תוצאת חיפוש

*מחקר זה נערך במסגרת הדרישות לקבלת תואר דוקטור לרפואה (M.D.) מהפקולטה לרפואה ע"ש גולדמן בפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע.

**פרופ' בנימין בר-עוז הוא גמלאי חוקר במרכזים הרפואיים של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים.

הטיפול בילדים עם מחלות אונקולוגיות, המטולוגיות והשתלות לשד עצם ניתן תחת קורת גג אחת ברוב המחלקות והיחידות בארץ. השיפור הדרמטי בתוצאות הטיפול בעשורים האחרונים נובע מההבנה הביולוגית של מחלות אלו, שיפור ביכולת האבחון והטיפול שהושג בקבוצות גדולות בינלאומיות שבהן משולבים מדע ביולוגי, התקדמות טכנולוגית ויצירת רישום מסדי נתונים, מחקרים קליניים בטיפול התרופתי וכן בעקבות שיפור בטיפול בקרינה, בניתוח ובטיפול התומך. בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מובאים מאמרי סקירה המצביעים על התקדמות הטיפול בחלק מהמחלות השכיחות בהמטולוגיה ואונקולוגיה ילדים, תוך שימת דגש על בדיקות מולקולריות והשלכותיהן וכן על טיפולים באמצעות תרופות ביולוגיות ואימונותרפיות חדשניות, ומדווח על עבודות הנעשות במחלקות השונות.

פלסמציטומה היא שאת ממאירה של תאי פלסמה. פלסמציטומה חוץ תוכית (אקסטרה-מדולרית) היא נדירה ובשכיחות נמוכה עוד יותר מופיעה כשאת ראשונית של הקיבה. הופעה ראשונית של המחלה במערכת העיכול העליונה מדווחת בספרות כשנייה בשכיחותה למערכת ראש צוואר. התסמינים המייצגים קשורים לאיבר שבו מופיעה המחלה, ותסמינים מערכתיים יכולים להיות ירידה במשקל, כאבים, דמם ואף חום. היות שהמחלה נדירה, אין סטנדרט טיפולי אחיד והחולים עוברים כריתה אנדוסקופית או כימותרפיה עם או ללא תוספת קרינה. הפרוגנוזה של שאתות אלו תלויה בסיכויי התפתחותה של מיאלומה נפוצה, בשיעור של עד 50% בטווח של שנים ספורות בלבד.

אנו מביאים בזאת פרשת חולה עם סרטן שד מתקדם מקומי בעברו שהיה בעיצומו של טיפול הורמונלי מונע ממושך. עקב הופעת שחרה, מלנה, ללא תסמינים נוספים, בוצע ברור שכלל בדיקת דימות וביופסיות חוזרות מממצא גדול בקיבה. התוצאות לא היו חד משמעיות, במיוחד לנוכח אבחנה מבדלת בין גרורה ממקור סרטן השד או ממאירות ראשונית שנייה. נוכח החמרה קלינית והיעדר אבחנה, החולה עבר לבסוף ניתוח לכריתה מלאה של הקיבה, שהובילה לאבחנה מפתיעה של מחלה המטולוגית נדירה של הקיבה מסוג פלסמציטומה ראשונית. אבחנה זו נדירה לכשעצמה ובמיוחד כשברקע סרטן שד אצל החולה ואנמנזה משפחתית של מיאלומה נפוצה (אימו לקתה במחלה). פרוצדורת האבחנה במקרה זה סיפקה גם את הטיפול המלא למחלתו.

בשנים האחרונות, נחקרות באופן נרחב ההשפעה של תזונת האם בהיריון וההשפעה של תזונת התינוק בשנה הראשונה על התפתחות אלרגיה ומחלות אטופיות אצל התינוק.

עיקרי ההמלצות העדכניות של גופי בריאות באירופה וארה"ב: (1) מניעת אלרגיה בתינוקות יונקים בסיכון (הורה או אח עם אלרגיה): ארגוני הבריאות בעולם מסכימים שמשך ההנקה הבלעדית המומלץ הוא בששת חודשי החיים הראשונים למען התועלת הבריאותית הכוללת לתינוק; (2) מניעת אלרגיה בתינוקות שאינם יונקים, בסיכון לאלרגיה: יש מחקרים שהעלו, כי תמ"ל על בסיס חלבון מפורק באופן מלא עשוי להפחית את הסיכון של תגובות אלרגיות, ובעיקר דרמטיטיס אטופית, בתינוקות בסיכון גבוה, שאינם יונקים. מידע מבוסס ספרות בנוגע לתפקידו של תמ"ל מפורק, שהוא מניעת גנחת הסימפונות ואלרגיה למזון, אינו חד משמעי. חלק מההמלצות בנוגע לתינוקות בסיכון גבוה שאינם יונקים, תומכות בהאכלה עד 4-6 חודשים בתמ"ל על בסיס חלבון פרה מפורק. נדרש מחקר נוסף בנושא. בהשוואה לתמ"ל על בסיס חלב פרה, תמ"ל על בסיס סויה נכשל למנוע אלרגיה בהמשך החיים אצל תינוקות בסיכון לאלרגיה.

