אורלי וויינשטיין^1,4, ארנון ד' כהן², דורון ש' קומנשטר², יהודה לימוני³, איליה חזנוב³, מיכאל מישורי דרעי³, חיים ביטרמן², שלומי קודש¹, אהוד דודסון¹

¹המרכז הרפואי האוניברסיטאי, סורוקה, ²משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, ³מחוז דרום, שירותי בריאות כללית, ⁴ חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים



השינויים החלים במערכת הבריאות הופכים את המעברים של המטופל בין הקהילה לבית החולים למורכבים יותר. רצף טיפול מהווה רכיב מרכזי בטיפול ומוגדר כטיפול קוהרנטי, רציף ואיכותי, לאורך זמן, בין מטפלים שונים ומסגרות שונות. מחוז דרום של הכללית והמרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, מהווים יחד מרחב ארגוני משותף. המרחב כולל שיתופי פעולה בתחומים רבים שמטרתם לשפר את איכות הטיפול הרפואי, תוך התייעלות ומיצוי משאבים. במסגרת זו, עלה צורך בשיטת מדידה אובייקטיבית ומתמשכת של איכות הרצף הטיפולי שבין קהילה לבית חולים.

מטרות: יצירת כלי מדידה כמותיים ואובייקטיביים, מבוססי מערכות מידע, המאפשרים מדידה מתמשכת של איכות רצף הטיפול בין קהילה לבית חולים ושל השפעת הטמעתם של תהליכי שיפור רצף הטיפול.

שיטות מחקר: הגדרת סט מדדים המייצגים רצף טיפולי במעברים שונים בין קהילה לבית חולים, המופקים ישירות ממערכות המידע הממוחשבת.

תוצאות: עד כה הוגדרו כארבעים מדדי רצף טיפול בעשרה תחומים, מתוכם הוחל בהטמעת כתריסר מהם. בכל מדד נעשה מיפוי מפורט של התהליך אותו עובר המטופל והפערים העיקריים המונעים את העמידה ביעד המדד. בשלב הבא הוצעו פתרונות למתן מענה מהיר, יעיל ואיכותי למטופל.

מסקנות: יצירת תשתית ארגונית המשתפת בין מסגרות טיפול שונות, עשויה להביא לשיפור משמעותי ברצף הטיפולי ולשינוי משמעותי בהיבט הרפואי ובהיבט השירות עבור המטופל. יצירת מערכת מדידה אובייקטיבית של תוצאות רצף הטיפול, תוך שימוש מערכות מידע קיימות, היא חיונית לקידום התחום ומהווה פריצת דרך במדידת רצף הטיפול.

דיון וסיכום: רצף הטיפול בין בית חולים לקהילה תורגם במרחב דרום לעשרות מדדי איכות. הוחל במיפוי המעברים וביישום תוכניות התערבות ממוקדות, בהתאם לפערים שנמצאו. עבודה זו חדשנית בהקמתה של מערכת מדידה אובייקטיבית, המאפשרת למדוד באופן ישיר את איכות הרצף הטיפולי עבור המטופל.

אור כהן-ענבר^1-4

¹המחלקה לנירוכירורגיה ומרכז הרדיוכירורגיה וסכין הגמא, המרכז הרפואי של אוניברסיטת וירג'יניה ארה"ב, ²המחלקה לנוירוכירורגיה, רמב"ם הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ³המעבדה לאימונולוגיה מולקולארית, טכניון מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ⁴הפקולטה לרפואה, טכניון מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

