תוצאת חיפוש

שיעור של עד 5% מהלוקים במחלת הדגנת מאובחנים עם סרולוגיה שלילית לדגנת. למרות שהסיבה השכיחה ביותר להשטחת סיסים במעי הדק בנוכחות סרולוגיה שלילית לדגנת היא מחלת הדגנת עצמה (Seronegative celiac), יש סוגים נוספים של אבחנה מבדלת שיש לשלול כאשר נתקלים בנזק למעי הדק בנוכחות סרולוגיה שלילית לדגנת. הן מסווגות לחמש קבוצות שונות: מנגנונים אימוניים, גורמים זיהומיים, גורמים דלקתיים, גורמים המסנינים את דופן המעי הדק וסיבות איאטרוגניות.

בפרשת חולה זה, מדווח על גבר בן 39 שנים הלוקה באי ספיקת כליות סופנית על רקע לא ידוע ובאי ספיקת לבלב על רקע אירועים חוזרים של דלקת לבלב חדה אידיופטית. הוא מטופל בדיאליזה צפקית (פריטוניאלית) ומועמד להשתלה משולבת של לבלב וכליה. על מנת להפחית את רמת הזרחן הגבוהה בדם הנגרמת מאי ספיקת הכליות הסופנית, הוא מקבל מינון גבוה של לנתנום קרבונט – קושר זרחן שאינו מבוסס סידן ונחשב ליעיל ובטוח.

במסגרת בירור לירידה במשקל הוא עבר גסטרוסקופיה שמדגימה השטחה ודנודציה של הסיסים במעי הדק, ובביופסיה נמצאה עדות להצטברות של משקעי חומר זר בהיסטיוציטים ברירית.  בוצעה צביעת Von Kossa שהדגישה את החומר הזר שזוהה כלנתנום. בעקבות הממצאים הללו, הטיפול בלנתנום הופסק והוחלף לקושר זרחן אחר. גסטרוסקופיה חוזרת שבוצעה כשנה וחצי לאחר הפסקת הטיפול הדגימה רירית מעי דק תקינה בהסתכלות אנדוסקופית, וביופסיות של רירית התריסריון הצביעו על היסטולוגיה תקינה של הרירית.

פרשת חולה זה, מציגה אבחנה מבדלת פחות מוכרת להשטחת סיסים במעי הדק, אשר מאפיינת חולי דיאליזה המקבלים קושרי זרחן, ויכולה להשתייך לשתי קטגוריות: גורמים המסנינים את דופן המעי הדק וסיבות איאטרוגניות.

בנוסף, פרשת חולה זאת מדגישה את חשיבות התקשורת בין הנפרולוגים, הפתולוגים והגסטרואנטרולוגים המטפלים, כדי להבין איזה טיפול מקבל חולה הדיאליזה, בייחוד לנוכח העובדה שהסיבוכים לטווח רחוק של משקעי הלנתנום עדיין אינם ידועים.

בסקירת מערכות שגרתית של עובר בגיל 36 שבועות נראתה תמונה של סקירת על שמע (אולטרה סאונד) שהעלתה חשד לחסימת מעיים. לאחר הלידה התינוק לא הראה סימני חסימה ושוחרר לביתו עם הזנה פומית, לאחר שהבירור הראשוני שלל חסימת מעיים. מגיל שבועיים החל התינוק לסבול מהקאות ושלשולים, עבר בירורים שונים ולאחר אשפוזים נשנים (חוזרים) נתגלתה בניתוח בטן סוקרת היצרות של המעי הכרוך (אילאום). לאחר ניתוח לכריתת החלק המוצר וההחלמה מהניתוח פסקו ההקאות, אך השלשולים נמשכו. ההחלפה לתזונה עם שרשראות שומן בינוניות (MCT) הביאה להפסקת השלשולים.

פרשת חולה זה נועדה להדגיש, כי הביטוי הקליני של חסימה חלקית של המעי, בניגוד לחסימה מלאה של המעי (כמו באיטמות) עשוי להתרחש בשלב מאוחר יותר בחיי התינוק (ימים, שבועות ואף יותר). יש להיות ערניים לאפשרות זו, בעיקר אם סקירת מערכות טרום לידה מעלה אפשרות זו באבחנה המבדלת. כמו כן, בניגוד לתסמינים הקלאסיים של חסימה מלאה (הקאות מרתיות, בטן תפוחה ועצירות), התסמינים בחסימה חלקית עשויים להיות דווקא שלשולים, אשר עלולים לגרום לאיחור באבחון.

