תוצאת חיפוש

רון גרינברג¹, רפאל איטח¹, רועי דקל²

¹המח' לכירורגיה כללית א', ²המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, מרכז רפואי סוראסקי, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

עצירות מהווה תלונה שכיחה במדינות המערב; ההערכה היא כי 20% מהאוכלוסייה הכללית לוקה בעצירות. בעיה זו שכיחה יותר במבוגרים, ודווח על עלייה בשכיחות מגיל 65 שנה. Higgins ו- Johansonוחב' [1] דיווחו על יחס גברים לעומת נשים של 2.2:1. עצירות מוגדרת כראשונית כאשר הבעיה נובעת מזמן מעבר ממושך של הצואה לאורך הכרכשת (Colonic inertia) או עקב הפרעה בהתרוקנות החלחולת, עם זמן מעבר תקין לאורך הכרכשת. עצירות משנית זו מלווה במצבים רפואיים שונים, כגון תת-תריסיות, טיפול בתרופות, סוכרת, פרקינסון ועוד. בשנים האחרונות חלה התקדמות בהבנת התהליכים הפיזיולוגיים והפתופיזיולוגיים הגורמים להליך צאייה תקין ולא תקין. תהליכים אלו כוללים זמן מעבר תקין בכרכשת, תחושה תקינה של צורך בצאייה, ויצירת הכוח הדרוש להתרוקנות בחלחולת ובתעלת פי-הטבעת בשילוב עם פעילות סינכרונית של שרירי ריצפת האגן והרפיית הסוגרים. הפרעה באחד מהמנגנונים הללו יכולה לגרום לעצירות. תיסמונת חסימת הצאייה (Obstructed defecation syndrome) נגרמת לרוב כתוצאה מהפרעה בפעילותם התקינה של שרירי ריצפת האגן או מהפרעה אנטומית בין אברי האגן הגורמת להפרעה בהתרוקנות החלחולת. זוהי תופעה נפוצה, אשר שכיחותה באוכלוסייה הבוגרת מוערכת בכ-7% ומהווה עד כשליש מסך כל הלוקים בעצירות. מכיוון שכיום ניתן להציע ניתוחים ייחודיים כפיתרון לרבים מחולים אלו, נודעת חשיבות גדולה לכך שאנו כרופאים נזהה בדיוק המיטבי את הגורם המדויק לעצירות. במאמר זה נסקרים ההגדרות, התסמינים, המנגנונים הגורמים לתיסמונת, ואפשרויות האיבחון והטיפול בתיסמונת חסימת הצאייה.

מאיר מזרחי, גדי לאלאזר, יובל הורביץ, תומר אדר, ריפאת ספאדי

המח' לרפואה פנימית א', האגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

היפרבילירובינמיה ישירה יכולה לנבוע ממספר מחלות כבד מגוונות: מחלות חסימתיות (אבנים בדרכי-המרה, PSC או PBC), מחלות כבד גנטיות (Dubin-Ghonson syndrome, Rotor syndrome). קיימות מחלות גנטיות נדירות אף יותר הגורמות להיפרבילירובינמיה ישירה; אחת מהן היא benign recurrent Intrahepatic Cholestasis (BRIC), שדווח עליה לראשונה בשנת 1959.

שכיחות המחלה גבוהה יותר בקרב נשים, עם הסתמנות קלינית המאופיינת בהתקפים נשנים של גרד וצהבת, חולשה, חוסר תיאבון ואנורקסיה, ריח כבד, שתן כהה, צואה שחורה וסטאטוראה.

למחלה זו מאפיינים גנטיים, והיא מסווגת לתת-קבוצות על-פי המוטציות השונות. ניתן לסווג את המחלה גם על-פי ההסתמנות הקלינית.