למרות התקדמות מרשימה בתחום הכירורגיה, תחלואה בתר ניתוחית ממשיכה להעיב על הכריתה המלאה של נגעים טבים רבים בבסיס הגולגולת (מנינגיומות, אדנומות של יותרת המוח וכן שוונומות). השיעור של פגיעה חולפת או בלתי הפיכה בעצבי הגולגולת מגיע ל-44% ו-56%, בהתאמה, ושיעור התמותה מגיע ל-9%. לפיכך, נירוכירורגים רבים בוחרים בכריתה תת שלמה על מנת לשמר תפקוד נירולוגי. קצב גדילה של מנינגיומה לאחר כריתה חלקית ללא טיפול משלים דווחו ב-70% מהחולים. לעומת זאת, שיעורי הישרדות ללא התקדמות המחלה לאחר רדיוכירורגיה לשייר הניתוח היו גבוהים (>90%). לפיכך, פרדיגמת הטיפול השתנתה, מניסיון כריתה נרחבת לגישה טיפולית נירוכירורגית-רדיוכירורגית משולבת, לנוכח העובדה כי הניסיון להשיג כריתה מאקרוסקופית מלאה מלווה בסיכון גבוה לתחלואה עקב ניתוח.

רדיוכירורגיה משמשת באופן מסורתי לטפל בשאתות הקטנות מ-4-3.5 ס"מ (או קטנות מנפח של 16-14 ס"מ³). רדיוכירורגיה מנטרלת את תאי המטרה באופן שאינו תלוי בפעילותם המיטוטית או רגישותם לקרינה. כאשר המרחק בין השאת למערך הראייה הקדמי (Anterior Visual Pathway) הוא <3 מ"מ, קיימת הוריית נגד לרדיוכירורגיה חד מקטעית, בשל הקושי להעביר מנת קרינה אפקטיבית לשאת, תוך שימור רמת חשיפה נסבלת למערך הראייה הקדמי.

רדיוכירורגיה מקטעית (קיטוע זמני או נפחי) פותחה, על מנת להתגבר על המגבלות של טיפול חד מקטעי בהקשר לנפח המטרה לטיפול ושיפוע הירידה בקרינה. זו צריכה להישקל בחולים עם שאתות אוכפיות (Sellar), פארא-אוכפיות (Parasellar) או פארא-אקוסטיות (Para-acoustic) המסרבים לניתוח או אינם כשירים אליו, כאשר השאת מערבת כלי דם גדולים וכאשר לשאת יש שטח מגע נרחב עם מערך הראייה הקדמי, גזע המוח או עצבי גולגולת אחרים.

אור כהן-ענבר

המחלקה לנירוכירורגיה ומרכז הרדיוכירורגיה וסכין הגמא, המרכז הרפואי של אוניברסיטת וירג'יניה, ארה"ב, המחלקה לנירוכירורגיה, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, המעבדה לאימונולוגיה מולקולארית, טכניון, מכון טכנולוגי לישראל, הפקולטה לרפואה, טכניון, מכון טכנולוגי לישראל

כללי: הטיפול בחולים עם שוונומה וסטיבולארית (מיקרו–כירורגיה, רדיוכירורגיה או קרינה במקטעים) מיועד לחולים תסמיניים או לחולים שהודגם בהם קצב גדילה מהיר של השאת למרות גיל מתקדם ותחלואה נלווית. קצב גדילה מהיר (< 2.5 מ"מ בשנה), משויך באופן מובהק לשיעור נמוך יותר של שימור שמיעה. עם זאת, ללא קשר לקצב הגדילה של השאת, טיפול שמרני מלווה בהחמרה הדרגתית בשמיעה בקצב הנע בין 5.39-2.77 דציבלים בשנה.

מיקרוכירורגיה: הגישה המיקרוכירורגית הרטרוסיגמואידית משויכת לשיעור גבוה יותר של שימור שמיעה ושימור של תפקוד עצב הפנים בשאתות הגדולות מ־ 1.5 ס"מ בקוטר מרבי, בעוד שנראה כי הגישה המיקרוכירורגית מהגומה האמצעית מאפשרת שיעורי שימור שמיעה ותפקוד עצב פנים טובים יותר בשאתות הקטנות מ־ 1.5 ס"מ. בגישה הרטרוסיגמואידית, נראית היארעות גבוהה יותר של זליגת נוזל שידרה וכאבי ראש בתר ניתוחיים מאשר בגישות אחרות. הגישה המיקרוכירורגית הטרנס־לבירינטית שמורה לחולים עם פגיעה משמעותית עד כדי אובדן של השמיעה בצד המנותח.

