רפי ביצור

המכון לחקר שומני הדם (ליפידים) וטרשת עורקים; המרכז הרפואי ע"ש שיבא; תל השומר

מחלות לב וכלי-דם הן גורם המוות העיקרי בקרב נשים. למרות זאת, עד לאחרונה לא נחקרו המאפיינים הייחודיים למחלה זו בקרב נשים. בשנים האחרונות התחוור כי למחלה הטרשתית אצל נשים מאפיינים שונים מאלה של הגברים, הן מבחינת גורמי הסיכון והן מבחינת הסתמנות המחלה וסיבוכיה. הטיפול ההורמוני, שתלו בו תקוות רבות להורדת הסיכון בקרב נשים ללקות במחלה כלילית - הכזיב. למרות זאת, אין ספק שנשים זקוקות לאיבחון מוקדם של גורמי הסיכון למחלה כלילית ולטיפול בהם, בדומה לגברים. גם הטיפול באירועים הכליליים עצמם אינו שונה בנשים מאשר בגברים.

גבי וימן¹, ניסים חיים², אברהם קוטן², אימי לב¹

¹החוג לתקשורת אוניברסיטת חיפה, ²המח' לאונקולוגיה מרכז רפואי רמב"ם, וביה"ס לרפואה, הטכניון, חיפה

רקע: מחלת הסרטן, בהיותה מחלה הגורמת לעיתים קרובות למוות מהווה מקור לדאגה בציבור, ולפחד. אמצעי תקשורת ההמונים מהווים מקור מידע בכל הנוגע למחלה זו, ויש בכוחם לעצב עמדות ואמונות בנושא, ובנושאי בריאות בכלל, ולהשפיע על תהליכי קבלת החלטות. ההשערה המרכזית של המחקר הנוכחי המבוססת על המסגרת התיאורטית של הבניית המציאות, היא כי יימצאו פערים בין הסיקור התקשורתי לבין הנתונים הרפואיים הקשורים במחלת הסרטן, באוכלוסייה הישראלית.

שיטות: השערות המחקר נבדקו באמצעות ניתוח של תוכן כמותי. במסגרתו נבדקו כל הכתבות שהתפרסמו בשלושת העיתונים היומיים הנפוצים בישראל: "ידיעות אחרונות", "מעריב" ו-"הארץ", במהלך שנת 2000. נתונים ממשרד הבריאות היוו בסיס להשוואה עם נתוני הסיקור התקשורתי בהיבטים של סוגי הסרטן המדווחים, הדגש על מוות בהקשר של המחלה, דיווח על טיפולים וגיל החולים. אוכלוסיית המחקר כללה 650 כתבות שהתפרסמו בשנת 2000 ואשר עוסקות במחלת הסרטן.

תוצאות: מימצאי המחקר תואמים את ההשערה המרכזית, ועולה מהם כי לעיתים הסיקור התקשורתי של מחלת הסרטן אינו משקף את המציאות הרפואית בנוגע להיבטים שנבחנו במחקר. נמצאו אי-התאמות בין המציאות לבין הסיקור התקשורתי בהיבטים הקשורים לסוגי הסרטן המדווחים, מוות כתוצאה מן המחלה, סוגי טיפולים וגיל החולים.

מסקנות: מימצאי המחקר חוברים למחקרים רבים שנעשו בתחומים שונים, אשר מתעדים תהליכים של הבניית מציאות בתקשורת. זהו מחקר ראשון מסוגו בישראל ומימצאיו מעלים תהיות לגבי הדרך שבה מוצגים מחלת הסרטן והטיפול בה, לציבור הישראלי.

