האיתם גאווי (1), יולנדה פרידריך (1), גבריאל דיקשטיין (2), צבי פרידמן (1)

המח' לרפואת עיניים אנט וארון רוזין (1), מעבדה אנדוקרינית (2), מרכז רפואי בני ציון והפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

במחקר פרוספקטיבי נכללו 83 חולים עם ברקית ראשונית פתוחת-זווית שהופנו למירפאתנו (קבוצת המחקר) ו-62 חולים שעברו ניתוח ירוד (cataract) במחלקתנו (קבוצת הבקרה). שתי הקבוצות עברו בירור למציאת תת-תריסיות על-ידי תישאול, קביעת רמת ה-TSH ובמידת הצורך גם רמת ה-T4 החופשי בדם.

מתוצאות המחקר עלה, כי 9 חולים (10.8%) לוקים בתת-תריסיות (hypothyroidysm), מהם 6 חולים ידועים ו-3 חולים שאובחנו לראשונה. בקבוצת הבקרה ידוע היה רק על חולה אחד (1.6%) הלוקה בתת-תריסיות. ההבדל בשכיחות המחלה נמצא משמעותי סטטיסטית (p<0.005).

מחלת הברקית הראשונית פתוחת-הזווית (ברפ"ז) היא מחלה רבת-גורמים, וסוגיית הקשר בין ברפ"ז לתת תריסיות היא בעלת השלכות על הטיפול והפרוגנוזה.

המטרה במאמר היתה לבחון את ההנחה כי תת-תריסיות קיימת בשכיחות גבוהה יותר בחולי ברפ"ז לשם כך בוצע מחקר פרוספקטיבי שנכללו בו 83 חולי ברפ"ז עוקבים, אשר הופנו למירפאת העיניים במרכז הרפואי בני-ציון (קבוצת המחקר). חולים אלה עברו בירור לנוכחות תת-תריסיות, שכלל תיחקור מלא לגבי האנאמנזה והסימנים של תת-תריסיות, בדיקה של רמת ההורמון TSH ובמידת הצורך גם רמת T4 חופשי בדם. 62 חולים שנותחו להסרת ירוד (cataract) במחלקתנו ולא לקו בברקית, עברו בירור דומה והיוו קבוצת בקרה. חולים שנמצאה בדמם רמת TSH גבוהה ורמת T4 חופשי נמוכה, עברו הערכה נוספת על-ידי אנדוקרינולוג ואובחנו כלוקים בתת-תריסיות.

בקבוצת המחקר נמצא כי 9 חולים (10.8%) לוקים בתת-תריסיות. שישה חולים כבר היו ידועים וטופלו באלטרוקסין (thyroxine sodium), ואילו שלושת החולים הנותרים אובחנו לראשונה. בקבוצת הבקרה נמצא כי רק חולה אחד (1.6%) לוקה במחלקה ומטופל בהתאם.

לסיכום, השכיחות של תת-תריסיות בקבוצת הבקרה דומה לשכיחות המחלה בכלל האוכלוסייה (2%). אולם בקבוצת הלוקים בברפ"ז נמצאה תת-תריסיות בשכיחות גבוהה יותר במידה משמעותית גבוהה יותר במידה משמעותית (10.8%, p<0.005). מימצאים אלו מצביעים על קשר אפשרי בין שתי המחלות, ויתכן כי לתת-תריסיות השפעה על ההתהוות של ברפ"ז או על התקדמותה.

דורון זמיר (1), איליה פוליצ'וק (1), אילן ליבוביץ (1), טטיאנה רייטבלט (1), חן זמיר (2) ושמעון שרף (3)

המח' לרפואה פנימית (1), משרד הבריאות, ירושלים (2), הנהלת בית-החולים (3), מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

זיהומים נוזוקומיים גורמים לתחלואה ולתמותה בחולים מאושפזים. ידוע כי הטיפול בתרופות אנטיביוטיות חדשות ורחבות-טווח גורם לשיעור גבוה של זיהומים עמידים בחולים אלה. המטרות במחקר להלן היו כדלקמן:

1)    להעריך את שכיחות הזיהומים הנוזוקומיים, אופיים וטיב המזהמים השכיחים.

