תוצאת חיפוש

אנטוני היימן^1,2, גבריאל חודיק^1,2, הילל חלקין^1,2, אהוד קוקיה^1,3, ורדה שלו¹

¹מכבי שירותי בריאות, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, תל-אביב, ³הפקולטה לרפואה אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

במספר מחקרים הודגם, כי אירגוני בריאות הצליחו לשפר תוצאים רפואיים על-ידי הנהגת מנגנון של רישום מרכזי של חולים הלוקים במחלות כרוניות. אחת הבעיות המרכזיות בבניית רישום חולים על-סמך אבחנות של רופאים היא רישום חסר של חולים שלא אובחנו ורישום בשוגג של מי שאינם חולים. המטרות במחקר היו לדווח על תהליך בניית הרישום המרכזי של חולי סוכרת בקופת-חולים מכבי שירותי בריאות, קופת-החולים השנייה בגודלה בישראל. תהליך בניית הרישום ושיפורו התבצע על-ידי בחינת היקף המידע ותוקפו, על-פי מספר אלגוריתמים שכללו שילובים שונים של נתוני אבחנות רפואיות, נתוני בדיקות מעבדה, רישומי ניפוק תרופות ומידע מינהלי נוסף. האלגוריתם המתאים ביותר שנמצא לאיתור חולי סוכרת מבין חברי קופת חולים מכבי היה עמידה במדד אחד לפחות מבין המדדים הבאים: 1) אבחנה של סוכרת ורמת המוגלובין מסוכרר (HbA1C) של 6.5% או רמת גלוקוזה של 125 מ"ג/ד"ל לפחות; 2) רמת גלוקוזה של 200 מ"ג/ד"ל לפחות ואבחנה של סוכרת בטווח של 6 חודשים מיום הבדיקה; 3) רכישת שתי מנות לפחות של תרופות סגוליות לסוכרת; 4)  רמת HbA1c של 7.5% לפחות.

לסיכום, בניית אלגוריתם תקף ויעיל לאיתור חולים לרישום מרכזי מחייבת בדיקה זהירה והערכת מיגוון המדדים האפשריים להכללה.  

¹ג’ניה קרוצ’קוביץ’, ²ראלף גוגנהיים, ³עדנה פלג, ⁴תלמה רוזנטל

¹המח’ לגינקולוגיה ומיילדות, בית-חולים ברזילי, אשקלון, ²המכון ללחץ-דם,  בית-חולים תל-השומר, ³קופת-חולים כללית, ⁴החוג לפיזיולוגיה ופרמקולוגיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה להעריך שכיחות היעדר ירידה לילית בלחץ-הדם בחולים הלוקים בסוכרת וביתר-לחץ-דם, ולהשתדל לאפיין את אלה שלחץ-הדם שלהם אינו יורד בלילה (Non dippers). נכללו במחקר 61 חולים עם יתר-לחץ-דם (יל"ד)1 וסוכרת (26 גברים ו- 35 נשים, גיל ממוצע 65.8 שנה). החולים הוגדרו כלוקים ביל"ד אם לחץ-הדם היומי היה גבוה מ- 140/90 (הגדרה נכונה למועד ביצוע המחקר) או אם קיבלו טיפול נגד יל"ד. לכולם בוצע ניטור לחץ-דם אמבולטורי למשך 24 שעות באמצעות מכשיר Suntech Accutracker II. חולים עם ירידה לילית בל"ד2 (לחץ-דם) סיסטולי, דיאסטולי או ממוצע ששיעורם נמוך מ- 10% הוגדרו כ-Non dippers. בשני-שלישים מהחולים לא ניצפתה ירידה לילית בל"ד. שיעור הירידה בל"ד בלילה בקרב הנשים היה גבוה בהרבה מזה שבקרב הגברים – לחץ דם סיסטולי 34% לעומת 19% ול"ד דיאסטולי 49% לעומת 38%, בהתאמה (הפרש משמעותי מבחינה סטטיסטית P<0.01). נמצא קשר לא משמעותי סטטיסטית בין היעדר ירידה לילית בל"ד לבין גיל החולים. מאחר שהמידע המתקבל מהניטור מביא להבנה טובה יותר של המצב הקליני ולניווט הטיפול היעיל, בחולים שלחץ-דמם אינו יורד בלילה יש לתת טיפול נמרץ שיכסה גם שעות השינה. נראה, אפוא, כי יש להמליץ על ניטור ל"ד במשך 24 שעות ביממה בחולי הסוכרת ובלוקים ביל"ד. 

