תוצאת חיפוש

הקדמה: ניתוחים להטיית מערכת השתן עם או ללא כריתה של שלפוחית השתן, מהווים את המוצא האחרון לאחר מיצוי כלל קווי הטיפול השמרניים והניתוחיים הידועים, במספר מצבים טבים (שפירים) המובילים לפגיעה קשה בתפקוד מערכת השתן התחתונה. מטרתנו הייתה להציג את ניסיון רב השנים במוסדינו עם דגש על בטיחות הפעולה.

שיטות: נאספו נתונים דמוגרפיים, קליניים וניתוחיים של מטופלים שעברו ניתוח להטיית שתן, עם או ללא כריתת שלפוחית השתן, בהוריה טבה. הסיבוכים הבתר-ניתוחיים נבחנו וסווגו לסיבוכים קצרי (<30 ימים) וארוכי (>30 ימים) טווח.

תוצאות: 23 מטופלים [48% נשים, גיל חציוני 60 שנים (67-44)] עברו הטיית שתן בהוריה טבה. שמונה (35%) ושישה (26%) מטופלים, עברו הטיית שתן בלבד וכריתת שלפוחית ללא הטריגון בהתאמה. ההוריות העיקריות לניתוח היו שלפוחית לא תפקודית בעקבות, טיפולים אונקולוגיים (39%), שלפוחית ניורוגנית (17%), ודלקת משתית שלפוחית השתן עמידה (13%). סיבוכים בתר-ניתוחיים תועדו ב-60% מהמטופלים, כאשר 87% מתוכם היו סיבוכים בדרגה נמוכה (Clavien-Dindo≤2). שני מטופלים סבלו מסיבוכים מאוחרים, ואחד מהם נפטר שלושה חודשים לאחר הניתוח בעקבות הלם אלחי (Septic shock). לא תועדו סיבוכים או צורך בניתוח נוסף לכריתת השלפוחית במטופלים שעברו הטיית שתן בלבד.

מסקנות: ניתוח הטיית שתן, עם או בלי כריתת שלפוחית השתן, היא פתרון יעיל ובטוח בהוריה טבה. הניתוח משפר את איכות החיים וההתמודדות של מטופלים עם שלפוחית שתן שאינה מתפקדת, ועל אף הסיבוכים הניתוחיים האפשריים, יש לשקול את ביצועו כמוצא אחרון במקרים שבהם הטיפולים השמרניים האחרים כשלו. נדרשים מחקרים נוספים עם מדגמים גדולים יותר כדי לאשש את הממצאים.

הקדמה: בשנים האחרונות נמצא, כי אנלוג ארוך טווח של אוקסיטוצין, קרבטוצין, מציע יתרון קליני על פני האוקסיטוצין הנפוץ בשימוש.

מטרות: להעריך את היתרונות הקליניים והכלכליים של קרבטוצין בהשוואה לאוקסיטוצין במניעת דימום לאחר לידה (Postpartum Hemorrhage – PPH) במהלך ניתוח חיתוך הדופן (קיסרי).

שיטות מחקר: ניתחנו תוצאות סב לידתיות (פרינטליות) תוך השוואה בין שתי תקופות, לפני (קבוצה 1, עידן האוקסיטוצין) ואחרי (קבוצה 2, עידן הקרבטוצין) יישום הקרבטוצין כמניעה ל-PPH  במהלך ניתוח חיתוך הדופן.

תוצאות: שיעורי ה-PPH היו נמוכים משמעותית בקבוצה 2 בהשוואה לקבוצה 1, כפי שניכר בדרישות נמוכות יותר לעירויי דם (1% vs. 4.1%, p=0.003), עם ירידה בהמוגלובין לאחר הניתוח של ≥ 3 ג'/ד"ל

(5.2% vs. 10.3%, p=0.008). מספר מנות הדם שניתנו (4 vs. 27, p=0.002), הפרש ברמת ההמוגלובין בשחרור (1.3 +/- 0.9 vs. 1.6 +/- 1.2, p=0.002), משך האשפוז ושיעור האשפוזים החוזרים היו כולם ביתרון בקבוצת הקרבטוצין. היתרון הכלכלי אף הוא היה גבוה משמעותית בטיפול בקרבטוצין (112,237 ₪ לעומת 125,106.5 ₪, הפרש עלות של 12,869.5 ₪).