2)    למצוא מי הם החולים המצויים בסיכון ללקות בזיהומים אלה.

נספרו סך החולים שאושפזו במחלקות לרפואה פנימית בין השנים 1994-1998 – סך-הכל 42,117 חולים. 2,789 תיקים רפואיים מתקופה זו גידלו באופן אקראי. אחד מכל 15 תיקי מאושפזים נבדק, ומהתיקים שנבדקו נבחרו כל תיקי החולים שעמדו במדדים של זיהום נזוקומי. נמצאו 72 חולים שהתאימו להגדרה (2.6%) עם 76 זיהומים נוזוקומיים. במקביל נידלו 100 תיקי חולים בצורה אקראית לקבוצת הבקרה (אחד מכל 40 תיקים לפי סדר האישפוז).

הזיהומים השכיחים היו זיהום בדרכי-השתן (40.8%), דלקת-ריאות (32.9%) ואלח-דם (9.2%). שיעור התמותה של חולים עם זיהומים נוזוקומיים היה גבוה לעין ערוך בהשוואה לקבוצת הבקרה (48.6% לעומת 5%, בהתאמה, (p<0.001). Pseudomonas auroginosa ו-Staphylococcus aureus היו המחוללים השכיחים.

בקרב 56.6% מהחולים בודד חיידק כלשהו בתרבית דם, שתן או כיח. גיל מבוגר, סוכרת, אישפוז ממושך (טרם הזיהום), הנשמה מלאכותית וצינרור השופכה נתגלו כגורמי-סיכון לזיהום נוזוקומי.

זיהומים נוזוקומיים במחלקות לרפואה פנימית בישראל שכיחים פחות מהמדווח בעבודות קודמות, וגורמי-סכיון מסוימים מגבירים את שכיחות הזיהומים, הגורמים לשיעור תמותה גבוה. נקיטת אמצעי זהירות פשוטים תועיל בצימצום ממדי התופעה.

איתי חוברס, איל בנין

המח' למחלות עיניים, בית החולים האוניברסיטאי הדסה והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, עין-כרם, ירושלים

דלקת רשתית צבענית (Retinitis Pigmentosa) (דר"צ) היא קבוצה מגוונת של מחלות ניוון תורשתיות של הרשתית הגורמון במרבית החולים לעיוורון מתקדם. בעשור האחרון, הודות ליישום שיטות חדשניות של ביולוגיה מולקולתית, חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים הגנטיים והתאיים העומדים בבסיסן של מחלות אלה. הדבר גרר תנופה ניכרת במאמרים המחקריים לאיתור טיפולים יעילים במחלת הדר"צ. המטרה בסקירה זו היא להציג את הגישות הניסיוניות וההישגים העדכניים בתחום זה. בסקירה הנוכחית נתמקד בטיפולים גניים (gene therapy) מסוגים שונים, בהסתייעות בגורמי גדילה, ובניסיונות להשפיע על מהלך המחלה בטיפול תזונתי ובמתן ויטמינים. בסקירת המשך יידונו אותם טיפולים ניסיוניים בהם משולבת התערבות בניתוח, כולל השתלות רשתית, ניצול תאי-גזע כמקור לחידוש הרשתית המתנוונת ואף 'ראייה מלאכותית' על-ידי יצירת מימשק עם אמצעים אלקטרו-אופטיים. תחומים אלו נחקרים בדגמים של דר"צ בחיות, ולאחרונה הוחל אף בניסויים ראשוניים בבני-אדם. ההתקדמות המרשימה שהושגה מעלה תקווה, כי בעתיד הלא רחוק יהיו בנמצא אמצעים שיאפשרו טיפול לפחות בחלק מהחולים הלוקים במחלות חשוכות מרפא אלה.