זאבת אדמנתית מערכתית (זא"מ) היא מחלה רב-מערכתית השכיחה יותר בנשים צעירות בגיל הפוריות. קביעת האבחנה מחייבת קיום של ארבעה מתוך אחד-עשר המדדים של האגודה האמריקאית לרימטולוגיה. מחד-גיסא, הריון עשוי לגרום להחמרה במהלך זא"מ. מאידך גיסא, סיבוכי הריון כגון קדם-רעלת הריון (Preeclampsia) עשויים להתבטא בדומה לתסמיני זא"מ, ולכן האיבחון והטיפול בסיבוכים ותסמינים בתקופת ההריון הוא מורכב.

הטיפול המקובל בהידרוקן הראש הוא דלף חדרי ציפקי. פעולה זו גורמת לתחלואה גבוהה לאורך השנים. לכן, תוך חיפוש פיתרון חלופי, הוחל בשנים האחרונות בביצוע ניתוח נירואנדוסקופי של פיום ריצפת החדר השלישי כטיפול בחולים עם הידרוקן הראש על רקע חסימה. בפעולה זו מבוצע חור בריצפת החדר השלישי המשמש כמעקף של החסימה. ניתוח זה מספק פיתרון טוב יותר מהדלף הסטנדרדי, ללא השארת גוף זר ותוך איזון לחצים פיזיולוגי.

המטרות במחקר היו לסכם את ניסיוננו בביצוע פיום אנדוסקופי של ריצפת החדר השלישי בילדים עד גיל 18 שנה.

לשם כך בוצעה עבודה רטרוספקטיבית, הכוללת 112 פיומים כטיפול בהידרוקן הראש שמחסימה. בשמונים-ותשעה נכללים במחקר (קבוצה א') היה ההידרוקן הראש משני לחסימת האקוודוקט על-שם סילוויוס (חסימה ראשונית או משנית) וב-23 (קבוצה ב') היה ההידרוקן הראש משני לסיבות אחרות.

שבעים אחוזים מהילדים בקבוצה א' לא נזקקו לדלף לעומת 56% בקבוצה ב'. בעיבוד רב-משתנים של הסבירות להזדקקות לדלף בקבוצה א' נמצא, כי הגורם המנבא היחיד בעל מובהקות סטטיסטית היה גיל מתחת לשנתיים בזמן הפיום.

תמותה בעקבות הניתוח אירעה בשני ילדים (שניהם לקו במחלה ממאירה ומפושטת: ילד אחד נפטר ממחלה זו, ואילו הילד השני נפטר משנית לדמם תוך-חדרי שנגרם בזמן הניתוח). תחלואה בתר-ניתוחית אירעה ב-23% מהילדים (אך התחלואה ירדה בשנים האחרונות ל-8%). לא הייתה תחלואה קבועה.

לסיכום, פיום אנדוסקופי של ריצפת החדר השלישי הוא הטיפול המועדף בהידרוקן הראש משני לחסימת התעלה על-שם סילוויוס בילדים מעל גיל שנתיים. בתינוקות עד גיל שנתיים עם הידרוקן הראש שמחסימה, רק ניסיון העתיד יוכיח האם פיום עדיף על-פני התקנת דלף.
 

מחלת ריאות חסימתית כרונית היא מחלה נפוצה עם נטייה להתפשטות בעולם. מבחינה פיזיולוגית, במחלת ריאות חסימתית כרונית נגרמת הפרעה באיוורור ובחילופי גזים בריאות. בבדיקות מעבדה יכולה לחול עלייה בדו-תחמוצת הפחמן עם ירידה הדרגתית בערכי החמצן וה- pH בדם העורקי, וכתוצאה מכך חלה עלייה במקטעי שטח מת פיזיולוגי.

חולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית מהווים חלק גדול מהחולים המונשמים ביחידה לטיפול נמרץ. על-מנת לנבא את משך ההנשמה עלה הרעיון לבדוק את היחס בין מקטע שטח מת פיזיולוגי למשך ההנשמה ולהתבסס עליו כמדד פרוגנוסטי.

