תוצאת חיפוש

תאי הפיטום מוכרים עקב תפקידם בתגובה האלרגית, ומעורבותם במחלות כגון תסמונת שפעול תאי הפיטום ומסטוציטוזיס מערכתית. אחד מהחלבונים המופרשים בתגובה לשפעול תאי פיטום הוא טריפטזה. לאחרונה התבססה אבחנה חדשה – אלפא טריפטזמיה תורשתית אשר נגרמת עקב ריבוי במספר העותקים של הגן המקודד ליצירת אלפא-טריפטזה. לתסמונת זו תסמינים אופייניים, וכן מאפיינים ביוכימיים וגנטיים ייחודיים. במאמר זה אנו מדווחים על פרשת החולה הראשונה אשר אובחנה בישראל כלוקה באלפא-טריפטזמיה תורשתית. מודגשים במאמר התסמינים האופייניים, הבירור הביוכימי והגנטי הנדרש לצורך קביעת האבחנה, ואפשרויות הטיפול.

הקדמה: בשנים האחרונות, עם הופעתן של שיטות ניתוח מתקדמות לטיפול בשברים דיאפיזיים בעצם השוקה, נדמה כי חלה ירידה בהכרה ושימוש בגישה השמרנית המבוססת על גבסים נושאי משקל ודריכה מוקדמת. תופעה זו כונתה "מגפת הכירורגיה" בפי ד"ר אוגוסטו סרמיאנטו, אחד מאבות השיטה השמרנית לטיפול בשברי שוקה, בהתייחסו להעדפת מנתחים לביצוע הליך ניתוחי גם במטופלים שבהם ניתן לטפל בהצלחה באופן שמרני.

מטרות: במחקר זה בחנו את כלל המטופלים בעלי שברים דיאפיזיים בעצם השוקה אשר טופלו במערך לאורתופדיה במרכז הרפואי רמב"ם באופן שמרני בגבס פונקציונלי בתקופת המחקר, כדי לאפיין את תוצאות הטיפול השמרני, לאפיין את שלבי הטיפול השמרני הפונקציונלי, וליצור פרוטוקול טיפול פשוט ונגיש עבור הרופאים המטפלים.

בנוסף, ביקשנו לבדוק האם קיימת העדפה להפניה לניתוח של מטופלים גם כאשר עמדת השבר, לפי המדדים המקובלים, מאפשרת טיפול שמרני.

שיטות: הערכת נתונים קליניים ודימותיים עבור כלל המטופלים שהסתמנו עם שבר בעצם השוקה למערך הרפואי רמב"ם בתקופת המחקר (2016-2012), תוך איתור אלה מביניהם העונים על הקריטריונים לטיפול שמרני וטופלו בהפניה לניתוח או באופן שמרני. בקבוצת המטופלים השמרנית, עקבנו אחר מהלך ושלבי הטיפול, עד להחלמה מלאה.

תוצאות: נמצאו 153 מטופלים בעלי שבר בעצם השוקה בתקופת המחקר, מתוכם 15 טופלו בפרוטוקול טיפול שמרני פונקציונלי ו-33 טופלו בניתוח למרות עמידתם במדדים לטיפול שמרני (סה"כ 48 מטופלים אשר עמדו במדדים המקובלים לטיפול שמרני). כלומר, מסך כל המטופלים המתאימים לטיפול שמרני, רק 31.2% טופלו באופן זה, בעוד ש-68.8% טופלו בגישה ניתוחית, יש שיאמרו שלא לצורך. דהיינו, 25% מהמנותחים יכלו לקבל להיות מטופלים שמרנית, אך בהתאם להעדפת המנתח, נותחו לקיבוע פנימי בניתוח.