תניר מ' אלוייס, אבירם ניסן, רם מ' שפירא, מירי סקלייר-לוי, הרברט פרוינד, תמר פרץ

המח' לכירורגיה, מכון הרנטגן, והמח' לאונקולוגיה, בתי החולים האוניברסיטאיים של הדסה, ירושלים

סרטן השד הוא הממאירות השכיחה ביותר בנשים בישראל. בהיעדר אמצעי יעיל למניעת המחלה, ממוקדים עיקר המאמצים בגילוי מוקדם. ממוגרפיה היא השיטה הנפוצה ביותר לגילוי מוקדם של סרטן השד. בשמונה מחקרים קליניים אקראיים ומבוקרים בוצע מעקב אחר 500,000 נשים בקירוב לאורך 7-18 שנה. ברוב המחקרים נמצא, כי ממוגרפיה סוקרת בנשים אי-תסמיניות מפחיתה את שיעור התמותה מסרטן השד בשיעורים הנעים בין 20%-40%. בעקבות זאת הוקמו בישראל ובמדינות רבות תוכניות ארציות לסריקת ממוגרפיה. לאחרונה, בעקבות פירסום תוצאות עבודה מדנמרק שנבדקה בה המתודולוגיה של המחקרים הקליניים האקראיים והמבוקרים, נפתח הנושא לדיון מחודש. נמצא שבמרבית המחקרים היו ליקויים באופן איסוף הנתונים ועיבודם, שעשויים היו להשפיע על תוצאות ומסקנות אותם מחקרים.

המטרות במאמר זה הן סקירה של המחקרים בנושא, הבהרת הבעייתיות, וגיבוש עמדה באשר ליעילותה של ממוגרפיה סוקרת בהקטנת התמותה מסרטן השד בישראל. לשם כך מובאת סקירת הספרות העולמית בנושא ומבוצע ניתוח של הנתונים בישראל.

שבעה מתוך שמונה מחקרים אקראיים מבוקרים מצאו הפחתה משמעותית בתמותה מסרטן השד בקבוצות הנשים שעברו ממוגרפיה סוקרת לעומת נשים שלא עברו בדיקות לאיבחון מוקדם. גם תוצאת מטה-אנליזה של המחקרים תומכת ביעילותה של ממוגרפיה סוקרת בהקטנת התמותה מסרטן השד. הביקורת על המתודולוגיה של אותם מחקרים, אין בה כדי לבטל כלל ועיקר את מסקנותיהם.

לסיכום, הנתונים מדגימים, כי ממוגרפיה סוקרת של אוכלוסייה אי-תסמינית אכן מסייעת באיבחון מוקדם, וזה מתבטא בהפחתה משמעותית בשיעור התמותה מסרטן השד בקרב האוכלוסייה הנסקרת. לנוכח השכיחות הגבוהה של סרטן השד באוכלוסייה בישראל, בעיקר בקרב נשים צעירות, רצוי להמשיך בתוכנית הסקירה הארצית, ואף לשקול להרחיבה לגילאי 45 שנה ומעלה במקום גיל 50 שנה, המקובל כיום לתחילת הסקירה.

אחינעם לב-שגיא, ירון חמני, דלית דרימן-מדינה, חננאל הולצר, יובל לביא, שמחה יגל

המח' לרפואת נשים ויולדות, בית-החולים הדסה הר-הצופים, האוניברסיטה העברית, ירושלים

לאיבחון טרום-לידתי של מומים נודעת חשיבות רבה בשיקולים הנוגעים למעקב במהלך ההריון, לאופן הלידה ולמועדה, וכן לטיפול מיידי לאחר הלידה או להחלטה על הפסקת הריון. היכולת לאבחן חלק גדול ממומי העובר באמצעות סריקות העל-שמע במהלך ההריון השתפרה והלכה במהלך השנים, ובשל חשיבותה הפכה לבדיקת שיגרה בהריון למטרת איתור מומים מלידה. למרות זאת, מספר רב של מומים עדיין אינו מזוהה בבדיקה השגרתית. הסיבה לאי-זיהויים של חלק מן המומים עלולה לנבוע מכך שחלקם מתפתחים באופן הדרגתי במהלך התקופה העוברית ואף לאחר הלידה, והם נבדלים זה מזה בסיבתם, במועדה, במשך התפתחותם ובמנגנונים המעורבים בהיווצרותם.