נכללו במחקר 49 חולים מונשמים על רקע החמרה במחלת ריאות חסימתית כרונית. מכל החולים נלקחו בהתקבלותם דגימות דם לגזים בדם העורקי, נבדק PECO2 באמצעות מכשיר Datex S/5 ובהמשך חושב מקטע של שטח מת פיזיולוגי – Dead space fraction  על-פי המשוואה על-שם Bohr. העיבוד הסטטיסטי של הנתונים נעשה באמצעות תוכנת ה- SPSS-11.

נמצא, כי החולים שנכללו במחקר היו מונשמים לפחות מ-5 עד 161 שעות (ממוצע 40±47). בנוסף למדדי המעבדה כמו גזים בדם העורקי, נמדד הערך של דו-תחמוצת הפחמן באוויר הנשאף וחושב הערך של DSF. ערכי ה- DSF שהתקבלו נעו בין 0.22 לבין 0.74 (ממוצע 0.119±0.489). לא נמצא קשר בין ה-DSF לזמן ההנשמה, מימצאים אלו אינם תורמים להערכת מצב החולים הללו או לניבוי הפרוגנוזה ותקופת ההנשמה.

לסיכום, מקטע של שטח מת פיזיולוגי (Dead space fraction) אינו יכול להוות מדד פרוגנוסטי למשך ההנשמה בחולים עם אי-ספיקת נשימה חדה על רקע החמרה במחלת ריאות חסימתית כרונית.
 

ניר פלד, דוד שטרית, דניאל בן דיין, מרדכי ר' קרמר

המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון,  פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

דלקת סימפונונים חסימתית (Bronchiolitis obliterans syndrome; להלן דס"ח) היא אחד מגורמי התחלואה והתמותה העיקריים בקרב מושתלי ריאה ולשד-עצם. כשבעים-וחמישה אחוזים (75%) מקרב מושתלי הריאה וכ- 14% מקרב מושתלי לשד-עצם לוקים בדס"ח תוך 3-5 שנים ממועד ההשתלה.

המחלה גורמת לירידה הדרגתית באיכות-החיים ולשיעור תמותה גבוה מאוד של 65% תוך 3 שנים בשל אי-ספיקת נשימה. תיסמונת דס”ח נחשבה עד לאחרונה כתהליך בלתי הפיך, אך לאחרונה פורסמו מספר עבודות קליניות שדווח בהן על שיפור בתיפקודי הנשימה כתגובה לטיפול במאקרולידים ובעיקר באזיתרומיצין. מתוך כך, בחרנו להציג פריצת דרך זו מעל דפי עיתון 'הרפואה' ולסקור את תסמיני המחלה, דרכי האיבחון, המאפיינים ההיסטולוגיים ודרכי הטיפול בלוקים בדס”ח.

יניב שילה, אמנון זיסמן, קובי סתיו, אריה לינדנר ויורם זיגל

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ישראל

חסימת המעבר אגן-כיליה-שופכן (UPJO) מוגדרת כפגיעה במעבר השתן בין אגן הכיליה לשופכן. כיום מוכרות שיטות טיפול שונות לפיתרון הבעיה.

המטרה במאמר הייתה הצגת הטיפול האנדואורולוגי בחסימת המעבר בין אגן הכיליה לשופכן בגישה רטרוגרדית ואנטגרדית תוך הסתייעות ב-Holmium Yag Laser.

תיקיהם של 67 חולים שעברו אנדופילותומיה בין השנים 1994-1997 נסקרו, ונערכה השוואה בין הגישות האנדואורולוגיות השונות לביצוע הפעולה.

בסך-הכול נותחו 67 חולים, מתוכם 52 בגישה רטרוגרדית לעומת 15 בגישה אנטגרדית. בגישה הרטרוגרדית נרשמה הצלחה ב-48 חולים (93%) וב-14 חולים (94%) בגישה האנטגרדית. שיעור הסיבוכים היה 10% בגישה הרטרוגרדית לעומת 40% בגישה האנטגרדית. מספר ימי האישפוז לאחר הניתוח היה 2.2 בממוצע בגישה הרטרוגרדית לעומת 4.6 בממוצע בגישה האנטגרדית.

