תוצאת חיפוש

בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', המוקדש לאורולוגיה, מובאים מאמרי מחקר מקוריים ומאמרי סקירה, המשקפים את ההתפתחויות והחידושים העדכניים בתחום הטיפול האורולוגי בישראל ובעולם. האתגרים האורולוגיים המתרחבים כיום נוגעים לקביעת גישות טיפול חדשניות ומבוססות ראיות, המתאימות לצרכי המטופל הייחודיים ולמרכיבי הסיכון בהתפתחות מחלות אורולוגיות. הללו מאפשרות מתן הסבר והשגת הידע הנכון של המטופלים ובני משפחתם לגבי המחלה, הסיכון, הטיפול והמעקב המומלץ. קידום מודלים של קבלת החלטות משותפות בנוגע למהלך הטיפול ותכנון התערבויות כירורגיות מותאמות אישית משפר את תוצאות הטיפול ואת חוויית המטופל ובני משפחתו. הגיליון סוקר מגוון רחב של נושאים אורולוגיים, החל מהטיפול בהגדלה שפירה של הערמונית, דרך חידושים באבחון וטיפול בגידולים אורולוגיים, התפתחויות בתחום האנדו-אורולוגיה, ועד לפתרונות חדשניים בתחום שיקום ושחזור דרכי השתן. מאמרים אלו משקפים את העשייה הענפה בתחום הקליני ובתחום המחקר באורולוגיה בישראל, ומספקים תמונה עדכנית של מגמות לעתיד והתפתחויות טכנולוגיות הצפויות להשפיע על הטיפול האורולוגי בשנים הבאות.

אספירין מקורו מקליפת עץ הערבה ומוכר כתרופה לשיכוך כאב כ-3,500 שנה, עוד מימי יוון העתיקה. במשך עשרות שנים טיפול באספירין נחשב כטיפול בחירה במניעה שניונית של מחלת לב (לאחר אוטם שריר הלב) ובמניעה ראשונית (לפני אוטם ראשון של שריר הלב). מחקרים פרוספקטיביים חדשים מראים שאין הדבר נכון לגבי מניעה ראשונית. יתר על כן, במחקרים כפולי סמויות מהעשור האחרון, החוקרים מצביעים על האפשרות שטיפול מונע באספירין עלול לגרום לתמותה מוגברת בשל דימום במוח.

ההחלטה לטפל באספירין במינון נמוך כטיפול מונע מומלצת לבני 59-40 שנים המצויים בסיכון של 10% ויותר לפתח מחלת לב וכלי דם תוך עשור, וגם החלטה זו חייבת להיות מבוססת על נתונים אישיים, תוך התאמת מערך טיפול אישי המבוסס על נתונים קליניים אישיים. יש המלצה כללית לא לתת אספירין כטיפול מונע למניעה ראשונית במבוגרים מעל גיל 60 שנים ויותר.  

במאמר זה מוצגת פרשת חולה שאובחנה עם תסמונת אהלרס-דנלוס במהלך הריונה הראשון. סקירת ספרות ממוקדת בוצעה על מנת לסייע בבחירת שיטת הרדמה לניתוח חיתוך הדופן (Cesarean delivery). בנוסף, המקרה שימש לבחון האם מודל השפה ChatGPT  מדווח באופן אמין על מקורות סקירה. לאור הממצאים, ניתן הסבר על תהליך הכוונון העדין באימון מערכות בינה מלאכותית.

תסמונת לי-פראומני היא תסמונת גנטית נדירה, המאופיינת בשאתות המופיעות בגיל צעיר. סקירת ספרות ממוקדת מטופל בוצעה במטרה לאתר טיפולים חדשים. בהיעדר מחקרים כפולי סמיות עם בקרת אקראיות, נבחנו טיפולים אפשריים על פי מדדי ברדפורד-היל להערכת סיבתיות על ידי חוקר. מקרה זה שימש גם לבחון את יכולתו של מודל השפה צ'ט ג'י פי טי (ChatGPT) לבצע סקירה דומה, וכן להעריך את הצעותיו על פי עקרונות ההיגיון הרפואי שהציע ברדפורד-היל.

