תוצאת חיפוש

רקע: כאשר מוגדר שלב שני מוארך בלידה, האפשרויות הן המשך ניסיון לידה לדנית (נרתיקית), יילוד מכשירני או ניתוח קיסרי. קיים רצון לאזן בין הגדלת הסיכוי ללידה לדנית להפחתת הסיכונים לתחלואה ותמותה בקרב האם והילוד: מחד גיסא, ככל שנמתין יותר, הסיכוי ללידה לדנית יגדל, ואתו יפחת הסיכוי ללידה קיסרית וסיבוכיה. מאידך גיסא, המתנה זו מאריכה את השלב השני אף יותר, וכך מעלה את שיעור הסיבוכים. החשש הוא שככל שניתן לאישה זמן ממושך יותר לנסות וללדת בלידה לדנית נעלה את שיעור הסיבוכים במידה והאישה לא תצליח להשלים את הלידה ותזדקק בסופו של דבר לניתוח קיסרי. אחד הסיבוכים העיקריים של ניתוח קיסרי הוא דימום מוגבר.

מטרה: לבחון את הקשר בין משך השלב השני בלידה ראשונה לבין דימום מוגבר לפי סוג הלידה.

שיטות: בוצע מחקר קוהורט רטרוספקטיבי שכלל את כלל הנשים שילדו בלידה ראשונה – לדנית (נרתיקית), מכשירנית או קיסרית, בשבועות 42-37 בשערי צדק בשנים 2025-2021. הוחרגו לידות תאומים, לידות במצג פתולוגי, לידות קיסריות לאחר כישלון ואקום ולידות עם מוות פרינטלי. המשתתפות חולקו לקבוצות לפי סוג הלידה ומשך השלב השני (מעל ומתחת ל־3 שעות). בין הקבוצות הושוו תוצאים אימהיים וילודיים עבור כל סוג לידה בנפרד.

תוצאות: נכללו במחקר 77,639 נשים שענו על הקריטריונים להכללה וההחרגה. למרות ששלב שני מוארך נמצא משפיע על שיעור הדימום המוגבר בקרב נשים שילדו בלידות לדניות ומכשירניות, שלב שני מוארך לא נמצא משפיע על שיעור הדימום בקרב נשים שילדו בלידה קיסרית, וכן לא נמצא קשור לסיבוכים ניתוחיים במהלך הלידה הקיסרית, כגון הרחבה של החתך הניתוחי או משך ניתוח ממושך. בנוסף, נמצא כי שלב שני מוארך משפיע על מספר תוצאים אימהיים וילודיים נוספים, בעיקר בקרב לידות לדניות ומכשירניות.

מסקנות: על פי הנתונים שבידינו נראה כי מבחינת הסיכונים בניתוח קיסרי, כל עוד אין התוויה רפואית אחרת לסיום הלידה, ניתן לאפשר שלב שני מוארך יותר ובכך לתת ללידה לדנית להגיע לידי מיצוי. עבודה זו ועבודות נוספות בעתיד יוכלו לסייע במציאת נקודת הזמן הקריטית בלידה עם שלב שני מוארך, שממנה כדאי לעבור לביצוע לידה קיסרית. ידע זה יוכל לשמש לקביעת הנחיות קליניות הנוגעות לקבלת החלטות בלידה עם שלב שני מוארך ובכך לשפר את הטיפול והתוצאות בתחום.

בעשורים האחרונים הושקעו מאמצים רבים במטרה לשפר את סיכויי ההישרדות של מטופלים העוברים החייאה. על אף התקדמות זו, שיעורי ההישרדות לאחר החייאה מחוץ לבית החולים עם תפקוד נוירולוגי תקין או ירוד במידה קלה נותרו נמוכים. השימוש באקמו במהלך החייאה (ECPR) נועד לשחזר במהירות את זרימת הדם לאיברים החיוניים, ובראש ובראשונה למוח, ובכך להעניק לצוות הרפואי פרק זמן קריטי למתן טיפול דפיניטיבי, תוך הפחתת הנזק האיסכמי המתמשך.

