תוצאת חיפוש

דן מירון¹, צחי גרוסמן²

¹המחלקה לרפואת ילדים א’ והשירות למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי העמק עפולה, ²מכבי שירותי בריאות, תל אביב

זיהום בדרכי השתן בילדים (זד"ש) שכיח בעיקר בבנות שגילן עד 5 שנים. ברית מילה מגינה באופן כללי מהיארעות זד"ש בבנים. יחד עם זאת נמצא, כי בחודש שלאחר ביצועה חלה עלייה עד כדי פי 12 בשיעור היארעות זד"ש בבנים שנימולו בהשוואה לאלה שלא נימולו. חיידקי מעיים אארובים גורמים לחלק הארי של אירועי זד"ש ובהם החיידק השכיח ביותר הוא E. coli, הגורם ל-90%-70% מהזיהומים.

התסמינים והסימנים של זד"ש בילדים משתנים עם הגיל. גורמי סיכון שנוכחותם ביחד עם ההסתמנות הקלינית מעלה את הסבירות לזד"ש הם: בן לא נימול, גיל פחות מחודשיים, חום מעל 40 מ"צ, רגישות על חיקית, חום מעל 39 מ"צ למשך יותר מ-48 שעות ללא מקור בבדיקה גופנית ועוד. בדיקת השתן לכללית והמיקרוסקופיה מהוות מדדים מיידיים לנוכחות זד"ש. נמצא, כי השילוב של שתי הבדיקות בילדים בעלי סימנים ותסמינים המחשידים לזד"ש הוא ערך מנבא חיובי (כששניהם חיוביים) או שלילי (כששניהם תקינים) הקרוב ל-100%. האבחנה הסופית של זיהום בדרכי השתן מבוססת על תרבית השתן. אין לקחת תרבית שתן באמצעות שקית בגלל שיעורי הזיהום החיצוני הגבוהים. בילדים ללא שליטה על שלפוחית השתן, צריכה דגימת השתן לתרבית להילקח ישירות משלפוחית השתן בדיקור על חיקי או באמצעות צנתר המוחדר דרך השופכה. בבנים נימולים שגילם עד מספר חודשם ניתן לקחת שתן אמצע זרם. כתלות בהסתמנות הקלינית, ניתן לשקול טיפול בדרך פומית כבר מגיל חודשיים. הטיפול הפומי האמפירי המומלץ בזד"ש ראשון עם חום הוא Cefuroxime Axetil. בחולים בדלקת שלפוחית השתן ניתן לטפל ב-Cephalexin. בעת הצורך במתן תרופה לתוך הווריד במהלך אשפוז, מומלץ לתת Gentamicin או Ampicillin +Gentamicin או Cefuroxime Sodium.

צחי גרוסמן¹, דן מירון²

¹מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ²מרכז רפואי העמק, עפולה

זיהום בדרכי השתן בילדים עלול להוביל בחלקם להתפתחות פגיעה בכליות ולהצטלקות קבועה. גורמי הסיכון המוכרים העיקריים לפגיעה בכליות הם: חסימה בדרכי השתן, רפלוקס שלפוחית-שופכנים וזיהומים נשנים. ההמלצה הרווחת למעקב אחר ילדים עם זיהום ראשון בדרכי השתן כללה ביצוע סקירת על שמע לשלילת חריגויות, ובעיקר חסימה בדרכי השתן, ביצוע בדיקת ציסטוגרפיה לאיתור רפלוקס שלפוחית-שופכנים, ומתן טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים נשנים אם אובחן רפלוקס. בחלק מההנחיות הומלץ כחלק מהבירור על סקירת כליות עם DMSA לאבחון צלקות. בעבודות שנערכו בשנים האחרונות הוטל ספק הן בחשיבות של ביצוע בדיקות הדימות השונות והן ביעילות הטיפול המונע. בסקירה זו מדווח על עבודות שנבחן בהן המשקל הסגולי של בדיקת העל שמע – בייחוד לנוכח קיומן כיום של תוצאות על שמע של העובר, נבדקת מידת הקשר בין רפלוקס להצטלקות, המשליך על חשיבות ביצוע הציסטוגרפיה והמיפוי עם DMSA, מוצגות עבודות שפורסמו אודות היעילות המוטלת בספק של הטיפול המונע, מודגש הצורך באבחון וטיפול מהיר בכל חשד לזיהום נוסף בדרכי השתן, תוך הדגשה כי בדיקות דימות מומלצות רק בקבוצות סיכון ולא כשגרה.

