תוצאת חיפוש

מקומו של מישלב תרופות כפול הנוגד איגור טסיות דם, אספירין יחד עם קלופידוגרל, הוא מוקד לדיון שטרם הוכרע. הטיפול במישלב תרופות שכזה אפשרי בשני תרחישים עיקריים: (1) מטופלים לאחר אירוע איסכמי ראשון עם סיכון מוגבר להישנות; (2) מטופלים החווים הישנות של אירוע איסכמי בעודם מטופלים בתרופה בודדת, אספירין או קלופידוגרל. בעבודה זו נסקרה הספרות המדעית הקיימת בנושא מניעה שניונית במטופלים לאחר אירוע מוח  איסכמי, בדגש על הטיפול במישלב כפול של תרופות הנוגדות איגור טסיות דם. כמו כן, נסקרו ההנחיות המקבולות על פי האיגודים המקצועיים הבין לאומיים, וכן מוצג יישום המידע בפרשת מקרה של מטופל בודד, תוך הצגת מכלול השיקולים הנדרשים טרם התחלת טיפול במישלב תרופות זה.

ויטה מירקין, אלן ברבי, איגור רחמן, מיכל הרן, לב שוידל

המכון להמטולוגיה, המעבדה לחקר ליקמיה על שם דייויס, מרכז רפואי קפלן, רחובות

הקדמה ומטרות: בספרות דווח בעבר על השפעת צמחי מרפא מסוג כורכומין ותה ירוק על חיות (Vitality) של תאי ליקמיה לימפוציטית כרונית ( Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL –. הצמח ארטמיסיה משמש ברפואה הסינית כחומר נוגד סרטן ונוגד מלריה. בעבודה זו, נבדקה ההשפעה הציטוטוקסית של תמצית הארטמיסיה אבסינטום (תה שיבה) על תאי B בשלבים הקליניים השונים של ליקמיה לימפוציטית כרונית.

שיטות מחקר: המחקר נערך לאחר קבלת הסכמה ולקיחת דם משבעה חולים בשלבים שונים של המחלה. לאחר הדגרת (אינקובציה) התאים עם ריכוזים וזמנים שונים של תמצית ארטמיסיה, נקבעה רמת המוות התאי המתוכנת (אפופטוזיס) באמצעות Annexin V בשיטת ה-Flow cytometry.

תוצאות: נמצא כי הטיפול בתאי CLL עם תמצית עלי ארטמיסיה בריכוז 100 מיקרול/מ"ל לאחר אינקובציה של 48 שעות גרם לשיעור מוות תאי מתוכנת של 75% בתאי B לעומת 32% מוות עצמוני (ספונטני) של תאים ללא תוספת ארטמיסיה.

מסקנות: התוצאות מצביעות בבירור על השפעתה של תמצית הארטמיסיה על מוות In vitro של תאי CLL.  מחקר זה עשוי להוות בסיס לניסוי קליני מבוקר בצמח ארטמיסיה בחולי ליקמיה לימפוציטית כרונית.

יששכר בן-דב, מיכאל סגל

מכון הריאה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

על מנת להשיג קליטת חמצן מרבית תקינה, נדרשות מערכות גוף רבות להגביר במידה ניכרת ומתואמת את תפוקתן. לכן, קליטת חמצן מרבית מהווה מדד חשוב אשר יש בו כדי לשקף את הכושר האירובי, ולנבא תחלואה ותמותה. ניתן לכמת את קליטת החמצן בצורה בלתי פולשנית תוך שימוש במדדי נשימה, במהלך בדיקת מאמץ מדורג, מרבי וקצר, על גבי אופניים נייחים או מסילה נעה. מערכות זמינות מאפשרות במהלך המאמץ, ניטור, נשימה אחר נשימה, של אוורור הריאה, ריכוז הגזים (חמצן ודו תחמוצת הפחמן), ריווי ההמוגלובין בחמצן ומדדים נוספים. לשם הפעלת מערכת הבדיקה  וביצוע המדידות, נדרש צוות טכני/רפואי מיומן החייב לפעול על פי קווים מנחים מדוקדקים. כישוריו של צוות לבדיקות מאמץ טרם הוגדרו על ידי רשויות הבריאות בישראל. לבדיקת המאמץ המדורג המרבי יש התוויות מוכחות, ומופק מן הבדיקה מידע קליני ופיזיולוגי חשוב, כולל קביעת הסף האנאירובי, איתור הסיבה לקושי במאמץ, תזמון שלב מחלה המתאים להשתלת איברים (לב או ריאה), תכנון עצימות אימון ושיקום, ומעקב אחר מהלך מחלה ותגובה לטיפול פרמקולוגי או אחר.