הפתולוגיה היא חלק בלתי נפרד מהרצף האבחוני והטיפולי בעולם הרפואה, ויש לה חלק משמעותי בתהליכי  קבלת ההחלטות. תחום הפתולוגיה מוביל את עולם הרפואה המותאמת אישית, והוא ממלא תפקיד חשוב בתהליכים רבים הן בשדה הקליני והן בשדה הרפואה התרגומית.

פתולוגיה דיגיטלית היא תחום מתפתח שעשוי לתפוס בעתיד חלק משמעותי מצורת העבודה בפתולוגיה.

רעיונות שונים המכוונים לעיבוד דיגיטלי של דוגמאות רקמה קיימים מזה עשרות שנים, אך תחילת הפיתוחים המשמעותיים שאפשרו לפתולוגיה הדיגיטלית להתפתח למימדים שאנו רואים כיום (ועודם הולכים וגדלים), קרוב לוודאי שהחלה לפני מעט יותר מ-20 שנה – אז פותח הסורק הראשון שמסוגל לסרוק סלייד שלם, תחום שהלך והתפתח במהירות.

לצד החידושים הטכנולוגיים הללו, עולם הרפואה כולו מתקדם אל עבר גישות של רפואה מותאמת אישית, ושני אלה יחד מקדמים את עולם הפתולוגיה לכיוון המתבסס על פתולוגיה דיגיטלית – תחום שתופס נפחים הולכים וגדלים בעבודת הפתולוג. בראש ובראשונה התחום נותן תשתית לעבודת האבחון השגרתית, ועם התקדמותו יאפשר מיצוי מתקדם ומשופר של מידע מתוך אותן דגימות שעימן אנו עובדים כיום וקידום תחומים רבים, ביניהם רפואה מותאמת אישית, פיתוח תרופות חדשות, גילוי ביומרקרים ומטרות טיפוליות חדשות, מחקר אונקולוגי, מחקר אימונו-אונקולוגי ועוד.

בסקירה זו נדווח בקצרה על מהות הפתולוגיה הדיגיטלית, הפיתוח שלה, שיטות עיבוד מידע חדשות מבוססות בינה מלאכותית ולמידה עמוקה, יתרונות חסרונות ותפקידם של אלה בעשייה הקלינית ובמחקר הקליני והתרגומי כאחד, ונציג דוגמאות ליישום הרחב הנעשה בה.

הפתולוגיה היא חלק בלתי נפרד מהרצף האבחוני והטיפולי בעולם הרפואה, ויש לה חלק משמעותי בתהליכי  קבלת ההחלטות. תחום הפתולוגיה מוביל את עולם הרפואה המותאמת אישית, והוא ממלא תפקיד חשוב בתהליכים רבים הן בשדה הקליני והן בשדה הרפואה התרגומית.

פתולוגיה דיגיטלית היא תחום מתפתח שעשוי לתפוס בעתיד חלק משמעותי מצורת העבודה בפתולוגיה.

רעיונות שונים המכוונים לעיבוד דיגיטלי של דוגמאות רקמה קיימים מזה עשרות שנים, אך תחילת הפיתוחים המשמעותיים שאפשרו לפתולוגיה הדיגיטלית להתפתח למימדים שאנו רואים כיום (ועודם הולכים וגדלים), קרוב לוודאי שהחלה לפני מעט יותר מ-20 שנה – אז פותח הסורק הראשון שמסוגל לסרוק סלייד שלם, תחום שהלך והתפתח במהירות.