אלינור מגידו¹, דן ג'וסטו², ירון ארבל³, עמית אורן³, רפי חרותי⁴, שמואל בנאי^5,6

¹הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²המחלקה לגריאטריה ב', מרכז רפואי תל אביב, ³המחלקה לרפואה פנימית ד', המרכז הרפואי תל אביב, ⁴המרפאה לשיקום מיני, המרכז הרפואי רעות, תל-אביב, ⁵היחידה לקרדיולוגיה פולשנית, המרכז הרפואי תל-אביב, ⁶הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*מחקר זה נערך במסגרת עבודת הגמר של הסטודנטית לרפואה אלינור מגידו, לצורך מילוי חלקי של הדרישות לקבלת תואר דוקטור לרפואה מטעם הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים

רקע: שכיחות הפרעות בתפקוד המיני בנשים מבוגרות עם מחלת לב כלילית נחקרה פעמים ספורות בלבד, והקשר בין חומרת הפרעות הפרעות בתפקוד המיני לבין חומרת מחלת הלב הכלילית מעולם לא נחקר.

מטרות: חקר שכיחות וחומרת הפרעות בתפקוד המיני בנשים מבוגרות עם מחלת לב כלילית בדרגות חומרה שונות.

שיטות: נשים שעברו צנתור כלילי במרכז הרפואי תל-אביב, מילאו שאלון  Female Sexual Function  Index (FSFI). ציון 23 ומטה בשאלון זה הוגדר כהפרעה בתפקוד המיני. הנשים סווגו לשלוש קבוצות: 1) נשים ללא מחלת לב כלילית חסימתית, 2) נשים עם מחלת לב כלילית, שעירבה עורק כלילי אחד, 3) נשים עם מחלת לב כלילית, שעירבה שניים או שלושה עורקים כליליים. מחלת לב כלילית הוגדרה כהיצרות של 50% או יותר בעורק כלילי אחד או יותר, ו\או היסטוריה של אוטם בלב. שכיחות הפרעות בתפקוד המיני ושכיחות גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים הושוו בין הקבוצות.

תוצאות: במחקר נכללו 104 נשים מבוגרות (טווח גילאים: 92-42 שנה , גיל ממוצע: 11.2±68.7 שנה). שישים-וחמש (62.5%) נשים לקו במחלת לב כלילית שעירבה עורק כלילי אחד (27 נשים) או יותר (38 נשים). בקרב 39 (37.5%) נשים לא נמצאו הצרויות משמעותיות בעורקים הכליליים ו\או היסטוריה של אוטם בלב. רוב הנשים (68n=, 65.4%) לא היו פעילות מינית כלל. בקרב 36 הנשים הפעילות מינית, ל- 11 (30.6%) נשים בלבד היה תפקוד מיני תקין. תפקוד מיני תקין היה שכיח פי שניים יותר בנשים ללא מחלת לב כלילית בהשוואה לנשים עם מחלת לב כלילית (15.4% לעומת 7.7%, 0.049=P). לאחר תקנון לגיל, הבדל זה לא נמצא מובהק סטטיסטית. ככל שיותר עורקים כליליים היו מוצרים, כך פחת הסיכוי לתפקוד מיני תקין, אך מגמה זו לא הייתה מובהקת סטטיסטית.

מסקנות: לראשונה הודגמה מגמה של קשר בין הפרעות בתפקוד המיני לבין חומרת מחלת לב כלילית בנשים מבוגרות. היעדר תפקוד מיני והפרעות בתפקוד המיני שכיחים מאוד בקרב נשים מבוגרות עם מחלת לב כלילית. ככל שיותר עורקים כליליים מוצרים, כך פוחת הסיכוי לתפקוד מיני תקין, אך נדרש מדגם גדול יותר של נשים כדי להוכיח מגמה זו.

דן ג'וסטו¹,  רפי חרותי^2,3

¹המחלקה לגריאטריה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²היחידה לבריאות מינית, מרכז רפואי רעות, תל אביב, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