עידו בן דב¹, מיכאל בורשטיין²

¹המח’ לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ²והמח’ לרפואה פנימית הדסה הר הצופים, המרכז הרפואי הדסה – האוניברסיטה העברית, ירושלים

בשנת 1992 דיווחו גרוסמן וחב’ [1], כי לבעלי לחץ דם (ל"ד)¹ גבוה הלוקים בסוכרת יש מסה מוגברת של חדר שמאל בהשוואה לאלו שאינם חולים בסוכרת. מממצאיהם עלתה האפשרות, כי הדבר אינו תלוי בל"ד שנמדד במרפאה. ואכן, קשר בין סוכרת לבין ליקוי במיבנה הלב ותיפקודו, ואף קיום קרדיומיופתיה שמסוכרת [2], דווחו ללא תלות ביתר לחץ דם (להלן יל"ד)². כך לדוגמה הודגם, כי לאיזון ערכי הגלוקוזה מרכיב עצמאי בקביעת מסת חדר שמאל. מתווכים אפשריים נוספים שהוצעו הם מחלת לב כלילית, ושינויים בסידן תוך תאי ובהרכב חומצות השומן בשריר הלב בהשראת סוכרת. האם ייתכן כי חרף הטענות הללו, למאפייני ל"ד תפקיד מכריע בפתולוגיה של שריר הלב בחולי סוכרת?

יעל חביב ידיד, ערן סגל

היחידות לטיפול מוגבר וטיפול נמרץ כללי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

תמיכה תזונתית היא חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולה במצב קשה. הזנה נאותה בחולה במצב קשה מונעת התפתחות של תת-תזונה וחסרים באבות המזון מינרלים וויטמינים, מקצרת את זמן האישפוז ומשפרת את מהלך המחלה במיסגרת האישפוז החד, ומקטינה את שכיחות היווצרותם של פצעי לחץ. לסיכום, במאמר הנוכחי נסקרות העבודות העיקריות בתחום התמיכה התזונתית בחולה במצב קשה ומובאים יסודות המישלב התזונתי, על יתרונותיו וסיבוכיו האפשריים.

ליאוניד גרמן¹, עידו שולט¹, יעקב בורנשטיין^1,3, שני בן-הרוש¹, מרדכי בן אלישע², זלמן ויינטראוב^2,3

¹האגף לבריאות האישה, ²מח' ילודים ופגים, בית-חולים לגליל מערבי, נהרייה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

חיידק הסטרפטוקוק מקבוצה  B(סק"ב)1, מאכלס את מערכת העיכול, המין והשתן בנשים. שיעור נשאות החיידק בנשים הרות מוערך בכ-20% (4%-40%). נמצא, כי מחצית מהילודים לנשים נשאיות הופכים לנשאים בעצמם, אך לא תמיד יחלו. מחלת סק"ב מוקדמת (בשבעת הימים הראשונים לחיים) בילוד היא מחלה קשה, המלווה בשיעורי תחלואה ותמותה משמעותיים. שיעור הנשאות העכשווי של החיידק באוכלוסיית הנשים ההרות בגליל המערבי, בישראל, אינו ידוע.

המטרות בעבודה היו בדיקה ופילוח שיעור נשאות סק"ב בנשים הרות בצפון ישראל לפי מוצא וגיל ההריון.

לשם כך נבדקו 700 נשים הרות. מכל הנשים נלקחו משטחים לסק"ב מהלדן (Vagina) ומהחלחולת (Rectum). הנשים בקבוצות המחקר סווגו לשתי קבוצות לפי גיל ההריון. בקבוצה אחת נכללו 414 נשים בגיל הריון 24-37 שבועות. בקבוצה השנייה נכללו 286 נשים מעבר ל-37 שבועות הריון (הריון במועד) שעברו השראת לידה.

מתוך 700 הנשים נמצאה במשטחים עדות לחיידקים ב-115 (16.4%). מתוך 700 הנשים 342 היו יהודיות, ובהן נמצא שיעור נשאות סק"ב של 13.7%. שלוש-מאות-חמישים-ושמונה (358) נשים היו מהמיגזר הערבי, ובהן שיעור הנשאות היה 19%. נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בשיעור הנשאות בין שני המיגזרים (P=0.038). לא נמצא הבדל משמעותי בשיעור הנשאות לסק"ב בהשוואה בין גילאי ההריון השונים.

בקבוצת הסיכון הגבוה נכללו 414 נשים בגילאי הריון 24-37 שבועות (צירים מוקדמים, דלקת בדרכי-השתן, בירור רעלת הריון). בקבוצת הסיכון הנמוך נכללו 286 נשים בריאות שעברו 37 שבועות הריון ואושפזו לשם השראת לידה מסיבות שונות. מתוך 414 נשים בסיכון גבוה, 63 נשים (15.2%) נמצאו נשאיות לסק"ב. לעומתן, מתוך 286 הנשים בקבוצת הסיכון הנמוך, נמצאו 52 נשים (18.2%) נשאיות (P=0.3).