רדיוכירורגיה: רדיוכירורגיה מאפשרת שליטה מצוינת בקצב הגדילה של הגידול ובשימור תפקוד עצב הפנים יחד עם שימור שמיעה בשיעורים מתונים. תוצאות מחקרים עדכניים בדרגת הוכחה שנייה מצביעות על כך שרדיוכירורגיה מאפשרת שימור שמיעה ותפקוד עצב פנים גבוהים יותר, בשילוב עם רמת תפקוד פונקציונאלית גבוהה יותר, וזאת ללא פגיעה בשליטה בקצב גדילת השאת בהשוואה לטכניקות מיקרוכירורגיות שונות.

סיכום: רדיוכירורגיה מהווה את טיפול הבחירה לשוונומה וסטיבולארית הקטנה מ־ 3 ס"מ.

עבור שאתות הגדולות מ־ 3 ס"מ, מיקרוכירורגיה עם כריתה בטוחה מרבית נותרת טיפול הבחירה.

לשימור מרבי, מנתחים רבים בוחרים להקטין בניתוח את נפח השאת ולטפל בשארית השאת ברדיוכירורגיה. רדיוכירורגיה במקטעים (Hypofractionated radiosurgery) או קרינה קונבנציונאלית במקטעים, מהוות חלופה טיפולית נוספת בשאתות < 3 ס"מ בחולים המסרבים לעבור ניתוח.

יובל שורר¹, סטנלי רבין¹, משה זלוטניק², נורית כהן², מאיר נדב¹, אשר שיבר<sup>1

1</sup>המחלקה לפסיכיאטריה, ²המחלקה לנפרולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע



* מאמר זה מוקדש לזכרו של פרופ' בנימין מעוז ז"ל, רופא ומחנך רפואי פורץ דרך.

קבוצת בלינט היא קבוצת דיון חווייתית, שדנה בהיבטים השונים של הקשר בין מטפל למטופל או משפחתו. קבוצת בלינט נמצאה יעילה להפחתת דחק ושחיקה בעבודתם של אנשי מקצועות הבריאות. שחיקה מתאפיינת בתשישות רגשית, דה-פרסונליזציה ותחושת כישלון. במחקרים עדכניים על שחיקה בעבודה נמצא קשר בין שחיקה לבין גורמים פרטניים ומערכתיים כמו: עומס בעבודה, קונפליקטים בעבודה, וכן קונפליקט בין העבודה והבית. שחיקה עלולה לגרום לטעויות רפואיות, לירידה באמפתיה לחולה, למחלת לב ולעזיבת מקום העבודה. עד כה נערכו קבוצות בלינט בעיקר במסגרות רפואיות בקהילה. במאמר זה אנו מביאים לראשונה בפני הקוראים את תהליך ההטמעה של קבוצות בלינט לאנשי מקצועות הבריאות בבית חולים כללי. נביא דוגמה של קבוצת בלינט משותפת לרופאים ואנשי מגזר הסיעוד במחלקה לנפרולוגיה ודיאליזה. מתוארים במאמר תהליך הקמת הקבוצה ואופן הנחייתה בבית החולים, תוך התחשבות במגבלות הארגון. לבסוף מובאות מסקנות והצעות לעתיד.