מסקנות: הוכח, כי הטיפול בקרבטוצין מפחית שיעורי PPH ומספק יתרון עלות-תועלת בהשוואה לאוקסיטוצין, התרופה הנפוצה בשימוש.

דיון: הדגמנו מספר יתרונות הקשורים למתן קרבטוצין בהשוואה לתרופה הנפוצה ביותר, אוקסיטוצין, למניעת דימום לאחר ניתוח חיתוך הדופן.

סיכום: ראיות המחקר תומכות קלינית וכלכלית ביישום שגרתי של מתן קרבטוצין למניעת PPH במהלך ניתוח חיתוך הדופן.

הפרדת אצבעות מאוחות (סינדקטיליה) היא הליך ניתוחי שמטרתו להחזיר את תפקוד כף היד והאצבעות תוך שמירה על מראה טבעי של מרווח התפר (קומיסורה) ככל הניתן.  תזמון הניתוח תלוי במורכבות האיחוי, גילו של המטופל ומצבו הרפואי הכללי. הטכניקה המסורתית מבוססת על חתך זיג-זג ושימוש בשתלי עור בשילוב מתלים מקומיים, אך קשורה לשכיחות גבוהה יחסית של סיבוכים כגון נדידת המרווח הבין-אצבעי, צלקות היפרטרופיות, נמק מתלה, וקונטרקטורות. במאמר זה סקירה כללית של המצב הרפואי, בהתייחס לטכניקה ניתוחית חליפית, המצמצת את הצורך בשתלי עור, מקצרת את משך ההחלמה, ומשפרת את התוצאות האסתטיות והתפקודיות. 

הקדמה:  קרע במפרצת של  עורק הטחול (Splenic Artery Aneurysm – SAA) בהיריון ובמשכב לידה הוא מצב חירום מיילדותי, המסכן את חיי האם והעובר.

מטרות: המטרה העיקרית בעבודתנו היא לאפיין סימנים מקדימים לקרע ולהמליץ על ניהול מיטבי כדי למנוע תמותה של האם והעובר.

שיטות מחקר: נערך מחקר עוקבה. נאספו נתונים אודות הנשים ההרות והילודים בישראל, בקרב נשים שאובחנו עם מפרצת בעורק הטחול, במהלך ההיריון או בתקופת משכב הלידה .

תוצאות: איתרנו 13 מקרים של מפרצת בעורק הטחול במדינת ישראל שדווחו בין השנים 2023-2010.

ממוצע גיל הנשים היה 30  4± שנים. מועד האבחון נע בין השליש השני לשלישי (לא אובחנו מקרים בשליש ראשון) וכן שני מקרים שאובחנו במשכב הלידה. שלוש נשים (23%) נפטרו, ושלושה עוברים לא שרדו (23%).

מסקנות: קרע במפרצת של עורק הטחול  בהיריון ובמשכב הלידה הוא מצב נדיר, אך כרוך בתמותה משמעותית של האם והעובר. חשוב וחיוני להעלות את המודעות בקרב הצוות הרפואי לגבי אבחנה אפשרית של מפרצת וקרע בעורק הטחול בכל מקרה של אישה הרה עם תסמינים בלתי מוגדרים ואופייניים, לרבות כאבי בטן והדרדרות המודינמית, מאחר שמודעות זו יכולה לתרום להצלת האם והעובר כאחד.

דיון: תסמינים בלתי מוגדרים הכוללים כאבי בטן והדרדרות המודינמית סב לידתית, יכולים להחשיד לקרע של מפרצת בעורק הטחול. היריון או משכב הלידה יכולים להפנות את מלוא תשומת הלב לסיבוך על רקע מיילדותי ובכך להסיט את הבירור הקליני ולעכב את אבחנה.

סיכום: נדרשת העלאת המודעות לאבחנה מבדלת של קרע של מפרצת בעורק הטחול, ולחשיבות של עבודת צוות רב תחומי על מנת לתרום להצלת חיי האם והעובר.

בספרות פורסמו מקרים שבהם רופאים ניסו להעביר שק היריון מהחצוצרה אל הרחם. במאמר זה מובאת סקירת הספרות בנושא וניתן מענה לשאלה: אמת או בדיה? היה או לא היה?

