תוצאת חיפוש

זהר לוי, אלכס וילקין, מנחם מושקוביץ, רויטל קריב, בטסי הלף,  ירון ניב

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד

מחבר מכותב:

ירון ניב

הנהלת המערך לגסטרואנטרולוגיה, המרכז הרפואי רבין, רחוב ז'בוטינסקי 39 פתח תקווה, 49100,

אוניברסיטת תל אביב

טלפון: 03-9377237 

פקס: 03-9210313 

דוא"ל: [email protected]

ושט על שם בארט מוגדר כשינוי בוושט הרחיקני. במצב זה, מודגמת באנדוסקופיה החלפת הרירית הקשקשית ברירית עמודית, ובביופסיה אכן  מודגמת רירית עמודית במקטע זה (עם או ללא תאי גובלט). ושט על שם בארט מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות סרטן הוושט. גילוי מוקדם מתבצע באמצעות אנדוסקופיה ומומלץ לאוכלוסיות בסיכון בלבד. בקווים המנחים החדשים נקבעו טרמינולוגיה אחידה לתיאור האנדוסקופי והאופן שבו נלקחות ביופסיות. לאחר  הוכחת קיומו של ושט על שם בארט, נודעת חשיבות רבה למעקב, אשר הוכח כי הוא מפחית תמותה. בקווים המנחים נקבעים פרקי הזמן ואופן המעקב, בהתבסס על הממצאים האנדוסקופיים והפתולוגיים, כאשר דגש מיוחד מושם על זיהוי נגעים חשודים באמצעים אופטיים מתקדמים ועל בדיקת פתולוג עם התמחות בתחום זה. בקווים המנחים מפורטים הטיפול המומלץ – אנדוסקופיה או ניתוח, ויעדיו.

שלמה מרסל מוניקנדם^2,1 , מנחם מוניקנדם^3,1

¹המחלקה לרפואת המשפחה ב', מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ²החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³בית הספר לעבודה סוציאלית על שם לואיס וגבי וייספלד, אוניברסיטת בר אילן, רמת גן

עוני ואי שוויון בבריאות מהווים חלק גדל והולך מחוויות הרופא. עוני ואי שוויון משפיעים על אורח החיים, על התחלואה ועל איכות החיים. מחקרים שנערכו בנושא העלו שרופאים מתייחסים אחרת לחולים עניים, אך אינם תמיד מודעים לכך. יחס זה בולט במיוחד בכל הנוגע למתן טיפול בתרופות, אך הוא גם נכון לגבי הפנייה לבדיקות ולתקשורת רופא-חולה. רופאים נוטים להתייחס לחולה עני במונחים כלליים ולא למקרה הפרטני הניצב לפניו. חלק מהרופאים מעדיפים להימנע מטיפול בחולים עניים.

לעומתם, רופאים שגדלו בתוך אוכלוסיה חלשה ורופאים שבאו בעבר במגע עם אוכלוסיה נצרכת, נוטים לטפל יותר בחולים עניים. נמצא, כי סטודנטים לרפואה שטיפלו באוכלוסיה ענייה לפני הלימודים או במהלכם, התייחסו באופן חיובי יותר לחולים עניים לאחר מכן. בנוסף, בתי פקולטות לרפואה שהגו תוכניות מיוחדות לחינוך עם דגש על הטיפול בחולה העני, הצליחו להביא לשינוי תפיסתי והתנהגותי בקרב בוגריהן.

פתרונות לצמצום הפערים הבריאותיים כוללים: מערכת רפואה ראשונית חזקה, העצמת מטופלים, הקמת מסגרות להקטנת אי-השוויון והצדק בבריאות, וצמצום פערים בתשתיות ובאיכות השירות. יש צורך בהגברת המודעות להיבטים הרלוונטיים במפגש של הרופא עם החולה העני ובפיתוח תוכניות מתאימות בחינוך הרפואי .
 