רחל מרנס, סמדר אבן טוב פרידמן², עילית כהן², כרמלה שוורץ³, דיאנה אברבוך⁴, בני בר עוז²

¹מחלקת ילדים, בית חולים הדסה הר הצופים, ירושלים, *כעת שירותי בריאות כללית, מרכז בריאות הילד, בית שמש, ²המחלקה לניאונטולוגיה, ³היחידה למחלות זיהומיות בילדים, ⁴היחידה למיקרוביולוגיה קלינית, בתי החולים האוניברסיטאיים של הדסה, ירושלים

RSV) Respiratory Syncytial Virus) הוא המחולל השכיח ביותר לדלקות זיהומיות בדרכי האוויר התחתונות בתינוקות. זיהום ב-RSV עלול לגרום למחלת דלקת הסימפונונים (Bronchiolitis) ואף להתפתחות דלקת ריאות. תינוקות שנולדו פגים נמצאים בקבוצת סיכון מוגברת להידבקות בנגיף זה ומועדים לתחלואה קשה ואף לתמותה. קיים חיסון למניעת זיהום ב-RSV בשם Palivizumab המורכב מנוגדנים חד שבטיים (מונוקלונאלים). מדווח במאמרנו על ההתנהלות סביב התפרצות שכללה שלושה חולים עם RSV בקרב מאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ בילוד במוסדנו ושני חולים בקרב אנשי הצוות בתחילת חורף תשע"ד (2014-2013). 

מיטל שלמה¹, רנה כהן¹, מתי ברקוביץ¹, גידי קורן^1-2

¹Motherisk Israel, היחידה לפרמקולוגיה קלינית, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²תוכנית Motherisk, החטיבה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, בית חולים לילדים, אוניברסיטת טורונטו, טורונטו, קנדה

שיעור של כ-85% מהנשים ההרות סובלות מבחילות והקאות במהלך הריונן (Nausea and Vomiting in Pregnancy – NVP). הדרגה החמורה ביותר נקראת Hyperemesis gravidarum, המצריכה אשפוז ואף יכולה להיות מסכנת חיים. על אף היותה הגורם העיקרי לאשפוז בהריון, תופעת ה-NVP זוכה לתשומת לב מועטה מצד הקהילה הרפואית.

תופעה זו פוגעת באיכות חייה של האישה ההרה, ובתפקודה בבית ובעבודה. ההשלכות הכלכליות באות לידי ביטוי באובדן ימי עבודה ובעלות טיפולים רפואיים. במקרים קיצוניים, יש נשים המחליטות לעבור הפלה יזומה. לעומת זאת, ל-NVP יש השפעה מגינה כנגד מומים מלידה והפלות עצמוניות. לאחרונה, התעורר עניין בטענה כי מנגנון זה התפתח לטובת הגנה על העובר מפני כימיקלים צמחיים.

טיפול מוקדם עשוי למנוע סיבוכים והחמרה של התסמינים. במחקרים רבים עלה, כי יש תרופות יעילות ובטוחות לטיפול בתסמיני ה-NVP. אולם חשש ממומים מלידה וחוסר בקווים מנחים, מביאים לכך שנשים מטופלות על סמך ניסוי וטעייה.

הצהרה בדבר ניגוד עניינים: חלק ממחקריו של פרופ' גידי קורן מומנו על ידי חברת Duchesnay. חברת Duchesnay מייצרת ומשווקת תרופה לבחילות והקאות בהריון.

רונית קונפינו-כהן^1,3, יוסף מקורי^{2, 3}

¹היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, המרכז לחקר מחלות תאי פיטום על שם הרברט, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תלאביב

תסמונת השפעול של תאי פיטום היא מחלה שאמות המידה (הקריטריונים) לאבחונה הוגדרו לאחרונה. התסמונת מאופיינת בהסתמנויות הדומות לתגובות אלרגיות או מסטוציטוזיס, אולם הביולוגיה של תאי הפיטום שונה מהידוע במצבים אלה. מדווח במאמרנו על סידרת חולים עם אבחנה זו, יחד עם אפיוני המחלה, הבירור שנערך, אמות המידה לאבחנה והטיפול שנקבע.

¹תשת"פ – תסמונת השפעול של תאי פיטום.