בסקירה זו מדווח על טיבם ההתפתחותי של מומים בעובר, מובאות סמפר דוגמאות למומים התפתחותיים במערכות הגוף השונות, ונדונות ההשלכות הרפואיות והמשפטיות שיש לעובדת קיומם של מומים התפתחותיים וליכולת הגילוי המוגבלת של מומים מלידה במהלך ההריון בסריקות על-שמע.

נח סמואלס

מכון שורש, ירושלים

בחילה – התחושה שעומדים להקיא – נגרמות מגירוי האזור הכמוצפטורי (Chemoreeceptor Trigger Zone –CTZ ) ומרכז ההקאות במוח. הטיפול המקובל בתרופות אינו תמיד יעיל ומלווה לעתים בהשפעות-לוואי קשות. דיקור סיני (אקופונקטורה) הוא שיטה עתיקה בה מחדירים מחטים דקיקות בנקודות שנקבעו לפי העיקרון של זרימת אנרגיה דרך מסלולים שנקבעו לפני אלפי שנים (מרידיאנים). ההשפעה נוגדת-הבחילות של הדיקור הסיני נובעת, ככל הנראה, מהפרשה מוגברת של ביתא-אנדרופינים ו-ACTH בבלוטת יותרת-המוח (ההיפופיזה), עם דיכוי האזור הכמורצפטורי ומרכז הבחילות. בנוסף לכך משפיע הדיקור על מערכת העיכול העליונה, תוך הפחתת ההפרשה של חומצה והרגעת הפרעות-הקצב בשרירי הקיבה. במחקרים קליניים נמצא, כי הטיפול בדיקור יעיל בהקלה על תחושת הבחילות, כגון בחילות בוקר בנשים הרות, נוסעים עם בחילות במהלך נסיעה, חולים לאחר ניתוח או חולי סרטן העוברים כימותרפיה.

יהודה שינפלד, יורם בלשר

ההסתדרות הרפואית בישראל

ההסתדרות הרפואית בישראל יזמה מבצע אדיר ממדים להעלאת המידע הרפואי העדכני על-ידי רופאי ישראל לתושבי המדינה.

האנציקלופדיה הישראלית לרפואה, מיזם משותף של ההסתדרות הרפואית בישראל עם "ידיעות אחרונות", אמורה להכיל אלפי ערכים בנושאי רפואה מגוונים שייכתבו על-ידי אלפי רופאים בישראל ויופיעו תחת שמם המלא.
 

עמוס פינס

המח' לרפואה פנימית ט', מרכז רפואי סוראסקי תל-אביב, מרפאת גיל המעבר, רמת מרפא

טיפול הורמוני חלופי במחלת העורקים הכליליים הפך נושא 'חם' בשלוש השנים האחרונות, בעקבות תוצאות של מספר מחקרים שפגעו בקונצנזוס שהיה קיים עד אז – כי כדאי ואף רצוי לטפל בהורמונים במטרה למנוע אירועי לב. שיאו של הוויכוח ניטש ביולי 2002, עם פירסום מימצאי מחקר ה-WHI (Women's Health Initiative), שתוצאותיו יפורטו בהמשך.

משה פיינסוד

החטיבה למדעי הנירולוגיה הקלינית, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

ד"ר ל' פוחובסקי, מראשוני המנתחים בארץ-ישראל, ניתח וטיפל בשנת 1913 בשומר שנורה ולקה בעקבות זאת בפגיעה משיקה ובדמומת (hematoma) תוך-מוחית. לאחר הניתוח המוצלח הופיעה המיאנופיה חולפת עם חזיונות-שווא חזותיים (visual hallucinations) שנגרמו בחציו הנגדי של המוח (המיספרה). פרשת חולה זה, שפורסמה בשנת 1914, היא המאמר העברי הראשון שמדווח בו על פגיעה נירוכירורגית. הן הטיפול בניתוח והן איכות הדיון בהסתמנות הקלינית, שהיא נדירה כשלעצמה, מעידים על כך שהרופאים באותה עת לא נפלו ברמתם המקצועית מעמיתיהם בחו"ל, וכי הם דנו בתחומם עם שליטה בידע עיוני עדכני בבעיות הנירואופתלמולוגיות שהעסיקו את חוקרי המוח דאז.