א. התנהלות במקרה שיש תסמיני אלרגיה לחלב פרה אצל תינוקות יונקים: למרות שכמות קטנה של אלרגנים למזון עשויה להיות נוכחת בתוך החלב יש לעודד אימהות להמשיך להניק תוך הימנעות מצריכת חלב פרה ומוצריו; ב. התנהלות במקרה שיש תסמיני אלרגיה לחלב פרה אצל תינוקות הניזונים מתמ"ל:

מתחת לגיל חצי שנה תמ"ל על בסיס חלבון שעבר הידרוליזה מתאים ברב המקרים של אלרגיה לחלב פרה, למעט מצבים קליניים קשים, שבהם נדרש תמ"ל על בסיס חומצות אמיניות חופשיות. מעל גיל חצי שנה ניתן לשקול תמ"ל על בסיס סויה. אין לתת תמ"ל מפורק חלקית.

חשיפה למזונות מוצקים: ההמלצות העדכניות היום הן התחלה של מוצקים בגיל 6-4 חודשים ואין המלצה על הימנעות מניעת אלרגנים ידועים, למרות האנמנזה המשפחתית. חשיפה מאוחרת לא רק מקטינה, אלא אף ככל הנראה מעלה סיכון לאלרגיה.

על מנת לתת מענה מקצועי והולם לתינוקות ולהורים, חשוב להכיר את ההנחיות העדכניות, המבוססות על מחקרים מהשנים האחרונות, מאחר שההמלצות הקליניות השתנו במהלך העשורים האחרונים

הפרעות פסיכוטיות מערבות ליקוי תפקודי חמור ומשפיעות על איכות החיים של הפרטים הלוקים בהן. הפרעות אלו מתפתחות לרב כמהלך הדרגתי הנמשך בין ימים בודדים ועד חודשים-שנים, כאשר השלב המקדים את הופעת האפיזודה הפסיכוטית מכונה השלב ה"פרה-פסיכוטי" או שלב ה"פרודרום". פרטים בשלב זה מוגדרים כפרטים בסיכון גבוה לפסיכוזה, וההערכה היא שכ-30% מהם יפתחו מצב פסיכוטי תוך תקופה של שלוש שנים. לשלב זה מספר שמות המתוארים בספרות clinical high risk (CHR), ultra-high- risk (UHR) ו-at risk mental state (ARMS). הקריטריונים להכללה של הפרטים תחת הגדרה זו כוללים: (1) סיכון גנטי המלווה בירידה בתפקוד; (2) אפיזודה פסיכוטית קצרה וחולפת (BLIPS); (3) תסמינים פסיכוטיים מוחלשים אשר אינם בעוצמה של פסיכוזה מלאה. בנוסף לסיכון המתואר למעבר לפסיכוזה, אוכלוסייה זו סובלת ממצוקה משמעותית, מתחלואה פסיכיאטרית נלווית ומליקוי תפקודי מתמשך הפוגעים באיכות חייהם. מסיבות אלו, מאמצים רבים היום מושקעים בגילוי מוקדם של האוכלוסייה הנמצאת בסיכון גבוה לפתח הפרעה פסיכוטית, על מנת לעכב ואף למנוע את המעבר לפסיכוזה. מחקרים שנערכו לאורך השנים הדגישו גורמי סיכון שונים המעורבים במעבר לפסיכוזה ואף נעשו ניסיונות לפתח מודלים לניבוי הסיכון למעבר המתואר לפסיכוזה. נבדקו גם התערבויות שונות כולל טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, טיפול פסיכולוגי אינטגרטיבי, וטיפולים תרופתיים, ומצאו עדויות לכך שהתערבויות אלו עשויות לסייע בעיכוב המעבר לפסיכוזה. על פי ההנחיות לטיפול בפרטים בסיכון גבוה לפסיכוזה יש להתחיל מטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, ולשמור התערבויות תרופתיות למצבים של תחלואה נלווית או לצורך ייצוב התסמינים אם הם נמשכים. לנוכח הידע המוגבל ומתפתח במהלך השנים, דרושים מחקרים פרוספקטיביים שיאפשרו זיהוי טוב ומדויק יותר של פרטים הנמצאים בסיכון מוגבר לפסיכוזה, ויקדמו פיתוח של התערבויות לצורך מניעה וטיפול בפרטים בסיכון