אמיר קליין¹, צבי פיירמן², אורי סגול³, ג'ורג' ליכטמן⁴, רמי אליקים¹

¹החוג לטכנולוגיות מתקדמות, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, בית החולים רמב"ם, חיפה, ²החוג לטכנולוגיות מתקדמות, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, בית החולים הלל יפה, חדרה, ³החוג לטכנולוגיות מתקדמות, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, בית החולים כרמל, חיפה, ⁴החוג לטכנולוגיות מתקדמות, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, בית החולים מאיר, כפר סבא

אנדוסקופיה באמצעות קפסולת וידיאו הוכנסה ליישום קליני לפני כעשור. הקפסולה הראשונה שיוצרה הייתה למעי הדק ובהמשך פותחו גלולות לוושט ולכרכשת (Colon).

המטרה בהנחיות הנוכחיות היא לעדכן את ציבור הרופאים בכל הקשור לאופן השימוש בקפסולות השונות, ההתוויות לשימוש בכל אחד מהאברים השונים, הוריות הנגד המוחלטות והחלקיות לשימוש בקפסולה, וכן הסיבוכים האפשריים ודרכי הטיפול בהם. המסמך נכתב על ידי חברי החוג לטכנולוגיות מתקדמות של האיגוד ועבר עריכה/תיקונים על ידי חברי הוועד של האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד.

רם אלעזרי, אנדרי קידר, עבד חלאילה, גדעון אלמוגי, יואב מינץ, אברהם י' ריבקינד

המח' לכירורגיה כללית ויחידת הטראומה, בית-חולים הדסה עין-כרם והאוניברסיטה העברית, ירושלים

טראומה קהה מהווה סיבה שכיחה להבהלת פצועים לחדרי-מיון בישראל ובעולם. לרוב מעורבים בפגיעה קהה בבטן איברים מוצקים כדוגמת טחול וכבד. פגיעה לא שכיחה מבין אלה הכרוכות בטראומה זו היא במעי הדק. מתוך סקירת הסיפרות הרפואית עולה, כי לעתים רבות איבחון פגיעה מסוג זה מתאחר, ועל כן כרוך בשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים. היכולת לאתר פגיעה במעי הדק בשלבים המוקדמים בבדיקה גופנית בלבד פחותה בהשוואה לפגיעות אחרות בבטן. האיבחון מצריך לרוב הסתייעות במספר אמצעי דימות, כגון על-שמע של הבטן מכוון טראומה, שטיפת צפק וטומוגרפיה מחשבית. במאמר זה מדווח על שני פצועים שטופלו עקב פגיעה במעי הדק. בנוסף, מובאות דרכי האיבחון השונות ומובא דיווח על הסיפרות הרפואית העדכנית בנושא זה.

נמרוד קמחי¹, רמי אליקים², אלן סויסה², איתן סקפה¹

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה, מחלות כבד ותזונה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²והמכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, מסונף לפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון

מקורו של דמם עלום (Obscure) הוא בדרך-כלל במעי הדק. אנדוסקופיה באמצעות כמוסה (אא”כ)¹ שינתה את הגישה האיבחונית בחולים אלה.

המטרות במאמר זה הן לדווח על ניסיוננו באיבחון שאתות של המעי הדק באא”כ בחולים עם דמם מדרכי העיכול שמקורו עלום ולסקור את הסיפרות הרפואית בנושא.

לשם כך, נערך ניתוח רטרוספקטיבי של בדיקות אא”כ עוקבות שבוצעו בשני מרכזים רפואיים אוניברסיטאיים.

מהתוצאות עלה, כי מתוך 156 חולים (כולל 58 עם דמם גלוי עלום – Overt obscure) שנבדקו ב-אא”כ, ב-5 חולים אובחנו שאתות או פוליפים במעי הדק. בכל חמשת החולים התבטא הדימום בשחרה (Melena) ממקור עלום. שלוש שאתות במעי הכרוך (Ileum) (שתי שאתות קרצוניאידיות ושאת אחת במשתית [Stroma]) אובחנו בחולה אחד. באנטרוסקופיה אובחנה בייונום (Jejunum) שאת המשתית בשני חולים אחרים, באחד מהם אא”כ כשלה בזיהוי השאת ובחולה השני הודגם באמצעותה רק דמם פעיל. בשני חולים נוספים אותרו באא"כ פוליפים מעבר לטווח האנטרוסקופ. בקרב חולים שעברו אא”כ בשל הוריה שאינה דמם גלוי עלום, לא נמצאו שאת או פוליפ.

לסיכום, האפשרות לאבחן שאת של המעי הדק בחולים עם דמם גלוי עלום מחזקת את התפקיד שממלאת אא”כ בחולים אלה. כאשר תוצאות אא”כ מפורשות כתקינות או כאשר מאותר רק נגע עם חשד גבולי להיותו מקור דמם, יש לבצע אנטרוסקופיה.

____________________

¹ אא”כ – אנדוסקופיה באמצעות כמוסה.