לסיכום, במחקר ניצפתה עלייה משמעותית בשיעור הנשאות לסק"ב בהשוואה לתוצאות מחקרים שפורסמו בעבר. כמו-כן, נמצא שיעור נשאות גבוה יותר במיגזר הערבי בהשוואה למיגזר היהודי.

¹ריימונד פרח, ²ניקולאי מחול

¹מחלקה פנימית ו', ²טיפול נמרץ נשימתי, בית חולים לגליל מערבי, נהריה

דלקת ריאות הנרכשת בקהילה אשר מצריכה את אישפוז החולה היא מחלה קשה ומסכנת-חיים, ושיעורי התמותה ממנה גבוהים, בעיקר בחולים שהטיפול ניתן להם באיחור. איבחון המחלה מבוסס על מדדים מקובלים, כגון הסתמנות קלינית אופיינית, הימצאות תסנין בצילום בית-החזה וליקוציטוזיס בבדיקה של נוסחת תאי דם, ומהווה לעיתים אתגר איבחוני. מחלות רבות הפוגעות בריאות מטשטשות את התמונה הרנטגנית, מקשות על איבחון דלקת הריאות וכתוצאה מכן גורמות לדחיית הטיפול. בנוסף, מצבים אחרים המחקים את דלקת הריאות גורמים לטיפול מיותר באנטיביוטיקה, עם כל ההשלכות הכלכליות והרפואיות הקשורות לכך.

המטרות במחקר הנוכחי היו: 1) לבדוק רמת CRP ופיברינוגן במהלך אישפוז חולים בדלקת ריאות; 2) הערכה  של מדדים אלה לעומת מדדי דלקת קליניים ומעבדתיים מקובלים, כסמנים נוספים לצורך איבחון ראשוני של דלקת ריאות ולצורך אבחנה מבדלת ממחלות אחרות עם מעורבות של הריאות מסיבה לא-זיהומית.

במחקר נכללו שלוש קבוצות נבדקים: קבוצה של 15 חולים שהתקבלו לאישפוז בשל דלקת ריאות, קבוצה של 15 חולים שהתקבלו בשל בצקת ריאות מסיבה לא זיהומית וקבוצה של 15 נבדקים בריאים. לכל חולה בעת התקבלותו, כעבור 48 שעות, 72 שעות וביום השיחרור נבדקו רמות פיברינוגן, CRP, אלבומין, שקיעת דם, ומספר הליקוציטים בדם. הנתונים שהתקבלו עובדו באמצעות Student-T Test בהשוואה לקבוצת הבקרה, בין קבוצות החולים ובתוך כל הקבוצה במהלך האישפוז.

מהתוצאות עלה, כי רמת פברינוגן נמצאה מוגברת בשתי קבוצות החולים לעומת קבוצת הבקרה (P<0.001 לשתי הקבוצות), אך הייתה גבוהה יותר בחולים עם דלקת ריאות לעומת בצקת ריאות, בעיקר בתחילת האישפוז, אחרי 48 ו-72 שעות, עם ירידה הדרגתית ולא משמעותית מבחינה סטטיסטית במהלך האישפוז לערכים שעדיין היו מוגברים לעומת קבוצת הבקרה. לא היו הבדלים משמעותיים מבחינה סטטיסטית לקראת השיחרור ((P>0.027 בין שתי הקבוצות.

לסיכום, פיברינוגן יכול לשמש כסמן יעיל לצורך איבחון ראשוני של דלקת ריאות, לצורך אבחנה מבדלת מבצקת ריאות מסיבה לא-זיהומית, בעיקר בתחילת האישפוז, כעבור 48 שעות עד 72 שעות, אך נמצא לא יעיל למטרת מעקב אחרי מצב החולה לטווח ארוך יותר, לקראת השיחרור ותגובתו לטיפול. עם זאת, יש מקום לעבודות נוספות על-מנת למצוא סמנים טובים יותר לצורך מעקב ארוך יותר שיהוו מדד פרוגנוסטי יעיל יותר.