לסיכום, שיעורי ההצלחה בגישות האנדואורולוגיות השונות באמצעות  Holmium: Yag Laser היו גבוהים, ולא נמצא הבדל בשיעורי הצלחה בין הגישות. מתוצאות העבודה עולה, כי קיימת עדיפות טיפולית לגישה הרטרוגרדית בשל שיעור סיבוכים נמוך יותר ומשך אישפוז בתר-ניתוחי קצר יותר בהשוואה לגישה האנטגרדית.

עינת שיינר, דב בריקנר, איילה כנפי, דן שוורצפוקס

הקריה למחקר גרעיני בנגב, המחלקה לרפואת קרינה

אסון צ'רנוביל, התקפות הטרור ואיומיו הבלתי פוסקים העלו את המודעות בישראל ובעולם לאפשרות של אסונות גרעיניים כתוצאה מתאונה או מעשה מכוון. לאחר אסון גרעיני קיים סיכון של פליטת יוד רדיואקטיבי (I¹³¹) לאטמוספירה, פיזורו על שטח נרחב וקליטתו בדרכי-הנשימה. יוד 131 פולט קרינה בעוצמה גבוהה ומתרכז בבלוטת-התריס, עלייה חדה בהיארעות סרטן בלוטת-התריס ניצפתה בקרב ילדים תושבי הסביבה לאחר אסון צ'רנוביל.

לאחרונה החליטה ממשלת ישראל בשיתוף עם פיקוד העורף להקדים ולחלק טבליות לוגול (אשלגן יודיד-KI), למי שעלולים להיות במעגל הראשון של הנחשפים.

סקירה זו נועדה לסכם את הידע שנצבר עד כה בכל הנוגע לשיטות ולטיפולים שנועדו למנוע או למזער את נזקי היוד הרדיואקטיבי במקרה של אסון גרעיני. השיטה היעילה ביותר היא מניעת הקליטה של יוד רדיואקטיבי הניתנת להשגה על-ידי מתן מוקדם ככל האפשר של יוד יציב (לא רדיואקטיבי) בצורת אשלגן יודיד. במקרים של הוריית-נגד, ניתן לטפל בתרופות שאינן מכילות יוד מקבוצת התיונאמידים או באשלגן פרכלוראט.

רוברטו איינבינדר¹, שלמה וינקר^2,1, ששון נקר^2,1,

¹המח' לרפואת המשפחה, כללית שירותי בריאות מחוז המרכז, ²החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

זיהום האוויר הוא אחד הגורמים לפגיעה משמעותית בדרכי-הנשימה, להחמרה במחלה חסימתית כרונית של דרכי-הנשימה (COPD–Chronic Obstructive Pulmonary Disease) ולהתקפי גנחת. בזמן הדלקת מדורות בל"ג בעומר נמדדו חריגות בזיהום האוויר בישראל.   

המטרה הייתה לבדוק האם קיים קשר בין העלייה בזיהום האוויר בל"ג בעומר באזור רחובות לבין עלייה בתחלואה חדה בגנחת וב-COPD?

נבדקו איכות האוויר ורמת הזיהום לאורך התקופה שקדמה לל"ג בעומר התשס"ד (נחוג ב-08 במאי 2004 בלילה), ושבוע אחד לפניו ואחריו. נסקרו כל הפניות במהלך חודש מאי למוקד שירות לילה בקהילה בראשון-לציון וברחובות, פניות למחלקת המיון הפנימי ומיון ילדים וכל האישפוזים במחלקות לרפואה פנימית, מחלקת ילדים וטיפול נשימה נמרץ בבית-החולים קפלן. נבדק השיעור היומי של הפניות והאישפוזים עקב גנחת ו- COPD.