רקע: מדי שנה פונים למחלקות הרפואה הדחופה (מלר"ד) בארה"ב כשני מיליון נפגעים מבעלי חיים המהווים 0.5%-1.5% מביקורי המלר"ד. בשיעור של כ-25% מהפניות הנפגעים הם ילדים. באנגליה ובמדינות מערב אירופה שיעורי הפנייה למלר"ד על רקע פגיעה מבעלי חיים הינם דומים. במחקר חד-מרכזי בישראל נמצא כי אחוז ביקורי הילדים המלר"ד עבור פגיעות מבעלי חיים עומד על כ-2.1%. בית החולים האוניברסיטאי סורוקה הוא מרכז על יחיד לטראומה בנגב, המשרת אוכלוסייה של מעל ל-1,250,000 איש, והוא כמרכז רפואי מטפל בכ- 175,000 פניות מלר"ד מדי שנה, שמתוכם כ- 27% הן פניות ילדים. האוכלוסייה המטופלת מגוונות מבחינת מוצא ומצב חברתי-כלכלי, וכוללת אוכלוסייה יהודית עירונית בעיקרה וערבית-בדואית, המתגוררת בכפרים מוכרים וכפרים לא מוכרים (הפזורה הבדואית). לנוכח זאת, במחקר הנוכחי ניסינו לעמוד על פגיעות בעלי חיים בילדים, תוך שימת דגש על היפגעות מעקיצות עקרבים, שהן רעה חולה נפוצה באזורנו.

שיטות: נסקרו רטרוספקטיבית הרשומות הרפואיות של כלל הילדים בני 17-0 שנים בתקופה מחקר של 18 חודשים – מתחילת ינואר 2009 עד סוף יוני 2010 – לזיהוי ילדים אשר פנו או הופנו למלר"ד ילדים/מבוגרים של בית החולים סורוקה על רקע פגיעת בעלי חיים. נאספו נתונים דמוגרפיים, מאפייני ההיפגעות, זמני ההיארעות והפנייה לטיפול, ונתונים לגבי מהלך ההערכה והטיפול במלר"ד ובאשפוז. הנתונים הוקלדו ועובדו באמצעות תוכנות Microsoft Excel 2007 ו-SPSS 23.0 for Windows.

תוצאות: זוהו 729 פניות של ילדים למלר"ד שנפגעו מבעלי חיים, שהיוו כ-1% מסך פניות הילדים למלר"ד בתקופת המחקר. עשרים-ושישה תיקים הושמטו מאחר שלא ענו על קריטריוני ההכללה במחקר. מתוך 703 הפניות שנותרו, 66.1% מהנפגעים היו בנים, שיא ההיפגעות היה בקבוצת הגיל 8-6 שנים (26%). 44.1% התגוררו ביישוב יהודי, 31.2% ביישוב ערבי-בדואי לא מוכר ו- 24% ביישוב ערבי-בדואי מוכר. בשתי צורות ההתיישבות הבדואית הפגיעות השכיחות היו נשיכת כלב n=166, (23.60%), עקיצת עקרב צהוב n=163 (23.2%) ועקיצת עקרב שחור n=44,( 6.25%). תשעים-ושבעה מהילדים אושפזו (13.8%), מתוכם 44 אושפזו במחלקה לטיפול נמרץ, כאשר 84.1% מאלו שאושפזו בטיפול נמרץ הם על רקע פגיעת עקרב צהוב. קבוצת הגיל 2-5 שנים הייתה השכיחה בקרב המתאשפזים והיוותה 32%.

דיון ומסקנות: פגיעות ילדים מבעלי-חיים מהוות גורם שכיח לפנייה למלר"ד ואף לאשפוז. שיעור גבוה יחסית מהאשפוזים היה ביחידה לטיפול נמרץ. גורם הפגיעה השכיח ביותר היה נשיכת כלב, אך עקיצות עקרב צהוב הביאו למרבית האשפוזים, בפרט בטיפול נמרץ ילדים. שכיחות ההיפגעות מעקרב צהוב הייתה גבוהה באופן משמעותי באוכלוסייה הערבית-הבדואית, ועוד יותר באלו המתגוררים בישובים בלתי מוכרים. ילדים מהאוכלוסייה הערבית-בדואית היוו 84.7% מסך מקרי ההיפגעות מעקרב צהוב. היפגעות מבעלי חיים היא בעיה בריאותית קשה באוכלוסייה הערבית-בדואית ובכפרים הלא מוכרים בפרט ויש מקום לתת דגש למניעה של פציעות אלו בקרב מגזר מוחלש זה.