ירון ניב, בטסי הלף, מנחם מושקוביץ, רויטל קריב, אלכס וילקין, זהר לוי

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

נייר עמדה זה נועד להמליץ על התנהלות קלינית נכונה לאחר כריתת פוליפ ולאחר ניתוח מרפא לסרטן הכרכשת והחלחולת (Colorectal cancer). נדרש מעקב באמצעות קולונוסקופיה, על מנת להפחית את הסיכון להישנות שאת, להתפתחות פוליפ או להישנות של ממאירויות נוספות בכרכשת ובחלחולת. ההתייחסות לפוליפ היפרפלסטי פשוט היא כמו לבדיקה ללא ממצאים, ויש לחזור על הקולונוסקופיה לאחר עשור. ממצא של אדנומה קטנה מחייב קולונוסקופיה נשנית לאחר 10-5 שנים. ממצא של אדנומה ’משמעותית’ מחייב בדיקה נשנית לאחר שלוש שנים. התרשמותו האישית של הבודק מאיכות הקולונוסקופיה תכתיב התייחסות נוספת, כמו בדיקה נשנית במועד קרוב יותר. כריתה בחלקים של אדנומה ססילית מחייבת בדיקה נשנית לבחינת המקום ולשלילת שאריות אדנומה שנותרו תוך 6-2 חודשים, לאחר בחינת התוצאה הפתולוגית. אין מקום לביצוע בדיקת צואה לדם סמוי או תבחיני סקר אחרים בחולים לאחר כריתת פוליפים. הוכח, כי מעקב קולונוסקופי המשולב עם CEA ודימות הכבד מאריך חיים לאחר ניתוח מרפא לסרטן הכרכשת והחלחולת. לפני הניתוח יש צורך לבצע קולונוסקופיה מלאה. אם מדובר בשאת חוסמת, יש מקום להשלים את הבדיקה באמצעות קולונוסקופיה וירטואלית. אם החולה נותח טרם בדיקת דימות של כל המעי, יש מקום להשלמה בקולונוסקופיה שלמה 6-3 חודשים לאחר הניתוח. מאחר שקיים חשש משאת מטהכרונית מוקדמת, יש לבצע קולונוסקופיה שנה מיום הניתוח או מהיום שבו בוצעה קולונוסקופיה אשר במהלכה נוקתה הכרכשת (Colon) מפוליפים. על המעקב הבא להתבצע כעבור שלוש וחמש שנים. לאחר Low Anterior Resection, הסיכון להישנות שאת מקומית בחלחולת גדול פי 10 מאשר בכרכשת. חולים שלא טופלו בקרינה בעקבות מחלה מקומית מתקדמת, או שלא עברו כריתה של המזורקטום, יעברו סיגמואידוסקופיה כל 6-3 חודשים במשך 3-2 שנים, על מנת לשלול הישנות מקומית של שאת.
 

מנחם רתם

השירות לאלרגיה אסתמה ואימונולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

נזלת אלרגית גורמת לתחלואה ולהפרעה משמעותי בתפקוד, אך פעמים רבות אינה מאובחנת ואינה מטופלת כראוי. נזלת אלרגית מהווה גורם סיכון להתפתחות גנחת. עד 30% מחולים עם נזלת לוקים בגנחת, ורוב חולי הגנחת לוקים בנזלת. איתור גורמי הסיכון לנזלת והטיפול בה עשויים למנוע גנחת. מסיבות אלו נקבעו ההמלצות וההנחיות בנושא שנקבע בהן, כי בכל מחלה עם נזלת יש לברר אפשרות של גנחת, וכי תוכנית הטיפול צריכה להיות משותפת להבטחת מירב היעילות והבטיחות. כאשר ניתן טיפול נגד נזלת, חלה הטבה גם במחלת הגנחת. לנוכח המידע הרב שנוסף בשנים האחרונות בתחום זו, חודשו גם ההנחיות הקליניות. הנחיות אלו מיועדות הן לרופאים הראשוניים והן לרופאים המומחים, ונדרש מאמץ משותף של כל הרופאים המטפלים בנזלת ובגנחת כדי להביא ליישומן.

