תוצאת חיפוש

הקדמה: אחת הבעיות החמורות ביותר במחלקות פסיכיאטריות פעילות היא סוגיית האלימות. מחקרים רבים נערכו על מנת לאפיין את החולים האלימים המאושפזים במחלקה סגורה. מחקרים מסוימים הראו כי הגורם המנבא החזק ביותר לאלימות הוא אלימות בעבר. המחלקות הסגורות בארץ מורכבות מחולים בצו בית משפט על רקע עבירה פלילית בעלי היסטוריה של אלימות לצד חולים בסטטוס אזרחי (בהסכמה או בהוראת פסיכיאטר מחוזי) אשר מאושפזים זה לצד זה. בעבודה זו אפיינו מקרי אלימות אשר התבצעו בשנת 2015 במחלקות פעילות, ובנוסף בדקנו את השפעת סטטוס האשפוז על תוקפנות החולה ועל רמת אלימות במחלקות.



שיטות: המחקר נערך באופן רטרוספקטיבי על ידי הפקת נתונים מרשומות רפואיות וסיעודיות של בית החולים ודוחות אירוע חריג ממאגר מידע של ניהול סיכונים. הנבדקים שנכללו במחקר הם גברים ונשים שאושפזו במחלקה פעילה בשנת 2015 בין הגילים 65-18 שנים ואשר נכתב אירוע חריג לגבי אירוע אלים שהיו אחראים לו. הנתונים נבחנו ברמת אפיון האירוע החריג הספציפי עבור כלל התוקפים, ובמקביל עבור התוקפים המאושפזים בצו בית משפט בלבד. בנוסף בדקנו את היקף האירועים החריגים במחלקה, ביחס לשיעור המאושפזים בצו בית משפט באותה עת במחלקה.

תוצאות: באשר לסטטוס המשפטי, נמצא באופן מובהק כי מאושפזים בצו בית משפט מעורבים יותר במקרי תקיפה. עם זאת, לא נמצא כי שיעור גבוה יותר של מאושפזים בצו בית משפט במחלקה מעלה את רמת האלימות במחלקה.

מבחינת אפיונם, מקרי התקיפה בוצעו יותר על ידי גברים, על ידי צעירים ועל ידי רווקים. האבחנות הקליניות שאפיינו את התוקפים היו הפרעות ממושכות מהספקטרום הפסיכוטי. האירוע לרוב בוצע בימים הראשונים של האשפוז, לרוב בלובי המחלקה ובשעות הערות. רוב האירועים היו תקיפה פיזית של חולים אחרים ותקיפת צוות במקום השני. רוב התוקפים תקפו פעם אחת ולא תקיפה חוזרת.

סיכום: בהתאם להשערת המחקר, נמצא כי מטופלים בצו בית משפט אחראים ליותר מקרי אלימות במחלקות פעילות. יחד עם זאת, נוכחות גבוהה של מאושפזים בצו בית משפט אינה מעלה את כמות האלימות במחלקה. תוצאות אלה תומכות ברעיון ההפרדה בין מאושפזים בצו בית משפט משאר המטופלים, לצורך הפחתת אלימות במחלקות פסיכיאטריות פעילות, שיפור תנאי הטיפול המאושפזים והתאמת טיפול ייעודי עבור אוכלוסיות בסטטוס משפטי שונה

מניסיון העבודה עם הצוותים הרפואיים והפארא-רפואיים, אנו מתרשמים כי הצוותים (בשטח ובהנהלה) אינם ממצים את הפוטנציאל הקיים בפסקי הדין, כמקור לימוד, הפקת לקחים ומינוף העשייה.   

הפסיקה היא אחד הכלים החיוניים בארגז הכלים של העוסקים בניהול רפואי בכלל ובניהול סיכונים ובטיחות הטיפול בפרט. סוף מעשה במחשבה תחילה! הכרת הפסיקה הנוגעת לסוגיה בה דנים היא חלק בלתי נפרד מאותה מחשבה. לא רק במובן של "כזה ראה וקדש", אלא בעיקר כמקור השראה להרחבת הפרספקטיבה.

להכרת פסקי הדין יתרונות רבים הנובעים מן המאפיינים הייחודיים של המערכת המשפטית. בעוד שלעולם הרפואה יתרון ברור וחד משמעי בכל הנוגע לידע וניסיון ברפואה, הרי שלעולם המשפט יתרונות מגוונים אחרים: זווית ראייה שונה ופרספקטיבה רחבה בכל הנוגע לשיקולים כלכליים או פוליטיים; עקרונות יסוד אוניברסליים כגון: אוטונומיה, שוויון, צדק חלוקתי, כבוד האדם, חובות המדינה כלפי אזרחיה; מערכות מורכבות של שיקולים ואיזונים, כגון: רצוי מול מצוי, טובת הפרט מול צרכי הכלל ועוד.