לצד החידושים הטכנולוגיים הללו, עולם הרפואה כולו מתקדם אל עבר גישות של רפואה מותאמת אישית, ושני אלה יחד מקדמים את עולם הפתולוגיה לכיוון המתבסס על פתולוגיה דיגיטלית – תחום שתופס נפחים הולכים וגדלים בעבודת הפתולוג. בראש ובראשונה התחום נותן תשתית לעבודת האבחון השגרתית, ועם התקדמותו יאפשר מיצוי מתקדם ומשופר של מידע מתוך אותן דגימות שעימן אנו עובדים כיום וקידום תחומים רבים, ביניהם רפואה מותאמת אישית, פיתוח תרופות חדשות, גילוי ביומרקרים ומטרות טיפוליות חדשות, מחקר אונקולוגי, מחקר אימונו-אונקולוגי ועוד.

בסקירה זו נדווח בקצרה על מהות הפתולוגיה הדיגיטלית, הפיתוח שלה, שיטות עיבוד מידע חדשות מבוססות בינה מלאכותית ולמידה עמוקה, יתרונות חסרונות ותפקידם של אלה בעשייה הקלינית ובמחקר הקליני והתרגומי כאחד, ונציג דוגמאות ליישום הרחב הנעשה בה.

שאתות ממאירות של רקמה רכה (soft tissue sarcoma) הן קבוצה הטרוגנית של שאתות ממקור מזנכימלי – רקמת שומן, שריר, סחוס, וכלי דם. קבוצה זו מהווה 1% מכלל השאתות הממאירות במבוגרים, ו-7% מכלל השאתות הממאירות בילדים. מאחר שעל פי הקלסיפיקציה האחרונה של ה-WHO נכללות בה מעל 50 אבחנות היסטולוגיות, אנו דנים בשאתות ששכיחותן כקבוצה אינה גדולה מחד גיסא, ועם  מגוון רחב של אבחנות היסטולוגיות מאידך גיסא.

בשל שכיחות נמוכה, רבגוניות בתוך הקבוצה והשיעור הגבוה של חוסר הסכמה לגבי תת סוג השאת שאת בין פתולוגים, הגישה למחקר (קליני ובסיסי) וטיפול בשאתות רקמה רכה במשך יותר מ-30 שנים הייתה של  "מיטת סדום": מיזוג כל המחלות לסל אחד לצרכי מחקרים קליניים, ומתן טיפול אחיד לכולן. גישה זו אפשרה אומנם לערוך מחקרים מרובי נכללים, אך  מנעה את האפשרות לבחון את יעילות הטיפול בתת קבוצות היסטולוגיות (תגובה של תת קבוצה היסטולוגית נדירה נמהלה בכלל אוכלוסיית המחקר), ולא הוסיפה הבנה של התהליכים התורמים לאונקוגנזיס (הייחודיים לתת הקבוצות השונות).

בשנים האחרונות, ככל שמתבסס המידע המולקולרי על תהליכים אלו, הם מסייעים לנו בשיעור גובר והולך (במקביל להיסטולוגיה ואימונוהיסטוכימיה) לצורכי אבחון וקביעת טיפול. קביעת אבחנה ברורה, חד משמעית ומוסכמת בכל חולה, מאפשרת מחקר וטיפול סגוליים (ספציפיים) ומדויקים יותר  לתת קבוצות של שאתות רקמה רכה.

הגנטיקה הרפואית היא מקצוע המשתנה במהירות. פענוח הגנום האנושי, יחד עם התקדמות טכנולוגית מואצת מאפשרים לא רק גילוי והבנת מנגנונים למחלות רבות אלא גם שילוב הגנטיקה הרפואית בשדות קליניים חדשים וההכרה בה כמקצוע משמעותי בכלל השדות הקליניים. שינויים אלה מציבים אתגרים רבים בפני הצוותים הגנטיים, במפגש הייחודי של ייעוץ גנטי. על מנת להתמודד עם אתגרים אלה, מודלים של ייעוץ גנטי על ידי צוותים שהם לא גנטיים, פיתוח גישה המאפשרת הבנה טובה יותר של הייעו,ץ והתאמה למציאות שבה הגנטיקה זמינה לאוכלוסייה בצורה ישירה – כל אלה  הם חלק מהאתגרים והפתרונות המוצעים בהן נדון בהרחבה במאמר זה.