ריימונד פרח¹, אבטנדיל חחיאשווילי², רויטל שורץ–סבירסקי³, בתיה קריסטל^2,4

¹מח' פנימית ו', בית-החולים לגליל מערבי, נהרייה, ²המח' לנפרולוגיה ויתר-לחץ-דם, בית-החולים לגליל מערבי, נהרייה, ³מעבדת מחקר אלישר, בית-החולים לגליל מערבי, נהרייה, ⁴הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

טרופונין T ו-I ממוקמים באופן בלעדי בשריר הלב (המִיוֹקָרְדיוּם). אחד היתרונות למדידת רמתם של הטרופונינים בדם בא לידי ביטוי בכל הנוגע להערכת מצב הידוע כתעוקת בית-חזה בלתי-יציבה (Unstable angina); יעילותו של מדד הטרופונין מסתמנת על-פני זו של CPK-MB שהיה המדד הקלאסי, והיווה במשך עשרות שנים כ"מדד הזהב" (Gold standard) להערכה דחופה בחדרי-מיון לאוטם שריר הלב.

המטרה בעבודה הייתה לבדוק את רמות טרופונין T בחולים הזקוקים לדיאליזה כרונית (חזד"כ)¹ (HD) ללא אירוע כלילי חד, עם התפלגות הרמה לפי קבוצות של גורמי-סיכון שכיחים ומעקב אחרי רמת טרופונין לאורך זמן, ומשמעותו מבחינה פרוגנוסטית וכמנבא תמותה.

לשם כך נבדקו 68 חזד”כ בהשוואה לקבוצת תורמים בריאים תואמי גיל ומיגדר (NC;n=10). מחולים אלו נאספו נסיובים לפני תחילת הדיאליזה (על-מנת למנוע שינויים הקשורים בהמוקונצנטרציה בזמן דיאליזה), ורמות טרופונין T נקבעו בהם באמצעות ערכתTroponin T STAT Elecsys-Roche

רמות טרופונין T בדמם של חזד”כ 0.126±0.016) נאנוג'/ד"ל) גבוהות באופן משמעותי מרמתו ב-NC 0.005±0) נאנוג'/ד"ל) P=0.026. (טווח ערכים תקין של הטרופונין - T 0-0.1 נאנוג'/ד"ל). כאשר הושוו רמות טרופונין T בקרב החולים הלוקים במחלת לב כלילית עם החולים ללא מחלה כלילית נמצא הבדל משמעותי ביניהם (עם מחלה כלילית = 0.17±0.036נאנוג'/ד"ל; ללא מחלה כלילית = 0.081±0.015נאנוג'/ד"ל); P=0.012. כאשר סווגו חזד”כ לחולי סוכרת וכאלה שאינם חולי סוכרת, נמצא טרופונין T גבוה באופן משמעותי בדמם של חולי הסוכרת 0.068±0.012 נאנוג'/ד"ל לעומת.168±0.034  נאנוג'/ד"ל, בהתאמה; P=0.002.

לסיכום, מעבר לזיהוי מחלה כלילית חדה, לבדיקת טרופונין T נודעת חשיבות רבה ביכולת לזהות קבוצות חולים עם מחלת לב איסכמית וסוכרת ויכולת להוות מדד פרוגנוסטי יעיל בחזד”כ.

ניקולא מחול¹, ריימונד פרח², פביו צוויביל³

¹היח' לטיפול נמרץ נשימתי, ²מח' פנימית ו', ³היח' לטיפול נמרץ כללי, בית-חולים של הגליל המערבי, נהרייה

בפרשת חולה בלתי רגילה זו, מדווח על חולה אשר אושפז עקב התקף גנחת והיפרקפניאה קשה. חולה זה מוכר מאישפוזים קודמים, שבאחד מהם נזקק להנשמה, וגם הפעם לא הגיב לטיפולים המקובלים בהתקף גנחת הכולל שיאופים (אינהלציות) נשנים ומתן סטרואידים לתוך-הווריד, והתקבל ליחידה לטיפול נמרץ מונשם. החולה טופל בהנשמת נפח ללא הטבה במצבו, ומצבו השתפר רק לאחר שטופל בהרדמה לצורך הנשמה מווסתת לחץ.

רויטל שורץ-סבירסקי¹, ריימונד פרח², שפרה סלע^1,5, גלינה שפירו¹, רגינה קלמפף¹, תמרה סניטקובסקי³, בתיה קריסטל^4,5

¹מעבדת מחקר על-שם אלישר, ²מחלקה פנימית ו', ³המעבדה הביוכימית הקלינית, ⁴המחלקה לנפרולוגיה ויתר-לחץ-דם, בית-החולים לגליל המערבי, נהריה, ⁵הפקולטה לרפואה, טכניון, חיפה

עקה חימצונית, דלקת ותינגודת לאינסולין נמנות על מנגנונים הגורמים ליתר-לחץ-דם (יל"ד)¹. ניטרופילים (polymorphonuclear leukocytes, PMNLs) משופעלים ביל"ד, משחררים אניון סופראוקסיד אל מחוץ לתא באופן בלתי מבוקר, ותורמים לעקה חימצונית ולדלקת בחולים אלו. שיפעול הניטרופילים בחולים אלו נמצא ביחס חיובי עם תינגודת לאינסולין ועם רמות סידן תוך-תאי. במחקרים עדכניים יוחסו ל-Lercanidipine (Vasodip), חוסם תעלות סידן מהדור השלישי, מאפיינים נוגדי-חימצון, בנוסף לתכונות הורדת לחץ-דם (ל"ד)².