בן בורסי, נדיר ארבר

היח' למניעת סרטן, מרכז רפואי סוראסקי אוניברסיטת תל-אביב 

שאתות של המעי הדק נדירות ביותר. הן מהוות כ-2.4% מכלל שאתות המעי - שיעור נמוך בהתחשב בשיטחו הנרחב של המעי הדק, ובקירבתו האנטומית לכרכשת ולקיבה, ששכיחות השאתות בהן גבוהה הרבה יותר. עם זאת, קיימים קווי דימיון מרובים בין שאת זו לבין שאתות הכרכשת. לפיכך, קיים עניין רב בהבנת המנגנונים המגנים על המעי הדק וכיצד פגיעה בהם גורמת להתמרה ממארת. בין גורמי-הסיכון למחלה זו ניתן למנות מחלות דלקתיות של המעי הדק, תיסמונות גנטיות ואורח-חיים (צריכת אלכוהול, עישון, ותזונה עשירה בשומן

וחלבון מן החי). עקב התסמינים הלא-אופייניים, נדירותה של המחלה והקושי בדימות המעי הדק, חולף זמן רב עד לקביעת האבחנה. טיפול הבחירה המאפשר החלמה מלאה, בדומה לשאר שאתות מערכת העיכול, הוא כריתת השאת בניתוח.

אריה בלשר, בועז שגיא, יגאל ברייטמן, צ'רלס לוין, משה גרייף

המכון לדימות והמח' לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

בקעים פנימיים הם סיבה לא שכיחה לחסימת המעי הדק. בקעים סב-תריסריוניים (para-duodenal) נחשבו עד לאחרונה לסוג השכיח ביותר. במרבית החולים מופעים בקעים אלה בצד שמאל של הבטן וגורמים לתיסמונת התלויה בחומרת החסימה במעיים. בדרך כלל לוקים החולים באירועים נשנים של כאבי-בטן המלווים בבחילה ובהקאה. בשל האפשרות לשינוק (strangulation) של תוכן הבקע, בקעים פנימיים הם מסוכנים ויכולים להסתיים במוות, במיוחד כשהאיבחון מתאחר. במאמר זה מדווח על חולה עם בקע סב-תריסריוני שאובחן באמצעות בדיקת טומוגרפיה מחשבית (CT) לפני שנותח. נסקרים התיסמונת הקלינית ומאפייני דימות של בקעים אלה.

כמאל יאסין, ישי לכטר, אלן סויסה, עירית חרמש, רמי אליקים

המח' לגסטרואנטרולוגיה, בית-חולים רמב"ם והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

מחלת הכרסת מסתמנת בצורות רבות ומגוונות. השכיחות של מחלת הכרסת גדולה ככל הנראה מזו המדווחת, וחולים במצב קל אינם מאובחנים תקופה ארוכה.

המטרה בעבודה הנוכחית היתה לקבוע את שכיחות מחלת הכרסת במבוגרים המופנים לאנדוסקופיה באמצעות 'הקו הישיר', בשל כאב בחלק העליון של הבטן.

נכללו במחקר 270 חולים עוקבים שהופנו לבדיקת אנדוסקופיה עקב כאב בחלק העליון של הבטן. שלוש דגימות הותקנו באופן שיגרתי מרירית המעי הדק. בחולים שבהם היתה השטחת סיסים בבדיקה ההיסטולוגית הותקנו דגימות לגילוי נוגדנים לאנדומיוזיום.

נמצאה שכיחות גבוהה (1:23) של מחלת הכרסת בתושבי ישראל העוברים אנדוסקופיה עקב כאב בחלק העליון של הבטן מזו שדווחה בכלל האוכלוסייה (1:200-1:300(.

יש לשקול התקנה שיגרתית של דגימות ריקמה מהמעי הדק בחולים העוברים אנדוסקופיה עקב כאב בלתי מוסבר בחלק העליון של הבטן.

Laparoscopic Treatment of Small Bowel Obstruction Caused by Adhesions

S. Kyzer, Y. Aloni, I. Charuzi

Surgery Unit B, Wolfson Medical Center, Holon

We describe our experience in 14 patients operated on for small bowel obstruction, who underwent laparoscopic adhesiolysis. In 13 (93%) the obstruction was relieved and only 1 case required conversion to open operation. Bowel activity usually resumed within 24-48 hours, and there were no remarkable intraoperative and postoperative complications. During follow-up none developed recurrent obstruction.

Our experience demonstrates that laparoscopic adhesiolysis is a valid therapeutic option. Additional experience is needed to determine which types of cases are suitable for the procedure.

