תוצאת חיפוש

מבוא: על-שמע דרך החלחולת משמש ככלי עזר בביצוע ביופסיות של הערמונית, אך הרגישות והסגוליות של בדיקה זו היא נמוכה. בדיקת mpMRI לפני ביצוע ביופסיות של ערמונית יכולה להגדיל את הסיכוי לאבחון סרטן  תוקפני ובו בזמן להפחית את הסיכוי לגילוי סרטן לא  תוקפני, ובכך לסייע במיון מטופלים לפני ביצוע ביופסיה. סל הבריאות בישראל אינו מתיר mpMRI לפני ביופסיה בפעם הראשונה. מטרת העבודה הייתה לבחון את משמעות השימוש ב-mpMRI לפני ביצוע ביופסיה של הערמונית.

חולים ושיטות: נסקרו הנתונים הדמוגרפיים, הקליניים, והפתולוגים של הגברים שעברו ביופסיה של הערמונית דרך החלחולת ב-30 החודשים האחרונים במרכז הרפואי. כל הגברים עם ממצאים חשודים ב-mpMRI עברו בנוסף לביופסיות אקראיות שיטתיות גם ביופסיות מכוונות לממצא ב-mpMRI. סרטן משמעותי קליני הוגדר כסכום גליסון 7 או יותר. נעשה שימוש במבחן-Fisher Exact למשתנים קטגוריים ובמבחן –t למשתנים רציפים.

תוצאות: מתוך 516 גברים שעברו ביופסיות 163(32%) עברו mpMRI מקדים. מאה ואחד (25%) עברו mpMRI לפני ביופסיה ראשונה ו-62 (59%) לפני ביופסיה שנייה או יותר. שיעור אבחון סרטן ערמונית בכל הגברים היה 46% (61% עם mpMRI לעומת 38% ללא mpMRI, p<0.0001); בגברים שעבורם הייתה זו ביופסיה ראשונה נמצא סרטן ב-47%, (73% עם mpMRI לעומת 39% ללא mpMRI, p<0.0001) ובביצוע ביופסיה שנייה 38% (42% עם mpMRI לעומת 33% ללא mpMRI, p=0.4147). בנוסף נצפה הבדל בעל משמעות סטטיסטית בשיעור אבחון סרטן משמעותי עם mpMRI וללא בדיקה זו.

מסקנות: שימוש לפני הביופסיה ב-mpMRI מעלה משמעותית את שיעור אבחון סרטן הערמונית וגם סרטן ערמונית משמעותי קליני. יש להמליץ על ביצוע mpMRI לפני כל ביופסיה בדומה להמלצות האיגוד האורולוגי האירופאי והאמריקאי.

בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', המוקדש לרפואה גרעינית בישראל, מובאים מאמרים  בתחומים השונים של הרפואה הגרעינית, הן בתחומי הדימות האבחוני והן בתחומי הטיפול, המשקפים את היקף הפעילות הרחב המאפיין את המקצוע.  הרפואה הגרעינית (איזוטופים) עברה שינויים רבים במהלך השנים וכיום אינה עוד ענף דימות גרידא, אלא ישות עצמאית המשפיעה על בריאותם של החולים. השפעה זו היא בזכות  טכנולוגיות הדימות המתקדמות, בזכות אפשרות הטיפול באמצעות חומרים רדיואקטיביים ייחודיים ובזכות התרנוסטיקה, המאפשרת שילוב ייחודי בין דימות אבחוני לטיפול ממוקד מטרה ומותאם אישית לנבדק. כיום, נחשבת הרפואה הגרעינית לאחד המקצועות הדינמיים והמתקדמים ביותר ברפואה