בשנים האחרונות פרסמו מרכזים רפואיים מובילים ברחבי העולם את תוצאות ניסיונם ביישום טכניקה זו, ומחקרים שונים תרמו להבנת הפוטנציאל והאתגרים הכרוכים בה. שילוב אקמו בתהליך ההחייאה עשוי להפחית באופן משמעותי ואף למנוע את הנזקים הנגרמים כתוצאה מהחייאה ממושכת, בעיקר כאשר החיבור מתבצע במהירות ותוך בחירת חולים מיטבית. עם זאת, יישום הטכניקה מחייב היערכות לוגיסטית רחבה, תיאום הדוק בין צוותים רב-תחומיים, רמה גבוהה ביותר של מיומנות מקצועית ומשאבים ניכרים.

בישראל החלו מספר מרכזים רפואיים ליישם את הגישה, והניסיון המקומי הולך ומצטבר. המאמר המוצג בגיליון זה מציג את ניסיונו של המרכז הרפואי שערי צדק, מתאר את תהליך היישום והלמידה, ומעלה סוגיות נוספות לדיון עתידי.

למרות כל הידע שכבר נצטבר ונבדק לגבי רעלת היריון, לרבות אסטרטגיות מניעה, אלגוריתמים לניבוי, אבחון וטיפול, אנחנו עדיין נפגשים במקרי קצה אשר עשויים להתדרדר בקצב מהיר תוך סיכון לחיי היולדת ולעובר אשר בבטנה. ידוע כי יתר לחץ דם מרכיב חלק נתח ניכר מסיבוכי ההיריון וקשור לתחלואה ותמותה אימהית ופרינטלית משמעותיות. ניתן לראות מגמת עלייה מתמדת בעולם בכלל ובמדינות מערביות בפרט לנוכח שינויים בסגנון החיים, נטייה להשמנת יתר ודחיית הילודה לגילאים מאוחרים יותר.

פרשת חולה: נציג כאן פרשת חולה, התדרדרות מהירה של מטופלת בת 35 שנים, אשר ילדה בניתוח קיסרי (חיתוך דופן) בהול בהיותה בשבוע 33 להריונה, בשל רעלת היריון בעלת מאפיינים חמורים שסיבכה יתר לחץ דם כרוני. המטופלת הציגה פגיעה באברי מטרה לרבות קרדיומיופתיה ורטינופתיה היפרטנסיבית וכן פיתחה סיבוכים חדים (אקוטיים), לרבות הגעה ללחצי דם בלתי נשלטים, בצקת ריאות, אוטם שריר הלב סוג 2  ואי ספיקת כליות.  היולדת אושפזה לאחר הניתוח במחלקת טיפול נמרץ, ובהמשך עם שיפור במצבה, הועברה למחלקת יולדות להמשך אשפוז. היא טופלה על ידי צוות רב-דיסציפלינרי מבית החולים לרבות מערך המיילדות, המחלקה לטיפול נמרץ, המערך הקרדיולוגי והמכון הנפרולוגי ולבסוף שוחררה להמשך מעקב אמבולטורי. במעקב הנפרולוגי הועלתה אבחנה מבדלת לנוכח סיפור הרקע האישי והמשפחתי של היולדת, ובשיתוף עם יחידת הגנטיקה עלתה הסברה לגבי האפשרות של מחלת לחץ דם מונוגנית והוחל בירור.

סיכום ומסקנות: פרשת החולה במאמרנו מחדדת את חשיבות האבחון המוקדם של מקרים בסיכון בכלל ויתר לחץ דם כרוני בפרט, בירור ומתן המלצות לרפואה מניעתית מטיבה, התאמת הטיפול המתאים והשמת דגש על היענות לו ואיזון, כמו גם הגעה לאבחון סיבוכים חדים וכרוניים של מחלת הבסיס בהקדם האפשרי וטיפול בהם. אם אכן מתברר כי מדובר במחלה גנטית, ניתן לאתר ולייעץ לפרטים אחרים מאותה משפחה ולעודד מעקב וטיפול בשלב מוקדם, טרם פגיעה באיברי מטרה. מתן המענה המניעתי והחד (אקוטי) מתאפשר על ידי עבודה משותפת, הנעזרת ברופאים ממגוון תחומים ולמידה והתפתחות מתמדת.

הקדמה: החיפוש אחר השיטה המיטבית (האופטימלית) להבשלת צוואר הרחם במהלך לידה נותר נושא לוויכוח מתמשך.

מטרות: מחקר זה נועד לקבוע את שיטת הבשלת צוואר הרחם היעילה ביותר בהתבסס על התוויות עובריות.