כשל זקפה (כ"ז) הוא חוסר היכולת להגיע לזקפה חזקה דיה או חוסר היכולת לשמור עליה, לצורך השלמת פעילות מינית מספקת. השכיחות הממוצעת של כ"ז בגברים מבוגרים בני 70-40 שנה היא 52%, והוא קשור בגורמי סיכון קרדיווסקולריים הניתנים לטיפול ולמניעה, כגון סוכרת, עודף שומנים בדם, יתר לחץ דם ועישון. טיפול מוקדם בגורמי סיכון אלה עשוי להפחית תמותה ותחלואה קרדיווסקולריים ולשפר כ"ז. למרות זאת, לא התפרסמו מחקרים רחבי-היקף אודות שכיחות כ"ז וגורמי הסיכון לכ"ז בקרב גברים צעירים, למרות שדווקא אצלם מניעה וטיפול עשויים להיות יעילים יותר. משנת 2001 מתקיימת בישראל תוכנית סקר ייחודית, הכוללת שאלון תפקוד מיני. נבדקים הממלאים שאלון תפקוד מיני ונמצא שהם לוקים בכ"ז, מופנים לטיפול במסגרת מרפאה לבריאות מינית. בסקירה זו מוצגים מספר מחקרים שהתבססו על מאגר המידע של תוכנית סקר זו, ובהם באה לידי ביטוי חשיבות שילובו של שאלון תפקוד מיני במסגרת בדיקת סקר תקופתית. עיקרי הממצאים של מחברי סקירה זו: כ"ז הוא תופעה שכיחה בקרב גברים צעירים, ועד כה נמצאה קשורה באוכלוסיה זו לסוכרת, ליתר-תלת-גליצרידמיה, להפרעות בשינה ולמחלה דלקתית של החניכיים. שילוב שאלון תפקוד מיני בבדיקת הסקר התקופתית זוכה להיענות גבוהה בקרב הנבדקים, ומהווה דרך דיסקרטית, אמינה ונוחה להעלות נושאי בריאות מינית ולעודד את הלוקים בבעיה כלשהי בתחום לפנות לטיפול במסגרת מרפאה לבריאות מינית.

אורית רז¹, לואיס ל' פיסטרס², פיליפ א' ספיס³, אריה לינדנר¹, דן ליבוביץ¹

¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²השירות לכירורגיה אורולוגית, אוניברסיטת טקסס, מרכז הסרטן MD Anderson, יוסטון טקסס, ארה"ב. ³ליי מופיט, מרכז הסרטן, טמפה פלורידה, ארה"ב

התפשטות מקומית של סרטן הערמונית מתבטאת בפריצת השאת (Tumor) מעבר לקופסית הערמונית ובחדירה לאיברים סמוכים, כגון שלפוחית השתן, החלחולת, דפנות האגן והשופכנים. תופעה זו כרוכה בתחלואה בלתי מבוטלת, פוגעת משמעותית באיכות חיים ועלולה לסכן חיים.

ההסתמנות הקלינית אופיינית וכוללת הפרעות חסימתיות בהטלת השתן עקב גוש גדול במוצא שלפוחית השתן, חסימת השופכנים העלולה לגרום לכשל הכליות, דם בשתן (המטוריה) כתוצאה מפריצת השאת לשלפוחית השתן, או תלונות על כאב באגן, עצירות או טחירה (Tenesmus), הנובעים מחדירה או לחץ של הגוש באגן על החלחולת.

לכן, דרוש טיפול מקומי יעיל במצבים אלה, על מנת להקל על סבלם הרב של חולים אלה, ולצמצם את התחלואה החמורה הנלווית לתופעות המתוארות. למרות שריפוי מלא במצבים אלו אינו אפשרי, מענה טיפולי לתחלואה המקומית, לתסמינים הקשים ולירידה באיכות החיים, הוא יעד קליני ראוי.

ההתמקדות בסקירה הנוכחית היא בתסמינים הנגרמים כתוצאה משאת מקומית מתקדמת של הערמונית (שממ"ע) ובאמצעים הפליאטיביים העומדים לרשות המטפלים, בהדגשת הערך של ניתוחים פליאטיביים.

ליאור לבנשטיין¹, לינדה ברובייקר², סינטיה ס' פוק², עידו שולט³

¹מחלקת נשים ויולדות, הקריה הרפואית, רמב"ם, הפקולטה לרפואה-טכניון, חיפה, ²היחידה לאורוגינקולוגיה, אוניברסיטת לויולה, שיקגו, אילינוי, ארה"ב, ³האגף לבריאות האישה, בית חולים לגליל המערבי, נהרייה

אישה בת 53, פנתה בשל אי נקיטת שתן (Urinary incontinence) מעורבת וצניחת אברי האגן. היא עברה ניתוח Burch colposuspension כשש שנים טרם הבדיקה, באותו ניתוח בוצעו שלושה תפרי גורטקס סב-שופכתיים (Peri-urethral) ללא ציסטוסקופיה בתום הניתוח. לאחר הניתוח החלה האישה לפתח תסמינים של אי נקיטת שתן ולקתה בזיהומים נשנים בדרכי השתן. היא עברה ניתוח Sub urethral rectus fascial sling ו-Sacrocolpopexy. בסיום הניתוח עברה ציסטוסקופיה שבה זוהה תפר גורטקס מחובר לרצועה על שם Cooper. התפר כוסה בשכבת אורותל ובגשר רקמה בשלפוחית השתן. התפר בשלפוחית השתן סולק דרך חתך הבטן. דרך השופכה נחתכו וסולקו תפר הגורטקס וגשר הרקמה. יש לבצע ציסטוסקופיה בתום ניתוחים לתיקון אי נקיטת שתן.
 

