תוצאת חיפוש

הקדמה: שירות האקמו במרכז הרפואי שערי צדק הוקם בשנת 2015 במסגרת טיפול נמרץ כללי. בשנת 2017 חובר החולה הראשון בהחייאה. מאז היקף ההחייאות האקמו במוסדנו גדל והולך.

מטרות: לתאר את תוצאי השימוש באקמו במהלך החייאה במרכז הרפואי שערי צדק, ולדווח על תוצאים של החייאות אקמו בשערי צדק.

שיטות: תיאור רטרוספקטיבי של כלל החולים שחוברו לאקמו תוך כדי החייאה (ECPR).

תוצאות: בין השנים 2024-2017 חוברו למכשיר אקמו 108 חולים בהחייאה. מתוכם 62 הגיעו לבית החולים על ידי מד"א תוך ביצוע פעולות החייאה מחוץ לבית החולים (OHCA) ו-46 שחוברו בהחייאה שהחלה בתוך בית החולים (IHCA). הגיל החציוני של המטופלים היה 56 (64-42) וכרבע מהחולים היו נשים. האבחנה העיקרית בעטיה חוברו חולים לאקמו הייתה אוטם של הלב. משך הזמן החציוני לטיפול באקמו היה 3 ימים (6-1), לאחר 7 ימים 75% מהמטופלים נותקו מהמכשיר או נפטרו. מתוך כלל המטופלים, 24 (22%) שוחררו בחיים מבית החולים, מתוכם 9/62 (15%) מקבוצת ה-OHCA (הובאו בהחייאה לבית החולים) ו-15/46 (33%) מקבוצת ה-IHCA – ממצא מובהק סטטיסטית (p=0.025). ערכי ה-pH והלקטט בקבלה בקרב החולים ששרדו היו טובים יותר בהשוואה לחולים שלא שרדו (p=0.015 ו-p=0.018, בהתאמה).

מסקנה: היקף השימוש באקמו במהלך החייאה גדל והולך במרכז הרפואי שערי צדק. אולם עדיין יש צורך לאפיין את החולים עם הסיכויים הטובים לשרוד מצב קיצון זה.

מאמר זה סוקר את החידושים האחרונים בתחומים השונים של הקרדיולוגיה כפי שהם באים לידי ביטוי בעבודתנו היום-יומית. בתחום היחידות לטיפול נמרץ – הניטור המקובל ביחידות טיפול נמרץ הועשר בשנים האחרונות באלגוריתמים מבוססי אינטליגנציה מלאכותית המשלבים מידע ממקורות שונים במערכות הניטור של החולה. בנוסף, התחיל להיכנס השימוש ברובוטים לטיפול וניטור בחולים. השימוש במערכות תמיכה המודינמיות הפך להיות חלק משגרת הטיפול ביחידות טיפול נמרץ לב. בתחום הצנתורים, בולטת הזדקנות האוכלוסייה עם ביצוע פעולות פולשניות בקשישים מופלגים, כולל השתלת מסתם ותין (אאורטלי) בצנתור, תיקונים מלעוריים של מסתמים והתערבויות כליליות בעורקים מסוידים מאוד, המחייבים ציוד מיוחד לטיפול בהסתיידויות קשות. במקביל, הולכת וגדלה המגמה של שימוש בתיקונים בעיקר מסוג CLIP במסתמים דו-צניפיים (דו-צניפיים) ולאחרונה גם במחלות המסתם התלת-צניפי (טריקוספידלי).

לתחום הפרעות הקצב הוכנסו לאחרונה צורות אנרגיה חדשות, פחות מזיקות לשימוש באבלציה של הפרעות קצב. פריצת דרך נוספת שנמצאת כבר היום ביישום נרחב היא שיטת קיצוב שמפעילה ישירות את מערכת ההולכה הטבעית של הלב במקום לעקוף אותה, ובצורה זו מקטינה את הנזק שגורם הקיצוב להתכווצות הלב לאורך שנים. התקדמות רבה חלה גם בתחום השתלת קוצבים זעירים ללא אלקטרודות, המושתלים ישירות אל תוך הלב בגישה פמורלית.

בתחום האקו, עלו בשנים האחרונות טכנולוגיות המאפשרות בדיקת דימות תלת-ממדית וכן הדמיית STRAIN שמגבירה את הרגישות לאבחון מצבים ספציפיים. במקביל, חלה פריצת דרך בדימות CT עם הופעת מצלמות המשתמשות ב-Photon Counting, המשפרות דרמטית את איכות התמונה.

בתחום אי ספיקת הלב, בולטת המגמה של השימוש בלב מלאכותי (LVAD) כאמצעי המגשר חולים קשים ומאפשר להם להגיע להשתלת לב או אף לשיפור שמאפשר חיים תקינים עם LVDA (שיטת ה-Destination). הקרדיולוגיה היא תחום טכנולוגי המתקדם במהירות, והבאנו במאמרנו זה רק נגיעה מן החידושים  האחרונים בתחום.