נח סמואלס1, מנחם אוברבאום1, שפרד רועי סינגר1, רחל יפה זיסק-רני2

1המרכז המשולב לרפואה משלימה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, 2בית הספר לסיעוד על שם הנריאטה סאלד, האוניברסיטה העברית, הפקולטה לרפואה ושירותי סיעוד, מרכז רפואי הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

רקע ומטרת המחקר: גסטרופרזיס (Gastroparesis) הוא סיבוך כרוני מוכר של סוכרת, המתבטא בהתרוקנות איטית של נוזלים ו/או מוצקים מהקיבה, ללא חסימה מכאנית. במחקרים קליניים שנבדקה בהם יעילותם של טיפולים למצב זה, ניתן למצוא מדדים רבים המתייחסים לתסמיני המחלה שתקפותם ומהימנותם לא הוכחו.  ה- Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI) הוא מדד  מהימן ותקף המאפשר לבחון את התסמינים של גסטרופרזיס. השאלון מאפשר לבדוק שלוש קבוצות של תלונות המאפיינות תופעה זו: בחילות/הקאות, תחושת מלאות/שובע לאחר ארוחה ותפיחות בבטן. המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לתרגם את מדד ה-GCSI לעברית ולבדוק את תקיפות השפה של המדד בעברית.

שיטות: המדד תורגם מאנגלית לעברית, ולאחר מכן בחזרה מעברית לאנגלית, וקבוצת מומחים השוותה את המדד המקורי ואת המדד שתורגם בחזרה לאנגלית. בהמשך, חולקו המדדים בעברית ובאנגלית ל-40 מתנדבים ששלטו בשתי השפות ברמה של שפת אם, בשיטה צולבת (Crossover), מחצית מהם מילאו קודם את המדד באנגלית ולאחר מכן את המדד בעברית ומחצית עשו את ההפך. 

תוצאות: הממצאים הראו, כי התוקף הפנימי (Internal consistency) של שתי הגרסאות הייתה בינונית ונמוכה יותר בגרסה האנגלית מאשר בעברית (ערך אלפא על שם קרונבך: 0.67, לעומת 0.72). ערכי המתאם התוך-קבוצתי (Intra-class correlation) היו גדולים מ-0.7 עבור כל התלונות, מלבד "הקאות", ובתבחין מסוג Wilcoxan Signed Rank test נמצאה התאמה בעלת משמעות גבולית (z=-1.63, p=0.50) עבור שאלה זו.

מסקנות: מבחני תקפות השפה של מדד ה-GCSI מורים כי המדד בעברית מהימן, וניתן להתבסס עליו לצורכי מחקר ולצרכים קליניים. יחד עם זאת, יש עדיין צורך בבדיקות פסיכומטריות נוספות כדי להעריך את תקפות המדד באוכלוסיות מטופלים הלוקים בגסטרופרזיס. במאמר מתוארים תהליכי התרגום והתיקוף של שפת המדד, ונדונים הקשיים הניצבים בפני חוקרים הבוחרים להתבסס על מדד שפותח בשפה אחרת. כמו כן, מוצגים במאמר פתרונות אפשריים.    

יהודה שינפלד, אלי שוורץ, אברהם שטינברג

בקורות על הספרים: "המגפה האוטואימונית" מאת: דונה ג’קסון נקאזאווה; "תרמילאים וסמים" בעריכת חגית בוני-נח; " ’פרו ורבו' בעידן המודרני: משפט והלכה" מאת: ד"ר יוסי גרין.

מנחם בן-חיים^1,2,3, רישרד נקש^1,2,3, יוסף קלאוזנר¹

החטיבה לכירורגיה ב'¹, היחידה לניתוחי כבד² והיחידה להשתלות³ בחטיבה לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: בעשור האחרון הוגדר והתעצם תחום התמחות-על נוסף בכירורגיה, המבוסס על ניתוחי כריתות והשתלות  כבד ולבלב, ניתוחים מורכבים בדרכי מרה ומגוון פעולות פולשניות מונחות אנדוסקופיה ודימות שאינן ניתוח: Hepato-Pancreato-Biliary surgery (HPB).