מרטין אליס^1,3, קרן כהן^1,2,3, לנה שינדרמן^1,2,3, אלק הרצברגס⁴, פול דייויס⁵ , אסנת אשור-פביאן^1,2,3

¹המכון להמטולוגיה ובנק הדם והמעבדה להמטו-אונקולוגיה יישומית, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא, ²החוג לגנטיקה מולקולארית של האדם וביוכימיה, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴המחלקה לרדיו-אונקולוגיה, קליבלנד קליניק קליבלנד, אוהיו, ארה"ב, ⁵המכון למחקר פרמצבטי, אולבני קולג' לרוקחות ומדעי הבריאות, אולבני, ניו יורק, ארה"ב

קשר אפשרי בין הורמוני בלוטת התריס וסרטן דווח לאורך השנים במחקרים טרום קליניים וקליניים. מן המחקרים הללו עולה, כי רמות גבוהות של הורמוני בלוטת התריס קשורות בהגברת חלוקות תאי הסרטן, ואילו רמות נמוכות מאטות את קצב התקדמות המחלה. כיום ניתן להסביר קשר זה על ידי מסלול העברת אות חדש המערב קישור בזיקה גבוהה של הורמון הטירוקסין ובזיקה נמוכה יותר של ההורמון הביולוגי טירונין. בסקירה זו מסוכמות למעלה ממאה שנות מחקר בנושא.

גילוי נאות: לד"ר אלק הרצברגס וד"ר אסנת אשור-פביאן פטנט משותף על דיכוי הורמוני בלוטת התריס כטיפול בסרטן, לשאר המחברים אין כל ניגוד אינטרסים שיש להצהיר עליו.

גיל לביא^1,3, מיכל פלדהיים¹, גבריאל ובר^2,3, שי כהן^1,3

¹המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²היחידה למחלות זיהומיות ומניעת זיהומים, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³הפקולטה לרפואה - הטכניון, חיפה

דלקת עצם של החוליה (Vertebral osteomyelitis) היא מצב קליני לא שכיח, הדלקת מתפתחת באופן איטי ומתבטאת לעיתים באופן שאינו סגולי, המקשה על ביצוע אבחנה מוקדמת. עיכוב בקביעת אבחנה וטיפול עלול לגרום לתחלואה נירולוגית ולתמותה. הגורמים הזיהומיים השכיחים ביותר הם סטפילוקוק זהוב (S. Aureus) וחיידקים מתגים גראם שליליים.

במאמר זה מובאות פרשות שני חולים שאושפזו במחלקתנו באותו שבוע עקב דלקת עצם של החוליה שנגרמה על ידי מחוללים נדירים – Streptococcus viridans וBacteroides fragilis-. בשני החולים לא נתקבלה אנמנזה בהירה של כאבי גב חדשים, ובעקבות צמיחת חיידקים בתרביות הדם הושלמו פעולות הבירור שהביאו לקביעת אבחנה והטיפול הנדרש. האבחנה המהירה והמדויקת של המחלה מצריכה דרגת חשד גבוהה, אף בנוכחות מחוללים לא שכיחים בבדיקות הזיהומיות.

מעיין גרובר^1,2, טל הוניגמן^1,2, רענן כהן-כרם^1,2

¹מחלקת אף, אוזן וגרון, ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ² הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

דלקת אוזן תיכונה עם תפליט ("תפליטית") היא אבחנה שכיחה בקרב תינוקות וילדים, והדעות בנוגע להשפעת הנוזלים ולגישה הטיפולית המומלצת חלוקות. קיימים מספר גורמים פתוגנטיים העומדים בבסיס תופעת הצטברות הנוזלים באוזן התיכונה ולעיתים שילוב של מספר גורמים מוביל לתופעה. ההשפעות הקוגניטיביות וההתנהגותיות בקרב ילדים הלוקים בדלקת אוזן תיכונה עם תפליט נלמדו בעבודות רבות, ונראה שבקרב ילדים שאינם בסיכון לא קיימת השפעה על ההתפתחות בטווח הארוך. מקובלות מספר גישות טיפול וביניהן השגחה, טיפול מערכתי בתרופות, טיפול מקומי בתרופות, טיפולים מכאניים וניתוח. מבין חמש אפשרויות טיפול אלו, העדויות בספרות העדכנית תומכות בעיקר ביעילות הניתוח לאחר בחירה מושכלת של המטופלים.