ראשית הרפואה הגרעינית בישראל בתחילת השימוש הרפואי באיזוטופ היוד הרדיואקטיבי בשנת 1952, למחלות בלוטת התריס, על ידי פרופ' צ'רניאק, מייסד המקצוע, והקמת המכון הראשון בשנת 1954 בבית החולים תל השומר. בשלושת העשורים הראשונים, נסללה הדרך והתפתח השימוש באיזוטופים לאבחון ולטיפול רפואי. הקמת מכונים נוספים, הכשרת צוותים רפואיים ופרא-רפואיים, וההכרה ברפואה הגרעינית כמקצוע עצמאי, הביאו להתרחבות פעילותו. בתקופה המוקדמת, הושם דגש על בדיקות מעבדה כמו מבחן שילינג לספיגת ויטמין B12 מסומן, או נפח דם בפוליציטמיה. חלקן, השלימו מידע מטבולי מיפויי, כמו הרנוגרם למיפוי הכליות. הבדיקות הקבילו לזמינות סוגי האיזוטופים באותה תקופה. המיפויים נערכו בסורק הקווי שהפך לכל גופי, והוחלף בהמשך במצלמות הגמא היעילות יותר. התפתחות המצלמות בעשורים הראשונים, ליוותה את השינוי הדרמטי של ייצור איזוטופ הטכנציום-m99 ששינה את פני הרפואה הגרעינית, ואיפשר שיטות מיפוי מתקדמות מבחינת איכות המיפויים, סוגיהם וזמינותם הגבוהה.

בעשרים השנים האחרונות פותחו איזוטופים קצרי חיים, פולטי פוזיטרונים ותכשיריהם היעילים – ה-F18-FDG, שחייבו פיתוח מצלמות ייעודיות – PET, אשר הביאו בהמשך לפיתוחן של מצלמות משולבות עם CT או MR הנקראות "מצלמות היברידיות" ומאפשרות ביצוע מיפוי משולב במכשיר אחד של SPECT/CT או PET/CT/MR. הרפואה הגרעינית מבססת את השימוש בתכשירי האיזוטופים על התכונות והמנגנונים התפקודיים והמולקולריים של רקמות ותאי המטרה הנבדקים ומטופלים, לדוגמה בשאתות הקולטות את הסמנים הייעודיים המגיעים אליהן. מראשית דרכה, קיים בה השילוב בין האבחון והטיפול, באותם איזוטופים (כמו היוד). במאמר זה נסקרת היסטוריית התפתחות המקצוע, ההכרה בו, הקמת איגודו המקצועי, והגעתו לחזית טכנולוגית הדימות והטיפול המולקולרי ברדיו-איזוטופים ברפואה המותאמת אישית כיום.

קלבסיאלה פנאומוניה (Klebsiella pneumonia)  הוא חיידק גראם שלילי, אנארובי פקולטטיבי, בעל צורת מתג. קלבסיאלה פנאומוניה, בפרט כאשר הזיהום נרכש בקהילה, היא לרוב מחולל של זיהום בדרכי השתן ולעתים של דלקת ריאות. בעשורים האחרונים מתוארת תסמונת ייחודית עם מורסה בכבד. התסמונת אופיינית לחולים הלוקים בסוכרת ומאופיינת באלח דם, זיהום העוצבה (meningitis), זיהום תוך עיני (endophthalmitis) וזיהום נמקי ברקמה הרכה (Necrotizing fasciitis) . הדיווחים הראשונים התקבלו מטאיוון כתיאורי מקרה, אך בהמשך התקבלו דיווחים נוספים מכל רחבי אסיה. בשנים האחרונות חלה עלייה בהיארעות מורסה בכבד הנגרמת מקלבסיאלה פניאומוניה. התסמונת תוארה באזורים נוספים ברחבי העולם, בהם אוסטרליה, ניו זילנד, מערב אירופה, צפון אמריקה ודרומה. למיטב ידיעתנו אלו שתי פרשות החולים הראשונות המתועדות מישראל.

הקדמה: עישון טבק הוא הגורם הראשון בעולם לתחלואה, הניתן למניעה. שיעור המעשנים בקרב הלוקים בתחלואה נפשית הוא פי שניים ויותר בהשוואה לשיעורי העישון באוכלוסייה הכללית. אף על פי שגם בישראל העישון הוא גורם מרכזי לתחלואה ותמותה, אין כמעט ידע ומחקר לגבי מאפייני העישון בקרב הלוקים בתחלואה נפשית.

מטרות המחקר: הערכה עדכנית של שכיחות העישון בישראל בקרב הלוקים בתחלואה נפשית בהתבסס על נתוני מתאשפזים בבית חולים פסיכיאטרי, והשוואת שכיחות התחלואה הכפולה בין קבוצת המעשנים לבין קבוצת הלא-מעשנים באוכלוסייה זו.