הקדמה: מרבית מקרי סרטן שד ושחלה תורשתי קשורים למוטציות בגנים BRCA1  ו-BRCA2. בדיקה גנטית לשלוש מוטציות המייסד ב-BRCA כבדיקת סקר לכל אישה אשכנזייה, נכנסה לסל הבריאות בשנת 2020 ומאתרת נשאיות רבות. מידע על מאפייני התחלואה לפי כל מוטציה בישראל הוא מוגבל.

מטרות: בחינת הקשר בין מוטציות המייסד  185delAG ו- 5382insCב-BRCA1, ו-6174delT ב-BRCA2 בנשים בישראל למאפייני תחלואה בסרטן.

שיטות: במחקר עוקבה היסטורי על 3,478 נשאיות של מוטציות ב-BRCA שהיו במעקב ב-12 מרכזיים בישראל, המהווים את הקונסורציום לסרטן שד ושחלה תורשתי, נאסף מידע אפידמיולוגי במאגר ממוחשב. נבדקו מאפייני תחלואה עבור כל מוטציה. בוצעו מבחני חי בריבוע, מבחני t, ועקומות הישרדות Kaplan-Meier  להשוואה בין הקבוצות.

תוצאות: נאספו  נתונים על 2,145 נשאיות מוטציות ב-BRCA1, 1311  נשאיות  BRCA2, ו-22 נשאיות של מוטציה בשניהם. נשאיות BRCA1 לעומת BRCA2 אובחנו יותר כחולות בסרטן לסוגיו (53.1% לעומת 44.8%, p<0.001) בסרטן שחלה (17.1% לעומת 10.6%, p<0.001) ובגיל  צעיר יותר בסרטן שד וסרטן שחלה (45.4 לעומת 49.1 שנים, ו-52.8 לעומת 61, בהתאמה, p<0.001). לנשאיות BRCA1  לעומת BRCA2 יש שכיחות גבוהה יותר של סרטן שד (64.5%  לעומת 59% ( וסרטן שחלה (36.7%  לעומת  27.3%) במשפחה (p<0.001).  לנשאיותBRCA1 5382insC  יש יותר תחלואה בסרטן שד, ופחות תחלואה בסרטן שחלה לעומת נשאיות BRCA1 185delAG, 46.4% לעומת 38.6% ו-12.9% לעומת 17.6% (p<0.04), בהתאמה.

מסקנות: באוכלוסייה בישראל, בדומה לאוכלוסיות אחרות, נשאות של מוטציה ב-BRCA1 קשורה לשיעורי תחלואה בסרטן גבוהים יותר ובגיל צעיר יותר, בהשוואה לנשאיות BRCA2. לשתי מוטציית המייסד בגן BRCA1 השפעה שונה: בעוד שלנשאיות 5382insC יותר סרטן שד, לנשאיות  185delAG יותר סרטן השחלה. להתאמת טיפול מיטבי לכל נשאית BRCA, רצוי כי צעדים להפחתת הסיכון יתבססו על המידע לגבי המוטציה הספציפית.

הקדמה: בעקבות מהפכת הגנום האנושי שחלה בשנים האחרונות, התפתחו בעשור האחרון טכנולוגיות חדישות המאפשרות ביצוע של בדיקות ריצוף מתקדמות, כולל בדיקות פאנל גנטי המתרכזות בקבוצות של גנים הקשורים למצב רפואי מסוים (פנוטיפ). מאחר שתהליך הרכבת פאנל גנטי עשוי להיות מורכב ומצריך כוח אדם וזמן משמעותי, קיימת חשיבות רבה בהגדרת פאנלים נפוצים ומבוקשים ביותר, לצורך בנייה מדורגת והכנסה הדרגתית של בדיקות פאנל החל מהשכיחים ביותר.

מטרות: מאחר שלא נמצא מידע בספרות העונה על שאלה זו, מטרת המחקר הייתה להגדיר את ההוריות (אינדיקציות) לביצוע פאנל גנטי במסגרת סל השירותים, ולהעריך את שכיחותן.