שיטות מחקר: מחקר עוקבה רטרוספקטיבי שנערך במרכז שלישוני יחיד (2010-2021). המחקר כלל נשים מבכירות עם ציון בישופ של ≤ 6 ומצג ראש שעברו השראת לידה עקב התוויות עובריות (כולל דופק לב עוברי לא ברור). המשתתפות סווגו בהתאם לשיטת הבשלות הצווארית שבה נעשה שימוש: פרוסטגלנדין (PGE2) E2 או צנתר דו בלוני (catheter ripening balloon).

תוצאות: סך הכול נכללו 716 נשים מבכירות, כאשר 462 (64.53%) עברו השראה באמצעות PGE2 ו-254 (35.47%) עברו השראה באמצעות צנתר דו בלוני. משך הזמן מהשראת לידה ללידה היה דומה עבור השראות פרמקולוגיות ומכניות – 25 ) 41-15) לעומת 26 (39-20) שעות (p=0.34) שיעורי כוריואמניוניטיס וקרעים פרינאליים אימהיים מתקדמים היו נמוכים יותר עם PGE2 בהשוואה לצנתר דו בלוני (3.5% לעומת 7.1%, ,p=0.021 ו- 2.2%לעומת 5.1%, p=0.034,  בהתאמה). לא נצפו הבדלים משמעותיים אחרים, כולל תוצאות ילודים.

מסקנות: אף אחת מהשיטושת להשראת הלידה לא הדגימה עליונות כוללת מבחינת יעילות או תוצאות ילודים. שתי השיטות השיגו יעילות דומה, אם כי PGE2 הציג פרופיל סיכון אימהי נמוך יותר.

דיון: המחקר מצא יעילות דומה להבשלת צוואר הרחם בין PGE2 לצנתר דו בלוני בהשראת לידה עקב התוויות עובריות בנשים מבכירות, ללא הבדל בזמן עד ללידה או בניתוחים קיסריים. עם זאת, PGE2 הדגים שיעורים נמוכים יותר של כוריואמניוניטיס וקרעים פרינאליים מתקדמים, אשר מצביע על פרופיל בטיחות אימהי  (maternal safety profile) טוב יותר טוב יותר לאם.

סיכום: בנשים מבכירות עם צוואר רחם לא בשל והתוויות עובריות להשראת לידה, PGE2 וצנתר דו בלוני יעילים במידה דומה. יחד עם זאת, PGE2 נמצא קשור בסיכון נמוך יותר לסיבוכים אימהיים כמו כוריואמניוניטיס וקרעים פרינאליים מתקדמים, ולכן עשוי להיות מועדף.

במאמר זה מוצגת פרשת חולה בגיל המעבר, שלאחר החייאת לב ריאה חובר למכונת לב-ריאה במתכונת חיבור של וריד-עורק (ECMO VA) עם התייצבות המודינמית. לנוכח ערך המוגלובין נמוך ובקשת המשפחה לעירוי דם, נערכה סקירת ספרות ממוקדת במטרה לבחון את ההתאמה למתן עירוי דם במצב זה. במקביל, בוצעה סקירה במודל השפה צ׳ט ג׳י פי טי (ChatGPT) בתצורתו ככלי חקר-העומק (Deep Research), במטרה להעריך את יכולתו לספק מענה לשאלות קליניות מורכבות ודחופות, תוך דיון ביתרונותיו ובמגבלותיו. המקרה שימש בסיס לדיון רחב בשילוב בינה מלאכותית בקבלת החלטות רפואיות, בסכנות שבהטיית אוטומציה, ובשינוי  תפקיד הרופא בעידן בו המידע נשלף על ידי אלגוריתם, אך ההכרעה נותרת בידי האדם.

אישה בת 36 שנים, אובחנה עם תפליט גדול בקרום הלב, משני לתת פעילות בלוטת התריס – אבחנה שלא הייתה ידועה קודם.

מטרות: לתאר ולהעריך את הפערים בטיפול התומך במטופלים המקבלים טיפול אנדוקריני לסרטן השד והערמונית, ולהצביע על מענים אינטגרטיביים אפשריים לצרכים שאינם נענים.

שיטות: אנו סוקרים במאמרנו זה שלוש השפעות לוואי מרכזיות לטיפול האנדוקריני בקרב מטופלי סרטן השד והערמונית (תופעות וזומוטוריות, כאב ונוקשות מפרקים, והפרעות ליבידו או קשיים בתפקוד המיני) ומציע אפשרויות טיפול מתחום הרפואה המשלימה והמשלבת לתופעות אלה.