המטרה במאמר הנוכחי הייתה להעריך השפעות חדשות של טיפול ב-Lercanidipine על תהליכי דלקת כרונית הקשורה בניטרופילים ודלקת מערכתית, ועל תינגודת לאינסולין בחולים הלוקים ביל"ד ראשוני.

חמישה-עשר חולים הלוקים בל"ד ראשוני קל עד בינוני נכללו וטופלו ב-Lercanidipine. דלקת שלא על רקע זיהומי (Low-grade inflammation) בוטאה במספרי PMNLs ושיעורי מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס) של PMNLs, על-ידי רמות פיברינוגן בפלסמה, רמות C-reactive protein (CRP) ואלבומין בנסיוב. ערכי אינסולין בצום שיקפו את התינגודת לאינסולין בדמם של החולים. כל הערכים שנמדדו הושוו לקבוצה של תורמים בריאים תואמי גיל ומיגדר.

מהתוצאות עלה, כי מספרי ה-PMNLs, ערכי פיברינוגן בפלסמה וערכי אינסולין בנסיוב של כל הנכללים במחקר, בריאים, חולים הלוקים ביל"ד לפני טיפול ואלו המטופלים במשך חודשיים, נמצא מיתאם חיובי ביניהם לבין ערכי ל"ד. טיפול של חודשיים ב-Lercanidipine, בנוסף להורדה משמעותית של ערכי ל"ד, הפחית משמעותית את מספרי ה-PMNL, את שיעורי המוות התאי המתוכנת של PMNLs, את רמות ה-CRP והאינסולין בנסיוב, בד בבד עם עלייה משמעותית בערכי האלבומין שבנסיוב.

לסיכום, מעבודתנו ניתן להניח שלחוסם הסידן Lercanidipine תכונות נוגדות-דלקת ומורידות תינגודת לאינסולין, בנוסף לתכונותיו כמוריד ל"ד. תכונה נלווית זו יכולה להיות בעלת חשיבות וערך מוסף בטיפול ממושך וכרוני בחולים עם יל"ד.  

______________________

¹יל"ד – יתר-לחץ-דם

²ל"ד – לחץ-דם

תמר מייס¹, רותי סייג², פאני שלמה³, מאיה זנגפור⁴, ציונה שלוש⁵

¹המח' לכירורגיה, ²היחידות לטיפול נמרץ כללי-נשימתי, ילדים ופגים, ³המח' לאא"ג, ⁴המח' לשיקום, ⁵המח' לרפואה פנימית ג', בית-חולים לגליל המערבי, נהרייה

סרטן השד הוא המחלה הממארת השכיחה ביותר בישראל ובמדינות המערב בכלל, ומהווה 30% מכלל התחלואה בסרטן בקרב נשים. ההיחשפות לחוויה של אובדן, ניתוח וטיפולים מתמשכים תובעים מהחולה מאמצי התמודדות גופנית ונפשית קשים.

בעבודה זו נבחן הקשר בין מידת התמיכה שמקבלות חולות יהודיות, ערביות ועולות ממדינות חבר העמים מסביבתן הקרובה (במיוחד מבעליהן, בני-משפחתן, חברים ומהצוות המקצועי המטפל בהן) לבין יכולתן להתמודד עם המחלה (התמודדות גופנית ונפשית).

נכללו במחקר נשים שאושפזו בבית-חולים לגליל המערבי נהרייה בחודשים ינואר-מרץ 2005. המחקר, שהוא כמותי מיתאמי-פרוספקטיבי, נערך באמצעות שאלון לדיווח עצמי ואנונימי שבו חמישים שאלות, אשר דורגו בסולם ליקרט מ-1 (לא מתאים כלל) עד 5 (מתאים מאוד). השאלונים מולאו על-ידי המטופלות במחלקה לכירורגיה, במירפאת השד ובמחלקה לאישפוז יום-אונקולוגי. המחקר הוא מקדמי ובעתיד יוגדל המידגם לביסוס המימצאים.