שקיעת הדם (Erythrocyte Sedimentation Rate ESR –) משמשת כבדיקת אבחון מחד גיסא וכבדיקת מעקב מאידך גיסא, ורופאים רבים מייחסים לתוצאות תקינות של בדיקה זו היעדר מחלה. שקיעת הדם, היא בדיקה פשוטה שאינה נעדרת מגבלות, אך היא עדיין נמצאת בשימוש נרחב. לפיכך, השאלה הנשאלת היא: האם עדיין יש מקום להמשיך ולבצע שקיעות דם במאה ה-21? והאם קיימות בדיקות אחרות בעלות רגישות וסגוליות גבוהות יותר היכולות להחליף את שקיעת הדם?

מטרת הסקירה הנוכחית היא ליידע את הקוראים אודות בדיקה זו – מעלותיה כמו גם מגבלותיה, ולהרחיב את היריעה בדבר בדיקות חלופיות ויעילותן למול שקיעת הדם.

נראה לנו, כי התפתחות הטכנולוגיה והמחקר דחקו מאוד את השימוש בשקיעת הדם, אך עדיין יש לא מעט מטופלים שבהם בדיקה זו יעילה. במרבית המטופלים, בעיקר בשלב האבחון של מחלות משמעותיות, יש צורך בבדיקות אחרות או בשילוב תבחין שקיעת דם עם בדיקות נוספות.

עבודתם של רופאים כפריים בדרום אפריקה במחצית הראשונה של המאה העשרים כללה התמודדות רפואית ואתית: מתן שירותי בריאות תחת חוקי הפרדה גזעית; מתן שירותי בריאות נאותים לאוכלוסייה כפרית בורה ולאוכלוסייה לבנה מבוססת ומשכילה יותר, בעיירות ובחוות נידחות, ובאזורים נידחים הרחוקים ממרכזי בריאות גדולים ומבתי חולים. הרופא נדרש להיות כל יכול מבחינה רפואית ואנושית, תוך שמירה על כללי האתיקה ועל התנהלות רפואית ראויה. דרישות אלו העמידו לא אחת את הרופא בפני דילמות רפואיות ואתיות קשות. ד"ר ג'ק כרפס, רופא כפרי יהודי בדרום אפריקה שעלה לישראל בשנת 1951 וכיהן משנת 1953 כסמנכ"ל ומשנה למנכ"ל הדסה, תיאר זאת בצורה ציורית בזיכרונותיו. מאמר זה בא להציג אירועים שליוו את התמודדותו היומיומית כרופא כפרי בדרום אפריקה של ההפרדה הגזעית, ולאחר מכן כמתמחה אחראי על מחלקת "הילידים" (כינוי גנאי גזעני שניתן אז לבני המקום) (Native Medical Department) אשר שירתה אוכלוסייה מגוונת, ואת בעיות הבריאות והתחלואה המיוחדות של האוכלוסיות השונות בהן טיפל. ד"ר כרפס מראה בזיכרונותיו כי גם רופא כפרי בודד, כמו גם רופא של קבוצות מיעוט בהפרדה, בתנאי חסר, יכול לתת טיפול רפואי מסור ומתאים תוך שמירה על כללי המקצוע יחד עם התנהלות אנושית ראויה.

במהלך ניתוח בן זמננו לסילוק ירוד, העדשה הטבעית שלנו מוחלפת בעדשה תוך עינית מלאכותית המפצה על אובדן אופטי בעת הסרת העדשה. העדשה הקונבנציונלית היא חד מוקדית (מונו-פוקלית) ומחייבת הרכבת משקפיים כדי לראות באותה עין בטווחים שונים. בשנים האחרונות פותחו מספר אפשרויות נוספות של עדשות המלאכותיות הכוללות: עדשות רב מוקדיות (מולטי-פוקליות: Bifocal, Trifocal) עדשות "טוריות" המתקנות אסטיגמטיזם של הקרנית, ועדשות עם אורך מוקד מורחב EDOF ( (Extended Depth of Focusושילובים שלהם. בניתוח בן זמננו לסילוק ירוד מתקנים לא רק את איכות הראייה, אלא גם את איכות החיים, ומפחיתים את התלות במשקפיים לאחר הניתוח לראייה חדה בכל טווח, רחוק, בינוני או קרוב.