דן לוי-פבר¹, רן קרמר¹, מיכאל אורלובסקי¹, מיכל ברק², לאל-אנסון בסט¹

¹המחלקה לניתוחי חזה, ²מחלקת הרדמה, רמב"ם - הקריה לבריאות האדם, הפקולטה לרפואה רפפורט של הטכניון, חיפה

רקע: בשנים האחרונות חלה עלייה בשכיחות מחלות הוושט – טבות וממאירות – ברחבי העולם, ובעיקר במדינות המערב. הפניית חולה במחלת ושט לניתוח נועדה למגר את המחלה עצמה ולחדש את המשכיות מערכת העיכול, על מנת לאפשר לחולה לאכול ולשתות. במחקר הנוכחי נבדקו מאפייני החולים שנותחו בשל מחלת ושט במחלקתנו בתקופה של שש שנים, על מנת ללמוד על סוג המחלות, הניתוחים והסיבוכים אשר מלווים טיפול זה.

שיטות: נסקרו באופן רטרוספקטיבי גיליונות כל החולים שעברו ניתוח ושט בין ינואר 2002 לדצמבר 2007. הנתונים שנאספו: גיל ומין החולה, סוג המחלה, במחלה ממארת מהו הדירוג (Staging), סוג ומשך הניתוח, משך האִשפוז, סיבוכים ותמותה בתקופה הבתר-ניתוחית.

תוצאות: מאה שמונים ושישה חולים נותחו בשל מחלת ושט, מתוכם 154 חולים לקו במחלה ממארת (83%) ו-32 חולים (17%) נותחו בשל מחלה טבה. פיזור סוגי הממאירות: 57% אדנוקרצינומה, 27% סרטן תאי קשקש, 8% סרטן תא טבעת ו-8% מחלות ממאירות אחרות. החולים שנותחו בשל מחלה טבה התפלגו כך: כשליש נותחו לאחר שתיית חומצה, שליש לקו בצפידות הוושט (Achalasia), והיתר בסְעִיף הוושט (Diverticulum), בבקע בסרעפת, במיומטוזיס, באִטְמות (אטרזיה) ובכיסה בוושט (Cyst). משך האִשפוז נע בין 10-293 יום (חציון 27 יום). כשליש מהחולים לקו בסיבוכים לאחר הניתוח: דליפה מההשקה – 10%;  סיבוכי נשימה – 9.5%; זיהום –7.5%; סיבוך בלב 2%; וסיבוך שחייב ניתוח נִשנה – 3%. שנים-עשר חולים (6.5%) נפטרו במהלך האִשפוז, בין היום ה-10 ליום ה-113 לאחר הניתוח.

מסקנות: רוב החולים שעברו ניתוח ושט במחלקתם של המחברים לקו במחלה ממארת, בעיקר אדנוקרצינומה. הניתוח מלווה באִשפוז ממושך ובשכיחות גבוהה של סיבוכים. שיעור התמותה משמעותי, אך דומה לשיעור המדווח במרכזים גדולים בעולם.

עוזי בלר, רויטל ארבל

מרכז רפואי שערי-צדק

צניחת גדם הלדם (Vaginal vault prolapse) דרך פתח העריה היא סיבוך מוכר של כריתת רחם. היא מופיעה בכ-1.8% מהנשים לאחר כריתת רחם מסיבות גינקולוגיות שאינן קשורות לצניחת אברי אגן. בנשים שעברו כריתת רחם בשל צניחת אברי האגן, שכיחות צניחת גדם הלדן גבוהה יותר ומגיעה לשיעור של 11.6%.