יש לעודד השגת כושר אירובי תקין כיעד בריאות, ובדיקה של קליטת החמצן המרבית יש בה כדי לקדם השגת יעד בריאותי זה.

צבי פיגנברג

אגף הרפואה, מגן דוד אדום בישראל

במאמר זה נדון הטיפול הרפואי טרום אשפוז שניתן על ידי צוותי מגן דוד אדום לנפגעי 36 אירועים של פיצוצים, אשר נגרמו על ידי מחבלים מתאבדים במהלך אינתיפאדת אל אקצה והוגדרו כאירועים רבי נפגעים. מספר הנפגעים הכולל היה 2,048, ומספר הנפגעים הממוצע לאירוע היה 57.

איסוף ועיבוד הנתונים התבסס על התחקירים המבצעיים והרפואיים שבוצעו בכל אחד מאירועים אלה, בהשתתפות כל צוותי מגן דוד אדום בשטח שטיפלו בפצועים אשר הוגדרו דחופים ופינו אותם. הדגשים בתחקיר הרפואי היו ה-Triage  – מיון  ראשוני, הגדרת מצבו של הנפגע וסדר הקדימות לטיפול ופינוי, רמת הטיפול – רמת ALS (רופאים ופרמדיקים) מול רמת BLS (חובשים), פעולות מצילות חיים בשטח, וכן ויסות ופיזור הנפגעים בין בתי החולים השונים באזור.

הנתונים העיקריים: כוחות מגן דוד אדום בשטח (בממוצע לאירוע) – 42 אמבולנסים ו-116 אנשי צוות. לוח זמנים (ממוצע לכל האירועים): הגעת אמבולנס ראשון – כעבור 3.9 דקות, פינוי פצוע ראשון – כעבור  10.7 דקות, פינוי פצוע דחוף אחרון מהשטח – כעבור 25.2 דקות.

טריאז’: למעלה מ-70% מהפצועים שהוגדרו כדחופים על ידי הצוותים בשטח היו פצועים קשה לפי הגדרת בתי החולים המקבלים (16 < (ISS.

טיפולים מצילי חיים: ב-99 נפגעים (24%) מכל הנפגעים הדחופים בוצעו פעולות מצילות חיים בשטח.

ויסות בין בתי החולים באזור האירוע: ב-9 אירועים שבהם לא הייתה אפשרות פינוי למרכז על בטראומה, פונו כל הנפגעים לבתי חולים אזוריים – 63% מהנפגעים הדחופים הועברו בוויסות שניוני למרכזי על בטראומה, 27 אירועים שהתרחשו באזור שבו לפחות מרכז טראומה אחד – 71% מהנפגעים הדחופים פונו ישירות למרכזי על בטראומה, בוויסות שניוני הועברו רק 12% מהנפגעים שהוגדרו דחופים למרכזי על בטראומה.

גם באירועים רבי נפגעים שנגרמו על ידי פיצוץ מטעני נפץ על ידי מחבלים מתאבדים – אירועים המתחילים תמיד בבהלה, בפחד ובכאוס מוחלט – הצליחו צוותי מגן דוד אדום לארגן את השטח לפעולה מקצועית ושקולה, ולבצע את הטיפול הרפואי הכולל: Triage, ביצוע פעולות מצילות חיים, פינוי וויסות בין בתי החולים באזור בצורה סבירה. פעילות זו של צוותי מגן דוד אדום תרמה תרומה משמעותית להצלחת הטיפול בנפגעים אלה על ידי מערך הטראומה של מדינת ישראל.

¹היחידה לרפואה דחופה, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ²המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, תל השומר, ³קבוצת הטראומה*, 4הפקולטה לרפואת אסון, בית ספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב

*קבוצת הטראומה: ריקרדו אלפסי, איגור ירוחימוב, בוריס קסל, יורם קליין, משה מיכלסון, אברהם ריבקינד, גד שקד, דניאל סימון, דרור סופר, מיכאל שטיין.

רקע: ילדים מהווים תת אוכלוסיה פגיעה ביותר באירועים רבי נפגעים, אך מאפייני הפגיעה טרם תוארו במפורט עד היום. מטרותינו במאמר זה הן לאפיין את היפגעות הילדים באירועים רבי נפגעים, כולל היקפה, גורמי הפציעה וחומרתה, ולבחון את אופן ניצול משאבי בית החולים.