תוצאות: עומס השפעות הלוואי לטיפולים האנדוקריניים במטופלי סרטן השד והערמונית מפחית היענות לטיפול ופוגם משמעותית באיכות חייהם. טיפולים מבוססי מחקר מתחום הרפואה המשלימה והמשלבת, לרבות ייעוץ תזונתי, תוספי תזונה (כגון ויטמינים, מינרלים, צמחי מרפא ואחרים), תרופות הומיאופתיות, טיפולי מגע (כרפלקסולוגיה ושיאצו), טיפולים מתחום הרפואה הסינית המסורתית (כדיקור או פורמולות צמחים סיניות), וטיפולי גוף-נפש, עשויים לשפר את בריאות המטופלים ולהפחית את עומס תופעות הלוואי שהם חווים.

מסקנות: קיים צורך בשיפור המענה לתופעות לוואי ייחודיות לטיפול האנדוקריני. שילוב הטיפול התומך במערך הטיפולים במטופלים אלה כבר משלבי ההערכה הראשונית, עם הרפואה המשלימה והמשלבת בכללו, מאפשר מענה מיטבי יותר לצרכיהם הייחודיים.

רקע: צריכה מופרזת של הורמוני תריס ממקור חיצוני עלולה להתבטא בהפרעת יתר פעילות של בלוטת התריס משמעותית ולפגוע בבריאות האדם. למרות זאת, מספר הולך וגדל של אנשים צורך מוצרים 'מעבר לדלפק' המכילים, בין היתר, טרי-יודו-תירונין  (T3) ותירוקסין (T4).

מפרשת החולה: אנו מדווחים על פרשת חולה שצרך טבליות המכילות ליותירונין ובעקבות כך לקה בפעילות יתר של בלוטת התריס כתוצאה מחשיפה חיצונית ל- 3T (יתר פעילות של בלוטת התריס מוּאץ-3T). המטופל היה בעל מדדי השמנה (BMI של 40 ק"ג/מ²) ללא מחלה של בלוטת התריס הציג סימני פעילות יתר של בלוטת התריס שהיו אופייניים (כללו אוּץ לֵב רחב ומורכב, חום גוף מוגבר, כאבים בבית החזה וקצב לב מוּאץ) שאושררו בבדיקת תפקודי תריס: תירוטרופין (TSH) ו- 4T חופשי נמוכים ו- 3T חופשי (FT3) מוגבר. טרם האשפוז החולה לא נחשף לחומרי ניגוד מכילי יוד או נטל תרופה המכילה יוד. התברר כי בחמשת הימים שקדמו לאשפוז, הוא נטל טבליות ליותירונין (135 מק"ג/טבליה) בהתאם להצעת אדם שהציג עצמו כתזונאי. הטבליות שווקו לו באופן כוזב כתוסף תזונה "להורדת משקל". הוא הונחה להפסיק את נטילת טבליות הליותירונין והוחל טיפול תרופתי באמיודארון (טרם קבלת תוצאות FT3) לצד כולסטיראמין. בתום שלושה ימי אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ, המטופל התייצב עם קצב לב תקין וירידה ניכרת ב- 3T חופשי. בתום חקירה, משרד הבריאות פרסם באתרו אזהרה לציבור להימנע מצריכת טבליות אלו. במעקב בקהילה, קצב הלב של המטופל נבדק בהתאם לדיווחיו ותפקוד חדר לב שמאלי נמצא ירוּד – גבולי. במהלך כל ארבע השנים משחרורו ממוסדנו, רמות TSH שנבדקו נמצאו תקינות.

סיכום: בפרשת החולה במאמרנו הנוכחי, דיווחנו על יתר פעילות של בלוטת התריס לצד נזק מתמשך ללב על רקע צריכת כמות מופרזת של ליותירונין שסופק למטופל על ידי גורם בלתי מורשה. מתן ליותירונין ונטילתו בוצעו מבלי להסתמך על בדיקה רפואית ולמרות שהמטופל לא סבל מתת-תריסיות. העלייה בביקוש למוצרים "להורדת משקל" 'מעבר לדלפק', היעדר אכיפה יעילה במרשתת, אופן הצגת מוצרים אלה והאפשרות של מי שאינם מורשים לכך לשווקם ולספקם, מדגישים את הצורך באַסְדָרָה (רגולציה) של הנושא בהקדם.