עם זאת, הזיקה ומסלול ההתמחות (השתלות לעומת כירורגיה אונקולוגית), אִרגון העבודה (מחלקת השתלות ו/ או ניתוחי HPB עצמאית לעומת יחידות מקצועיות בחטיבה לכירורגיה רב-תחומית) ותבנית הפניית החולים – כל אלה לא הוגדרו ושנויים במחלוקת.  

שיטה: תיאור אִרגון העבודה, אופן העבודה ונפחי העבודה בתחום זה במרכז הרפואי סוראסקי, דיון בחלופות וסקירת סִפרות רפואית.

היחידה להשתלות והיחידה לניתוחי כבד פועלות כגוף אחד במִסגרת החטיבה לכירורגיה. תִכנון הטיפול מתבצע על ידי צוות רב תחומי ועל פי עקרונות אחידים. בביצוע הניתוחים ובטיפול הבתר-ניתוחי משתתפים המתמחים בכירורגיה כללית. 

תוצאות: בשנים 2003-2007 בוצעו 870 ניתוחי HPB והשתלות איברי הבטן הכוללים 70 השתלות כבד, מתוכם 9 מתורם חי, 100 ניתוחי הנצלת איברים לתרומה, גם להשתלה במרכזים אחרים, 165 השתלות כליה וכליה-לבלב, כ-30% מתוכם מתורם חי. בוצעו 250 כריתות כבד מסוגים שונים ובהוריות שונות. בוצעו 35 ניתוחים לשִׁחזור דרכי המרה, 250 כריתות לבלב (150 ראש לבלב ותריסריון, 90  גוף-זנב ו-10 אחרות), וכן לוו עשרות פעולות בתחום זה המבוצעות ברדיולוגיה פולשנית או באנדוסקופיה פולשנית. התוצאות שהושגו בטווח המיידי (תחלואה ותמותה) ובטווח הארוך (הישרדות) דומות למדווח במרכזי מצוינות בעולם. 

מסקנות: שילוב ניתוחי HPB והשתלות איברי בטן במִסגרת החטיבה לכירורגיה, מאפשר חשיפה מרבית למתמחים ולמומחים, הפעלה נכונה ויעילה של כוח האדם והמשאבים, והשגת תוצאות כמותיות ואיכותיות מצוינות. למבנה זה יתרונות נוספים בתחומי החינוך הרפואי, ההכשרה הניתוחית והמודעות להשתלות. בדומה לתחומים נוספים בכירורגיה, מתבקש דיון בהגדרת מרכזים המסוגלים לספק את מכלול אפשרויות הטיפול והכשרת המומחים, ובהתאם – בתבנית הפניית החולים.
 

ששון מנחם, דניאל צליחין, נינה צליחין, פסח שורצמן

המח' לרפואת משפחה, מרכז סיאל – מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ישראל

שינוי מקום המגורים הוא הסיבה העיקרית לבחירת רופא משפחה מחדש. מטופלים העוברים למירפאה חדשה צריכים לבחור רופא משפחה.

המטרות היו לבדוק את הגורמים המשפיעים על בחירת רופא משפחה החדש, את מידת החשיבות של התכונות הדמוגרפיות והאישיות של רופא המשפחה בעיני המטופלים החדשים, הידע שלהם על תכונות אלו אצל רופא המשפחה שלהם, וההבדלים בין עולים חדשים עד 5 שנים בישראל לוותיקים לגבי השאלות שנסקרו.

נערך מידגם אקראי של מטופלים חדשים, שנרשמו לשתי מירפאות רפואת משפחה בבאר-שבע בשנתיים שקדמו למחקר ורואיינו טלפונית בעברית או רוסית על-פי שאלון מובנה.