שיטות: ערכנו מחקר תיאורי של ילדים בגילאי 17-0 שנים שנרשמו ברישום הטראומה הישראלי כתוצאה מפציעה באירוע רב נפגעים בין השנים 2007-1998. נבדקו בעיקר אזורי הגוף המעורבים, חומרת הפציעה (ציון Injury Severity Score) ושיעורי התמותה.

תוצאות: בתקופת המחקר נמצאו ברישום הטראומה הישראלי 267 ילדים (גיל ממוצע 11.3 שנים, 52% בנות) אשר אושפזו עקב פציעות שנגרמו ב-75 מתוך 158 (47%) אירועים רבי נפגעים. גורמי האירועים רבי הנפגעים היו: טרור (63%), תאונות דרכים (32%), התמוטטות בניין (3%) ואחר (2%). מתבגרים (גילאי 17-10) נפצעו פי שניים יותר מילדים צעירים (גילאי 9-0) – 67% לעומת 33%, בהתאמה (p<0.05). ראש-צוואר (67%) וגפיים (62%) נרשמו כאזורי הגוף שנפגעו בשיעור הגבוה ביותר. מרבית הילדים (55%) נפגעו באורח קל (ISS 8-1),  אך קבוצה משמעותית  נפגעה באורח קשה ואנוש – 29% עם  ISS > 16. חומרת הפציעות של ילדים שנפצעו באירוע רב נפגעים הייתה קשה יותר במובהק בהשוואה לילדים שלא נפצעו באירוע רב נפגעים – ה- ISS > 16 היה 29% לעומת 8%, בהתאמה ((p<0.0001, התמותה בבית החולים הייתה 3.4% לעומת 0.4%, בהתאמה p<0.0001)), משך שהייה באשפוז היה 8.9 לעומת 3.5 ימים בממוצע, בהתאמה (p<0.0001), שיעור הניתוחים היה 50% לעומת 20%, בהתאמה (p<0.0001), ושהייה בטיפול נמרץ הייתה בשיעור של 31% לעומת 6%, בהתאמה p<0.0001)).

מסקנות: ילדים נפגעים קשות באירועים רבי נפגעים. הנתונים שעלו במחקרנו הצביעו על שיעורי תמותה ותחלואה גבוהים באופן משמעותי בילדים אלו בהשוואה לילדים שנפגעו במנגנוני חבלה אחרים – ממצאים המאתגרים את הנהלות בתי החולים בכל הקשור למשאבים, כוח אדם וציוד. פגיעות ראש קשות ופציעות גפיים הן התורמות העיקריות לתמותה ולתחלואה קשה זו. מוכנות טובה יותר של הנהלות בתי החולים בהקצאת משאבים ומוכנות של הצוות הרפואי – עשויות לשפר את התוצאות.

עידו שולט, יעקב בורנשטיין

האגף לבריאות האישה, בית חולים לגליל מערבי, נהרייה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

בעשורים האחרונים חלה עלייה בשיעור האבחון של אוטיזם והפרעות התפתחות רווחות (PDD), שהתרחשה במקביל להכנסת תוכניות חיסון לפעוטים. בעקבות זאת הועלתה השערה, כי חיסונים בכלל, ובפרט זריקת החיסון המכילה נגיפים חיים מוחלשים כנגד אדמת, חזרת וחצבת או חיסונים מכילי כספית, גורמים לאוטיזם.

נטען, כי דלקת מעי שנגרמה בשל החיסון בנגיפים חיים גרמה לשינוי חדירות דופן המעי, וכך הובילה למעבר פפטידים דרך דופן המעי לדם ומשם למוח. הועלתה השערה, כי הצטברות פפטידים אלו במערכת העצבים המרכזית גרמה לאוטיזם. במחקרים שנבחנה בהם תיאוריה זו לא נמצא קשר בין מתן החיסון לבין תסמיני מערכת העיכול ואוטיזם.