דניאל חמיאל (1), דונלד מוס (2), פסח שוורצמן (3)

(1) המרכז לבריאות הנפש בריל, קופת-חולים כללית, תל-אביב, (2) מרכז רפואי גרנד הבן, מישיגן, (3) המח' לרפואת המשפחה, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

בתחילת המאה ה-21 ניכר במערכות הבריאות בעולם הצורך בגישה רפואית אחרת. בגישה חדשה יש להדגיש, בנוסף לבדיקות מעבדה, גם בדיקות דימות, טיפול תרופתי, תפקיד החולה, והעברת מיקוד השליטה לחולה ולבני-משפחתו. זוהי הגישה הביו-פסיכו-חברתית, שבה הצוות הרפואי מתחשב בגורמים ביולוגיים מסורתיים, אך בנוסף גם בגורמים סביבתיים אפשריים בבואו להחליט על אופן הטיפול. אי-היענות לצרכים רפואיים ופסיכולוגיים אמיתיים של החולה האופייני עלולה להוביל לביזבוז משאבים רבים, לתיסכול החולה והצוות הרפואי, ולהפחתה ביעילות הטיפול.

פסיכופיסיולוגיה קלינית היא היישום הטיפולי של הגישה הביו-פסיכו-חברתית, והיא אמורה לענות לצרכים ביולוגיים ופסיכולוגיים של החולה. גישה זו משלבת טיפול פיזיולוגי והתערבות התנהגותית-קוגניטיבית. במאמר הנוכחי מוצגים באופן פרטני התהליכים בפסיכופיסיולוגיה קלינית, על-פי המדווח בספרות העדכנית בנושא. לפסיכופיסיולוגיה קלינית יעילות מוכחת לבעיות רבות של החולים ברפואה ראשונית כמו כאב כרוני, יתר-לחץ-הדם, הפרעות קשב, הפרעות שינה ועוד. מערכת הרפואה הראשונית מעניקה את התשובה הטיפולית המיטבית לביצוע התערבויות אלו, והאתגר העומד היום לפני החוקרים הוא פיתוח שיטות שתאפשרנה נגישות רבה יותר לחולים הזקוקים לסיוע.

במאמר זה נדונות בפרטנות חמש אסטרטגיות המאפשרות יישום נרחב יותר של כלים פסיכופיסיולוגיים קליניים: 1) הרחבת החינוך של הרופא; 2) מעורבות של אנשי מקצוע רפואי קרוב (allied health professionals); 3) אינטגרציה של טיפול רפואי התנהגותי ברפואה ראשונית; 4) שינוי יעיל עם מגע מיקטי (minimal) של המטפל; 5) הפניה להמשך טיפול. פסיכופיסיולוגיה קלינית במסגרת הרפואה הראשונית מהווה מישלב חזק של דגמים ביו-רפואיים וביו-חברתיים.

אריק איזנקרפט, שי לוריא, איל רובינשטוק, אריאל הורביץ

חיל הרפואה, צה"ל

תחילת הטיפול בתאלידומיד ניתנה בשנות ה-50-60 בעיקר לנשים הרות הלוקות בבחילות בוקר. כעבור מספר שנים התברר, כי לתאלידומיד השפעה טרטוגנית והטיפול בו הופסק. במקביל התברר, כי לתרופה זו תכונות נוגדות-דלקת ונגד-אנגיוגניות, ואף אושרה לטיפול כנגד צרעת. לנוכח תכונות אלו, יכול התאלידומיד להינתן כתרופה בהפרעות בהן קיימת צמיחה חריגה של כלי-דם. כגון פגיעת חומר הלחימה הכימי (חל"כ) חרדל בעיניים. מניסיון העבר נמצא, כי העיניים הן האיבר הרגיש ביותר לפגיעת גז החרדל. בחלק מהנפגעים דווח על פגיעת עיניים מאוחרת, הכוללת בין השאר צמיחת כלי-דם חריגים אל מרכז הקרנית. עד כה לא נמצא טיפול יעיל כנגד צמיחת כלי-הדם החריגים.