גיל לביא^1,2, שי כהן^1,2

¹המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²הפקולטה לרפואה - הטכניון, חיפה

מחלת לב וכלי דם היא סיבת התחלואה והתמותה העיקרית במדינות המערב. במחקרים רבים בעשורים האחרונים הודגמה יעילות הסטטינים (HMG-CoA reductase inhibitors) בהקטנת שיעורי אירועים וסקולריים כליליים ומוחיים. בשנים האחרונות עולה מנתונים של עבודות רבות על תופעת עלייה בהיארעות סוכרת תחת טיפול בסטטינים, ללא הסבר מספק אודות המנגנונים העומדים בבסיס התופעה. השפעת לוואי זו מחייבת טיפול מושכל בסטטינים, שיהא מבוסס על הדגמת יחס תועלת-סיכון חיובי. הנחיות אחרונות קוראות להגברת המודעות להשפעת לוואי זו של טיפול בסטטינים – על ידי הערכת סיכון המטופל לפתח סוכרת עוד טרם מתן הטיפול, יידוע המטופל על המשמעויות וביצוע התערבויות לשינוי אורחות החיים.

במטופלים עם סיכון וסקולרי מוגבר, התועלת מטיפול בסטטינים גוברת על הסיכון האפשרי להיארעות סוכרת. לנוכח  מגמת הרחבת הטיפול בסטטינים למטופלי מניעה ראשונית ותופעת טיפול יתר במטופלים רבים, נודעת חשיבות רבה לזיהוי אוכלוסיות מטופלים בהם יש סיכון מוגבר לסוכרת מחד גיסא, והתועלת הנובעת מטיפול בסטטינים בחולים אלה אינה ברורה עדיין כל צורכה מאידך גיסא.

בעבודות שפורסמו בנושא יש חילוקי דעות  באשר לגורמי הסיכון להתפתחות סוכרת תחת טיפול בסטטינים וביניהם משתנים הקשורים לסוג הסטטין הניתן (עוצמת הסטטין, עצימות מינונו ומשך מתנו) ולמאפייני המטופל (גיל, מיגדר ומרכיבי תסמונת מטבולית).

המטרות בסקירתנו זו הן לדווח על הידוע עד כה לגבי הקשר האפשרי בין טיפול בסטטינים להיארעות סוכרת, על גורמי סיכון להיארעות סוכרת תחת טיפול זה ועל אוכלוסיות מטופלים מסוימות הזקוקות לטיפול מושכל בסטטינים נוכח יחס תועלת-סיכון שאינו ברור דיו. בעבודות אחרונות שפורסמו עולה קריאה לערוך מחקרים מבוססי אוכלוסיה ארוכים בתנאי "עולם אמיתי", כדי להסיק מסקנות ברורות יותר אודות הקשר בין טיפול בסטטינים לסוכרת, ובאופן זה לשפר את קבלת ההחלטות הטיפולית טרם מתן סטטינים לאוכלוסיות מטופלים שונות, במסגרת מתן טיפול מותאם אישית.

שלמה כהן¹ , שמואל גולדברג¹, חיים שפרינגר², אברהם אביטל², אלי פיקאר¹

¹יחידת ריאות ילדים, בית חולים שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מכון הריאה, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים

שאיפת גוף זר היא גורם שכיח למוות מתאונה בילדים מתחת לגיל שנה. הסיכון לשאיפת גוף זר גבוה במיוחד עד גיל שלוש שנים. מקורם של רוב הגופים הזרים הנשאפים הוא ממזון. ברוב הנפגעים, בזמן שאיפת הגוף הזר מופיעה השתנקות או שיעול חד. ההתבטאות הקלינית ובדיקות הדימות לאחר אירוע השאיפה מגוונות ומשתנות, החל מקוצר נשימה חד וכלה בתסמינים קלים  ביותר.