יקיר שגב, רון אוסלנדר, עופר לביא, אריה ליסק, יורם אברהמוב

היח' לאורוגניקולוגיה ושיקום ריצפת אגן, מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

צניחה משנית של גדם הלדן לאחר כריתת רחם קודמת היא תופעה שכיחה למדי, המתבטאת בהתבלטות גדם הלדן מעבר לפתח העריה, בהפרעות בתיפקוד המיני, וכן בתסמינים במערכת השתן ובמערכת העיכול. גורמי-הסיכון לתופעה כוללים גורמים סביבתיים, כגון לידות לדניות (vaginal), כריתת רחם קודמת, השמנה וגורמים גנטיים הקשורים בהרכב רקמות החיבור והשרירים בקרקעית האגן. קיימות שיטות ניתוח שונות לטיפול בתופעה, המתבצעות בגישה דרך הבטן או הלדן. כמו-כן פותחו בשנים האחרונות שיטות זעיר-פולשניות, כגון לאפרוסקופיה והסתייעות בהתקנים שונים המוחדרים בגישה לדנית, תוך הסתייעות במחטים ובמוליכים מיוחדים. המחקרים שנערכה בהם השוואה בין שיטות הניתוח השונות היו ברובם המכריע רטרוספקטיביים. רק בשתי עבודות נערכה באופן פרוספקטיבי אקראי השוואה בין הגישה דרך הבטן לבין הגישה דרך הלדן, והתוצאות האנטומיות היו שונות. בהסתמך על מחקרים אלה, נראה כי הגישה דרך הלדן כרוכה במשך אישפוז קצר יותר ובחזרה מהירה יותר לתיפקוד, בעוד שהגישה דרך הבטן מבטיחה תוצאות טובות מעט יותר מבחינה אנטומית. השיטות הזעיר-פולשניות תופסות חשיבות גוברת והולכת בשנים האחרונות, תוך הסתייעות בשתלים ביולוגיים או סינתטיים עם תוצאות טובות מאוד. מנגד מעלות שיטות אלה את הצורך להתמודד עם סיבוכי שתלים דוגמת התכייבות, התכווצות השתל או כאבים נלווים. מניעה של צניחת גדם הלדן ניתנת להתבצע על-ידי קיבוע נכון בעת כריתת רחם לדנית, תוך נקיטת גישות ניתוח מקובלות דוגמת  קולדופלסטיה על-שם  mccall או קיבוע לרצועות הסקרו-ספינליות. בסקירה שלהלן מדווח בהרחבה אודות שיטות הניתוח השונות לטיפול בצניחה משנית של גדם הלדן ומניעתה, כפי שמדווח בסיפרות הרפואית העדכנית.

___________________________________

¹ צמג"ל – צניחה משנית של גדם הלדן.

בוריס קניאזר¹, דן אברמוב², נטליה בילנקו³, אמיר גניאל², ירון ישי², עמוס כץ^4,1

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ²המח' לניתוחי לב בית-חזה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע, ³המח' לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ⁴המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

פירפור פרוזדורים (פ"פ)¹ הוא אחד הסיבוכים השכיחים ביותר המתפתחים בחולים לאחר ניתוח מעקפים. פ"פ גורם להארכת ימי אישפוז, לסיבוכים מתסחיפים, לעלייה בעלות הטיפול לאחר הניתוח ולשיעור תמותה גבוה יותר.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה להעריך היארעות של פ"פ ולזהות גורמי-סיכון להתפתחות פ"פ בחולים העוברים ניתוחי מעקפים באזור הנגב.

לשם כך נבדקו 156 חולים רציפים שעברו ניתוח מעקפים במרכז רפואי סורוקה. כל נתוני המנותחים עברו עיבוד סטטיסטי שכלל ניתוח נתונים חד-משתנים ובניית דגמים רב-משתנים של גורמי-סיכון להתפתחות פ"פ.

הגיל הממוצע של אוכלוסיית המחקר היה 64.9± 9.7 שנים, ומרבית המנותחים היו גברים (119, 76.3%). החולים עברו בממוצע  1.0± 3.65  מעקפים. שני חולים (1.2%) נפטרו בתקופה לאחר הניתוח. חמישים חולים (32.1%) פיתחו פ"פ לאחר ניתוח המעקפים. ברוב החולים התרחש האירוע ביום השני לאחר הניתוח. בניתוח סטטיסטי לחד-משתנים הודגמו במובהק(P<0.05)  המשתנים הבאים כגורמים להתפתחות פ"פ לאחר הניתוח מעקפים: גיל, מין-זכר, מוצא ספרדי, השמנת-יתר (BMI>30), מחלות רקע שונות כמו יתר-לחץ-דם והפרעת שומנים בדם, שריעות (הגדלת) הפרוזדור השמאלי, נטילת תרופות כמו חוסמי תעלות סידן, ניטרטים ופורסמיד לפני הניתוח, וסיבוכים לאחר הניתוח כמו ירידה בתיפקוד הכליות וסיבוכים בנשימה. בדגם רב-משתנים נמצאו שלושה מנבאים לפ"פ: מוצא ספרדי(OR=11.2 [95% CI 1.0-114.1]) , השמנה  (OR=2.4 [95% CI 1.2- 4.8]) ופרוזדור שמאלי מורחב (OR=4.6 [95% CI 1.5-14.1]). כמו-כן, פ"פ נמצא בקשר הדוק עם תקופת אישפוז ממושכת (11.1±5.6 ימי אישפוז עם פ"פ ו-8.3±2.6 ימים ללא פ"פ, P<0.05).