כל העוסקים בהריונות מוקדמים, נוכחים לדעת עד כמה מורכבת השרשת ההיריון, וכי אין מישור הפרדה אנטומי ברור בהיריון המוקדם, בין הנשרית לתאי הטרופובלסט החודרים אליה. המקרים שפורסמו בספרות על עברת היריון חוץ רחמי מהחצוצרה לחלל הרחם אינם אמינים, וניסיונות לשחזרם לא צלחו. נכון להיום, אין לבצע ניסיונות להעברת היריון חוץ רחמי לחלל הרחם, מאחר שהם עלולים לסכן את חיי המטופלות.

במאמר זה מובאת פרשת חולה, אישה בת 83 שנים עם דיסליפידמיה, הלוקה במחלת כלי דם היקפית ובליקמיה מיאלואידית כרונית.

הקדמה: וסקולופתיה אידיופתית של ורידי מתלה המעי (Idiopathic Myointima Hyperplasia of the Mesenteric Veins– IMHMV) היא מחלה נדירה בעלת מנגנון לא ידוע המתאפיינת באיסכמיה של חלקים מהמעי, המתרחשת בשל עיבוי ורידי מתלה המעי וחסימה חלקית בניקוז הדם. אבחנת המחלה היא פתולוגית והטיפול במחלה הוא ניתוח, שבו מבוצעת כריתה של חלקי המעי הפגועים.

פרשת חולה: מובאת במאמרנו פרשת חולה שעבר בירור נרחב, שבסופו אובחן לאחר כריתת המעי כסובל מ-IMHMV.

מטרות: מטרות הדיווח הן הצגת פרשת החולה, הדגמת הקושי באבחנת המחלה והעלאת המודעות לאבחנה זו בתהליך האבחנה המבדלת של מטופלים בעלי תסמינים דומים.

סיכום: בעת בירור מחלות המעי הגס המרוחק, יש לשקול את האבחנה המתוארת בפרשת החולה במאמרנו, מאחר שאבחנה מוקדמת עשויה להפחית מחומרת המחלה ומתחלואת החולה.

הקדמה : עווית כליה היא אחת הסיבות השכיחות לפנייה לחדר המיון, ושיעור גבוה מהמטופלים נזקקים לטיפול שמרני עד לפליטה עצמונית של האבן. בבית החולים האוניברסיטאי אסותא-אשדוד אומץ מודל עבודה עצמאי במלר"ד המקובל בעולם. 

מטרות: לבדוק האם ייעוץ אורולוגי במיון, טרם שחרור מטופל עם עווית כליה, מפחית את הפניות החוזרות לחדר מיון.

שיטות מחקר: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי אשר בדק 402 מטופלים עם אבן ב-CT בטן. בוצעה השוואה של מדדים קליניים, מעבדתיים ודימותיים, וכן תוצאים (פנייה חוזרת למלר״ד, פליטת אבן עצמונית, פעולה פולשנית) בין מטופלים ששוחררו מהמלר״ד ללא (קבוצה 1) או לאחר ייעוץ אורולוגי (קבוצה 2), לבין מטופלים  שאושפזו באורולוגיה (קבוצה 3).

תוצאות: בהשוואה בין קבוצת-1 ו-2, לא נמצא הבדל בין מאפיינים של גיל, גודל האבן, מיקום האבן, עליית WBC, שיעור פליטה עצמונית או פעולות פולשניות. נצפה אחוז גבוה יותר של פניה חוזרת למיון בקבוצה 1 – 43.3% (79) לעומת קבוצה 2 – 17.9% (12) (p=0.0002).

בהשוואה של קבוצה-3 לכלל המשוחררים (קבוצות 1 ו-2) , נצפה הבדל מובהק בגודל האבן (6.6 מ״מ, 4 מ״מ, 4.16 מ״מ. p<0.0001), קריאטין (1.3, 1.14, 1.03. p<0.0001), מדדי דלקת (CRP: 29.52, 16.19, 7.5.p<0.0001. WBC: 11.72, 11.1, 7.5. p=0.002), מיקום האבן (שופכן מקורב: 53 (37.3%), 29 (15.9%), 15 (21.7%). p<0.0001) ושיעור הפעולות הפולשניות (144 (76%), 36 (23.8%), 12 (21.05%) (p<0.000)

דיון וסיכום: מודל העבודה העצמאי של המלר״ד מספק מענה טוב למטופלים עם אבן שופכנית, עם תוצאים גבוהים של פליטה עצמונית מחד גיסא, ואשפוז בהתאם להוריות עם צורך בהתערבות כירורגית מאידך גיסא. יחד עם זאת, יש ככל הנראה מרכיב של ניסיון קליני ואפקט מרגיע שמפחית את הפניות החוזרות למלר״ד כאשר מטופל נבדק על ידי אורולוג.