שיטות: ניתוח נתונים מתוך התיק הרפואי הממוחשב של 4,646 חולים בין הגילים 90-18 שנים, שאושפזו במרכז לבריאות הנפש גהה בין השנים 2013-2005.

תוצאות: שכיחות העישון בקרב המתאשפזים הלוקים בתחלואה נפשית נמצאה גבוהה באופן ניכר ביחס לזו המדווחת באוכלוסייה הכללית (51.3% לעומת 18.7%, בהתאמה). שיעור העישון בקרב גברים הלוקים בתחלואה נפשית נמצא גבוה מהשיעור בקרב נשים הלוקות בתחלואה נפשית (58.2% לעומת 42.7% בהתאמה), אולם הפער בין הגברים לנשים קטן יותר בהשוואה לפער באוכלוסייה הכללית. שיעור העישון היה שכיח במיוחד בקרב נבדקים הלוקים בהפרעת אישיות (65.1%), הפרעה דו-קוטבית (58.8%) וסכיזופרניה (53.81%). שכיחות התחלואה הכפולה (צריכה קבועה של אלכוהול ו/או סמים) בקרב הלוקים בתחלואה נפשית, הייתה גבוהה באופן מובהק בקבוצת המעשנים לעומת קבוצת הלא-מעשנים (37.4% לעומת 4.6%, בהתאמה, P<0.0001).

מסקנות: שיעור העישון בקרב מתאשפזים הלוקים בתחלואה נפשית בישראל גבוה פי 2.74 בהשוואה לשיעור באוכלוסייה הכללית בשנת 2017 – תמונת מצב הדומה לזו שדווחה במחקרים אחרים בעולם. בקרב מתאשפזים הלוקים בתחלואה נפשית יש גם שכיחות גבוהה יותר של תחלואה כפולה (צריכה קבועה של אלכוהול ו/או סמים) בקבוצת המעשנים לעומת קבוצת הלא-מעשנים.

הקדמה: המועצה המדעית אחראית על הכשרת הרופא במדינת ישראל, ובין היתר, על בחינות ההתמחות. הבחינות במקצועות הבסיס כוללות שני שלבים: שלב א' (בחינה בכתב), שהיא בחינת אמצע התמחות, ושלב ב' (בחינה בעל פה), שהיא בחינת סיום ההתמחות ולתוצאותיה השלכות כבדות משקל על המערכת הרפואית. מגפת הקורונה העולמית (COVID-19) פרצה בישראל מספר שבועות לפני מועד אביב 2020 של בחינות שלב ב' במקצועות הבסיס, והלכה והחמירה במהירות ככל שהתקרב מועד הבחינות. מלבד ההשפעה העצומה על מערכות הבריאות והכלכלה, היו למגפה השלכות מרחיקות לכת על בחינות ההתמחות.

מטרות: לתאר את פעילות המועצה המדעית ואת המאמץ לקיום בחינת שלב ב', מועד אביב 2020 בעת משבר הקורונה, וזאת בהשוואה למה שקרה בעולם, ולהפיק לקחים למקרי משבר בריאותי / מלחמה בעתיד.

שיטות מחקר: תיאור פעילות המועצה המדעית לאחר פרוץ משבר הקורונה בנוגע לבחינות ההתמחות על פי מסמכים רשמיים ומקורות מידע אחרים; חיפוש בפרסומים אינטרנטיים לגבי בחינות התמחות בארצות זרות והשוואה בין ישראל לעולם.

תוצאות: לאחר החמרה מהירה של המגבלות, עד שאסרו לחלוטין על כל התכנסות וצמצמו את הפעילות במשק למינימום, הוחלט לבטל את בחינות שלב ב', מועד אביב 2020. לאור חשיבותן הוחלט שיש לקיימן במועד אחר, קרוב ככל שניתן. למעשה, הוחלט על "דחיית" מועד הבחינות לקיץ 2020 ולא על "ביטולו". החלטה זו גרמה גם לדחיית יתר מועדי בחינות ההתמחות ולדחיסת חמישה מועדי בחינה לפרק זמן של 10 חודשים בלבד במקום 14 חודש בשגרה. צוות הבחינות של המועצה המדעית הכין את בחינות המועד החדש בקיץ בהנחה מחמירה של התפרצות נוספת של הקורונה. ואכן, ישראל הוגדרה "מדינה אדומה" עם מחלת קורונה פעילה והגבלות התכנסות חמורות. למרות מגבלות אלו, כל הבחינות שתוכננו בוצעו כמתוכנן וברמת ביצוע מופתית. עם התפרצות המגפה והתפשטותה ברחבי העולם בוטל רובן המוחלט של הבחינות בעולם, חלקן ללא תאריך חלופי.