נמצא במחקר קשר חיובי חלש ומובהק בין התמיכה שקיבלה האישה ממקורות התמיכה השונים לבין יכולת התמודדותה הנפשית עם המחלה. ממוצע משתנה התמיכה מכלל מקורות התמיכה הוא 0.94 ±2.36. כמו-כן, נמצא כי לנשים יהודיות יותר תמיכה ממקורות תמיכה שונים בהשוואה לנשים ערביות (יהודיות M=3.87, SD=0.74, ערביות  M=3.32, SD=0.38). מטופלות שעלו לישראל ממדינות חבר העמים קיבלו תמיכה רבה יותר מבני-זוגן לעומת נשים ילידות ישראל (יהודיות וערביות). המימצאים מלמדים שבני-הזוג מהווים את מקור התמיכה העיקרי להתמודדות עם המחלה, בעוד שהצוות הטיפולי מהווה מקור תמיכה משמעותי יותר מאשר חברים.

מחקר זה עשוי לתרום לגיבוש אסטרטגיה טיפולית חדשה בחולות סרטן השד. נערך מחקר השוואתי מועט בלבד בנושא התמודדות נשים מתרבויות ומלאומים שונים במחלת הסרטן בישראל ובעולם. מחקרים מסוג זה עשויים לסייע למערכת הבריאות בישראל.

שאול מ' שאשא

בית-החולים לגליל המערבי, נהרייה

בית-החולים לגליל המערבי, שהחל כמחלקת יולדות מאולתרת באחד הפנסיונים שלחוף נהרייה בשלהי 1947, הוא היום בית-החולים הגדול בגליל. כשבע-מאות מיטות אישפוז, 40 מחלקות ויחידות רפואיות, ומיגוון נרחב של מירפאות, מכונים ומעבדות משרתים אוכלוסייה מגוונת של כ-400,000 בני-אדם. גם סגל עובדיו מושתת על יהודים וערבים, עולים ואחרים. לאורך כל השנים הצטיין המוסד ביחסים הטובים השוררים בין האוכלוסיות השונות – עובדים ומטופלים כאחד. כאשר עוברים את שערי בית-החולים, נעלמים כל הבדלי הדת וההשתייכות העדתית, ההשקפות והעמדות הפוליטיות. נותרות שתי אוכלוסיות: מטופלים הזקוקים לעזרה, ומטפלים העושים הכול כדי להגישה במקצועיות ובאיכות הטובים ביותר. הדבר עמד במבחני הזמן השונים, ואירועים כמו ימי האדמה, אוקטובר 2000 וכדומה פסחו עליו לחלוטין. בכך גאים המוסד ועובדיו.

במשך שלושה עשורים היה זה בית-החולים היחיד ששכן בתוככי "קו העימות", במרחק מספר קילומטרים מהגבול הלבנוני ובטווח הירי משם. מספר פעמים אף היה תחת אש וחלק מעובדיו נפצעו. על כן נבנו בו אתרי אישפוז תת-קרקעיים מוגנים מפני מתקפה קונבנציונלית, וחלקם אף כנגד פגיעות כימיות וביולוגיות. הוכנו  נהלי עבודה תחת אש, והצוות אומן בעשרות תרגילים שהביאו אותו לרמת מוכנות גבוהה ביותר. זו הוכחה במלחמה האחרונה (מבצע "שינוי כיוון") בלבנון, כאשר מיד עם תחילת הקרבות פונו החולים לאתרי האישפוז המוגנים, ובית-החולים המשיך לפעול ולקלוט את מספר הנפגעים הגדול ביותר בתנאים בטוחים למטופלים ולצוות. גם פגז הקטיושה שפגע ישירות במחלקת העיניים והרס את מחציתה לא גרם לפגיעות בנפש, כי פונתה קודם לכן.

בית-החולים לגליל המערבי היה הראשון שאימץ תוכניות לניהול איכות ברפואה. עוד בתחילת שנות התשעים הופעלו שיטות של ניהול איכותי כולל (TQM), פורסמה "אמנת איכות שירות", ומשנת 1996 היה לבית-החולים הראשון והיחיד שהוסמך על-ידי מכון התקנים כבעל מערכת איכות לפי תקני 9002 ISO. כיום מכין עצמו בית-החולים להסמכה גם בתקני האיכות של הפדרציה האירופאית לניהול איכות (EFQM). בשנת 1995 זכה בית-החולים ב"פרס האיכות הלאומי על-שם רבין".

רונית גרינבוים, אבירם ניסן, נחום בגלייבטר, צאלה כהן, תמר פרץ, הרברט פרוינד

המחלקות לכירורגיה ואונקולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה הר-הצופים והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

האנטיגן הפחמימני 19-9 (CA 19-9) מיוצר על-ידי אדנוקרצינומות של הלבלב, הקיבה, המרירה, הכרכשת (Colon), השחלות והריאות. רמות CA 19-9 בנסיוב נחשבות כמדד רגיש למציאת שאתות של הלבלב ולמעקב אחריהן, משום שהן גבוהות בלמעלה מ-75% מהחולים בסרטן הלבלב.