לסיכום, מצאנו לראשונה שחולים ממוצא ספרדי לוקים בפ"פ בשיעור גבוה יותר. כמו-כן, חולים הלוקים בהשמנה מפתחים הפרעת קצב לב בשיעור גבוה יותר. הרחבה של פרוזדור לב שמאלי היא גורם אשר מנבא התפתחות פ"פ. בהשוואה לעבודות קודמות, לא נמצאו הבדלים בשיעורי סיבוכים ותמותה באוכלוסיית מנותחים בנגב בהשוואה למדינות אחרות בעולם.

_________________________

¹ פ"פ – פירפור פרוזדורים.

שלמה בלום, דוד לבל, יוג'ין כהן, דן עטר, אהוד ראט

המח' לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

מחלת מיפרק ניוונית (ממ"נ)¹ היא מחלת הברך השכיחה ביותר. כעשרים-וחמישה אחוזים מהאוכלוסייה המבוגרת סובלים מכאב בברך, בכמחצית מהם קיימת עדות רדיוגרפית לממ"נ. גיל מבוגר והשמנת-יתר הם גורמי-הסיכון העיקריים למחלה זו. מרבית המטופלים מגיבים היטב לטיפול שמרני, אולם אלו שמיצו טיפול שמרני וממשיכים לסבול מכאב ומהפרעה בתיפקוד, מופנים לניתוח. הודות לפולשניות מזערית והחלמה מהירה מארתרוסקופיה של הברך, פותחו שיטות טיפול ארתרוסקופיות לממ"נ. שיטות אלו כוללות שטיפת המיפרק בתמיסה פיסיולוגית, סילוק ריקמה דלקתית ואזורי סחוס חולה, כריתה חלקית של מניסקוס קרוע, וניסיונות לעידוד צמיחת סחוס חדש על-ידי קידוח או שבירה זעירה של לוחית העצם התת-סחוסית.

בשנים האחרונות פורסמו תוצאות מספר עבודות שנבחנו בהן יעילות הטיפול הארתרוסקופי והשפעתו על איכות-החיים. במספר עבודות נטען, כי ארתרוסקופיה לטיפול בממ"נ בברך אינה יעילה יותר מאינבו. בעבודות אחרות הודגם, כי במרבית החולים ניתן לצפות להקלה בכאב לטווח קצר, ואילו בחולים עם כאב חד (Acute pain), הפרעה מכאנית או בשלב התחלתי של המחלה, גישה ארתרוסקופית מובילה לשיפור ארוך-טווח משמעותי. מעבודות אלו עולה, כי עם בחירה נכונה של החולים ניתן להפיק תועלת מארתרוסקופיה כטיפול בממ"נ.

לסיכום, במאמר סקירה זה נציג את ההוריות והוריות-הנגד לארתרוסקופיה בברך דלקתית (Arthritic knee), ואת נקודות המחלוקת.

גליה גריסרו-סואן^1,7, דן אנגלהרד^2,8, סיון פרל³, יחיאל שלזינגר^4,9,מיכל שטיין^5,7, שי אשכנזי^*6,7

¹מחלקות הילדים בבית החולים דנה, תל אביב, ²מרכז רפואי הדסה, ירושלים, ³בית חולים אסף הרופא, צריפין, ⁴בית חולים שערי צדק, ירושלים, ⁵בית חולים וולפסון, חולון, ⁶בית חולים שניידר, פתח תקווה, ⁷הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁸הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, ⁹הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

*בשם קבוצת החוקרים המשתתפים המופיעה בסוף המאמר

נגיף הרוטה מהווה את הגורם השכיח לדלקת מעיים (גסטרואנטריטיס) חדה בילדים בישראל ובעולם, וכרוך בשיעורי תחלואה ותמותה ניכרים. לאחרונה נרשמו שני חיסונים למניעת הזיהום, לאחר שיעילותם הוכחה בפרט נגד זיהומים קשים מנגיף הרוטה ואישפוזים הנובעים מזיהום זה.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה לאפיין אישפוזי ילדים בישראל עקב דלקת מעיים המושרית על ידי נגיף הרוטה.