שיטות מחקר: איסוף המידע בוצע באופן פרוספקטיבית, על ידי גורם האחראי על אישורי בדיקות פאנל במסגרת סל השירותים של קופת חולים כללית. לצורך ביצוע המחקר, נבנתה טבלה שבה נוספו ונספרו כל ההוריות לבדיקות פאנל שאושרו עבור מבוטחי כללית. נספרו סך מספר ההוריות, ועל פי עיקרון פארטו, נבחרו 20% מהוריות השכיחות ביותר. כמו כן, כלל ההוריות סווגו לתחומים עיקריים.

תוצאות: נרשמו סך הכול 132 הוריות רפואיות לבדיקות פאנל גנטי במסגרת סל השירותים. שיעור של 20% מהוריות אלה, משמע 26 ההוריות הראשונות מבחינת השכיחות, כיסו 79.6% מהמקרים. השכיחות ביניהן היו כפיון (אפילפסיה) (10.4%, רווח סמך 8.5-12.6%), MODY (9.6%, רווח סמך 7.8-11.7%), קרדיומיופתיה (8.3%, רווח סמך 6.6-10.3%) וליקוי שמיעה (7.6%, רווח סמך 6.0-9.6%). הדיסציפלינות השכיחות בסדר יורד היו מחלות נוירולוגיות (23.0%, רווח סמך 20.3-25.9%), אנדוקרינולוגיה (13.1%, רווח סמך 11.1-15.6%), מחלות לב (9.0%, רווח סמך 7.3-11.1%) ומחלות עיניים (7.8%, רווח סמך 6.2-9.8%).

מסקנות: מעבר על אישורי פאנל במרכז הגנומי של כללית הדגים מספר הוריות בולטות מבחינת שכיחותן.

דיון וסיכום: מידע זה שימושי למעבדות גנומיות בעת הקמתן, וכן לצורך הנגשת ושיפור השירותים למטופלים, באמצעות רופאים מומחים בתחומם שאינם גנטיקאים, לאחר הדרכה מתאימה (כדוגמת התכנית "גנטיקה תחילה" של כללית).

הטיפול בילדים עם מחלות אונקולוגיות, המטולוגיות והשתלות לשד עצם ניתן תחת קורת גג אחת ברוב המחלקות והיחידות בארץ. השיפור הדרמטי בתוצאות הטיפול בעשורים האחרונים נובע מההבנה הביולוגית של מחלות אלו, שיפור ביכולת האבחון והטיפול שהושג בקבוצות גדולות בינלאומיות שבהן משולבים מדע ביולוגי, התקדמות טכנולוגית ויצירת רישום מסדי נתונים, מחקרים קליניים בטיפול התרופתי וכן בעקבות שיפור בטיפול בקרינה, בניתוח ובטיפול התומך. בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מובאים מאמרי סקירה המצביעים על התקדמות הטיפול בחלק מהמחלות השכיחות בהמטולוגיה ואונקולוגיה ילדים, תוך שימת דגש על בדיקות מולקולריות והשלכותיהן וכן על טיפולים באמצעות תרופות ביולוגיות ואימונותרפיות חדשניות, ומדווח על עבודות הנעשות במחלקות השונות.

טיפולים מערכתיים באונקולוגיה מתבססים על התערבויות תרופתיות נוגדות סרטן שמטרתן לפעול באיברים שונים בגוף שאליהם התפשטו תאי השאת. התכשירים כוללים טיפולים כימיים-ציטוטוקסיים הגורמים למוות תאים העוברים חלוקות תכופות, התערבויות הורמונאליות המשנות את סביבת השאת ומשפיעות על יכולתו לשרוד ולשגשג, טיפולים ביולוגיים כנגד חלבונים פגומים הנוצרים במהלך ההתמרה הממארת וקשורים ביתרון הישרדותי לתאי השאת, וטיפולים אימונולוגיים המעודדים את מערכת החיסון לזהות את תאי הסרטן כזרים לגוף ולתקוף אותם.