כל שלושת החולים שעליהם מדווח בעבודה זו לקו בסרטן הלבלב, נותחו בהצלחה, אך נפטרו ממחלתם זמן קצר לאחר האיבחון והניתוח. הסמן הפרוגנוסטי היחידי שניבא היטב את ההתקדמות הסוערת של המחלה היה רמות טרום-ניתוחיות גבוהות של CA 19-9.

לסיכום, יש להביא בחשבון רמות גבוהות במיוחד של CA 19-9 כסמן פרוגנוסטי גרוע בהערכה הטרום-ניתוחית לקראת כריתת לבלב.

נמרוד קמחי¹, רמי אליקים², אלן סויסה², איתן סקפה¹

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה, מחלות כבד ותזונה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²והמכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, מסונף לפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון

מקורו של דמם עלום (Obscure) הוא בדרך-כלל במעי הדק. אנדוסקופיה באמצעות כמוסה (אא”כ)¹ שינתה את הגישה האיבחונית בחולים אלה.

המטרות במאמר זה הן לדווח על ניסיוננו באיבחון שאתות של המעי הדק באא”כ בחולים עם דמם מדרכי העיכול שמקורו עלום ולסקור את הסיפרות הרפואית בנושא.

לשם כך, נערך ניתוח רטרוספקטיבי של בדיקות אא”כ עוקבות שבוצעו בשני מרכזים רפואיים אוניברסיטאיים.

מהתוצאות עלה, כי מתוך 156 חולים (כולל 58 עם דמם גלוי עלום – Overt obscure) שנבדקו ב-אא”כ, ב-5 חולים אובחנו שאתות או פוליפים במעי הדק. בכל חמשת החולים התבטא הדימום בשחרה (Melena) ממקור עלום. שלוש שאתות במעי הכרוך (Ileum) (שתי שאתות קרצוניאידיות ושאת אחת במשתית [Stroma]) אובחנו בחולה אחד. באנטרוסקופיה אובחנה בייונום (Jejunum) שאת המשתית בשני חולים אחרים, באחד מהם אא”כ כשלה בזיהוי השאת ובחולה השני הודגם באמצעותה רק דמם פעיל. בשני חולים נוספים אותרו באא"כ פוליפים מעבר לטווח האנטרוסקופ. בקרב חולים שעברו אא”כ בשל הוריה שאינה דמם גלוי עלום, לא נמצאו שאת או פוליפ.

לסיכום, האפשרות לאבחן שאת של המעי הדק בחולים עם דמם גלוי עלום מחזקת את התפקיד שממלאת אא”כ בחולים אלה. כאשר תוצאות אא”כ מפורשות כתקינות או כאשר מאותר רק נגע עם חשד גבולי להיותו מקור דמם, יש לבצע אנטרוסקופיה.

____________________

¹ אא”כ – אנדוסקופיה באמצעות כמוסה.

עירית חרמש^1,2, כרמית משולם², עדה תמיר³, רמי אליקים¹, ישי לוי²

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה, ²המח' לרפואה פנימית ד', קריה רפואית לבריאות האדם על-שם הרמב"ם, ³המח' לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה, הפקולטה לרפואה, הטכניון

זרחן הוא מרכיב הכרחי בתיפקוד התאי. רמות הזרחן בנסיוב נשמרות בטווח צר של 2.5-4.5 מ"ג/ד"ל. קיימים מצבים קליניים שבהם מנגנוני הבקרה אינם מספיקים, ועל כן מופיעה ירידה ברמת הזרחן בנסיוב אל מתחת לתחום התקין.

נערכה השוואה של חולים שבהם אותרה רמת זרחן בנסיוב נמוכה, 1.0-2.0 מ"ג/ד"ל, לעומת קבוצת חולים שבה אותרה רמת זרחן נמוכה מאוד בנסיוב – רמה הנמוכה מ-1 מ"ג/ד"ל.

נערכה השוואה בין קבוצת חולים עם היפופוספטמיה מתונה (ה"מ)1 לבין קבוצת חולים עם היפופוספטמיה קיצונית (ה"ק)2. חולים שבהם נמדדה רמת זרחן הנמוכה מ-1 מ"ג/ד"ל לפחות פעם אחת, היוו את קבוצת הה"ק. חולים שבהם נמדדה רמת זרחן 1.0-2.0 מ"ג/ד"ל לפחות פעם אחת, אך לא נמדדה רמה נמוכה מ-1.0 מ"ג/ד"ל, היוו את קבוצת הה"מ. חיפוש מחשבי בוצע אחר קבוצת החולים שענתה על התנאים הללו. חמישים החולים האחרונים שבהם אותרה רמת ה"ק, ו-100 החולים האחרונים שבהם אותרה רמת ה"מ היוו את שתי הקבוצות ה"מ וה"ק, בהתאמה. בוצע איסוף נתונים באשר למהלך אישפוזם ותוצאות האישפוז. הנתונים עברו עיבוד סטטיסטי במערכת SPSS.