גבר בן 61 שנים עם רקע קרדיווסקולרי מורכב ומחלת כליות כרונית, אושפז עם STEMI קדמי ובמהלך צנתור נמצאו חסימות חמורות במספר עורקים כליליים. החולה טופל ב-PCI ובהמשך עבר ניתוח מעקפים דחוף. יום לאחר הניתוח פיתח כאבי בטן חדים (אקוטיים), וב-CTA הודגמה פקקת ב-SMA עם איסכמיה של המעי הדק –  מצב שטופל בכריתה בניתוח ובתרומבוקטומיה.

מחלת אוסגוד-שלטר היא פגיעה שכיחה משנית לפעילות חוזרת ונשנית שמופיעה לרוב בילדים ומתבגרים. המחלה מאופיינת בכאב, נפיחות ודלקת באזור גבשושית השוקה. המחלה נגרמת על ידי כוחות מתיחה חוזרים וממושכים הנוצרים כתוצאה מפעילויות ספורט עצימות כמו ריצה וקפיצות, במיוחד בתקופות של גדילה מואצת של השלד. המחלה עוברת שלבים של התלקחות דלקתית ראשונית, לאחריה תלישה חלקית של הסחוס מגבשושית השוקה, ובמקרים קיצוניים יותר – היווצרות עצמים (Ossicles). הטיפול במחלת אוסגוד-שלטר הוא לרוב שמרני, ומתמקד בהפחתת הדלקת וכאב באמצעות מנוחה זמנית מפעילות מאומצת, משככי כאבים, קירור מקומי, פיזיותרפיה ותרגילי חיזוק ומתיחה. ניתוחים נדרשים רק כפתרון אחרון במקרים עמידים של חוסר שיפור גם לאחר גיל הבגרות.

אספירין מקורו מקליפת עץ הערבה ומוכר כתרופה לשיכוך כאב כ-3,500 שנה, עוד מימי יוון העתיקה. במשך עשרות שנים טיפול באספירין נחשב כטיפול בחירה במניעה שניונית של מחלת לב (לאחר אוטם שריר הלב) ובמניעה ראשונית (לפני אוטם ראשון של שריר הלב). מחקרים פרוספקטיביים חדשים מראים שאין הדבר נכון לגבי מניעה ראשונית. יתר על כן, במחקרים כפולי סמויות מהעשור האחרון, החוקרים מצביעים על האפשרות שטיפול מונע באספירין עלול לגרום לתמותה מוגברת בשל דימום במוח.

ההחלטה לטפל באספירין במינון נמוך כטיפול מונע מומלצת לבני 59-40 שנים המצויים בסיכון של 10% ויותר לפתח מחלת לב וכלי דם תוך עשור, וגם החלטה זו חייבת להיות מבוססת על נתונים אישיים, תוך התאמת מערך טיפול אישי המבוסס על נתונים קליניים אישיים. יש המלצה כללית לא לתת אספירין כטיפול מונע למניעה ראשונית במבוגרים מעל גיל 60 שנים ויותר.  

תסחיף ריאתי מסיבי הוא מצב מסכן חיים אשר שכיחותו הולכת וגוברת עם הגיל. תסחיף ריאתי שכזה הוא מצב נפוץ ולעיתים קטלני. הגישה להערכה צריכה להיות יעילה, אך בו זמנית יש להימנע מבדיקות וטיפולים מיותרים, כך שניתן יהיה להתחיל טיפול מיד ולמנוע תחלואה ותמותה אפשריים. המצב המאיים עלול להוביל להלם חסימתי עם ביטוי של אי ספיקת לב ימנית חדה ובסופו של דבר עלול להוביל להידרדרות המודינמית מהירה ולמוות מהלם או מהפרעות קצב. בגיל צעיר יותר תסחיף ריאתי מסיבי גורם למוות מהיר בשליש מהחולים. במהלך שנת מעקב אחת, תמותה בנוכחות אי ספיקת לב ימנית הייתה גבוהה פי שלושה לעומת חולים שלא פיתחו תסמיני אי ספיקת לב ימנית.