המטרה בסקירה זו היא לבחון את הטיפול האפשרי בתאלידומיד כטיפול נגד צמיחת כלי-דם חריגים בכלל, ואת תפקידו האפשרי בטיפול בפגיעת גז החרדל בעיניים בפרט.

דפנה ברסוק^1,5, חיים ברקנשטט^2,5, מיכאל שטיין³, גיא לין⁴, אמיתי זיו⁵

¹המח' לכירורגיה ואונקולוגיה ג', מרכז רפואי שיבא תל-השומר, ²המערך להרדמה וטיפול נמרץ, מרכז רפואי שיבא, ³היח' לטראומה,מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, ⁴ענף טראומה, מיפקדת קצין רפואה ראשי, צה"ל, ⁵מס"ר- המרכז הארצי להדמיה (סימולציה) ברפואה.

עם פיתוחם של מכשירי הדמיה (סימולטורים, להלן מ"ה)¹ מתקדמים. המאפשרים הדרכה מובנית והערכה סטנדרדית של יכולות ביצוע מגוונות. התפתח באופן ניכר תחום ההדרכה וההערכה של מיומנויות רפואיות מורכבות. בעבודה זו בדקנו את דעתם של המתורגלים על תרומת הלימוד במ"ה מתקדמים לתיגבור התירגול המתקיים במסגרת השתלמות ה-ATLS (Advancesd Trauma Life Support). עבודת המחקר בוצעה במס"ר (המרכז הארצי לסימולציה רפואית)  בתל-השומר. במחקר הייתה הסתייעות במ"ה מתקדמים: האחד, HPS (Human Patient Simulator), המיועד להדמיה בתחומי הרפואה הדחופה, הרדמה, וטיפול הנמרץ; השני, SimMan, המיועד בעיקר להדרכה בתחומי ההחייאה.

לצורך הניסוי פותחו ארבעה תרחישים של בעיות קריטיות שכיחות בטיפול בנפגעי טראומה טרם הגיעם לבית-החולים. בניסוי השתתפו 82 רופאים וחובשים צבאיים בסדיר ובמילואים, שתירגלו את התרחישים בהדרכת מדריכים בכירים, תוך הסתייעות בתיעוד שמיעתי-ראייתי (audio-visual) של כל הפעילות. מתוצאות עבודה ראשונית זאת עולה, כי יש מקום לבדוק את ההסתייעות בהדמיה מתקדמת בתחום הכשרת מיומנויות קליניות של רופאים וצוותות רפואיים והערכתן לטיפול הראשוני בנפגעי טראומה.

רחמים אבישר, אירית בכר, דב ויינברג

המח' לרפואת עיניים, מרכז רפואי רבין, קמפוס גולדה,פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

על-פי סיכום הנתונים שנאספו על-ידי השירות לעיוור באגף השיקום בסמוך למשרד העבודה והרווחה ביום 31.12.2000, רשומים בישראל 18,509 בעלי תעודת עיוור או לקויי ראייה.

בשנת תשס"א-2001 מנתה ישראל 6.3 מיליון תושבים, ולפיכך היחס בין מספר התושבים למספר בעלי תעודת עיוור באותה שנה עמד על 2.9 לעומת 2.7 פרומיל בשנת 1998. בשנת 2000 הנפיק השירות לעיוור 2,329 תעודות עיוור או לקוי ראייה, מהם 172 (7.4%) ילדים עד גיל 18 שנה, 712 מבוגרים (30.6%) בגיל העבודה (19-65 שנה) ו-1,445 הנותרים (62%) שגילם מעל 66 שנה.

הגורמים העיקריים לעיוורון בישראל בשנת 2000 (על-פי שיעורם מסך-כל מקבלי תעודת עיוור): ניוון זקוני (senile degeneration) של המקולה (13.7%, 2,541, AMD), ברקית (13.1%, 2,424, glaucoma), רטינופתיה ומקולופתיה שמסוכרת (10.6%, 1,961, diabetic retinopathy and maculopathy), מקולופתיה על רקע קוצר-ראייה (1,813, myopicmaculopathy, 9.8%), ניוון עצב הראייה (optic atrophy, 1,534) וירוד (cataract, 1,276, 6.9%). התפלגות שכיחות זו של גורמים לעיוורון בשנת 2000 דומה למקובל במרבית מדינות המערב ולסטטיסטיקה המדווחת משנים קודמות.