הקדמה: דלקת משתית שלפוחית השתן/תסמונת כאב שלפוחית השתן (Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome) מתבטאת בכאב שלפוחית שתן כרוני ובתסמיני דרכי השתן התחתונות, ופוגעת קשות באיכות החיים. התסמונת מציבה אתגר אבחוני וטיפולי, והטיפול הזמין מוגבל ביעילותו.

בביופסיות מדופן שלפוחית השתן ניתן לעיתים לזהות ריבוי תאי פיטום, החשודים כמעורבים בתסמונת. המשמעות הקלינית של הימצאותם איננה ברורה דיה, והאיגודים המקצועיים השונים חלוקים ביחס למקומן של ביופסיות שלפוחית השתן בסיווג התסמונת.

מטרה: לבחון האם לממצא של ריבוי תאי פיטום בביופסיה משמעות בחיזוי שיפור תסמיני ומשכו בתסמונת כאב שלפוחית השתן.

שיטות: אספנו נתונים אודות מטופלים עם תסמונת כאב שלפוחית השתן, שעברו מתיחת שלפוחית השתן במים (מתיחת שלפוחית השתן במים) (hydrodistension) בהרדמה וביופסיות מדופן שלפוחית השתן. ביצענו מבחנים סטטיסטיים לבדיקת הקשר בין ריבוי תאי פיטום וגורמים מנבאים אפשריים נוספים, של גיל, תחלואה נלווית ונגעי האנר, לבין שיפור בתסמינים.

תוצאות: 35 מטופלים (89% נשים, גיל חציוני 63.5 [טווח בין רביעוני 48.8 73.6] שנים) עברו מתיחת שלפוחית השתן במים בהרדמה ועבור 28 מהם (89% נשים, גיל 63.0 [44.8 73.1] שנים) נמצאו ביופסיות שלפוחית השתן. בקרב 11 (39%) מהם נמצא ריבוי תאי פיטום.

במשך מעקב חציוני של 8.8 [1.7 24.2] חודשים, חוו שיפור 11 (100%) מהמטופלים עם ריבוי תאי פיטום ו-9 (53%) ללא ריבוי תאי פיטום (p=0.007). משך השיפור היה ארוך בכשמונה חודשים (p=0.006) באלו עם ריבוי תאי פיטום. ברגרסיות לוגיסטיות בעלות משתנה יחיד, ריבוי תאי פיטום (p=0.004) ומדד צ'רלסון לתחלואה נלווית (p=0.044) נמצאו מובהקים סטטיסטית.

במודל הישרדות חד משתנים, מהלך השיפור היה ארוך יותר במטופלים עם ריבוי תאי פיטום (p=0.01). במודל cox רב משתנים למשך השיפור, אף גורם מנבא אפשרי לא נמצא מובהק, אך ריבוי תאי פיטום היה הקרוב ביותר (p=0.055).

מסקנות: ריבוי תאי פיטום מגדיר קבוצת מטופלים מובחנת אשר תפיק תועלת רבה יותר מתוצאות מתיחת שלפוחית השתן במים ולמשך ארוך יותר.

דיון וסיכום: למרות המגבלות של מחקר רטרוספקטיבי וגודל המדגם, הצלחנו להראות כי ריבוי תאי פיטום הוא גורם מנבא לשיפור תסמיני לאחר מתיחת שלפוחית השתן במים כטיפול לתסמונת כאב שלפוחית השתן. נדרש מחקר פרוספקטיבי לאימות הממצא ולחקר המנגנונים האחראים לו

בניית שלום באמצעות הרפואה היא תחום חדש המשלב בין תיאוריות במדעי החברה העוסקות ביישוב סכסוכים לבין תחומי בריאות ורפואה. מאמר זה קורא לאמץ חשיבה אסטרטגית בנושא תפקיד הבריאות בבניית שלום בין ישראל לפלסטינים. המאמר סוקר בקצרה מספר סוגיות שעמן מתמודדות מערכות הבריאות הישראלית והפלסטינית ומציע כמה הצעות לפיתוח חשיבה סדורה בתחומים כגון: סיוע הומניטרי, הכשרת סגל רפואי מקצועי מרמת הבסיס ועד תתי התמחויות, שיתופי פעולה בין מוסדות רפואה, הסדרת נושא מזרח ירושלים ועירוב קהילת התורמות.