סיכום ומסקנות: ראינו כי יש העדפה ברורה לנתח מטופלים עם שברי שוקה גם כאשר עמדת השבר עומדת במדדים המקובלים לטיפול שמרני. מצאנו כי תוצאות הטיפול השמרני הפונקציונלי, הנהוג במרכז הרפואי רמב"ם, מביאות לתוצאות רנטגניות מקובלות, ללא שינוי משמעותי בעמדת השברים, גם תחת דריכה והפעלה מוקדמות. בהתחשב בסיבוכי ההרדמה והניתוח, ובעלות הכספית הגבוהה למערכת הבריאות, אנו מאמינים כי ראוי לפעול להגברת המודעות לטיפול השמרני הפונקציונלי בשברים דיאפיזיים בעצם השוקה.

אישה צעירה הסתמנה עם מחלה דלקתית רב מערכתית שכללה עלייה במדדי דלקת וריכוז פריטין מוגבר מאוד Hyperferritinemia)) בנסיוב. שילוב זה של עליית חום הגוף וערכי פריטין גבוהים מאוד בדם, מעלה אבחנה מבדלת הכוללת ארבעה מצבי דלקת סוערים ומסכני חיים: הלם זיהומי, תסמונת שפעול המאקרופג'ים, מחלת סטיל של המבוגר ותסמונת קטסטרופלית של נוגדנים כנגד פוספולידים (Catastrophic antiphospholipid syndrome). מצבים אלה נאגדו לאחרונה בספרות תחת השם Hyperferritinemia Syndrome. במהלך אשפוזה, לאחר ניסיון טיפולי באנטיביוטיקה רחבת טווח, נקבעה האבחנה של מחלת סטיל (Still disease) במבוגר ,והוחל טיפול בסטרואידים ובמתוטרקסט (Methotrexate) תוך שיפור הדרגתי. מאחר ומקרים כדוגמת זה מציבים אתגר אבחוני קשה למחלקות הפנימיות, נתאר במאמר זה את האבחנה המבדלת של תסמונת יתר פריטין בדם (היפרפריטינמיה), וכן את אפשרויות הטיפול במחלת סטיל עמידה של המבוגר.

רפואת אף-אוזן-גרון וניתוחי ראש-צוואר מורכבת מתתי תחום רבים: כירורגיה אונקולוגית ראש וצוואר, אוטולוגיה ונוירואוטולוגיה, רינולוגיה ובסיס גולגולת, אף אוזן וגרון ילדים, לרינגולוגיה וכירורגיה משחזרת של הפנים והצוואר. מרבית הרופאים פועלים תחת איגוד רופאי אף-אוזן-גרון ומנתחי ראש-צוואר בישראל, המאגד כ-600 חברים. עמיתינו, רופאי אף, אוזן, גרון ומנתחי ראש צוואר, עומדים בפני טווח מחלות רחב הדורש אופני הערכה מגוונים. התפתחות המקצוע בשנים האחרונות מביאה לפתחנו חולים שבעבר טופלו במסגרות אחרות כגון נוירוכירורגיה, רפואת עיניים, פלסטיקה, פה ולסת, אונקולוגיה ועוד, עובדה המחייבת התעדכנות רציפה והתמצאות רחבה ביותר. התקדמות הטכנולוגיה בנושאי האבחון והפעילות בחדר ניתוח היא מהירה מאוד ומהווה פעמים רבות גורם המאיץ שינויים באופן שבו אנו מטפלים.

בגיליון זה, מובא מבחר עבודות וסקירות העוסקות בתתי התחומים בהם אנחנו עוסקים על מנת להדגים את המגוון הרחב של מחלות הבאות לפתחנו ובצדן פתרונות טיפוליים שאנו מציעים.

סקירת על שמע של הצוואר המבוצעת על ידי הרופא המנתח הפכה לכלי בעל ערך רב עבור מנתחי ראש צוואר. כלי זה מאפשר בדיקה משלימה לאנמנזה הרפואית והבדיקה הגופנית של הצוואר. היעדר השפעות הלוואי (קרינה בראשן), כמו גם השיפור הטכנולוגי, הפכו את סקירת העל שמע של הצוואר לאפשרות הבחירה (Modality of choice) לדימות בלוטת התריס, יותרת התריס וקשריות הלימפה בצוואר.