ענת אחירון, מתילדה מנדל ויהודה שינפלד

מרכז טרשת נפוצה, בנק הדם, המח' לרפואה פנימית ב', המרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

טרשת נפוצה היא מחלה אוטואימונית הפוגעת בצעירים, ועקב פגיעה במיאלין מערכת העצבים המרכזית גורמת לנזק נירולוגי מתקדם, במרבית החולים מתבטאת המחלה בהתלקחויות לסירוגין. תיסמונת הנוגדנים כנגד-פוספוליפידיים (תנכייפ), בדומה לטרשת נפוצה, מופיעה בגיל צעיר ומתבטאת קלינית באירועים, פקקתיים-תסחיפיים ובסיבוכים מיילדותיים. קיימת אי-בהירות בסיפרות הרפואית לגבי החפיפה בין שתי המחלות או היכולת לאבחן כל אחת בנפרד, בעיקר כשמאותרים בחולה נוגדנים לפוספוליפידים. המטרה בסקירה הנוכחית היא לברר האם זוהי מחלה אחת או שתי מחלות נפרדות.

קרלוס בן בסט(1,3), גלוריה צבטוב(1), דפנה שפט(1), רות ויינשטיין(2,3) 

(1)המכון האנדוקריני, (2)המח' לנירוכירורגיה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, (3)הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מחלת קושינג נובעת משאת בבלוטת-יותרת-המוח המפרישה ACTH, ומלווה בתחלואה קשה ובתמותה. בהיעדר טיפול תרופתי מוחלט (Definitive), ניתוח דרך עצם הספנואיד (Trans-sphenodial) הוא טיפול הבחירה הראשוני. רמת קורטיזול בתר-ניתוחית נמוכה בדם היא המדד הטוב ביותר לריפוי.

המטרה במאמר היא לדווח על תוצאות בתר-ניתוחיות מיידיות וארוכות-טווח בחולי קושינג שנותחו במרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון.

לשם כך אותרו ונסקרו נתוני רשומות רפואיות של 27 חולי קושינג שנותחו בין השנים 1990-2003 במרכז הרפואי רבין. כל החולים נותחו בידי אותו מנתח, מנוסה בניתוח מסוג זה.

מהתוצאות עלה, כי מחלת קושינג היוותה 15% מכלל ניתוחי יותרת-המוח במרכז הרפואי רבין. הגיל הממוצע בעת הניתוח היה 46 שנה, והיחס בין נשים לגברים היה 2:25.

בתישעה-עשר אחוזים (19%) מהחולים נמצאה מאקרואדנומה וב-19% נוספים לא הודגם מימצא בתהודה מגנטית (MRI). שיעור הריפוי הכללי היה 70% ושיעור הריפוי למיקרואדנומות בלבד היה 80%. לא ניצפו סיבוכים בתר-ניתוחיים משמעותיים. ארבעה מתוך שמונת החולים שניתוחם נכשל נותחו בשנית, ושלושה מהם נרפאו. במעקב ממוצע של 5.9 שנים נמצאה הישנות אחת בלבד של המחלה.

לסיכום, תוצאות מחקר זה נמצאות במיתאם עם המדווח בסיפרות הרפואית ומאששות את הקביעה, כי ניתוח של יותרת-המוח בחולה קושינג המתבצע על-ידי מנתח מנוסה הוא טיפול יעיל במחלה זו.

שמואל רזניקוביץ'(1), רן בליצר(1,2)

(1)הוועדה להיערכות מדינת ישראל למחלת ה- SARS, משרד הבריאות, (2)חיל הרפואה, צה"ל

ההתמודדות עם ההתפרצות מחלת הסארס (SARS) העמידה בפני מערכת הבריאות הקנדית שורה של אתגרים מורכבים ביותר, שאליהם לא הייתה המדינה ערוכה באופן מספק.

בעקבות ההתפרצות ולנוכח תוצאותיה הקשות - בריאותית, חברתית וכלכלית - החליטה ממשלת קנדה בצעד חריג למנות ועדת חקירה ממלכתית לבדיקת האירועים. ועדה זו וועדות מקצועיות נוספות בחנו במשך חודשים רבים לעומקם את כל ההיבטים של תיפקוד מערכת הבריאות הקנדית בשעת חירום שהביאו להתמודדות הלקויה עם המגיפה. במאמר זה מובאת מתוך דו"ח הוועדות תמצית המסקנות הרלבנטיות באופן ישיר גם למדינת ישראל. על מדינת ישראל ללמוד וליישם את לקחי מערכת הבריאות הקנדית לקראת ההתמודדויות הצפויות בעשורים הקרובים עם מחלות מגפתיות חדשות ומתחדשות.