נכללו במחקר 166 מטופלים חדשים. רק כ-45% מהמטופלים החדשים בחרו בעצמם את רופא המשפחה שלהם. כשני-שלישים מהמטופלים החדשים נעזרו בצוות המירפאה או בקרובי משפחה לבחירת רופא המשפחה. כשבעים-ושמונה אחוזים היו מרוצים מרופא המשפחה שלהם. מקצועיות וסבלנות הן התכונות החשובות ביותר מבין התכונות האישיות שנבדקו וצוינו על-ידי המטופלים. שמונים-אחוזים ידעו את שמו ושם משפחתו של רופא המשפחה שלהם, ומחצית מהנשאלים ידעו את ארץ מוצאו. שיעורים בודדים בלבד ידעו שרופא המשפחה שלהם יכול לבצע ניתוחים, לטפל במשבר אישי משפחתי ולטפל בבעיות נפשיות. הנשאלים הוותיקים היו מודעים יותר לתפיסה הכוללנית של רופא המשפחה כרופא שיכול לטפל במיגוון רחב של בעיות לעומת העולים החדשים, שלא היו מודעים לכך. לוותיקים הייתה חשובה יותר המקצועיות, הסבלנות והזמינות בצורה מובהקת סטטיסטית לעומת העולים החדשים. לעולים החדשים חשוב היה שהרופא ידבר את שפת אימם יותר מכל התכונות האישיות האחרות, אך חשוב היה להם יותר מהוותיקים בישראל שגם יהיה נעים הליכות.

לסיכום, רוב המטופלים החדשים היו מרוצים מרופא המשפחה שלהם. יחד-עם-זאת, יש צורך להשקיע בחינוך נוסף של המטופלים לגבי תפקיד רופא המשפחה בישראל ותחומי עבודתו, במיוחד בקרב העולים החדשים מחבר העמים.

ניר לויתן, גלית מנחם-צמח, שמואל רייס, חאלד כרכבי, רחל דהן

המח' לרפואת המשפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הירידה בשיעור הסטודנטים לרפואה הבוחרים להתמחות ברפואת המשפחה עלולה לגרום למחסור ברופאי משפחה. בחירת התמחות היא תהליך מורכב המושפע מגורמים רבים.

המטרה במחקר הייתה לבדוק מהו שיעור הסטודנטים לרפואה בטכניון המעוניינים להתמחות ברפואת המשפחה ומהם הגורמים המשפיעים על הבחירה ברפואת המשפחה.

לשם כך הועבר לסטודנטים לרפואה בטכניון שאלון למילוי עצמי. הסטודנטים התבקשו לדרג את ההתמחויות המועדפות עליהם ולדרג את החשיבות של 30 היגדים ביחס לבחירת התמחות. כמו-כן נאספו פרטים דמוגרפיים. ניתוח גורמים (Factor analysis) בוצע לבחינת ההיגדים הדומים. תבחיני T בוצעו לבדיקת הבדלים בממוצעי הגורמים ובחירת רפואת המשפחה כאחת משלוש אפשרויות בחירה. דגם רב-משתנים Logistic regression) ) בוצע לבחינת המשתנים הבלתי תלויים הקשורים ומשפיעים על הבחירה ברפואת המשפחה.

מתוך 496 סטודנטים לרפואה, 358 (72%) השיבו על השאלון. 5.6% בחרו ברפואת המשפחה כעדיפות הראשונה ו-24.9% כאחת משלוש העדיפויות הראשונות. מיגדר (נשי), מצב משפחתי (לא רווק), דת (יהודי) וחוסר ניסיון קודם בתחום הבריאות ניבאו בחירה ברפואת המשפחה. הסטודנטים שבחרו ברפואת המשפחה מייחסים חשיבות גבוהה יותר לסגנון חיים רפואי, מאפייני אוכלוסיית מטופלים ומחויבות חברתית.

לסיכום, שיעור הסטודנטים המעדיף התמחות ברפואת המשפחה הוא נמוך. ניתן לזהות מספר גורמים המשפיעים על העדפת רפואת המשפחה. זיהוי נכון של גורמים אלה יאפשר התערבות לצורך העלאת מספר הסטודנטים שיבחרו בהתמחות זו. נדרשים מחקר המשך על אוכלוסיית המחקר הנוכחי והרחבת מחקר זה לשאר הפקולטות לרפואה בישראל.