השערה שנייה הייתה, כי מרכיב הכספית (Thimerosal) בחומר המשמר של החיסונים שאינם מכילים נגיפים חיים הוא הגורם לאוטיזם. גם סברה זו נבדקה במספר רב של מחקרים והופרכה. יתרה מזו, בחלק מהמחקרים נמצאה עלייה באבחון אוטיזם בקבוצות הילדים שחוסנו לאחר הוצאת ה-Thimerosal מהתרכיב. במחקרים עדכניים גם הופרכה התיאוריה, כי מתן מספר חיסונים בעת ובעונה אחת גורם להיחלשות מערכת החיסון הצעירה בפעוטות וכך לנטייה ללקות בתהליך אוטואימוני הגורם לאוטיזם.

הגורמים לאוטיזם עדיין אינם מובנים והמחקר בכיוונים שונים נמשך. על סמך מחקרים רבים ניתן לקבוע, כי חיסוני הילדות אינם מהווים את הגורם לעלייה החדה באבחון של אוטיזם בעשורים האחרונים.
 

אורלי מגד¹, יחיאל שלזינגר¹, דניז אטיאס², ברנרד רודנסקי²

¹מחלקת ילדים והיחידה למחלות זיהומיות, ²המעבדה למיקרוביולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

רקע: נשאות של פסידומונס אארוגינוזה במערכת העיכול אינה שכיחה בילדים בריאים. ידוע, כי ילדים החוסים במוסדות הם לעיתים קרובות נשאים של חיידק זה במערכת הנשימה, אך אין נתונים לגבי הנשאות במערכת העיכול.

מטרות: לבדוק את שיעור הנשאות של פ’ אארוגינוזה בילדי מוסדות בירושלים ואת מידת העמידות שלו למשפחות שונות של אנטיביוטיקה.

שיטות: משטחי צואה נלקחו מכל הילדים החוסים בקביעות בשני מוסדות בירושלים: "סנט-וינסנט" ו-"עלה". המשטחים נבדקו לנוכחות פ’ אארוגינוזה. זני החיידקים נבדקו בשיטות Disk diffusion technique ו- E. test  לאפיון עמידות למשפחות שונות של אנטיביוטיקה.

תוצאות: נשאות של פ’ אארוגינוזה נמצאה במערכת העיכול של 37 מתוך 125 הילדים (30%) שנבדקו. שישה עשר אחוזים  מהזנים היו עמידים לקרבפנמים, 16% עמידים לאמינוגליקוזידים, 14% לאוריידופניצילינים ו-11% לקווינולונים. כל הזנים היו רגישים לצפטזידים ולקוליסטין. בקרב 84% מזני ה-פ’ אארוגינוזה, ה- Concentration (MICMinimal Inhibitory) למרופנם היה נמוך משמעותית מה-MIC לאימיפנם.

לסיכום, פסידומונס אארוגינוזה הוא חיידק שכיח במערכת העיכול של ילדי מוסדות. יש לשקול כיסוי אנטיביוטי אמפירי כנגד פ’ אארוגינוזה בפתולוגיות חדות של מערכת העיכול. אוכלוסיה זו מפתחת עמידות רבה לקרבפנמים ולקבוצות נוספות של אנטיביוטיקה. קיים הבדל משמעותי במעבדה בין רגישות החיידק לאימיפנם לעומת מרופנם, ונדרשים מחקרים נוספים להבנת המשמעות הקלינית של ממצא זה.

יהודה שינפלד, אלי שוורץ, אברהם שטינברג

בקורות על הספרים: "המגפה האוטואימונית" מאת: דונה ג’קסון נקאזאווה; "תרמילאים וסמים" בעריכת חגית בוני-נח; " ’פרו ורבו' בעידן המודרני: משפט והלכה" מאת: ד"ר יוסי גרין.

איתן ישראלי

המכון למחקר ביולוגי בישראל, נס ציונה

שפעת העופות נגרמת על ידי נגיף מקבוצת אינפלואנזה A. נגיפים אלה נישאים על ידי עופות בר, אך הללו בדרך כלל אינם חולים. מאידך, תרנגולות, ברווזים ותרנגולי הודו עלולים להידבק, וללקות במחלה קשה עם שיעורי תמותה גבוהים.

גיא קן-דרור(1,2), יהודה לרמן(1,3), שלמה שגב(1,4), רחלי דנקנר(1,2)

(1) החוג  לאפידמיולוגיה ורפואה מונעה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (2) החוג לאפידמיולוגיה של מחלות לב וכלי-דם, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, (3) המרכז לרפואה תעסוקתית, קופת-חולים כללית, תל-אביב, (4) המכון למעקב רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

שאלון למדידת הפעילות הגופנית והערכתה הוא כלי יישומי במחקרי אוכלוסייה. יתרונותיו כוללים את העובדה שהוא אינו משפיע על דפוסי ההתנהגות של הפרט הנכלל בסקר, עלותו נמוכה, ובנוסף הוא קל ופשוט למילוי. ככלי מדידה ניתן להתאימו לאוכלוסייה מסוימת, תוך שמירה על רמה גבוהה של דיוק, תוקף ומהימנות.