מהתוצאות עלה, כי שתי קבוצות המחקר היו דומות באשר לגילם, מינם, מחלות הרקע וההוריה לאישפוז. השמנת-יתר הייתה שכיחה יותר בקבוצת הה"מ. שיעור גבוה יותר של חולים צרך אלכוהול באופן קבוע מבין קבוצת הה"ק. חולים בקבוצת הה"ק אושפזו בשכיחות גבוהה יותר ביחידה לטיפול נמרץ. משך האישפוז היה ארוך יותר בקבוצת הה"ק (30+32.9 לעומת 14.8+14.5 ימים). שיעור התמותה היה גבוה באופן משמעותי בקבוצת הה"ק (30% לעומת 8% P=0.0015;).

לסיכום, ה"ק היא הפרעה משמעותית ביותר בחילוף-החומרים. הפרעה זו מופיעה בחולים קשים. בחולים אילו יש צורך במעקב צמוד ובטיפול הולם. המשמעות של ה"מ אינה ידועה.

ולרי בילנקו¹, נטליה בילנקו^2,3, אילנה הרמן-בהם⁴, דן עטר¹, שרלי רוזן², שמעון ויצמן²

¹המח' לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה,² המח' לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³לשכת הבריאות באר-שבע, משרד הבריאות, ⁴מח' פנימית ג' ויח' לסוכרת, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

* המחקר הוצג כהרצאה בעל פה בכנס שנתי של אגודה הישראלית לרגל סוכרתית ואגודה הישראלית של סוכרת ב-16 לדצמבר, 2004, כפר מכבייה, רמת-גן, ישראל.

קטיעת רגל היא סיבוך שכיח של מחלת סוכרת, בעיקר כתוצאה מפצעים וזיהומים. המטרות במחקר הנוכחי היו לבדוק מגמות היארעות של קטיעות רגל בקרב חולי סוכרת בנגב, לדווח על המאפיינים הקליניים של חולים שעברו קטיעת רגל בסורוקה ולבדוק שיעור תמותה בעקבות קטיעת רגל במהלך האישפוז.

הוכללו במחקר כל החולים שעברו קטיעת רגל לא טראומתית בבית-החולים סורוקה בין השנים 1996-1999. קובץ אישפוזים, רשימת קטיעות של חדר ניתוח ומירפאות-חוץ של בית-החולים סורוקה עבור תקופת המחקר נסקרו לאבחנה של סוכרת וקטיעה לא טראומתית על-פי ICD-9. עבור כל חולה שענה לשני מדדים )קביעת אבחנה של סוכרת וקטיעה לא טראומתית( הוצאו התיקים הרפואיים של האישפוז ונאספו נתונים לגבי מאפיינים סוציו-דמוגרפיים, קליניים וטיפוליים.

במהלך השנים 1996-1999 אותרו 250 חולים אשר עברו בסך הכול 411 קטיעות גף עקב מחלת סוכרת )ממוצע 1.6 לחולה(. אומדן שיעור ההיארעות השנתי של קטיעות בתקופת המחקר עמד על 5 ל-1,000 חולי סוכרת; 27.3 ל-100,000 באוכלוסייה הכללית ו-45 ל-100,000 באוכלוסייה מעל גיל 18 שנה. הגיל הממוצע בקרב הנחקרים היה 68 שנה (+סטיית-תקן 11.4). סוג הניתוח השכיח ביותר הן בגברים והן בנשים היה קטיעה מתחת לברך – BKA (Below Knee Amputation). שיעור תמותת חולים באישפוז היה 14%. המשתנים הקשורים באופן עצמאי ומובהק לתמותה באישפוז הקטיעה היו לחץ-דם סיסטולי, ליקוציטים ורמת קריאטינין בנסיוב בעת האישפוז.

לסיכום, היקף קטיעות רגל חולה סוכרת בנגב דומה לזה שבמדינות מפותחות בעולם. לשם הורדת שיעור קטיעת רגל ושיעור תמותה בקרב חולי סוכרת יש צורך בתיכנון, הפעלה והערכה מתמשכת של תוכניות התערבות, תוך שימת דגש על חינוך אוכלוסיית החולים וזיהוי מוקדם של גורמי-סיכון.