בבלוטת התריס, חלקה של בדיקת העל שמע במעקב וניהול החולים הולך וגדל בצורה קבועה, עובדה המתבטאת בהנחיות האחרונות של איגוד בלוטת התריס האמריקאי: מעקב עבור חולים בסיכון הישנות נמוך שעברו כריתה חלקית של הבלוטה; מעקב פעיל אחר שאתות מיקרוסקופיות (microcarcinoma); ותפקיד מכריע בהערכת דינמיקה בקשריות בלוטת תריס לאחר דיקור ראשוני. עם זאת, סקירת העל שמע עדיין מוגבלת מאוד בשל היותה תלוית משתמש, עובדה המתבטאת בהסכמה חלקית באפיון קשריות בלוטת תריס גם בין מומחי בדיקות דימות. מצב זה מקבל משנה תוקף, לנוכח העובדה שחלק מסקירות העל שמע המבוצעות בקהילה מבוצעות על ידי טכנאים, המוסרים תמונות של הקשרית לרופא המפענח. ביצוע בדיקות על שמע חוזרות על ידי בודק קבוע מאפשר מעקב אמין יותר, שכן הוא מאפשר להפיק תועלת מיתרונותיה הגדולים של סקירת העל שמע, תוך התגברות על המגרעת המובנית המשמעותית שלו. במספר עבודות הודגם, כי כאשר סקירת על שמע מבוצעת על ידי מנתח ראש צוואר בעל נפח עבודה גבוה, היא יכולה לנבא בצורה מוצלחת קשרית טבה (שפירה) חשודה, תוך שימוש במאפיינים החשודים המקובלים.

במספר מאמרים ניסו חוקרים להתמודד עם השאלה המשמעותית ביותר בסקירת על שמע של הצוואר המבוצעת על ידי הרופא המנתח: היכולת להשפיע על מהלך המחלה ולשנות את אופן הטיפול. בכל המחקרים הללו, סקירת על שמע של בלוטת התריס והצוואר המבוצעת על ידי הרופא המנתח, הצליחה לשנות את מהלך המחלה ב-17%-45% מהחולים, והביאה לניתוח נרחב יותר בחלקם לעומת אלו שנמנעו מניתוח בהיקף מיותר.

לסיכום, סקירת על שמע של הצוואר המבוצעת על ידי הרופא המנתח היא כלי חשוב וישים עבור מנתחי הצוואר. במחקרים הודגם, כי בנפח חולים מתאים, המנתח עשוי להשיג מיומנות טובה מאוד עם יכולת אבחנה, ניבוי ומעקב שאינן נופלות מהמקובל בספרות הרדיולוגית. ביצוע סקירת על שמע של צוואר על ידי הרופא המנתח חוסך לחולים ביקורי מרפאה מיותרים, מתח נפשי בין ביקור המרפאה לבדיקת העל שמע ובדיקות דימות נוספות, ואף עשוי להשפיע בצורה ישירה על היקף הניתוח הנדרש.

הקדמה: קריפטוקוקוס ניאופורמנס (Cryptococcus Neoformans) היא פטרייה מזדמנת (אופורטוניסטית) העלולה לגרום לתחלואה קשה בקרב מדוכאי חיסון. הביטויים בעור של זיהום קריפטוקוקי מפושט הם מגוונים וכוללים: תפרחת כתמית-קשרייתית (פפולו-נודולרית), כיבים, צלוליטיס, תפרחת דמוית מולוסקום-קונטגיוזום ועוד. בדיקת משטח הצאנק (Tzanck smear) היא בדיקה ותיקה, קלה לביצוע ליד מיטת החולה, המאפיינת ציטולוגיית תאים. השימושים העיקריים במשטח הצאנק שתוארו באופן קלאסי בעבר נועדו לאבחון מחלות שלפוחית אוטואימוניות או זיהומי שלבקת (הרפס). בשנים האחרונות זוכה הבדיקה לתשומת לב מחודשת וליישום בהוריות רפואיות נוספות.