המטרה במחקר זה היא לבנות שאלון להערכת הכושר הגופני, בעל תוקף מיבנה המבוסס על סולם בורג, שהוא אמין ומדויק יותר להערכת הפעילות הגופנית, ולתקפו כנגד תבחין מאמץ תת-מרבי וצריכת חמצן מרבית (VO2max) חזויה.

במחקר נכללו 300 נבדקים בריאים: 150 גברים ו-150 נשים בני 65-25 שנה, שנבדקו בבדיקות סקר המנהלים במרכז הרפואי שיבא בתל-השומר. הנבדקים התבקשו למלא שאלון, שבו דיווחו על רמת פעילות גופנית במקום העבודה, רמת הפעילות הגופנית הספורטיבית ורמת הפעילות הגופנית האחרת בשעות הפנאי. ציון השאלון הושווה לתוצאות תבחין המאמץ שאותו ביצעו במיסגרת בדיקות הסקר, במטרה להגיע לשאלון תקף המאפשר להעריך את רמת הכושר הגופני של הנבדקים.

מתוצאות המחקר עולה מיתאם גבוה ומובהק (0.64r=, P<0.01) בין מדד הפעילות הגופנית הכולל שנמצא במילוי השאלון לבין VO2max שנמדד בתבחין המאמץ. מהימנות השאלון נבדקה על-פי מהימנות שיחזור (Test-retest reliability), ונמצא מיתאם גבוה ומובהק סטטיסטית (0.69r=, P<0.01) בין מילוי השאלון בפעם הראשונה לבין מילוי השאלון כעבור חודש ימים. הדגם הסופי לניבוי VO2max כולל את מדד הפעילות הגופנית הכולל, מין, מדד מסת הגוף (BMI), גיל וקצב פעימות הלב במנוחה. סך הכול שיעור השונות המוסברת הוא 58%.

לסיכום, השאלון לדיווח עצמי הוא בעל תוקף מיבנה, מהימנות גבוהה, מיתאם גבוה ומובהק סטטיסטית ל-  VO2max חזוי. נמצאה רגישות גבוהה בין המינים, וכן עבור אנשים פעילים ושאינם פעילים גופנית. לפיכך, הוא מתאים ליישום במחקרים אפידמיולוגיים.

אלן ברבי

המכון להמטולוגיה, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

מחלת ביתא תלסמיה הומוזיגוטית היא מחלה תורשתית אוטוזומית רצסיבית, הנובעת ממוטציה וגורמת לירידה בייצור של גלובין. המחלה נפוצה באופן נרחב באזור אגן הים-התיכון, במזרח-התיכון, באזורים של הודו ופקיסטן, בדרום-מזרח אסיה ובאזורים דרומיים של רוסיה וסין. מחלת התלסמיה נדירה יותר באפריקה, מלבד במדינות צפון-אפריקה. ידוע שבישראל נפוצה מחלת התלסמיה באוכלוסיות שונות שמוצאן באגן הים-התיכון או בדרום-אסיה – באוכלוסייה היהודית נושאים כ-20% מיוצאי כורדיסטן את הגן וכ-5%-10% באוכלוסייה הערבית.

סיגל פישמן (1), יונתן גרינפלד (2), חוסה מרטין רביי (2) ואהובה גוליק (1)

(1) המח' לרפואה פנימית א', (2) המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי אסף-הרופא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מובאת בזאת פרשת חולה בת 51 אשר אושפזה לבירור שילשול שנמשך חודשיים. באישפוזה הנוכחי התגלו סימנים ותסמינים שהובילו בסופו של דבר לאבחנה הנדירה של נירופתיה אוטונומית אידיופתית. במאמר זה נדון בשני היבטים: בהיבט הראשון נתאר בקצרה את מאפייני התיסמונת, מהלכה והטיפול בה. בהיבט השני נדון בדפוסי חשיבה ואבחנה שגויים נפוצים כפי שהם מתבטאים בחולה הנוכחית, והם שהביאו לאבחנה מאוחרת יחסית של הבעיה במערכת העצבים האוטונומית של החולה.