סיגל אילת-אדר¹, נסטור ליפובצקי², אורי גולדבורט³, יעקב הנקין⁴

¹מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ²מכבי שירותי בריאות, ³מכבי שירותי בריאות, ³החוג לאפדימיולוגיה ורפואה מונעת, אוניברסיטת תל-אביב, ⁴המערך לקרדיולוגיה, המרכז הרפואי סורוקה ואוניברסיטת בן-גוריון בנגב

מתוך המחקרים האפידמיולוגיים והקליניים המובאים בפירוט בסקירה זו, ניתן להסיק שצריכת חומצות שומן אומגה 3 (n3) ממקור דגים וצמחים מפחיתה את הסיכון למחלות לב וכלי-דם, ועשויה להביא תועלת לבני-אדם המצויים בסיכון גבוה ללקות באירוע לב, הכמות המיטבית של 3n הדרושה לכך עדיין אינה ברורה, אך מתוצאות מחקרים פרוספקטיביים במניעה שניונית נראה, כי תוספת חומצות שומן איקוסאפנטנואית ודוקוסאקסנואית בכמות של 1.8-0.5 ג'/יום או חומצת שומן אלפא-לינולנית במינון של 3-1.5 ג'/יום, מלווה בהפחתת שיעור אירועי הלב והתמותה ממחלות קארדיוואסקולריות. נתונים אלה הביאו את האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה להמליץ לכלל האוכלוסייה על צריכת 2 מנות דג (רצוי שמן) לשבוע. במינון זה הסיכון לנזק מכספית ומזהמים אחרים נמוך. כמו-כן מומלץ על צריכת שמן סויה, שמן קנולה, שמן אגוזים ושמן פישתן, ואכילת אגוזי מלך וזרעי פישתן, העשירים בחומצת שומן אלפא-לינולנית.

כמות חומצות השומןn3  המומלצת לחולים במחלת לב כלילית היא כ-1 ג'/יום. מאחר שלא תמיד ניתן להגיע לכמות זו באמצעים תזונתיים בלבד, מומלץ לשקול תוסף של שמן דגים מסחרי. תוספי שמן דגים במינון של 4-2 גרם חומצות שומן 3n ליממה, יכולים להיכלל גם במסגרת הטיפול להפחתת ריכוז התלת-גליצרידים בדם, בתנאי שנוטלים תוספים שאינם מזוהמים. נדרשים מחקרים קליניים מבוקרים נוספים על-מנת להגדיר את התועלת הטמונה בחומצות שומן 3n באוכלוסיות בסיכון מוגבר. עקב הבדלים בטמפרטורת המים ובמקור המזון של הדגים, לא ניתן להחיל את הנתונים העולמיים על מדינת ישראל, ונדרש מחקר מקיף על תכולת חומצות השומן והימצאות מזהמים שונים בדגים הגדלים בישראל.

גל פיינר^1,2, אוהד בירק², דניאל לנדאו¹

¹החטיבה לרפואת ילדים, ²והמכון הגנטי, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

מחלה רב-כיסתית אוטוסומית רצסיבית (מרכא"ר) היא מחלת כליות קשה העלולה להביא לתמותה סב-לידתית. המחלה פוגעת בשני אברים חיוניים - הכליה והכבד. אולם חומרת פגיעתה אינה אחידה, ועלולה לנוע בין תסמונת דמויית פוטר (Potter-like Syndrome) לבין יתר-לחץ-דם שערי משני ללייפת הכבד (Hepatic fibrosis). לאחרונה נמצא, כי הגן PKHD1 אחראי למירב מקרי המרכא"ר. עד כה דווח על מספר מוטציות בגן זה בחולים ממוצאים אתניים שונים, אך לא פורסמה ההיארעות וההסתמנות של מרכא"ר בישראל. המטרה בעבודה הנוכחית היא לדווח על ניסיוננו באיפיון קליני וגנטי של מחלה זו באוכלוסיית הנגב בישראל. באיפיון החולים התבססנו על סריקת תיקיהם של חולי מרכא"ר הנמצאים במעקב ממושך במוסדנו. לאישוש האבחנה ולביסוס השיטה לאיבחון טרום-לידה של מרכא"ר בישראל, עברו החולים ניתוח תאחיזה גנטית (Genetic linkage) באמצעות סמנים פולימורפיים הסמוכים לגן PKHD1.