פרשת החולה: מוצגת במאמרנו פרשת חולה, מושתלת כבד בת 47 שנים, אשר הסתמנה עם מספר ביטויים בעור של זיהום קריפטוקוקי מפושט. היא אובחנה תחילה כלוקה בצלוליטיס של הירך ובנגעי סרטן עור שאינו מלנומה בפנים. בהמשך, בוצע זיהוי של המחולל האמיתי באמצעות זיהוי הספורות האופייניות לפטרייה במשטח צאנק מפפולה מכויבת באף, עוד בטרם נתקבלו תשובות מעבדה, תרביות רקמה והיסטולוגיה. מעת שעלה החשד לאבחנה זו, הזיהוי המהיר של הפטרייה במשטח צאנק הוא שהוביל לטיפול נוגד-פטריות מהיר.

הבנת המנגנונים המולקולאריים שבבסיס הממאירויות המיאלופרוליפרטיביות בשנים האחרונות, הביאה לעדכון הקריטריונים האבחוניים בסיווג העדכני של הממאירויות ההמטופויאטיות והלימפואידיות על ידי ארגון ה-WHO שפורסם בשנת 2017.

השינויים העיקריים באבחנה של הממאירויות המיאלופרוליפרטיביות כוללים הורדה בסף ההמוגלובין והכללת בדיקת לשד עצם כקריטריון עיקרי הכרחי לאבחנת פוליציתמיה ורה, והכללה של הפרעה מולקולארית נרכשת באחד מהגנים CALR או MPL בנוסף למוטציה השכיחה JAK2V617F כקריטריון לאבחנה של תרומבוציתמיה ראשונית או מיאלופיברוזיס.

במאמר זה, אנו סוקרים את החידושים בפתוגנזה של הממאירויות המיאלופרוליפרטיביות, את הקריטריונים החדשים לאבחנה ואת ההשלכות הטיפוליות שלהם.

רקע: כל בוגרי הפקולטה לרפואה נדרשים לעבור שנת סטאז' בטרם יקבלו רישיון לעסוק ברפואה. על פי מדדים אובייקטיביים וסובייקטיביים שמדווחים על ידי הסטז'רים, ניתן להבחין בשוני משמעותי בין המחלקות ובתי החולים השונים. שוני זה תלוי גם במוסד שבו למד הסטז'ר את לימודי הרפואה.

מטרה: לתאר שלוש התערבויות לשיפור איכות שנת הסטאז'.

שיטות: ראשית, כל הסטז'רים שלמדו בחו"ל ללא קשר לשפת האם נדרשו לעבור ריאיון (בטרם תחילת הסטאז'), שבמהלכו הציגו בפני שני רופאים בכירים חולה שאותו ראיינו כשעה קודם לכן. הסטז'ר נדרש להפגין ידע סביר בדיבור, קריאה וכתיבה בשפה העברית, בדגש על מונחים רפואיים בסיסיים. שנית, ביום הראשון של הסטאז' במחלקות הפנימיות, השתתפו הסטז'רים באוריינטציה בנושאים שונים, כולל קליניים ומנהלתיים. שלישית, בסוף הסבב במחלקות הפנימיות השתתפו הסטז'רים במפגש אינטראקטיבי שנועד להקנות כלים לבחירת הקריירה העתידית ברפואה.