D-Lactic Acidosis in Short Bowel Syndrome

Ben-Ami Sela, Joseph Zlotnik, Tamar Masos, Joseph Danieli, Sarah Mazia-Beni, Anita Jonas

Institute of Chemical Pathology and Pediatric Intensive Care and Gastroenterology Units, Sheba Medical Center, Tel Hashomer and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

A boy of 20 months and a girl of 27 months who had previously undergone massive bowel resection due to congenital intestinal obstruction are described. During grad-ual reduction of total parenteral nutrition and initiation of oral feeding, both developed severe, acute metabolic acidosis, accompanied by encephalopathy and ataxia. After the laboratory identification of massive amounts of the d-Disomer of lactic acid in urine and blood, both were successfully treated with IV bicarbonate, and metronidazole to suppress the overgrowth of colonic lactobacilli responsible for the metabolic crisis.

Intestinal Transplantation: World Experience and Future Perspective

Eytan Mor, Moshe Rubin, Yaron Niv

Depts. of Transplantation, Surgery B and Gastroenterology Institute, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petah Tikva

Intestinal transplantation, which until recently has been considered an experimental procedure, is now undergoing considerable change and becoming a standard treatment for patient with intestinal failure. The major improvement in results is due to the introduction of new immunosuppressive agents that have led to significant reduction in acute rejection. Nevertheless, reduction in severe infectious complications, which are the main cause of mortality after transplant, as well as improved techniques for early diagnosis of rejection are needed before intestinal transplantation can be widely used.

We describe our experience in post-transplant follow-up of a woman, aged 32-years, who had undergone intestinal transplantation for short bowel syndrome after extensive bowel resection.

Iatrogenic Gallstone Ileus: A New Complication of Bouveret's Syndrome

Miguel Iuchtman, Amos Sternberg, Ricardo Alfici, Ehud Sternberg, Tzvi Fireman

Depts. of Surgery and Gastroenterology, Hillel Yaffe Medical Center, Hadera, and Rappaport Medical School, Haifa

Bouveret's syndrome involves gastric outlet obstruction caused by a gallstone in the duodenum. This type of gallstone ileus can be diagnosed and treated endoscopically. Endoscopic stone removal is especially indicated in poor risk patients. A dislodged impacted stone can migrate distally and cause small bowel mechanical obstruction. We report a 51-year-old woman who underwent endoscopic duodenal stone manipulation which resulted in small bowel obstruction.

Gastrointestinal Angiodysplasia

D. Zamir, C. Zinger, J. Jarchovski, Z. Fireman, R. Magadle, L. Zelikovski, G. Bartal, P. Weiner

Depts. of Medicine A and B, and Gastroenterology and Nuclear Institutes, Hillel Yaffe Medical Center, Hadera

Gastrointestinal angiodysplasia is a cause of gastrointestinal bleeding in the elderly, for which surgery has been the only treatment. Estrogen has been reported beneficial in some cases in the past decade. Recurrent bleeding due to angiodysplasia occurred from the small intestine in a 75-year-old woman, and from the right colon in a 91-year-old man. The diagnoses were made by angiography in the first case and colonoscopy and erythrocyte- scanning in the second. There was aortic stenosis in both, a combination which has been reported in other cases. Both patients improved with estrogen therapy. However, after temporary stabilization, gastrointestinal bleeding recurred in the second patient and he was successfully operated on.

Gastrografin for Mechanical Partial, Small Bowel Obstruction due to Adhesions

A. Assalia, D. Kopelman, H. Bahous, Y. Klein, M. Hashmonai

Dept. of Surgery B, Rambam Medical Center and Technion-Israel Institute of Technology, Faculty of Medicine, Haifa

The therapeutic effect of astrografin is occasionally mentioned in the literature. However, this effect has not been objectively evaluated. We studied prospectively the effect of Gastrografin in cases of adhesive, simple, partial, small bowel obstruction (SBO) compared to conventional management. During 3 years, a total of 137 episodes of simple, partial SBO in 127 patients (10 recurrent episodes) were treated. The episodes were randomized into a control group(80 episodes) treated conventionally, and a trial group (77 episodes), which received in addition 100 ml of Gastrografin administered through the nasogastric tube. The two groups were well-matched with regard to age, gender, weight, medical and surgical background and duration of complaints before admission. Time to first stool and resolution of obstruction, complications, need for surgery, and hospital stay were noted. Mean time to first stool was significantly shorter in the trial group: 6.2±3.9 hours vs 23.5±12.7 (p<.0001). Mean hospital stay for unoperated patients was also shorter in the trial group: 2.7±2 days vs 5.5±2 days, (p<.0001). In addition, significantly fewer episodes in the trial group required operation, 10.4 vs 26.7% (p<0.013). 1 patient in each group died following operation. There were no Gastrografin-related complications and it was effective and safe for adhesive, partial, simple SBO. It significantly speeds resolution of obstruction, reduces the need for operation, and shortens convalescence.