הנחת המוצא היא, כי למערכות בריאות מתפקדות ומפותחות תפקיד מייצב בחברות מסוכסכות, ולכן יש לעודד לצד פיתוחן העצמאי, שיתופי פעולה ופיקוח מובנה עליהם. המאמר מבוסס על מחקרים שיצאו לאור בנושא, וכן על ניסיון ישיר ועקיף של הכותבים בתחום. המאמר אינו עוסק בשאלת שיתופי פעולה בתחומי בריאות עם גורמים ערביים אחרים שיש מקום לבחון אותם במסגרת דיון אחר

מסוף שנת 2019 הקהילה הרפואית בעולם מתמודדת עם מחלה הקרויה Corona Virus Disease (COVID-19) שנגרמת על ידי נגיף ה-SARS CoV-2. הנגיף עובר מאדם לאדם בעיקר באמצעות נתז נשימתי, גורם לתסמינים שונים ומגוונים, ועיקר התחלואה הקשה והתמותה מופיעה בקרב אוכלוסיות בסיכון.

מחקרים בעולם הראו שקיים ייצוג יתר של בעלי סוג דם A בקרב חולי קורונה וסיכון מוגבר שלהם לסבול מאי ספיקה נשימתית לעומת אפקט מגן לבעלי סוג דם O. בין הטיפולים המקובלים למחלה נמנה גם מתן עירויי פלסמה. בישראל הקים משרד הבריאות פרויקט לאומי של איסוף פלסמה בתהליכי פרזיס ממחלימים בשירותי הדם של מד"א, ואישור הטיפולים, במסגרת ניסוי קליני או כטיפולי חמלה, על ידי ועדת מומחים במשרד הבריאות והצט"מ. עד למועד כתיבת הסקירה טופלו בארץ כ-3,300 חולים, שקיבלו כ- 6,600 מנות פלסמה (שתי מנות לכל חולה). ניתוח ראשוני של נתוני 49 מהם העלה שיפור ב-49% מהחולים, ונמצאה חשיבות לרמת הנוגדנים במנות שקיבלו.

מנות הפלסמה נתרמו על ידי 4,800 תורמים מתנדבים, שב-72.2% מהם נמצאו נוגדנים בבדיקות סרולוגיות, אך נצפתה ירידה של 16.5%/חודש ברמת הנוגדנים בתרומות פלסמה חוזרות.  בניגוד למחקרים שפורסמו בעולם, בארץ לא נמצאה שכיחות יתר של סוג דם A בין התורמים המחלימים לעומת אוכלוסיית תורמי הדם.

למרות שיעור גבוה של מחוסנים באוכלוסיית ישראל, עדיין טיפול בפלסמה ממחלימים מהווה אמצעי זמין לחולי קורונה מאושפזים עם מחלה בינונית או קשה. הפלסמה משמשת גם כמקור לייצור גלובולין עשיר בנוגדנים לטיפול בחולי קורונה או להכנת תכשיר לחיסון סביל מונע לאוכלוסיות בסיכון שלא התחסנה בחיסון אקטיבי מסיבה כלשהי.

דיגום פולשני של רקמות ואבחון פתולוגי של תתקינים מיקרוסקופיים הם דרך מקובלת לאבחון נגעים סרטניים. החשש מערבוב רקמות שמקורן בנבדקים שונים מחייב בירור. שימוש באמצעים מולקולאריים לבדיקת ההתאמה בין הנבדק הרשום לבין הרקמות החשודות עשוי להיות בעל ערך רב למניעת אבחנה שגויה שמקורה בהחלפת דגימות.