תוצאות: ראשית, במהלך שלוש השנים הראשונות, 101 סטז'רים שלמדו בחו"ל עברו את המבחן בעברית, מהם 89 (88%) עברו בפעם הראשונה, השאר עברו את המבחן בפעם השנייה או השלישית כעבור 3-1 חודשים שבמהלכם נדרשו לשפר את כישורי השפה העברית שלהם. מתוך 31 הנשים, 30 (97%) עברו בפעם הראשונה, בהשוואה ל-59 מתוך 70 הגברים (84%) ( .(p=0.065עשרים-ושבעה מתוך 28 הסטז'רים היהודים (96%) עברו את המבחן בפעם הראשונה בהשוואה ל-62 מתוך 73 (85%) הסטז'רים הלא יהודים (p=0.99). הרופאים במחלקה הפנימית שעבדו עם הסטז'רים דיווחו על שיפור משמעותי ביכולתם של בוגרי חו"ל להשתתף בכל הפעילויות מהיום הראשון במחלקה. שנית, בסיומו של יום האוריינטציה, 137 סטז'רים מילאו משוב שהכיל התייחסות ל-12 נושאים שונים; רמת ההסכמה עם נושאים אלו סומנה על Likert scale שנע בין 1 (נמוך) ל-5 (גבוה מאוד). הציונים נעו בין 4.2±0.1 ל-4.7±0.6. רמת הסכמה גבוהה ורמת הסכמה גבוהה מאוד לנושאים השונים נעה בין 79% ל-96%. שלישית, 96 סטז'רים מילאו משוב לאחר שהשתתפו בדיון האינטראקטיבי לגבי הקריירה העתידית שלהם, בסיום הסבב במחלקות הפנימיות. המשוב כלל התייחסות לחמש שאלות על נושאים שהועברו במהלך הדיון. רמת ההסכמה עם נושאים אלו נעה בין 3.8±0.8 (בנוגע לשאלה "האם המפגש הרחיב את הבנתך לגבי האפשרויות והמגבלות בבחירת הכיוון בעתיד?") לבין 4.5±0.7 (בנוגע לשאלה "מה מידת החשיבות לקיום הסדנה?"). ניתוח לתת-קבוצות הראה שיש הבדלים משמעותיים בין סטז'רים לסטז'ריות (הסטז'רים סברו שהסדנה הייתה חשובה יותר מכפי שסברו כך הסטז'ריות, P<0.01) ובין בוגרי חו"ל לבוגרי הארץ (p <0.001).

מסקנה: מגוון התערבויות משפיעות באופן חיובי על האיכות והיעילות של שנת הסטאז' כפי שמדווח על ידי הסטז'רים עצמם.

הקדמה: השמנה היא מגיפה עולמית והשפעותיה ניכרות על בריאות הציבור, בין היתר במטופלים הלוקים בפיברומילאגיה. תוצאות מחקרים קודמים רומזות על כך שהשמנה מהווה גורם סיכון להתפתחות פיברומיאלגיה.

מטרות: מטרת מחקר זה היא לבחון את הקשר בין ה-BMI לפיברומיאלגיה בישראל. מטרת המשנה היא לבחון קשר בין עישון ומצב חברתי-כלכלי לבין פיברומיאלגיה.

שיטות: מחקר זה נשען על בסיס הנתונים הממוחשבים של שירותי בריאות כללית. ממסד הנתונים נלקחו נתונים אודות מטופלים הלוקים בפיברומיאלגיה, ביחס של 5:1 מטופלים שלא לקו בפיברומיאלגיה, אשר עברו התאמה על בסיס גיל ומין. נתונים דמוגרפיים נלמדו משתי קבוצות מטופלים אלה.