מהנתונים על עיוורון בישראל ניתן להסיק, כי ייעוץ גנטי למשפחות עם מחלות עיניים תורשתיות הגורמות לעיוורון, יכול למנוע לידת ילדים עיוורים. גילוי מוקדם של מחלות עיניים הגורמות לעיוורון בכל הגילאים ושיפור הטיפול בהן יוכלו להוביל למניעת עיוורון.
 

עדית פלטאו, נגה ריכמן, נתן קאופמן

המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי העמק, עפולה, והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

נסקרו גיליונות האישפוז של 282 חולים מטופלים בקומדין שאושפזו במחלקה לרפואה פנימית במשך שנתיים. בקרב 182 מהם נבדק INR ביום האישפוז. ארבעים וארבעה חולים טופלו בקומדין עקב מסתם מלאכותי, ומתוכם פחות מ-20% היו בתחום הטיפולי המומלץ של INR, קרי בין 3-4. מבין 138 חולים שטופלו בקומדין עקב פירפור פרוזדורים, רק 31.9% היו בתחום הטיפולי המומלץ: 2-3. בקרב 7 חולים שטופלו עקב פירפור פרוזדורים נמצא ערך גבוה מאוד של INR- מעל 7. חולים אלה היו מבוגרים מיתר הקבוצה – גיל ממוצע של 82 שנה לעומת 69.4 שנה בחולים עם INR נמוך מ-7. בקרב 4 חולים (שניים עם מסתם ושניים עם פירפור) עם INR מעל 7 היו דימומים קלים. לסיכום, דרגת האיזון בחולים המטופלים בקומדין אינה טובה ומן הצורך להעלות אמצעים לשיפורה.

יוחנן בן-בסט

מכון ברוקדייל, תוכנית לחקר מדיניות בריאות,ירושלים

קיים פער בין הצריכה של שירותי בריאות לבין זמינותם המוגבלת. פער זה מחייב לפעמים מניעה מכוונת מחולה של התערבות רפואית שעלותה גבוהה, גם אם זו נחשבת מועילה. מכאן הדילמה הכרוכה במחויבות הכפולה של הרופא: לחולה מחד-גיסא ולחלוקה הוגנת של משאבי בריאות מאידך-גיסא. ברשימה זו נסקרים חלק מהקשיים הכרוכים במחויבות כפולה זו.

חלוקה הוגנת של משאבי בריאות מושתתת על שלושה עקרונות: מחויבות לכל החולים, שפירושה מעבר מאתיקה המעוגנת בפרט לאתיקה המעוגנת בכלל; שיוויוניות, המחייבת יחס שווה לכל העומדים בהגדרה נתונה; ותועלתיות המבססת את חלוקת המשאבים על מידת התועלת הצפויה מהם. הקושי ביישום העקרונות האלה נובע מעמימותם ומנורמות שנויות במחלוקת שהשתרשו בעשייה הקלינית. דוגמות לנורמות כאלה הן השילוב בין שירות ציבורי לבין פרקטיקה פרטית; תמריצים לרופאים לחסוך בעלויות; והשיווק של התערבויות קליניות שטרם הוכחה יעילותן.

הדרכים שהוצעו בספרות הרפואית להתמודדות עם חלק מהקשיים האלה כוללות עידוד הרופא לכבד את האוטונומיה של החולה על-ידי בירור העדפותיו ומתן מידע על מה שהחולה זקוק ועל מה שהוא זכאי; הסתייעות בהנחיות קליניות (clinical guidelines) סגוליות (specific) והימנעות מתמריצים כלליים לחיסכון; ושמירה על ערוץ לעירעור על החלטות רפואיות. ניתן לשפר את הגינות החלוקה של המשאבים הרפואיים גם על-ידי הימנעות מפרקטיקה פרטית במוסדות הרפואה הציבורית והגברת המודעות לכך שגם הרופאים עלולים לקפח בצורה בלתי מודעת חולים מהשכבות החלשות של האוכלוסייה.