, פקס: 03-5753303