דיון ומסקנות: בהשוואה לעולם, המועצה המדעית היא היחידה שדאגה למועד חלופי קרוב לבחינות בעל פה שבוטלו, וזאת בטווח של עד ארבעה חודשים בלבד ממועד הבחינה המקורי. ישראל היא המקום היחיד בעולם שבו בוצעו בהצלחה, פיזית, בחינות בעל פה בצל מגפה פעילה ותחת מגבלות התכנסות והתקהלות חמורות. זאת בזכות מתווה בחינה שעמד במגבלות החמורות ביותר של תקופת הקורונה ומאמץ עילאי מצד כל המעורבים בבחינות ההתמחות.

סיכום: התגייסות מלאה של כל הנוגעים בדבר והכנת הבחינות בהנחה מחמירה של מחלה פעילה עם מגבלות מקסימליות, אפשרו בפועל את קיום הבחינות שבוטלו למרות שמשבר הקורונה עדיין היה קיים במלוא עוצמתו, ויאפשרו לקיימן גם במקרי משבר בריאותי או מלחמה בעתיד

מגפת הקורונה העולמית הציבה אתגרים משמעותיים בתחומי חיים רבים – בין היתר בתהליכי עבודה, שאליהם היינו רגילים מאז ומעולם.

מערכת הבריאות אף היא הושפעה ממנה בדרכים רבות, וניצבת אף היא בפני התמודדות חדשה ושונה בעוצמתה מכל התמודדות אחרת בעבר. החינוך הרפואי, בארץ ובעולם כולו, הוא אחד התחומים שהושפעו מהתמודדות זו. לא ייפלא, אפוא, כי המוסדות האחראים להכשרת רופאים, כמו גם מוסדות רבים אחרים, מתמודדים אף הם עם אי ודאות המובילה לאי שקט.

במאמר זה נסקור בקצרה את התהליכים, שאימצה המועצה המדעית – האמונה על הכשרת הרופאים המתמחים בישראל בכלל מקצועות הרפואה – בחודשים הראשונים לפרוץ המגפה, ממרץ ועד יולי , על מנת להמשיך ולשמור על איכות ההתמחות.

התמחות מבוססת תוצאים היא תהליך מוגדר ומורכב שבו המתמחה רוכש ידע ומיומנויות במהלכה ונבחן במגוון רחב של אמצעים, כדי לוודא כי הידע והמיומנויות אכן נרכשו. בעוד שבעבר רכש המתמחה (באופן אקראי) מיומנויות במהלך עבודתו במחלקה, הרי שתבנית ההתמחות החדשה מחייבת הגדרת תחומי הידע שעל המתמחה לרכוש, עיצובם כיחידת לימוד, הנגשתם ומעקב אחר יכולתו של המתמחה ליישם הלכה למעשה את אשר רכש.

מעולם לא הוצג נושא החינוך במהלך ההתמחות במושגים פיננסיים, דהיינו, עלות הכשרת המתמחה. במאמר זה, אנו דנים בעלויות הנלוות להכשרת המתמחה בהתמחות מבוססת תוצאים ומציעים פתרון לשיתוף פעולה בנושא לגורמים הנוגעים בדבר – משרד הבריאות, מוסדות הרפואה ופילנתרופיה ייעודית. אנו סבורים כי הגיעה העת לדון בנושא ולקבוע "תג מחיר" להכשרה בהתמחות.