לנוכח העלייה החיובית במספר העוסקים בפעילות גופנית ספורטיבית ועממית, יותר רופאים נדרשים לתת הנחיות והמלצות לפני תחילתה. המסמך נועד לתת כלים ראשונים לרופא לשם ניהול פניות מסוג זה. מאחר שהגורם העיקרי לתמותה בקרב העוסקים בספורט בעצימות גבוהה בקרב בני 35 שנים ומעלה הוא מוות פתאומי על רקע מחלת לב איסכמית, בדיקות הסיקור באוכלוסייה זו מכוונות לאיתור מחלה כלילית וגורמי הסיכון להיווצרותה. עם זאת, התועלת הבריאותית מעיסוק בפעילות גופנית סדירה עולה בהרבה על הנזקים היכולים להיגרם ממנה. באנשים אי-תסמיניים המעוניינים בפעילות גופנית בעצימות קלה-בינונית, אין צורך בהערכה לפני התחלת הפעילות גם אם הם נמצאים בדרגת סיכון גבוהה.

מזה שנים רבות נהוגה בארץ שיטה לבדיקת שגרתית של ספורטאים הכוללת בדיקות אק"ג ומבחני מאמץ תכופים המעמיסים על המערכת ותועלתם בספק. מטרות המסמך הנוכחי הן להעריך מחדש את הצורך בבדיקות לב שגרתיות לספורטאים ולקבוע כללים חדשים מבוססי ראיות. הצעתנו לשינוי גישה מתייחסת אך ורק לנבדקים בריאים ששאלון הבריאות שלהם תקין, שאין להם אנמנזה משפחתית של מוות פתאומי ובלתי צפוי בגיל צעיר, או אנמנזה משפחתית של מחלות לב תורשתיות, ושבדיקתם הגופנית הקרדיווסקולרית תקינה.

רעות שביט¹, מיכאל גליקסון², נעמה קונסטנטיני³

¹המחלקה לניתוחי לב ובית החזה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²מרכז דוידאי להפרעות קצב, מכון הלב מרכז רפואי שיבא תל השומר, רמת גן, ³המרכז לרפואת ספורט, המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים

פעילות גופנית מתונה וקבועה מפחיתה משמעותית את הסיכון לתמותה ולמחלות כרוניות רבות. מאידך, פעילות סיבולת נשנית וארוכת טווח גורמת לשינוים מבניים וחשמליים העלולים לסתור חלק מן היתרונות הבריאותיים המיוחסים לפעילות גופנית בעומס בינוני. לב הספורטאי מתאפיין בהגדלת חללים והיפרטרופיה אקסצנטרית בנוכחות תפקוד לב שמור כהסתגלות פיזיולוגית תקינה לעקה גופנית עצימה וממושכת. עם זאת, במספר מחקרים הודגמה ירידה חולפת בתפקוד הלב הימני ועלייה זמנית של סמנים ביולוגיים לנזק ללב לאחר מאמץ סיבולת עצים. לאורך זמן תיתכן היווצרות של מוקדי צלקת בלב הימני ובמחיצה הבין חדרית העשויים להוות מצע להפרעות קצב של הפרוזדורים והחדרים. במספר מחקרים נמצאה שכיחות מוגברת של פרפור פרוזדורים בקרב ספורטאי סיבולת. בנוסף, הודגם שיעור מוגבר של הסתיידות כלילית בספורטאי סיבולת ותיקים בהשוואה לאוכלוסיית בקרה עם פרופיל גורמי סיכון דומה.

סקירה זו מסוכמת הספרות הרפואית העדכנית באשר להשפעות פעילות סיבולת עצימה וממושכת על מבנה ותפקוד הלב, והמשמעות הקלינית של שינויים אלה.

עם הפנייה למקורות אנרגיה חדשים לכריתה בניתוח (Ablation) של הפרוזדורים בפירפור פרוזדורים, צצה ועולה השאלה של יעילות המכשירים השונים ובטיחותם. בעבודה זו מובאות התוצאות של שיטת כריתה בניתוח שלנו המשלבת גלי רדיו דו-מוקדי (Bipolar radiofrequency ablation) והקפאה באמצעות קריו.

בין פברואר 2004 ליולי 2006 ההליך בוצע ב-94 חולים, 50 (53%) לקו בפירפור פרוזדורים עמיד (Persistent atrial fibrillation), 31 חולים (33%) לקו בפירפור פרוזדורים קבוע (Permanent atrial fibrillation), ו-13 חולים (14%) לקו בפירפור פרוזדורים חולף (Paroxysmal atrial fibrillation). אופן הפעולה וביצוע קווי הצריבה נעשה על-פי המקובל בניתוח Maze III בתוספת כריתה בניתוח באזור הגת (הסינוס) הכלילית בפרוזדור הימני, ללא צריבה במחיצה בין-פרוזדורית וללא כריתת אוזנית הפרוזדור הימני.