לשם כך נערך מחקר רטרוספקטיבי למשך שנתיים (1.4.04-31.3.06) בבתי החולים בישראל שבהם נבדק נגיף הרוטה באופן שגרתי בילדים המאושפזים עקב דלקת מעיים חדה. מדדים להכללה במחקר: גיל <18 שנה, אישפוז עקב שילשול חד, בדיקת צואה חיובית לנגיף הרוטה ומידע רפואי נגיש. מדדים לאי-הכללה: שילשול שנרכש בבית החולים, הפרעה חיסונית, טיפול מערכתי בסטרואידים, טיפול ברעלנים או הפרעת ספיגה.

אותרו בתקופת המחקר 1,912 חולים בישראל שאושפזו עקב דלקת מעיים מנגיף הרוטה, מהם 1,719 ענו למדדים להכללה, 92% מהם ביישוב עירוני. עונתיות: שיאי האישפוזים היו בחודשים נובמבר ודצמבר, בהם 34% מכלל האישפוזים עקב דלקת מעיים חדה נבעו מנגיף הרוטה, והשפל נרשם באוגוסט (7%, P<0.0001). בחישוב כלל-שנתי, דלקת מעיים מנגיף הרוטה היוותה 18.4% מהאישפוזים עקב דלקת מעיים חדה ו-2.8% מכלל האישפוזים של ילדים בבתי החולים המשתתפים במחקר. חמישים וארבעה אחוזים (54%) מהמאושפזים היו בנים. הגיל הממוצע היה 14 חודשים, ומירב האישפוזים היו בגילאי 7-18 חודשים, 52% מהאישפוזים היו של ילדים עד גיל שנה ו-89% של ילדים עד גיל שנתיים. משך האישפוז הממוצע היה 3.9 ימים  והיה ממושך יותר בילדים הצעירים. על פי השנתון הסטטיסטי על ילדים בישראל 2004 – האישפוזים בבתי החולים המשתתפים במחקר היוו 25.1% מכלל האישפוזים בישראל בשנת 2004. לפיכך, ניתן להעריך היקף של 3,816 אישפוזים (14,692 ימי אישפוז) בשנה בישראל עקב דלקת מעיים מנגיף הרוטה.

למרות המיגבלות הגלומות במחקר רטרוספקטיבי (וקרוב לוודאי תת-הערכה הכרוכה במחקר כזה), בולט מספר האישפוזים הגבוה בילדות המוקדמת, ובולטים הסיבוכים הנובעים מדלקת מעיים מנגיף הרוטה בישראל.

הגישה המיטבית לתיקון בקע במיפשעה בילדים מתחת לגיל שנה עדיין שנויה במחלוקת. עיקר הדיון נסב על הטיפול בבקע שאינו ניכר בבדיקה במיפשעה השנייה של ילד עם בקע חד-צדדי במיפשעה. אפשרויות הטיפול הן המתנה, ניתוח במועד מאוחר יותר אם מופיע בקע במיפשעה השנייה, סריקה בניתוח של המיפשעה בזמן ניתוח הבקע התסמיני, לאפרוסקופיה איבחונית דרך שק הבקע המנותח או תיקון לאפרוסקופי. בילדים מתחת לגיל 6 חודשים שכיחות בקע נסתר היא גבוהה יותר, החדרת לאפרוסקופ דרך שק הבקע קשה יותר והניתוח מורכב יותר, כך שעלולה להיווצר פגיעה בחבל הזרע במהלך סריקה בניתוח, שהיא פעולה מיותרת בלמעלה ממחצית מהילדים. מובא בזאת ניסיוננו בתיקון בקעים במיפשעה בגישה לאפרוסקופית.

שלושים-וארבעה ילדים צעירים מגיל 6 חודשים עם בקע חד-צדדי במיפשעה נותחו במחלקתנו בגישה לאפרוסקופית. המעקב הממוצע לאחר הניתוח נמשך 11 חודשים.

שלושים-ושלושה ניתוחים הושלמו בגישה לאפרוסקופית.  בקע נסתר נמצא ב-38.2% מהילדים לסך של 47 בקעים. היו 3 הישנויות בקע במהלך המעקב (6.4%), שלושתן כתוצאה מכשל טכני במהלך הניתוח. בניתוח אחד היה צורך לבצע פתיחה בשל אובדן מחט.