על-פי הנתונים של מדד זיהום האוויר בתחנת ניטור רחובות, נמצאה חריגה קטנה באיכות האוויר ב- 08.05.05 וירידה ניכרת באיכות האוויר בתאריכים 10-09.05.05. לא ניצפתה עלייה בשיעור האישפוזים או בשיעור הפניות למוקד לרפואה דחופה בקהילה. ניצפתה עלייה בשיעור הפניות לחדר-המיון בהשוואה לשתי תקופות הבקרה. בחינה של שיעור הפניות לחדר-מיון עקב החמרה בגנחת או ב-COPD מתוך סך הפניות בימים אלה מראה שבימים הסמוכים לל"ג בעומר חלה עלייה בשיעור הפונים עקב החמרה ב-COPD או התקפי גנחת 15/277 (5.4%) לעומת 14/593 (2.4%), עלייה שהייתה מובהקת מבחינה סטטיסטית (P<0.05).

לסיכום, חלה עלייה בשכיחות הפונים לחדר-מיון בסמיכות להחמרה הזמנית באיכות האוויר עקב מדורות ל"ג בעומר, ללא עלייה בשיעורי האישפוז. ייתכן שההחמרה מתבטאת באופנים אחרים, כמו נטילה עצמית מוגברת בתרופות או פניות לרופא המשפחה, וייתכן אף שההשפעה מאוחרת יותר. נדרשים מחקרים נוספים בכיוונים אלה.

דני רוזין (1), אורית פורטנוי (2), אנפיסה סטניבסקי (3), ברק בר-זכאי (1), רזית ינקו-ארזי (1), יוסף קוריאנסקי (1), משה שבתאי (1), עמרם אילון (1)

המח' לכירורגיה כללית והשתלות (1), המח' לדימות (2) והמח' לרפואה פנימית ו' (3), מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ההסתייעות בלאפרוסקופיה כטיפול במחלות בחלל הבטן המצריכות התערבות דחופה, ובכלל זה חסימות מעיים, גדלה והולכת בהתמדה. אבן מרה החודרת למעי דרך נצור בין המרירה לתריסריון היא גורם שאינו שכיח לחסימת מעי. מצב זה מחייב ניתוח להוצאת האבן החוסמת מהמעי. לעתים במישלב עם כריתת המרירה. בעבר כבר דווח על הגישה לאפרוסקופית לטיפול בבעיה זו, וזו בוצעה לרוב במישלב עם חתך מוגבל בבטן לצורך הטיפול במעי. במאמר זה מדווח על פרשת חולה שעבר ניתוח זה בגישה לאפרוסקופית מלאה.

אריה בלשר, בועז שגיא, יגאל ברייטמן, צ'רלס לוין, משה גרייף

המכון לדימות והמח' לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

בקעים פנימיים הם סיבה לא שכיחה לחסימת המעי הדק. בקעים סב-תריסריוניים (para-duodenal) נחשבו עד לאחרונה לסוג השכיח ביותר. במרבית החולים מופעים בקעים אלה בצד שמאל של הבטן וגורמים לתיסמונת התלויה בחומרת החסימה במעיים. בדרך כלל לוקים החולים באירועים נשנים של כאבי-בטן המלווים בבחילה ובהקאה. בשל האפשרות לשינוק (strangulation) של תוכן הבקע, בקעים פנימיים הם מסוכנים ויכולים להסתיים במוות, במיוחד כשהאיבחון מתאחר. במאמר זה מדווח על חולה עם בקע סב-תריסריוני שאובחן באמצעות בדיקת טומוגרפיה מחשבית (CT) לפני שנותח. נסקרים התיסמונת הקלינית ומאפייני דימות של בקעים אלה.