תוצאות: המחקר כלל 14,296 מטופלים הלוקים בפיברומיאלגיה ו-71,324 מטופלים ללא פיברומיאלגיה תוך התאמה לגיל ומין. בקרב מטופלים הלוקים בפיברומיאלגיה, ה-BMI הממוצע היה גבוה יותר באופן מובהק לעומת מטופלים ללא פיברומיאלגיה (29.1±6.20 לעומת 28.0±6.01, בהתאמה). עם כל עלייה של יחידה אחת ב-BMI קיימת עלייה של 2.7% בסיכוי לחלות בפיברומיאלגיה. בתסוגה לוגיסטית רבת משתנים, שבה מתייחסים ל-BMI כמשתנה קטגורי, נמצא שבקרב מטופלים הלוקים בעודף משקל (BMI 30-25), הסיכוי לפיברומיאליגה גבוה ב-22.6% בהשוואה למטופלים במשקל תקין, ובמטופלים הלוקים בהשמנת יתר (BMI מעל 30) הסיכוי לפיברומיאלגיה עולה ב-56% לעומת מטופלים במשקל תקין. מטופלים הלוקים בפיברומיאלגיה מדורגים במצב חברתי-כלכלי נמוך יותר בהשוואה למטופלים ללא פיברומיאלגיה – 46.8% לעומת 39.2%, בהתאמה. מטופלים הלוקים בפיברומיאלגיה מעשנים יותר 32.7% לעומת 28.0% מהמטופלים ללא פיברומיאלגיה.

מסקנות: מטופלים הלוקים בפיברומיאלגיה היו בעלי BMI גבוה יותר וכ- 40% מהם לקו בהשמנה. בנוסף, נמצא כי מטופלים הלוקים בפיברומיאלגיה מעשנים יותר ומדורגים במצב חברתי-כלכלי נמוך יותר, בדומה לממצאים במחקרים קודמים.

הקדמה: חוש הראייה הוא בעל חשיבות מרובה, ואובדן ראייה גורם לפגיעה קשה בתפקוד ובאיכות החיים. מחלות רשתית תורשתיות גורמות לאובדן הראייה עקב חוסר תפקוד או מוות הדרגתי בטרם עת של תאי הקולטנים. מחלות אלו הן הטרוגניות הן מבחינה גנטית והן מבחינת ביטויין הקליני.

מטרות העבודה: הקונסורציום הישראלי למחלות רשתית תורשתיות שם לעצמו כמטרה למפות את הגורמים הגנטיים ואת ההסתמנות הקלינית של מחלות אלו באוכלוסייה בישראל.

שיטות המחקר: האבחון הקליני מתבצע במרכזים אלקטרופיזיולוגיים ובמחלקות עיניים וכולל מדידת חדות ראייה, רפרקציה, בדיקת עיניים מלאה, דימות של הרשתית ומבחנים אלקטרופיזיולוגיים. האבחון הגנטי מתבצע תוך שימוש בריצוף סנגר, אנליזה של מוטציות מייסד (founder mutations) וריצוף אקסומי.

תוצאות: עד כה גויסו למחקר מעל 2,000 משפחות ישראליות ובהן מעל 3,000 חולים עם מחלות רשתית תורשתיות. דרך ההורשה הנפוצה ביותר היא אוטוזומית רצסיבית (כ-65% מהמשפחות), ובמיעוט המקרים ההורשה היא שולטנית (דומיננטית) או בתאחיזה לכרומוזום ה-X. מחלת הרשתית התורשתית הנפוצה ביותר היא רטיניטיס פגמנטוזה (45%) ולאחריה פגיעה בתאי המדוכים מסוג cone / cone-rod dystrophy, סטרגרדט ותסמונת אשר. הגורם הגנטי למחלה אותר ב-51% מהמשפחות, וחמשת הגנים העיקריים למחלות הרשתית באוכלוסייה בישראל הם ABCA4, USH2A, FAM161A, CNGA3 ו- EYS. בנוסף, חוקרי הקונסורציום היו מעורבים עד כה בזיהוי 16 גנים חדשים למחלות רשתית. במקביל למחקר הגנטי, מעורבים חוקרי הקונסורציום בפיתוח דרכי ריפוי למחלות אלו שכיום הן חשוכות מרפא.

מסקנות: הקונסורציום הישראלי פועל בשיתוף פעולה הדוק בין המרכזים השונים במטרה להמשיך ולגייס למחקר הגנטי את מרבית החולים, לאתר את הגורמים הגנטיים שטרם אותרו עד היום, ולהנגיש לחולים המתאימים טיפולים שיפותחו בישראל ובעולם על ידי איתור קבוצות חולים שיתאימו לטיפולים אלו.