תיקון בקע במיפשעה בגישה לאפרוסקופית ניתן לביצוע בילדים קטנים. לגישה זו  יתרונות, בעיקר בילדים הקטנים מגיל 6 חודשים. קיים עקום למידה המעלה שכיחות הישנויות בתחילת לימוד התהליך, ונדרש מעקב ממושך יותר לקביעת תוצאות הגישה לטווח-ארוך.
 

תכשירים ארגוגניים (מהמילה היווניתrgon   שמשמעותה עבודה) ניטלים כדי לשפר את יכולת ניצול האנרגיה של הספורטאי. בשנים האחרונות חלה עלייה בהשתתפות ילדים ובני-נוער בספורט תחרותי ועמה עלייה בנטילת תכשירים האמורים לשפר את יכולת הספורטאי. נטילת תכשירים אלו על-ידי ילדים ומתבגרים מתרחשת בתקופה שבה חלים שינויים הורמוניים רבים והתפתחות מינית עצמונית. התפתחות זו יכולה, מחד-גיסא, להיות מושפעת מעצם נטילת התכשירים, ומאידך-גיסא הרמה הגבוהה של ההורמונים האנאבוליים בגיל ההתבגרות יכולה להשפיע על יעילות מתן חיצוני של חומרים אלה. בין הסמים האסורים נכללים חומרים ממריצים, משככי כאבים, משַתנים, סטרואידים אנאבוליים והורמונים חלבוניים. מסקירת הסיפרות עולה, כי מחד-גיסא לא נמצאה עדות לכך שמתן חומרים ממריצים, סטרואידים אנאבוליים או הורמון גדילה אכן תורמים לשיפור היכולת הספורטיבית באוכלוסיית הילדים והמתבגרים, ומאידך-גיסא, שמתן חומרים אלה במינונים על-פיזיולוגיים בניסיון לשפר את היכולת, מגביר את הסיכון לפתח השפעות-לוואי.

כשליש משיעור התמותה בבית-החולים עקב טעויות במתן תרופות נגרם מיתר-אשלגן בדם, כתוצאה ממתן בשוגג של תמיסת עירוי המכילה רמה גבוהה מדיי של אלקטרוליט זה. סיבה אפשרית ושכיחה לכך היא טעות הנגרמת בעת תהליך הכנת תמיסה המכילה אשלגן באמצעות הוספתו מאמפולה של התכשיר  המרוכז. לכן, ההמלצות בסיפרות הן להימנע מדילול האשלגן במחלקה ולתת תמיסות מוכנות מראש עם ריכוזי אשלגן ידועים. המטרה בתהליך הייתה להביא לכך שכל מחלקות ויחידות בית-החולים, למעט היחידות לטיפול נמרץ כללי, ילדים וילודים, יטמיעו את ההמלצות שלהלן.

התהליך נערך במרכז רפואי העמק בשנים 2005-2006, ונכללו בו 26 מחלקות ויחידות קליניות (לא כולל היחידות לטיפול נמרץ כללי, ילדים וילודים). בתהליך שבוצע בשיתוף מלא של הנהלות המחלקות נכללו הצעדים הבאים: 1) הוצאת האמפולות המכילות KCL מרוכז מהמחלקות והיחידות; 2) הגדלת מיגוון התמיסות המכילות KCL בריכוזים שונים שהוכנו על-ידי יצרן תמיסות Premixed)) ואחידות במתן שלהן; 3) העברת הסמכות להכנת תמיסות עם KCL שאינן נכללות ב-Premixed מהמחלקות לבית-המרקחת; 4) הגברת המתן של KCL בדרך פומית במצבים קליניים שבהם הוא ניתן.

נכון לינואר 2007: 1) בהשוואה ל- 2 מחלקות (8%) בתחילת התהליך, הרי שב-26 (100%) מהמחלקות והיחידות הקליניות שהשתתפו בתהליך הוצאו האמפולות מחדר התרופות; 2) האחיות אינן מדללות עוד תמיסות עם KCL במחלקה; 3) מספר סוגי התמיסות המכילות KCL וניתנות כטיפול בבית-החולים פחת מ-20 ל-10, וכולן מוכנות מראש על-ידי יצרן התמיסות או בית-המרקחת; 4) לא דווח באף חולה על בעיות הכרוכות בהחזר KCL.

לסיכום, על-ידי הטמעת ההמלצות, הפך מרכז רפואי ה"עמק" לבית-חולים שברוב מחלקותיו פחת הסיכון למתן בשוגג של אשלגן בריכוז גבוה מהמותר.