מנחם רתם

השירות לאלרגיה גנחת ואימונולוגיה, מרכז רפואי העמק, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

בין ה-13 עד ה-18 במרס 2008 התקיים בפילדלפיה שבארה"ב הכנס השנתי של האקדמיה האמריקאית לאלרגיה, גנחת ואימונולוגיה. יוז סמפסון התמנה לנשיא האקדמיה במקומו של תום קסלה. בכנס נידונו מיגוון נושאים בתחומי האלרגיה והאימונולוגיה, ובחרתי לדון בכמה מהם.

שמואל רייס¹, אמנון להד²

¹המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ושירותי בריאות כללית, ²החוג לרפואת המשפחה של האוניברסיטה העברית בירושלים ושירותי בריאות כללית

המטרה בקווים מנחים ((Clinical practice guidelines אלו היא להתוות גישה אחידה, המבוססת על עדויות מחקר (Evidence-based) לאיבחון וטיפול בכאב גב תחתון כרוני. עד כה לא פורסמו בישראל הנחיות שכאלו, וההנחיות הקודמות עסקו בכג"ת חד בלבד.

השנה מופצות הנחיות קליניות לאיבחון וטיפול בכאב גב תחתון כרוני (להלן כגת"כ)¹ על-ידי הר"י. במאמר זה מובאת תמצית ההנחיות לאיבחון וטיפול בכגת"כ בלתי סגולי. לכל המלצה הוצמדה דרגת המהימנות המחקרית, המאפשרת למטפל לבחון את שיקוליו יחסית לסרגל המהימנות. להנחיות תוקף של קבוצה רב-לאומית ורב- מקצועית מן השורה הראשונה בטיפול וחקירת התחום. התוקף יישמר בכפוף לעדכון עיתי של הקווים המנחים, תוך מעקב שקדני אחר ההתקדמות בהבנת תחום מורכב זה. אין קווי הנחיה תחליף לשיקול הקליני הזהיר ולהיכרות האישית עם המטופל. יש בהם כלי עזר לתמיכה בהחלטות על-ידי דיווח של תמצית הידוע מדעית לגביהן.

יובל בר יוסף^1,4, ניקולא מבג'יש^1,4, מנחם לאופר^2,4, אנדרה ז' נוילנדר^3,5, יצחק קוור^1,4, חיים מצקין^1,4

¹המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי תל-אביב, ²המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ³המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר-שבע, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ⁵הפקולטה למדעי הרפואה, אוניברסיטת בן גוריון, באר-שבע

חוסמי אלפא הם הטיפול בתרופות המקובל והוותיק ביותר בשריעות טבה של בלוטת  הערמונית (שט"ע)¹. הרופא המטפל בשט”ע יכול לבחור אחת מבין מספר תרופות קיימות, ולכל אחת מהן תכונות שונות. המטרה בסקירה הנוכחית הייתה להציג תוצאות של סקירת סיפרות עדכנית, על-מנת להעריך איזהו חוסם האלפא הרצוי ביותר מבין הקיימים בשוק התרופות בישראל (טראזוסין, דוקסאזוסין, אלפוזוסין וטאמסולוסין). חיפוש הסיפרות הרלבנטית ב- Medline נערך אחר מאמרים רלבנטיים, מאמרי סקירה ומאמרי מטה-אנליזה, ובחינת הביבליוגרפיה שלהם. החיפוש נערך אחר מחקרים שהושוו בהם תוצאות הטיפול בחוסמי אלפא שונים האחד מול השני, אחר מחקרים שבהם הושוו תוצאות טיפול בחוסמי אלפא לטיפול באינבו, ואחר תוצאות טיפול במיסגרת מחקרי קהילה. מהמחקרים שנסקרו עולה יעילות טיפולית זהה בכל התרופות. ההבדל בין התרופות הוא בהשפעות-הלוואי הנגרמות מהן. נראה כי טראזוצין ודוקסאזוצין גורמות ליותר השפעות-לוואי שניתן לייחס להרחבת כלי-דם (מסוג סחרחורת, חולשה וירידה בלחץ-הדם) מאשר התרופות הברירניות אלפוזוסין וטאמסולוסין. מבין שתי התרופות האחרונות, שיעור השפעות-לוואי אלו נמוך יותר במטופלים בטאמסולוסין. עוד עולה, כי התרופה טאמסולוסין גורמת להפרעות שפיכה משמעותיות שאינן נפוצות בשאר התרופות. לסיכום, ניתן לבחור בכל אחת מארבע התרופות שנסקרו. המסקנה היא, כי התרופות המומלצות לטיפול בתסמיני שט”ע הן אלפוזוסין וטאמסולוסין. מאחר שתוצאות הטיפול בכל התרופות זהות מבחינת יעילות.