לא היו סיבוכים ניתוחיים הקשורים להליך עצמו. משך הזמן הממוצע של ההליך היה 30 דקות (טווח 27-36 דקות) עבור שני הפרוזדורים ו-16 דקות (טווח 15-19 דקות) בממוצע כאשר הפעולה בוצעה בפרוזדור השמאלי בלבד. שבעים-ואחד חולים (75%) שוחררו בקצב גת (סינוס). עם השלמת המעקב אחר כלל החולים, 75 (80%) חולים היו בקצב גת.

שני גורמי-סיכון להישנות של פירפור או ריפרוף פרוזדורים לאחר ניתוח נמצאו מובהקים: קיומו של ניתוח לב בעבר (P=0.012) ומשך פירפור של למעלה מעשור לפני הניתוח (P=0.037). משך מעקב לאחר הניתוח היה 21 חודשים בממוצע (טווח של 1-32 חודשים).

לסיכום, שיטה משולבת של גלי רדיו דו-מוקדי והקפאה בקריו בניתוח ה-MAZE היא דרך יעילה ובטוחה לניתוח בחולים עם פירפור פרוזדורים.
 

עם הפנייה למקורות אנרגיה חדשים לכריתה בניתוח (Ablation) של הפרוזדורים בפירפור פרוזדורים, צצה ועולה השאלה של יעילות המכשירים השונים ובטיחותם. בעבודה זו מובאות התוצאות של שיטת כריתה בניתוח שלנו המשלבת גלי רדיו דו-מוקדי (Bipolar radiofrequency ablation) והקפאה באמצעות קריו.

בין פברואר 2004 ליולי 2006 ההליך בוצע ב-94 חולים, 50 (53%) לקו בפירפור פרוזדורים עמיד (Persistent atrial fibrillation), 31 חולים (33%) לקו בפירפור פרוזדורים קבוע (Permanent atrial fibrillation), ו-13 חולים (14%) לקו בפירפור פרוזדורים חולף (Paroxysmal atrial fibrillation). אופן הפעולה וביצוע קווי הצריבה נעשה על-פי המקובל בניתוח Maze III בתוספת כריתה בניתוח באזור הגת (הסינוס) הכלילית בפרוזדור הימני, ללא צריבה במחיצה בין-פרוזדורית וללא כריתת אוזנית הפרוזדור הימני.

לא היו סיבוכים ניתוחיים הקשורים להליך עצמו. משך הזמן הממוצע של ההליך היה 30 דקות (טווח 27-36 דקות) עבור שני הפרוזדורים ו-16 דקות (טווח 15-19 דקות) בממוצע כאשר הפעולה בוצעה בפרוזדור השמאלי בלבד. שבעים-ואחד חולים (75%) שוחררו בקצב גת (סינוס). עם השלמת המעקב אחר כלל החולים, 75 (80%) חולים היו בקצב גת.

שני גורמי-סיכון להישנות של פירפור או ריפרוף פרוזדורים לאחר ניתוח נמצאו מובהקים: קיומו של ניתוח לב בעבר (P=0.012) ומשך פירפור של למעלה מעשור לפני הניתוח (P=0.037). משך מעקב לאחר הניתוח היה 21 חודשים בממוצע (טווח של 1-32 חודשים).

לסיכום, שיטה משולבת של גלי רדיו דו-מוקדי והקפאה בקריו בניתוח ה-MAZE היא דרך יעילה ובטוחה לניתוח בחולים עם פירפור פרוזדורים.
 

אלי קונן¹, מירה פרנד², דב פריימרק³, יעל עשת¹, רפאל הירש⁴, מיכה פיינברג³, מיכאל גליקסון³

¹מכון הדימות, ²מכון לב לילדים, ³מכון הלב, מרכז הרפואי שיבא, תל-השומר, ⁴היח' למומי לב מלידה בבוגרים, המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח-תקווה

ההתפתחויות הטכנולוגיות המהירות בתחום התהודה המגנטית של הלב מאפשרות כיום הדגמה של מיבנה הלב, תיפקוד, זילוח (פרפוזיה), וחיות (Viability) של שריר הלב באיכות ודרגת הפרדה מעולות, וכל זאת בפרק זמן סביר ליישום קליני. מספר ההוריות לתהודה מגנטית של הלב גדל בהתמדה בשנים האחרונות.

במחצית הראשונה של שנת 2004 הוכנס לשירות במכון הדימות במרכז הרפואי שיבא סורק תהודה מגנטית חדש הייעודי לבדיקה של הלב. המטרה במאמר הנוכחי היא להציג את תוצאות 58 פרשות חולים ראשונים עוקבים שנבדקו בשיטה זו, תוך השוואה עם בדיקות דימות זמינות אחרות. ההוריות לבדיקות כללו בירור מומים מלידה של הלב וכלי-הדם הגדולים (ב-17 חולים), בירור גוש או שאת בלב (14), חשד לדיספלזיה של חדר ימין (Right ventricular dysplasia) (12), וחשד לדלקת מיצירה של כפורת הלב (פריקרדיטיס קונסטריקטיבית) (4). נסקרות גם ההוריות העיקריות  המקובלות כיום לביצוע הבדיקה, במטרה להוות "מורה דרך" לרופא המטפל.