כלים אלו, המאפיינים את עולם המשפט, רלוונטיים במיוחד (אם כי לא רק), בכל הנוגע לסוגיות רפואיות-משפטיות (מדיקו-לגליות), השייכות לרוב לסוגיות של ניהול רפואה, כגון חובת התייעצות, חובת מעקב, רצף טיפולי, סדרי עדיפויות, חלוקת משאבים, זכויות מטופלים ועוד. תרומת המשפט לסוגיות אלו היא ייחודית והכרחית.

יש המטילים ספק ביכולתם של שופטים להבין את עולם הרפואה ולתרום באופן מעשי לחשיבה ולעשיה הרפואית, בשל היעדר הכשרה וניסיון רפואי. הסתכלות צרה זו מתעלמת ממאפייניו של עולם המשפט ותרומתו המגוונת לעולם הרפואה, כמו לעולמות התוכן האחרים בחיינו.

יונתן דייויס*

ירושלים

*הכותב הוא עורך דין במקצועו, המייצג נפגעים בתביעות נזקי גוף ועורך ראשי של כתב העת "רפואה ומשפט".

בסקירתי הקודמת "כיצד לכתוב חוות דעת רפואית לצרכים משפטיים", פירטתי  את מעמדה של חוות דעת רפואית על פי דיני הראיות, התנאים לקבילותה בבית המשפט והמלצות לדרך כתיבתה. קבילותה של חוות הדעת הרפואית כפופה לחקירה נגדית של עושה חוות הדעת, אלא אם הסכימו הצדדים  להגיש את חוות הדעת כראיה לתיק בית המשפט. לפיכך, לעיתים קרובות נדרש הרופא המומחה, כותב חוות הדעת, להעיד בבית המשפט על תוכן חוות הדעת שמסר.

לכאורה עבירה המסכנת את החברה כשהם במצב פסיכוטי. למרות זאת, החוק לטיפול בחולי נפש-1991 מאפשר לחולים אלו להיות מטופלים תחת צו בטיפול במירפאה במקום להיות מאושפזים באישפוז כפוי בבית-חולים פסיכיאטרי.

מצב זה מעלה שאלות רבות, והעיקרית שבהן היא כיצד ניתן להבטיח כי חולה אשר קיימת בו מידה מסוימת של מסוכנות לחברה ועבריינות יוכל לקבל את הטיפול במיסגרת אמבולטורית, שהיא מטיבעה מסגרת חופשית ורצונית. מתעוררות שאלות נוספות: א' על מי נופלת האחריות כאשר הצו לא מבוצע בפועל ויש צורך לכפות את הטיפול; ב' מהם הצעדים המעשיים שרצוי לנקוט למימוש מטרות הצו?

בסקירה הנוכחית מועלות שאלות אלו ומובאים פיתרונות אפשריים.

 

חוק טיפול בחולי נפש התשנ"א 1991, "משקף גישה חדשנית, הבאה לידי ביטוי, בין היתר, באפשרות של מתן טיפול כפוי במירפאה במקום אישפוז בבית-החולים". החוק הישראלי מקנה לוועדה פסיכיאטרית מחוזית סמכויות לדון גם בעניינו של חולה המטופל מתוקף צו אישפוז או צו טיפול כפוי במירפאה. יחד-עם-זאת, שיעור ההתקבלות לאישפוז כפוי בצו בית-המשפט, מסך-הכל ההתקבלויות לאישפוז, מצוי במגמת עלייה מזה כעשור.

בתיקון תשס"ד לחוק, סע' 29א, מובהר, כי החולה רשאי להיות מיוצג בוועדה על ידי עורך-דין ומסדיר את דרכי המימוש של זכות זו. תיקון תשס"ד טרם יושם בכל המחוזות בישראל. הוועדות הפסיכיאטריות המחוזיות אינן נוטות להורות על המרת צו לאישפוז כפוי בצו לטיפול כפוי במירפאה, כמתאפשר מתכלית החוק, ועדיין אינן נשענות על אפשרות זו כשיטה להבטחת המשך החלמה או ליווי תהליך השיקום לאחר האישפוז הפסיכיאטרי מכוח צו. יתר-על-כן, צווי האישפוז אף אינם קצובים בזמן חרף פסיקה מחייבת. להערכתנו, במציאות של צווי אישפוז שאינם קצובים בזמן, ללא הפעלה מיטבית של ברירת המרת צו האישפוז בצו להמשך טיפול כפוי בקהילה, האמור לצמצם את משכי האישפוז ואף להקטין את שיעור האישפוז הנשנה, ובהיעדר מימוש מלא לחובת ייצוג לחולה בפני הוועדה, תכלית החוק, דהיינו, מדיניות טיפול תוך הגבלה למזער (Least restrictive environment), אינה מיושמת כהלכה. החולה מצוי לעיתים בחזקת נוכח-נפקד.