מניעה ואבחון מהיר מונעים תחלואה ואף תמותה. בפברואר 2010 פירסם ארגון רופאי הילדים האמריקאי נייר עמדה מחודש בנושא מניעת היפגעות ילדים משאיפת גוף זר. בנייר זה של האיגוד נסקרות הסיבות לסיכון המוגבר בילדים לשאיפת גוף זר הקשורות למבנה לוע ודרכי אוויר עליונות, השונה ממבוגרים, וכן לחוסר בשלות של מנגנון הלעיסה והבליעה. איגוד הרופאים האמריקאי קורא בנייר עמדה זה לפעול ביתר שאת, על מנת להגן על הילדים, ולמנוע מקרי חנק ומוות כתוצאה משאיפת גוף זר. הפעולות הנדרשות הן: (1) הסברה והעלאת המודעות של ההורים והמטפלים בילדים לצורך בהשגחה וביצירת סביבה בטוחה לילדים, (2) קידום חקיקה ואכיפה של תקנות אשר יפחיתו את כמות המוצרים המסוכנים הנמכרים בשוק, (3) שינויים בעיצוב מוצרים, במיוחד מוצרי מזון וצעצועים אשר יפחיתו את סכנת החנק מהם.

בסקירה זו אנו מביאים את עקרונות האבחון של שאיפת גוף זר, וכן עץ החלטות הכולל הוריות  מתי נידרש לבצע ברונכוסקופיה גמישה ומתי קשיחה.

אורנית כהן-עזרא^2,1, זיו בן-ארי,²¹

¹המרכז למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מחבר מכותב: אורנית כהן-עזרא, המרכז למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

המסרים הנלמדים מהמאמר:

1. סמנים ביולוגיים בנסיוב ואלסטוגרפיה מהווים טכנולוגיות חדשות ולא פולשניות להערכת דרגת לייפת הכבד, אשר יכולים להחליף את הליך הביופסיה של הכבד הפולשני.


2. הביומרקרים והאלסטוגרפיה הם אמצעים שווי ערך באבחון לייפת כבד מתקדמת במטופלים עם הפטיטיס נגיפית כרונית.


3. לטכנולוגיות הלא פולשניות אלה יש אף ערך פרוגנוסטי.

מחלות כבד כרוניות גורמות לתחלואה ותמותה משמעותיות ברחבי העולם. הפרוגנוזה והטיפול במחלות כבד כרוניות תלויים בדרגת לייפת הכבד. ביופסיה של הכבד נחשבת ל"מדד הזהב" (Gold standard) להערכת הדרגה של לייפת הכבד, אך בדיקה פולשנית זו כרוכה בתחלואה, ולעיתים רחוקות אף בתמותה, ויש לה מספר מגבלות. בשני העשורים האחרונים חלו התפתחויות משמעותיות בשיטות הלא פולשניות להערכת דרגת לייפת הכבד, בעיקר בהפטיטיס נגיפית כרונית, בניסיון לייצר חלופה או תחליף לביופסיה של הכבד. במאמר סקירה זה אנו מתמקדים בטכנולוגיות השונות הלא פולשניות להערכת הדרגה של לייפת הכבד, כולל הגישה הביולוגית, שבה נעשה כימות של ביומרקרים ללייפת בנסיוב, והגישה הגופנית שבה נמדדת נוקשות הכבד באמצעות אלסטוגרפיה. כן נפרט על דיוק השיטות, יתרונותיהן וחסרונותיהן.

אמתי זיו, רחל תלמי, מירב גרי-כהן, וונדי חן

מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מאמרם של בר סלע (Bar Sela) וחב' שפורסם בגיליון מאי 2014 של 'הרפואה' [1], מהווה צוהר למשמעות ולתרומה של הליווי הרוחני (המכונה גם "תמיכה" רוחנית) בטיפול הכולל בחולים במצב קשה. התומכים הרוחניים ייחודיים בהתייחסותם הממוקדת רק ברוח האדם, במטרה להשיג שלווה והשלמה "במצבים רפואיים שאינם ניתנים לריפוי אשר מלווים בכאבים, נכות ותסמינים גופניים ונפשיים אחרים המעוררים תהיות לגבי משמעות החיים".