במסגרת האשפוז הפסיכיאטרי מתמודדים המטופלים עם תחלואה נפשית קשה המתבטאת במצוקה רגשית ניכרת, בשינויים התנהגותיים קיצוניים ולעיתים בסיכון של המטופל לעצמו ולסביבתו. מתוקף החוק לטיפול בחולי נפש ניתן לעיתים הטיפול הפסיכיאטרי במצבים אלו בכפייה. סיטואציה חריגה זו מייצרת קונפליקטים מורכבים במערכת היחסים הטיפולית.

במאמר זה ננסה לחבר חוט מקשר בין תיאור טיפול באדם הלוקה בסכיזופרניה אשר אושפז בכפיה במחלקה הסגורה לבין מושג "האלביתי" שהוצג על ידי פרויד במאמרו  "Das Unheimliche" משנת 1919, במטרה להעביר את החווייה הרגשית הייחודית המלווה את הקשר הטיפולי במחלקה.  

הקדמה: ארגונים מקצועיים פרסמו קווים מנחים המגדירים מתי משך שלב שני של הלידה הוא ארוך, על פי מספר הלידה ומתן אלחוש על קשיתי (אפידורלי) בלידה. לאחרונה הורחבו הנחיות אלו במטרה להפחית את שיעור ניתוחי חיתוך הדופן הבלתי מתוכננים.

מטרות: לבחון את גורמי הסיכון והתוצאים של שלב שני ממושך, על מנת להבין את הסיבות לכך וההשלכות על היולדות והילודים, כולל אופן הלידה.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי מבוסס על 26,476 רשומות רפואיות אלקטרוניות של יולדות מבכירות לעובר יחיד, שלהן נתוני משך שלב שני, במרכז הרפואי הדסה בין השנים 2015-2003.

תוצאות: 3,225 (12.2%) מבכירות ילדו לאחר שלב שני ארוך של הלידה (לאחר שעתיים ללא אלחוש על קשיתי ושלוש שעות עם אלחוש זה). נמצא כי אלחוש על קשיתי, מצג עורף אחורני מתמיד, היקף ראש מעל אחוזון 90 (≥36 ס"מ) ומשקל הילוד מעל אחוזון 90 (≤3800 גרם) העלו את הסיכון לשלב שני ארוך.

הסיכון לניתוח חיתוך דופן לא מתוכנן עלה משמעותית ואף בטרם המועד המגדיר שלב שני ארוך. הסיכונים לסיבוכים לאם וליילוד: קרע בחיץ הנקבים (פרינאלי) דרגה III-IV , דימום של האם, ציון אפגר 5 דקות≤7, pH, עורק הטבור <7.1, אשפוז בטיפול נמרץ בילודים עלו אף הם.

מסקנות: אלחוש על קשיתי ומשתנים עובריים הגדילו את הסיכון לשלב שני ממושך; כמו כן עלייה בסיכון לסיבוכים לאם ולילוד. הסיכון לניתוח חיתוך דופן לא מתוכנן ולידה מכשירנית גדל באופן משמעותי עוד טרם הגעה לנקודת הזמן המקובלת.

דיון: שלב שני ממושך של הלידה הוא מסלול משותף לתוצאים מילדותיים רבים. ניהול לידה צריך להתבסס על שיקולים של רווחת האם והילוד, ולא מטרות ניהוליות כגון הפחתת שיעורי ניתוחים קיסריים.

לסיכום: הפחתת שיעורי ניתוחים לחיתוך הדופן היא מטרה חשובה, ניסיונות להשיג זאת על ידי הארכת השלב השני של לידה חושפים יולדות ותינוקן לסיכון מוגבר ללידה התערבותית, כמו גם סיבוכים מילדותיים ושל הילוד.