המעבדה הביולוגית במרכז הלאומי לרפואה משפטית מתמחה בהפקת דנ"א ובקביעת פרופילים גנטיים מחומרים ביולוגיים שונים. רגישות השיטות המשמשות לצרכים פליליים מאפשרת לקבוע פרופיל גנטי מהימן, ייחודי לפרט, גם כאשר כמות הדנ"א היא קטנה ואיכותה ירודה, מאפיינים צפויים לדגימות רקמה לאחר קיבוע. השוואת הפרופיל לדגימת ייחוס עשויה לתת מענה לשאלת מקור הרקמה.

בפרשת החולה במאמרנו, מתואר הליך בדיקה להשוואת מקור הדנ"א של שישה פירורי רקמת מעי אשר מצויים על תתקין ששויך לנבדקת לאחר קולונוסקופיה. בתתקין המיקרוסקופי נמצא נגע מסוג (HGD) High Grade Dysplasia. אי הלימה בין המצב הקליני של הנבדקת לתוצאת האבחון הפתולוגי הביא להפניית הנבדקת לבירור במעבדה כאן.

פרופיל גנטי שנקבע לדגימות משני בלוקים נמצא תואם לנבדקת. באחת הדגימות התקבל בנוסף לפרופיל הדנ"א העיקרי, מספר אללים המעידים על נוכחות תורם גנטי אחר שכמותו קטנה מאוד. מוקד ה-HGD סומן לבקשת המעבדה על ידי רופא משפטי במכון. הפירור הנגוע הוסר מהתתקין ונלקח להפקת דנ"א וקביעת פרופיל גנטי. תוצאת האפיון הגנטי הראתה, כי הרקמה שייכת לפרט ממין זכר בעל פרופיל שונה מזה של הנבדקת.

בדיקה מולקולארית הראתה כי קיים מקור זר, שאינו הנבדקת, בבלוק/תתקין המיקרוסקופי ששימשו לאבחנה. רקמה זו שמקורה בזכר היא מקור ל-HGD שאובחן בתכשיר. השימוש בכלים פורנזיים בשיתוף השילוב הייחודי בין המעבדה הביולוגית והרופאים המשפטים במרכז הלאומי לרפואה משפטית, הובילו לזיהוי מקור רקמה זה, שכמותו קטנה באופן משמעותי ביחס לרקמה שמקורה בנבדקת, ולמניעת אבחון שגוי עבור הנבדקת. כמות הדנ"א המועטה שמקורה ברקמה הזרה התגלתה בזכות השימוש בתהליכים המותאמים לעולם הזיהוי הפלילי.

בתקופת השלטון הנאצי, מערכת הבריאות בגרמניה התגייסה באופן חריג לסייע למפלגה הנאצית לממש את יעדיה הזדוניים. רופאים רבים שירתו ללא סייג את המשטר והשתתפו באופן פעיל במפעל השמדה של אוכלוסיות לא רצויות בחברה הגרמנית, תוך הפרה קשה של סטנדרטים מקובלים של אתיקה רפואית. Carl Clauberg ו-Walter Stoeckel היו רופאים מתחום המיילדות והגינקולוגיה, ששמם ופועלם נקשר עם שלטון הרייך השלישי. הם נחשבו בין המובילים בתחומם בעולם, שיתפו פעולה, כל אחד בדרכו, עם הנאצים, ועל כן עברם הוכתם לצמיתות. כאות הערכה לעבודות השונות שהשניים פרסמו, כל אחד בתחומו, הם זכו לכך שבדיקות וניתוחים שונים בתחום המיילדות והגינקולוגיה, אשר הם תרמו לפיתוחם, ייקראו על שמם. בשל מעורבותם בפשעי השלטון הנאצי, החלו בשנים האחרונות לעלות קולות הקוראים לשינוי השמות הללו ומחיקתם מדפי ההיסטוריה של הרפואה. אנו מאמינים כי דווקא שימור השמות יסייע לנו לחנך דורות עתידיים של רופאים ולשרת תפקיד חינוכי כפול. מחד גיסא להבליט הישגים מקצועיים ומדעיים מרשימים, ומאידך גיסא, לשמש כאות קין ותמרור אזהרה שהישגים אלו אינם ערובה בפני התדרדרות מוסרית מזעזעת. שימור השם ימשיך ויזכיר לנו את האחריות המוסרית הכבדה המוטלת דווקא על האישים המובילים במקצועם, אשר במקרה זה ניצלו את כוחם והצלחתם לרעה, על מנת שמאורעות אלה לא יחזרו לעולם.