יש להגביר את המודעות לזכויות האדם החולה במערכת ולהקצות משאבים לשילוב טיפול עם שיקום בקהילה גם למטופלים על-פי צו, תוך הקפדה על מתן השירות במיסגרות המאפשרות אכיפת הטיפול ומעקב, להבטחת המשך ההחלמה והשיקום בקהילה. הפעלה יעילה של טיפול פסיכיאטרי כפוי בתנאי הגבלה למיזער, תימנע עלייה בשיעור הישנויות האישפוז ותקדם את הבטחת שלום הציבור. בהיעדר הקפדה על אכיפת המשך הטיפול בקהילה במידה הולמת לרמת הסיכון, אין לשלול עלייה ברמת הסיכון לפגיעה בשלום הציבור, בד בבד עם הפגיעה בזכויות החולה.

 

חוות-דעת רפואית מהווה תנאי הכרחי להגשת תובענה בעניין שברפואה. באמצעותה מובא בפני בית-המשפט הידע הנחוץ להערכת הראיות המדעיות, שאינו כלול ב"ידיעתו השיפוטית".

* המחבר הוא פרופסור אמריטוס לנירוכירורגיה, אוניברסיטת תל-אביב, משפטן
 

דורית נחמני¹, יובל מלמד², ענבל רובינשטיין¹, אבנר אליצור²

¹הסניגוריה הציבורית, מחוז תל-אביב-מרכז, ²המרכז לבריאות הנפש יהודה אברבנאל, אוניברסיטת תל-אביב

הסניגוריה הציבורית במחוז תל-אביב-מרכז החלה, במסגרת פרוייקט ניסויי, לייצג מטופלים המאושפזים מכוח צו בית-משפט בדיונים הנערכים בעניינם בוועדות פסיכיאטריות מחוזיות, כאמור בסעיף 28 לחוק טיפול בחולי-נפש, תשנ"א-1991, (להלן חוק טיפול בחולי-נפש).

פרוייקט ניסויי זה נערך בבית-החולים אברבנאל החל מיום 1 בינואר 2000. לתחילתו של פרוייקט הייצוג בוועדות קדמו הכנות שכללו בין היתר תצפיות בעבודתן של כעשר ועדות פסיכיאטריות, מיפגשים עם בעלי תפקידים בבית-החולים ובמשרד הבריאות, וכן ימי עיון תיאורטיים ומעשיים שנדונה בהם סוגיית ייצוגם של מטופלים בוועדות.

התוצאות המפורטות ונפרשות בדו"ח זה ממחישות כי סיכוייו של מטופל בצו להשתחרר מאישפוז טובים יותר כשהוא מיוצג. סיכויים אלה אף גבוהים במיוחד כשקיים שיתוף-פעולה בין סניגורו של החולה לבין הרופא המטפל, כשנשקלים בצוותא הן ההיבטים הכרוכים בצורך במתן טיפול רפואי והן ההיבטים המשפטיים - כל זאת תוך שמירה על זכויותיו של המטופל, מהתוצאות מודגשת העובדה, כי שיתופו של הסניגור בהליך משפיע על סדרי עבודתה של הוועדה ועל החלטותיה, לרבות בחינת העובדות, שמיעת עדים, העלאת איכות הבדיקה הפסיכיאטרית, בחינת ההיבט המשפטי, דיון בשאלת המסוכנות ועוד.

מהמשובים שהתקבלו נהיר, כי כל הצדדים המעורבים בהליך סבורים שייצוג המטופלים בידי הסניגור מביא להחלטות צודקות וראויות יותר בכל היבט ציבורי.

מחברי מאמר זה ממליצים לאפשר את הרחבת הייצוג לכל המטופלים בצו בית-חולים במחוז מרכז, במתכונת דומה לפרוייקט הייצוג שנערך בבית-החולים אברבנאל שבמחוז תל-אביב, וכן לבתי-החולים האחרים בישראל.