נמצאו 7 משפחות מורחבות ובהן 18 חולי מרכא"ר - כולם ממוצא בדואי. בתישעה ילודים אובחנה המחלה בעודם עוברים, 4 אובחנו בשנת חייהם הראשונה, ואילו הילדים הנותרים אובחנו במהלך הילדות והבגרות. בניתוח התאחיזה הודגם קשר ברור בין המחלה לבין האתר של PKHD1

בכרומוסום 6p. למרות אחידות גנוטיפית זאת, בחלק מהאחים במשפחות גרעיניות הודגמה שונות פנוטיפית. כמו-כן, נמצאו מספר חולים שנשאו גם מחלות נילוות, שאינן קשורות לכאורה למרכא"ר.

לסיכום, מרכא"ר מדגימה גם באזורנו אחידות גנוטיפית ושונות פנוטיפית. לנוכח גודלו הניכר של הגן האחראי למחלה זאת והתפרסותו על-פני למעלה מ-60 אקסונים, במשפחות עם "השפעת מייסד" יש מקום להמשיך ולהסתייע בתבחין התאחיזה לצורך איבחון גנטי של מחלה, והדבר עשוי לסייע באישוש האבחנה בקרב חולים אלה ובאיבחון טרום-לידה של עוברים בסיכון.

בן עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בדומה למחלות נפש רבות, המנגנון המולקולתי-ביוכימי העומד בבסיסה של המחלה הדו-קוטבית (Bipolar Disease) רחוק מלהיות מובן, נראה כי למחלה מרכזית זו בתחום בריאות הנפש, הפוגעת ב-1.5% לערך מכלל האוכלוסייה, יש בסיס תורשתי, כפי שעולה בסקרים שנכללו בהם תאומים ומשפחות עם חולים במחלה זו. אך בעוד ששיעור התחלואה בקרב תאומים זהים הוא גבוה יחסית – 61%-75% - הרי ששכיחות המחלה בקרב בני-משפחה מדרגה ראשונה אינה עולה על 1.5%-15%. נתונים אלו מחזקים את ההנחה, שמחלה הדו-קוטבית אינה נגרמת מפגיעה בגן עיקרי יחיד, אלא קשורה בתורשה המושפעת ממספר גורמים. כן נמצא, כי שיעור האמהות הלוקות במחלה הדו-קוטבית שלהן ילדים הלוקים באותה מחלה גבוה יותר משיעור האבות הלוקים במחלה, וכי שיעור הנשים הלוקות במחלה במשפחה כזו הוא גבוה יותר. תורשה בלתי מנדליאנית זו, שהרקע שלה יותר נקבי מאשר זכרי, הביאו את McMahon וחב' להעלות את ההשערה כי הורשת המחלה היא מיטוכונדרית.

חיים עינת, גואנג צ'ן, חוסייני מנג'י 

המעבדה לפסיכופתולוגיה מולקולתית, המכון הלאומי לבריאות הנפש, המכונים הלאומיים לבריאות, בתיסדה, מרילנד

במהלך העשור האחרון התמקדו החוקרים בחקר המחלה הדו-קוטבית (Bipolar disease) במעבירים שניוניים ותוך-תאיים, בהקדישם פחות תשומת לב לתיאוריות מוקדמות יותר הקשורות לאמינים ביוגניים. עדויות רבות שהצטברו מצביעות על מעורבות אפשרית של החלבון קינאזה C (PKC) ושל הנתיבים התוך-תאיים הקשורים בו בפתולוגיה של המחלה הדו-קוטבית.

