תוצאת חיפוש

הקדמה: הריונות תאומים מלווים בשיעורים גבוהים יותר של הפרעות בגדילה. עקומות גדילה ומדדים ביומטריים מדויקים ומותאמים לאוכלוסייה המקומית עשויים לתרום לאבחון מדויק של גדילה חריגה.

מטרה: בניית עקומות גדילה מבוססות אולטרסאונד/סקירת על-שמע בשימוש בנתונים מישראל להערכת משקל עובר באולטרסאונד ומדדים ביומטריים בהריונות תאומים.

שיטות מחקר: בוצע מחקר רטרוספקטיבי רב-מרכזי, ארוך טווח של הערכות משקל ומדדים ביומטריים בעוברים תאומים, שבוצעו בין השנים 2022-2010 ב-11 מרכזים רפואיים בישראל. חישוב הערכות המשקל בשבועות הריון 14–40 בוצע לפי נוסחת הדלוק  שנת 1985. נכללו רק עוברים תאומים חיוניים שנולדו בשבוע 34 או לאחריו. מקרים שעברו הפחתת עוברים מוקדמת או שבהם אובחנו מומים עובריים מולדים משמעותיים או חריגות גנטיות הוצאו מהמחקר. לבניית עקומות הגדילה נעשה שימוש בגישת Quantile Generalized Additive Model (QGAM)  הלא פרמטרית.

תוצאות: סך הכול נכללו בעקומות הגדילה של הערכות המשקל והמדדים הביומטריים נתונים מ-7,060 עוברים ו-18,248 מדידות. מחקר העוקבה (קוהורטה) כלל 3,449 (49%) הריונות תאומים ביכוריונים, שתרמו 7,192 (40%) מהמדידות. יתר המקרים היו תאומים מונוכוריונים (536, 8% מההריונות; 1,866, 10% מהמדידות) או עם כוריוניות לא ידועה (3,066, 43% מההריונות; 9,171, 50% מהמדידות). מין העוברים דווח ב- 10,945 ובמדידתו נמצא פיזור של 49% נקבות ו-51% זכרים. עקומות גדילה דומות נמצאו כאשר המדגם פוצל לפי כוריוניות, כאשר נכללו רק תאומים שנולדו משבוע 36 והלאה ולאחר הוצאת הריונות עם תאומים שמשקלם אינו תואם (Discordant twins) בשיעור העולה על 30%.

מסקנות: המחקר מציג ערכי ייחוס להערכת משקל עובר באולטרסאונד ולמדדים ביומטריים בהריונות תאומים באוכלוסייה הישראלית, לצרכים קליניים ומחקריים. מאחר שערכי הייחוס של הערכת המשקל והביומטריה קובעים את הערכת הגדילה ואת ניהול ההיריון בהמשך, למחקר זה השלכות משמעותיות על מדיניות הבריאות בישראל בנוגע לטיפול בהריונות תאומים.

הקדמה: ירידת מים מוקדמת במועד (PROM) היא פקיעת קרומים המתרחשת באופן ספונטני לפני תחילת הלידה. ירידת מים מוקדמת, ללא קשר לגיל ההיריון, קשורה לסיכון מוגבר לזיהומים סביב הלידה ולדחיסה של חבל הטבור. מי השפיר ממלאים תפקיד מכריע בהתפתחות העובר, וְנִיפְחָם חיוני לרווחת העובר. מדידת נפח מי השפיר (AFV) באמצעות אוּלְטְרָסָאוּנְד (דימות על-שמע) טרום לידתי הפכה לפרקטיקה סטנדרטית בניטור העוברי. בעוד שמחקרים רבים דנים בקשר בין נפח מי השפיר לירידת מים מוקדמת טרם המועד, מעט מאוד עסקו בקשר בין נפח מי השפיר לירידת מים מוקדמת במועד.

מטרה: מטרת המחקר שלנו הייתה להעריך את הקשר וערך הניבוי של מדידות אוּלְטְרָסָאוּנְד של נפח מי השפיר עם סיבוכים מיילדותיים.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי זה כלל נשים עם הריונות בודדים שאושפזו במרכז הרפואי מאיר, מרכז רפואי אקדמי שלישוני, לאחר ירידת מים מוקדמת במועד. ירידת מים מוקדמת במועד הוגדרה כמתרחשת בין 37+0 ל-41+6 שבועות של ההיריון. המחקר קיבל אישור מהוועדה לאתיקה מחקרית של המרכז הרפואי מאיר (MMC-0125-24). הנשים חולקו לשתי קבוצות על סמך אינדקס מי השפיר שלהן: AFV תקין (≥5 ס"מ) ומיעוט מי שפיר (<5 ס"מ).