ריבה טאומן ויעקב סיון

תיסמונת דום-נשימה חסימתי בשינה (תדנח"ב) היא מחלה שכיחה בילדים, ולעתים היא בעלת השלכות ארוכות-טווח. חסימת דרכי-הנשימה העליונות בזמן שינה, יכולה להיגרם מהיצרות גרמית של מעברי האוויר במצבים כמו ליקויים מלידה בעצמות הפנים (craniofacial anomalies) או תמט של קטעים גמישים בדרכי-הנשימה העליונות לוע-אף (nasopharynx) תת-לוע (hypopharynx). הגדלת הריקמה הלימפטית בחלל הלוע-אף נחשבת כגורם העיקרי, אך לא היחיד, להתהוות תדנח"ב בגיל הילדות. דרכי הנשימה העליונות הן צרות יחסית בילדים, אולם דרכי-הנשימה בילדים בריאים נשמרות פתוחות בעת שינה בעקבות העלאת המתח הנירומוטורי ודחף הנשימה המרכזי.

במחקרים שנערכו בשנים האחרונות הודגם, שתדנח"ב בילדים היא תהליך דינאמי, שמשולבים בו גורמים מיבניים, נירומוטוריים ותורשתיים. בסקירה זו יובאו היבטים עדכניים בפתופיסיולוגיה של תדנח"ב בילדים ותינוקות.

דניאל סילברברג (1), עמי מאיו (1), חיים פארן (1), רונה סילברברג (2), אורי פרוינד (1)

(1) המח' לכירורגיה א', בית-החולים מאיר, כפר-סבא, (2) המח' לכירורגיה א', מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה

"חסימה חדה מדומה של הכרכשת" (להלן חחמ"כ) או acute colonic pseudo-obstruction, היא תופעה המתבטאת בהתרחבות ניכרת של הכרכשת, בהיעדר נוכחות גורם חסימתי מכאני. התיסמונת מופיעה בעקבות מצבי תחלואה שונים, ניתוחיים, גורמי פגיעה, זיהומים ועוד. אפשרויות הטיפול בתיסמונת הן מגוונות – שמרניות וניתוחיות כאחד. הטיפול בתרופות כולינרגיות עלה לדיון לאחרונה בספרות העולמית. ברשימה זו מובאת פרשה שבה טופל חולה בתרופה בהצלחה מרובה. בנוסף מובאת סקירת הספרות העדכנית בנושא.
 

Colonic Pseudo-Obstruction (Ogilvie Syndrome) Following Cesarean Section

Ido Solt, Peter Jakobi

Dept. of Obstetrics and Gynecology, Rambam Medical Center and Technion Faculty of Medicine, Israel Institute of Technology, Haifa

Acute colonic pseudo-obstruction, or Ogilvie syndrome can be a major surgical complication. Ogilvie syndrome, unlike adynamic ileus, is usually not self-limiting and may cause ischemic necrosis and colonic perforation, with a mortality rate as high as 50 percent. Ogilvie syndrome represents a diagnostic and therapeutic challenge that deserves a multidisciplinary approach. We present a case report and a literature review of the syndrome.

Metallic Stents for Acute Colonic Obstruction

M. Itkin, E. Atar, H. Neuman, D. Kravarosic, Z. Fuko, M. Kaz

Radiology and General Surgery B Depts., Golda Campus; and General Surgery Dept., Beilinson Campus; Rabin Medical Center, Petah Tikva

The traditional treatment of acute colonic obstruction, usually caused by malignant tumor, is a 2-stage surgical procedure. The first operation is emergent and includes primary tumor resection and end colostomy followed by scheduled colostomy closure. These operations are associated with high mortality and morbidity. Recently, insertion of self-expanding metallic stents for temporary colonic decompression has been was introduced. With this new technique colostomy can be avoided in the acute phase.

In advanced colonic cancer stent-insertion is the only palliative treatment. It is done in the radiology department under fluoroscopic guidance. We present 2 cases of malignant colonic obstruction treated successfully by stent insertion.