ההכרה בילוד כמטופל על כל צרכיו וזכויותיו הופיעה מאוחר יחסית לתחומים אחרים ברפואה. בד בבד עם התפתחות תחום הניאונטולוגיה המודרנית בארץ והקמת יחידות לטיפול מיוחד בילוד, החל תהליך של ארגון צוותים מיומנים וסטנדרטיזציה בשיטות הטיפול, תוך יצירה שפה משותפת, שיטות עבודה, וסנכרון של עבודת הצוותים. חשיבות התמיכה שיקבל ילוד במצוקה לאחר לידתו – בדקה הראשונה, ועל פי הצורך במשך השעה הראשונה לחייו, "שעת הזהב" – מודגשת בכל הדרכה של צוותים המטפלים בילודים ובפגים בלידה. תמצית העקרונות מועברים היום בקורסים מבוססי סימולציה של צוותים רב-תחומיים ברוב בתי החולים בישראל, כפי שמפורטים בהמלצות של הארגונים המובילים בתחום ומוסכמים במסגרת ארגון-העל ה-International Liaison Committee for Resuscitation (ILCOR). מאמר זה עוסק בתהליכים שאפשרו את ההגעה להישגים הקיימים היום, ומתווה את המטרות לעתיד המערך המופקד על המשך שיפור התנאים, הביצועים והתוצאות של החייאת הילוד במצוקה לאחר הלידה בישראל

הקדמה: האוכלוסייה מזדקנת בעשורים האחרונים. מגמה זו צפויה להביא לעלייה במספר הנהגים הקשישים ובניידותם. השפעתן של תרופות על הכשירות לנהיגה בקשישים עשויה להיות משמעותית.

מטרות: לאפיין את הקשישים המעורבים בתאונות דרכים אשר התאשפזו בבית חולים בילינסון מבחינת מצבי מחלה ותרופות פסיכוטרופיות אותן נטלו טרם התאונה, להעריך את שכיחות העומס התרופתי האנטי-כולינרגי באוכלוסייה ולבחון השפעתו על תוצאים קליניים לאחר התאונה בקבוצת הנהגים.

שיטות: נערך מחקר חתך רטרוספקטיבי של קשישים מעל גיל 65, מבוטחי "הכללית", אשר היו מעורבים בתאונת דרכים (נהגים והולכי רגל) והתאשפזו בבית החולים בילינסון בעקבות התאונה בשנים 2015-20005, תוך שימוש בנתוני מאגר הטראומה של בית החולים. לכל חולה חושב ניקוד צ'רלסון להערכת תחלואה נלווית (קו-מורבידיות), ונשלפו נתוני ניפוק התרופות מבית המרקחת בשלושת החודשים שקדמו לתאונה, תוך התמקדות בתרופות פסיכוטרופיות. הערכת העומס התרופתי האנטי-כולינרגי לכל חולה בוצע באמצעות סולם Anticholinergic cognitive burden scale (ACBֹ).

תוצאות: במחקר נכללו 291 חולים (98 נהגים, 193 הולכי רגל). הולכי הרגל נפגעו קשה יותר בממוצע כתוצאה מהתאונה בהשוואה לנהגים. האוכלוסייה ניפקה בממוצע 8.1 תרופות מערכתיות בשלושת החודשים שלפני התאונה. שיעור של 36.7% ניפקו תרופה פסיכוטרופית (27.1%, 16.4% ו-2.4% בנזודיאזפינים או דומיהם, נוגדי דיכאון ותרופות נוגדות פסיכוזה, בהתאמה). שיעור של 32.3% היו בעלי עומס אנטי-כולינרגי משמעותי לפי ניקוד ACB>1. לא נמצאו הבדלים מובהקים בשכיחות הטיפול בתרופות פסיכוטרופיות ו/או בניקוד ACB בהשוואה בין נהגים להולכי רגל, וגם לא בתוצאים קליניים שלאחר התאונה בהשוואה בין נהגים עם עומס אנטי-כולינרגי גבוה לכאלה עם עומס-כולינרגי נמוך.

מסקנות: שכיחות הטיפול בתרופות פסיכוטרופיות ואנטי-כולינרגיות היא גבוהה בקרב קשישים המעורבים בתאונות דרכים. לא נמצא כי עומס אנטי-כולינרגי גבוה טרם התאונה משפיע על התוצאים הקליניים. טראומה משמעותית יותר צפויה בקרב הולכי הרגל הקשישים.