הקדמה: השימוש בנתוני עתק (ביג דאטה) נמצא בשלבים הראשוניים של חדירתו לעולם הרפואה. מחקר של נתוני עתק מאפשר ניתוח (אנליזה) היקפים גדולים מאוד של נתונים כדי למצוא בהם חוקיות סטטיסטית וקלינית. אבחנת סרטן הכרכשת מוחמצת במקרים רבים עקב העובדה שאנשים רבים מעל גיל 50 שנים נמנעים מביצוע בדיקת הסקירה של דם סמוי.

מטרות ושיטות: במכון המחקר של מכבי פותחה שיטה לזיהוי מקרים אלה על ידי ניתוח של נתוני עתק של ירידת רמות ההמוגלובין והמטוקריט, עדיין בתחום הערכים הנורמאליים, שנים לפני הזיהוי הקליני. שיטה זו (הקולונסקור) נמצאה מדויקת ויעילה בזיהוי מוקדם של סרטן הכרכשת בחולים שהחמיצו את בדיקת הדם הסמוי בצואה.

מפרשת החולה: בפרשת החולה במאמרנו מדווח על גבר בן 70 שנים שאובחן בסרטן הכרכשת, לאחר שהחמיץ את כל בדיקות הסקירה לדם סמוי בצואה. עיון בתיקו גילה שרמות ההמוגלובין שלו ירדו במשך שלוש שנים שקדמו לאבחנה, אם כי נותרו בתחום הנורמה. שימוש בנתוני עתק עם מספר גדול של חולים עם סרטן הכרכשת במכבי ובבריטניה הביא ליצירת ואישוש אלגוריתם שיכול לגלות סיכון לסרטן הכרכשת לפי ספירות הדם שנעשו שנים לפני האבחנה הקלינית.

דיון וסיכום: שימוש באלגוריתמים סטטיסטיים מתוחכמים המסוגלים "ללמוד" כמויות אדירות וסוגים שונים של נתונים בשיטות לימוד מכונה (machine learning). העושר העצום של מאגרי המידע הרפואיים הדיגיטליים בישראל בשילוב עם חוקרים העוסקים בפיתוח אלגוריתמים מורכבים מעמידים את ישראל בחזית המחקר העולמית. כבר כיום, מיושם הקולונסקור במכבי לניבוי סרטן הכרכשת המסייע באיתור מוקדם של חולים בעלי פוטנציאל מוגבר לממצאים ממאירים. בשנתיים הראשונות להפעלתו ברמת רופא המשפחה זוהו מעל לחמישים מקרי סרטן הכרכשת בעקבות הקולונסקור, יותר מאשר בבדיקת דם סמוי בצואה.

הקדמה: כ-80% מכלל הנשים חוות בחילות והקאות בזמן הריונן. במצב הקיצון של תסמונת זו נכללות כ-1% מהנשים הלוקות בהיפראמזיס גרוידרום; תסמונת זו מתאפיינת בהקאות מרובות מידי יום, בבחילות מתמידות, בהתייבשות, בחסר באלקטרוליטים, בירידה במשקל, ובצורך לאשפוז לקבלת נוזלים. נשים החוות היפראמזיס גרוידרום נוטות לחוות אותו גם בהריונות הבאים.

מפרשת חולה: אישה בת 25 שנים, אשרמתכננת את הריונה השני, חוותה היפראמזיס גרוידרום קשה בהריונה הראשון והיא חוששת להרות שוב, מאחר שבהריונה הקודם היא שקלה סיום הריון כדי להפסיק את התסמינים הקשים. היא מחפשת דרך למנוע את התסמונת בהריונה המתוכנן. טיפול מונע בתרופה נוגדת הקאות שהוכחה יעילותה במספר עבודות מבוקרות מנוסה בהצלחה באישה זו.

דיון: התחלת טיפול נוגד הקאות בטרם התחילו התסמינים של היפראמזיס גרוידרום (pre emptive therapy) עשויה למנוע את התסמונת בהריון הבא.