יובל טל¹, אלון הרשקו^2,3, ארנון ברוידס⁴, אילן אשר⁵ , טלי שטאובר², רונית כהן-קונפינו^2,3, ננסי אגמון-לוין⁶*

¹היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים, ²היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל-אביב יפו, ⁴המירפאה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית בילדים, מרכז רפואי סורוקה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן גוריון,  באר שבע, ⁵היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי קפלן, רחובות,  ⁶מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות,  מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב,

*המלצות אלה נוסחו על ידי ועדת התרופות של האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, ואושרו לפרסום לאחר סקירה של חמישה מבכירי האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית:

פרופ' אילן דלאל, המרכז הרפואי וולפסון, חולון.

פרופ' מאיר שליט, המרכז הרפואי הדסה עין כרם, ירושלים.

פרופ' שמואל קיויתי, המרכז הרפואי סורסקי, תל אביב.

ד"ר שי כהן, המרכז הרפואי כרמל, חיפה.

פרופ' אהרון קסל, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה.

רגישויות יתר מהוות חלק קטן מכלל התגובות הבלתי רצויות לתרופות. תגובות אלו הן בלתי צפויות והן תוצאה של שפעול מערכת החיסון. משפחת התרופות נוגדות הדלקת שאינן סטרואידים היא אחד הגורמים השכיחים ביותר לתגובות רגישות יתר שכאלה. כיום ניתן להעריך ולקבוע עבור מרבית המטופלים האם הם לוקים ברגישות לתרופה מסוימת, והאם יוכל המטופל ליטול תרופה החשודה כגורמת לתגובה ו/או תרופות הדומות לה באופן מבני. אבחון רגישות לתרופות בכלל ולתרופות ממשפחת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים בפרט מחייב הערכה קלינית וביצוע תבחינים סגוליים ו/או תבחיני תגר במירפאה לאלרגיה. אבחון זה מפחית מחד גיסא את הסיכון לתגובות מסכנות חיים בחשיפה נשנית, ומאפשר מאידך גיסא לעיתים קרובות טיפול בתרופות נחוצות אלו גם בחולים שהגיבו לתרופה מאותה משפחה.

תגובות רגישות יתר לנוגדי דלקת שאינם סטרואידים עלולות להיות מיידיות או מאוחרות. התגובות המיידיות מסווגות לשני תת סוגים הנבדלים האחד מהשני במנגנון פעולתם. קרי, תגובות מיידיות המתווכות על ידי  IgE הן התגובות האלרגיות ה"אמיתיות" ותגובות מיידיות הנגרמות כתוצאה מעיכוב האנזים ציקלואוקסיגנאזה 1. תגובות הקשורות בעיכוב האנזים אינן סגוליות לתרופה אחת או למבנה כימי אחד והן לרוב צולבות לקבוצה רחבה יותר של תרכובות. האבחנה הקלינית בין שתי התגובות המיידיות היא קשה ונגזרת מהאנמנזה הרפואית של החולה, התגובה לתרופות אחרות מאותה המשפחה, אופי התגובה ועוד. מגוון התסמינים המאפיין תגובות מיידיות לנוגדי דלקת שאינם סטרואידיים רחב וכולל: נזלת, גנחת הסימפונות (אסתמה), חרלת (אורטיקריה) חדשה, או החמרה של תפרחת כרונית, אנאפילקסיס ומוות. תגובות רגישות יתר מאוחרות מופיעות לרוב לאחר 24 שעות ולעיתים גם לאחר ימים רבים של טיפול בתרופות, ואף עלולות להיות חמורות ומסכנות חיים. בנייר עמדה זה, מוגשות המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית לאבחון וטיפול בחולים החשודים כלוקים ברגישות יתר לנוגדי דלקת שאינם סטרואידים.