המונח "רפואה מותאמת אישית" באונקולוגיה, מתייחס לטיפול שנועד להיות יותר יעיל ופחות רעיל. המועמדים לטיפול מזוהים גם קלינית – בהוריה לקבלת טיפול וביכולת לעמוד בהשפעות הלוואי – וגם פתולוגית-מולקולרית על יד בחינת תאי השאת וסביבתם הקרובה לשינויים הביולוגים הדומיננטיים. נדרש טיפול ייעודי המשפיע על שאתים שעברו שינויים אלו ושהוכח כבטוח ויעיל. השינויים הביולוגים הייחודיים בתאי השאת ובסביבתם הקרובה מכונים "ביו מרקרים" והם מסמנים לרב הופעת תהליכים פתולוגיים ברקמה שעברה התמרה ממארת שיש להם משמעות בהתהוות השאת ובשגשוג המתמשך שלו.

הבדיקות הרלוונטיות לטיפול מיטבי בגישה של רפואה מותאמת אישית מזהות את הביו-מרקרים ברמת החלבון או החומר הגנטי (דנ"א או רנ"א). נדרשות רמות דיוק ואמינות גבוהות, ורצוי לאפשר קבלת תשובה בפרק זמן קצר ככל הניתן. בנוסף, כדאי שהצוות המפענח את הבדיקות המולקולריות יוכל לתקשר עם הצוות שנתן תשובה פתולוגית לשאת. בדיקות מקיפות של שינויים בעד כ-500 גנים בשאתות זמינות כיום במעבדות לפתולוגיה בישראל

בשני העשורים האחרונים חלו התפתחויות משמעותיות בתחום הטכנולוגיה המעבדתית, הגנטיקה והביו-אינפורמטיקה. התפתחויות אלה הובילו לעליית קרנה של הביופסיה הנוזלית – בדיקה לנוכחות רכיבים שאתיים בנוזלי גוף. אחת משיטות הביופסיה הנוזלית מאתרת חלקי דנ"א ממקור שאתי במחזור הדם ומאפשרת ללמוד רבות על מאפייני השאת בזמן אמת באמצעות בדיקת דם פשוטה. לבדיקה חדשנית זו יתרונות רבים בהשוואה לביופסיה המסורתית – היא אינה פולשנית ולכן נוחה ובטוחה יותר עבור המטופלת, משקפת את מאפייני המכלול השאתי כולו בגוף המטופלת בבדיקה יחידה, מתבצעת בקלות ובמהירות על ידי הדוגם ואינה נתונה לפרשנות סובייקטיבית של המפענח.

זהו כלי אבחוני רב ערך שניתן לגייס לצורך הניהול הקליני של מחלת סרטן השד – הממאירות הנפוצה ביותר בנשים – אשר פוגעת על פי ההערכות באחת מכל שמונה נשים.

בסקירה זו, נציג את היישומים הקיימים והפוטנציאליים של הביופסיה הנוזלית במטופלות עם סרטן שד, תוך התייחסות לשלבים השונים שבהם מצויה המטופלת – אבחון, טיפול ומעקב

בשנתיים האחרונות הרפואה בארץ ובעולם מתמקדת באבחון, במניעה ובטיפול של המגפה העולמית בנגיף קורונה (CORONA-19). הנחת העבודה של כל ארגוני הבריאות הנה שמגיפה זו תחלוף בשנים הקרובות או תישאר איתנו ברמת תחלואה נמוכה בדומה למרבית המחלות הזיהומיות. למרות שינוי המיקוד של מערכת הרפואה בארץ, מחלת הסרטן עדיין מהווה את סיבת המוות הראשונה מבין המחלות השונות. יחד עם זאת, שיעור המחלימים ממחלות הסרטן נמצא גם הוא בעלייה מתמדת. חלק מהישג זה מבוסס על כניסת טכנולוגיות ותרופות חדשות לטיפול במחלות השונות.

בגיליון הנוכחי נביא מספר דוגמאות מתוך העשייה והחדשנות בישראל, באמצעות מאמרי מחקר, פרשות חולים וסקירות של התפתחויות טכנולוגיות