אבישי מלכיאל¹, מנחם גרנט², מיכל שגיא³, מאיר ברזיס⁴

¹מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²מח' נשים ויולדות, ³המח' לגנטיקה, ⁴המרכז לאיכות ובטיחות קלינית, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים

דיקור שק מי שפיר מבוצע בעיקר לצורך זיהוי מומים כרומוזומיים בעובר. הסיכון למום כרומוזומי עולה עם גיל האם, וקיימות דרכים שונות להערכתו. ביניהן בדיקות סקר שונות ובדיקת מי שפיר, הכרוכה בסיכונים לעובר ולאם. לשם קבלת הסכמה מדעת, על המטופלת להבין את הסיכון והסיכוי בבדיקה. זהו מידע סטטיסטי המחייב שיקולי תועלת מול סיכון והעברתו מהווה אתגר לצוות המטפל.

המטרות במחקר היו לבדוק את הבנת האישה לפני בדיקת מי שפיר ואת יעילותו של דף הסבר לשיפור ההבנה.

בחלקו הראשון של המחקר נבחנה באמצעות שאלון הבנת נשים (שפנו לבית החולים הדסה עין כרם) לפני בדיקת מי שפיר, ביחס לסיכון וסיכויי הבדיקה. 

בחלקו השני של המחקר בוצעה התערבות בניסיון לשפר את הבנת הנשים לגבי התהליך. נשלח לנשים דף הסבר ובבואן נבחנה מידת הידע באמצעות אותם שאלונים.

בשתי הקבוצות חלק מהנשים קיבלו (על פי רצונן) גם ייעוץ גנטי. במחקר נבדקה השפעת ההסבר שניתן על רמת הידע. 

לפני ההתערבות ידעו רק כ-30% מהנשים מהו הסיכון לעובר הלוקה בתיסמונת דאון וכ-45% ידעו מהו הסיכון להפלה מהבדיקה. לאחר ההתערבות הסתמן שיפר בהבנה, ככל שהאישה נחשפה ליותר הסברים:  בשאלת הסיכון להפלה מהדיקור ידעו את התשובה הנכונה: 45% מהנשים ללא הסבר מובנה, 59% מאלו שקיבלו דף ההסבר, 79% מאלו שקיבלו ייעוץ גנטי, ו-87.5% מהנשים שקיבלו את שניהם (P<0.05).  בשאלת הסיכון לעובר הלוקה בתיסמונת דאון לא הושג שיפור בידע בעקבות ההתערבות.

לסיכום, קיים קושי בהעברת ידע סטטיסטי הנוגע להחלטה בתנאים של חוסר ודאות. היכולת להנחיל ידע זה קיימת בעיקר לגבי מידע מספרי. עובדה זו מציבה סימן שאלה על משמעות ההסכמה מדעת לפני בדיקת שק מי שפיר.