ואזוספאזם (Vasospasm) של כלי דם כליליים הוא מצב ידוע הגורם להתקף חד בבית החזה (Acute Chest Syndrome), ועלול להוביל לאוטם שריר הלב, להפרעות קצב בחדרים ואף למוות פתאומי שמקורו בלב. בעוד שפורסמו סדרות מקרים נרחבות המראות קשר של ואזוספאזם כלילי עם צריכת חומרים כגון קוקאין, הקשר של צריכת מריחואנה עם ואזוספאזם כלילי לא דווח לעיתים קרובות. יחד עם זאת, עישון מריחואנה דווח כגורם הדק (טריגר) למחלת עורקים כליליים ובמיוחד אוטם שריר הלב (Myocardial Infarction – MIR). הסיכון להופעת אוטם שריר הלב גבוה פי 4.8 בשעה הראשונה לאחר צריכת מריחואנה ויורד במהירות לאחר מכן – תופעה שניתנת להסבר בוואזוספאזם  מושרה-מריחואנה.

השפעות הרכיבים הפעילים במריחואנה נחקרו היטב ודווחו באופן נרחב בספרות הרפואית. בעת עישון, מריחואנה גורמת לטכיקרדיה מהירה, לעלייה בלחץ הדם ולעלייה בתפוקת הלב. כתוצאה מכך חלה עלייה בדרישת החמצן, שמוגברת עוד על ידי הנזק לאנדותל בשל כיווץ כלי הדם על רקע הפעלת קולטנים קנבינואידיים – Cannabinoid receptor1 CB1)) על ידי המריחואנה.

בפרשת החולה במאמרנו, מדווח על גבר בן 38 שנים שהתקבל עם כאבים בבית החזה, עליית קטע ST  באק"ג ועורקים כליליים תקינים, ומבחן תגר עם אציטכולין שהיה חיובי לאחר שהחל לצרוך קנאביס רפואי (מריחואנה רפואית). עם הלגליזציה של מריחואנה במדינות מסוימות וגם העלייה בצריכת קנאביס רפואי, סביר להניח שנראה יותר ביקורים במיון ואשפוזים הקשורים למריחואנה וקנאביס רפואי. לפיכך, חשוב להכיר את ההשפעות השונות של מריחואנה, במיוחד אלו שעלולות להיות קטלניות כגון ואזוספאזם כלילי. מקרה זה ממחיש את חשיבות ההכרות עם ואזוספאזם כלילי במטופלים הנוטלים מריחואנה, ואת החשיבות לשקול אבחנה המבדלת זו בחולים עם כאבים בבית החזה ואנמנזה של צריכת קנאביס.

האם המונח "אוטם שריר הלב" (Myocardial Infarction) מייצג נכוחה את משמעותו?

הקדמה: המודל הביו-פסיכו-סוציאלי הוא המודל הדומיננטי להבנת התפתחות הפרעות פסיכיאטריות ומהלכן ולקביעת הגישה הטיפולית המתאימה. בפסיכיאטריה בת זמננו, הגורמים הביולוגיים הפכו דומיננטיים יותר מגורמים פסיכו-סוציאליים בהבנת התפתחות ההפרעות. יחד עם זאת, מודל הפגיעות לדחק (Stress diathesis) הוא מודל מקובל להבנת התפתחות הפרעות פסיכיאטריות פסיכוטיות ואפקטיביות.

מפרשת החולה: במאמר זה, מובאת פרשת חולה שאושפזה במחלקתנו במצב מאני-פסיכוטי לראשונה בחייה, סביב אירועי מתקפת השבעה באוקטובר 2023 (להלן ה-7 באוקטובר). אנו סבורים, כי התפתחות ההפרעה על סימניה ותסמיניה, ניתנת להסבר באמצעות התיאוריה הפסיכו-דינמית.

דיון: על אף שקיימת הסכמה רחבה כי דחק (סטרס) הוא גורם סיכון להתפרצות אפיזודה מאנית, מחקרים ספורים בלבד מדגימים שזהו גורם הסיכון להחמרה מאנית-פסיכוטית, ולא גורם סיבתי. גישות פסיכו-דינמיות הרואות בבסיס התוך-נפשי והסביבתי גורם סיבתי מרכזי בהתפתחות הפרעות נפשיות קשות, מאפשרות נקודת מבט נוספת להבנתן.

סיכום: נקודת האיזון בין מרכיביו השונים של המודל הביו-פסיכו-סוציאלי, נכון שתיבחן לנוכח ההקשר, בזמן ובמרחב, במיוחד באירועים בעלי ממדים של אסון בסביבתו של האדם החולה.