תוצאות: סך של 537 נשים התקבלו עם ירידת מים מוקדמת במועד במהלך תקופת המחקר, ו-402 עמדו בקריטריונים של ההכללה במחקר. מתוכן, בקרב 319 (79.4%) כמות מי השפיר נמצאה תקינה, ואילו אצל 83 נשים (20.6%) נמצא מיעוט מי שפיר. לא התגלו הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות לגבי תוצאות אימהיות (דימום לאחר לידה, דלקת מי שפיר, נוזל מוכתם במקוניום, היפרדות שליה או דימום לאחר לידה) או תוצאות יילודים (מצוקה נשימתית, אלח דם עוברי או אשפוז ב-NICU).

מסקנות: ניתן להרגיע נשים המתקבלות עם ירידת מים מוקדמת במועד ומיעוט מי שפיר, מאחר שלא נמצא קשר בין כמות מי השפיר לבין תוצאות מיילדותיות שליליות. יש צורך במחקרים נוספים כדי להעמיק את ההבנה שלנו לגבי הקשר בין נפח מי השפיר לבין ירידת מים מוקדמת.

בעשור האחרון הוקמו בישראל מערכי רפואה משלימה המשולבים במחלקות מיילדותיות במתווה של רפואה משלבת (Integrative obstetrics). פרשת חולה זו מיועדת להעמיק את ההיכרות עם מתאר טיפולי המשותף לצוות מיילדותי ורפואה משלבת, ובו מדווח על יולדת המופנית על ידי האחות במחלקת יולדות לטיפול ברפואה משלבת בעקבות כאב ראש לאחר אלחוש על-קשיתי (אפידורלי).

החולה אושפזה באגף המיילדות והופנתה על ידי האחות האחראית במחלקת יולדות לטיפול ברפואה משלבת יומיים לאחר לידה, בשל כאבי ראש לאחר ניקור הדורה שיוחסו לפעולה זו.

הטיפול מוצג מנקודת מבטן של האחות המפנה, המטופלת, המטפלת במיילדות משלבת והרופאה. פרשת החולה נדונה בהקשר הרחב של תפעול מערכי מיילדות אינטגרטיבית בישראל, ומצביעה על חשיבות התקשורת בין אנשי הצוות המיילדותי. תקשורת זו היא גורם מפתח בהפניה מושכלת לטיפול משלב על בסיס הוריה קלינית ממוקדת, כדוגמת כאב, ולתפיסת טיפול אחודה המתועדת ברשומה הרפואית.  

עמי פישמן¹, רון קנת², טל בירון-שנטל¹

¹האגף למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²המכון לחקר תקופות, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

עבודת המתמחים מאופיינת בעומס גופני ורגשי. על המתמחה הצעיר להתמודד עם ריבוי דרישות בשעות עבודה ארוכות. בתוך עומסי העבודה במחלקות, נפגעת תשומת הלב המוקדשת לקשיים של המתמחים ולהכוונתם.

תוכנית המנטורים המחלקתית נועדה לאפשר לכל מתמחה חניכה אישית על ידי רופא בכיר במחלקה (מנטור), אשר מקדיש תשומות של זמן ומרחב להכוונה בתהליך פיתוח אישי ועיצוב הקריירה, לטיפוח תרבות למידה אישית וארגונית וכן לתמיכה רגשית ולמתן מענה מיידי ואישי למצוקה או משבר.

מקרב הרופאים הבכירים במחלקה, אותרו המתאימים לשמש כמנטורים והוצמדו באופן יזום למתמחים. המנטורים לוו על ידי צוות מקצועי במטרה לצקת תוכן ומסגרת לפעילותם. המתמחים מילאו שאלונים לפני ושנה אחרי הטמעת תוכנית המנטורים, במטרה לבדוק את שביעות הרצון ותחושת הביטחון שלהם.

אצל המתמחים חלה עלייה משמעותית בתחושת התמיכה והאוזן הקשבת, ונצפתה עלייה משמעותית בשביעות רצונם מההדרכה ומההתמחות.

המנטורים הפכו מעורבים בהדרכת המתמחים ובהכוונתם ככל שהתוכנית התקדמה. הם נדבך חשוב נוסף בתהליך שנועד לשפר את הלמידה המחלקתית ואת התקשורת בתוך הצוות. נראה כי המנטור, המתמחה והמחלקה כולה מפיקים תועלת מהתוכנית.