ריפיון ריצפת האגן, שאינו אלא בקע נרכש, מוליך לפגיעה בתיפקוד מנגנוני נקיטת השתן והצואה, ואף לפגיעה בתיפקוד המיני. לשיקום בקעים בריצפת האגן נדרשו עד לא מכבר ניתוחים מורכבים, רחבי-היקף וקשים לביצוע. הצלחותיהם הטיפוליות של אותם ניתוחים היו לא מספקים, ולכך נוספו גם סיבוכים תוך- ובתר- ניתוחיים ניכרים. לאחרונה דווח על קידום של ממש בתחום מאתגר זה, ובעיקר על פיתוח מתלי רשת למניעת קריסה נשנית של מדורי ריצפת האגן. למעשה, אין מדובר אלא בהרחבת כללי הטיפול האנטומי הנכון בבקע בבטן, הכוללים השמת רשתות תמיכה סינתטיות למניעת קריסת התיקון, והחלתם אף על בקעים שבריצפת האגן. כך דיווחה קבוצת חוקרים צרפתים על ניסיונה בשתילה לדנית של מיתלה רשת חדיש, העולה לכאורה על קודמיו בפוטנציאל השיקום הטמון בו. זהו שיכלול משמעותי באיכות הרשת ובאופן עיגונה למבנים איתנים באגן. גישה זו מתבססת על ההנחה, כי שתלי רשת הם אמינים ועמידים יותר מאשר תלייה ישירה של הריקמה הצנוחה במבנים באגן, ועל כן מגלמת שינוי תפיסה מהותי בתובנת תהליכי הבקע האנטומיים שבריצפת האגן ובניתוח הראוי. הניתוח המדווח הוא לדני, זעיר-פולשני, אינו מחייב חדירה לחלל הצפק וכולל רשת פוליפרופילן קלה, רכה ורחבת-נהורות למניעת זיהומים.

המטרות היו להעריך את ההצלחה הטיפולית קצרת-הטווח, הבטיחות והסיבוכים המוקדמים של ניתוח ה- Prolift.

ניתוח Prolift בוצע לראשונה ב-100 נשים שלקו בריפיון מתקדם של מדורי ריצפת האגן בבתי החולים של אסותא. נתוני הנשים, תוצאות הניתוח וסיבוכיו נאספו במשך מעקב של חודשיים ועד 12 חודשים.

נמצא, כי משכי הניתוח, האישפוז וההחלמה הם קצרים למדי יחסית לניתוחים הקודמים, וכי לא ניצפו סיבוכים חריגים ומשמעותיים. כל המנותחות, למעט חמש (5%), הביעו שביעות-רצון מתוצאות הניתוח. תיקון ריפיון ריצפת האגן כשלעצמו הניב הפחתה משמעותית בשיעור הלוקות באי-יציבית תסמינית של שריר הדטרוסור.

לסיכום, ניסיוננו בטיפול ב-100 נשים עם ריפיון מתקדם של ריצפת האגן ודפנות הלדן מעיד כי ניתוח זה יעיל, דל סיבוכים ועתיר הצלחה, וכי ראוי שהכללתו בסל הטיפולים הקיימים לשיקום ריצפת האגן תישקל בכובד ראש – לאחר שייאסף מידע ארוך-טווח נאות.
 

המטרה בקווים מנחים ) (Clinical practice guidelines אלה היא להתוות גישה אחידה, המבוססת על עדויות מבוססות-ראיות (Evidence-based) לאיבחון כאב גב תחתון חד וטיפול בו (להלן כג"ת)¹. גם בישראל פורסמו לפני כעשור הנחיות לטיפול בכג"ת חד.

השנה מופצות על-ידי הר"י הנחיות קליניות עדכניות ובמתכונת מתקדמת יותר. במאמר מובאת תמצית ההנחיות לכג"ת חד, תוך השוואה להנחיות שפורסמו בשנת 1996. לכל המלצה הוצמדה דרגת המהימנות, המאפשרת למטפל לבחון את שיקוליו יחסית לסרגל המהימנות. להנחיות תוקף של קבוצה רב-לאומית ורב-מקצועית מן השורה הראשונה בחקר התחום והטיפול בחולים אלה. התוקף יישמר בכפוף לעידכון עיתי של קווי ההנחיה, תוך מעקב שקדני אחר ההתקדמות בהבנת תחום מורכב זה. אין קווי הנחיה מהווים תחליף לשיקול הקליני הזהיר ולהיכרות האישית עם המטופל. יש בהם כלי עזר לתמיכה בהחלטות על-ידי דיווח של תמצית הידוע מדעית לגביהן.

_____________________________

¹ כג"ת – כאב גב תחתון.