הסקירה הנוכחית נועדה להציג את העדויות המצביעות על מעורבותו של PKC, בדרגת הפעילות או בפיזור של בטסיות הדם ובמוח, שהיו סגוליות לחולים במחלה דו-קוטבית בהשוואה לבריאים ובהשוואה לחולים במחלות נפש אחרות. טיפול ממושך בליתיום ובוולפרואט, התרופות המקובלות למחלה דו-קוטבית, גרם לירידה ברורה בפעילות PKC בתאים שמקורם באדם ובבעלי-חיים. טיפול במעכבי PKC בבעלי-חיים גרם לשינויים בהתנהגויות כמו-אפקטיביות, כולל ירידה בהשפעותיהם של חומרים מעוררים וירידה בהתנהגויות כמו-הדוניסטיות (שתי ההתנהגויות הללו מקובלות כדגמים להתנהגות דמוית-מאניה בבעלי-חיים). בניסוי המבוקר היחיד בחולי מאניה בבעלי-חיים). בניסוי המבוקר היחיד בחולי מאניה שדווח עליו בספרות הרפואית הודגמו תוצאות מעודדות, שכן טיפול בטמוקסיפן, המעכב PKC, גרם לירידה ברורה ומהירה יחסית בתיסמונת המאנית.

ממחקרים בכל הרמות האפשריות – החל מהמולקולה, המשך בתא ובאורגניזם החי ועד לחולה- מצטברות עדויות המצביעות על המעורבות של PKC ושל הנתיבים התוך-תאיים הקשורים בו במחלה דו-קוטבית. בהתאם, חלבון זה נראה כמועמד מבטיח במאמצים לפיתוח תרופות חדשות וממוקדות יותר לטיפול בלוקים במחלה דו-קוטבית.

אייל בנין, איתי חוברס  

המח' למחלות עיניים, בית החולים האוניברסיטאי הדסה והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

רטיניטיס פיגמטוזה (ר"פ) היא קבוצה מגוונת של מחלות ניווניות תורשתיות של הרשתית הגורמות במרבית החולים לעיוורון מתקדם. בשנים האחרונות קיימת פעילות מחקרית ניכרת שמטרתה חיפוש אחר טיפולים אפשריים לר"פ. בסקירה קודמת שפורסמה מעל גיליון 'הרפואה' ('הרפואה' 2003; 142: 277-280), דווח על החידושים בתחום הטיפוליים הגנטיים מסוגים שונים, ההסתייעות בגורמי גידול, והניסיונות להשפיע על מהלך המחלה באמצעות טיפול תזונתי ותוספי ויטמינים. בסקירה הנוכחית מדווח על ההתקדמות בתחומי השתלות רשתית, בניצול תאי גזע כמקור לחידוש הרשתית המתנוונת ואף על הניסיונות לפתח "ראייה מלאכותית" על-ידי יצירת מימשק בין מערכת הראייה לבין אמצעים אלקטרו-אופטיים. כל אלה נחקרים בדגמים של ר"פ בחיות, ולאחרונה אף הוחל בניסויים ראשוניים בבני-אדם. התנופה בתחומי המחקר שתוארו בסקירתנו הקודמת באותו נושא והמתוארים גם בסקירה זו, מעוררת תקווה כי טיפולים המאיטים את התקדמות המחלה או אף כאלה המשפרים את דרגת הראייה, יהיו בנמצא תוך מספר שנים ויתרמו לשיפור איכות חייהם של חולי ר"פ.

אליעזר ויצטום (1), יעקב מרגולין (2)

(1) מרכז קהילתי לבריאות הנפש, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע ומרכז קהילתי לבריאות הנפש "עזרת נשים", ירושלים, (2) המרכז הירושלמי לבריאות הנפש "איתנים כפר שאול", מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית ובית חולים הדסה, ירושלים

במאמר מדווח על תהליך הקמתו של בית-החולים "עזרת נשים" בירושלים ועל שנות פעילותו הראשונות. מודגשת חשיבותו של ההיבט הכלכלי בקיומו השוטף והיומיומי של המוסד, ומצוינים הקשיים הקיומיים שהיו כרוכים בניהולו התקין. בעזרת מסמכים היסטוריים מודגמות פרשיות נבחרות בסוגיות, כגון הקשיים הכלכליים ואחזקת בית-החולים, ומובלט הדימיון שבין הימים הרחוקים ההם למצב כיום.

עידו בן-עמי, ראובית הלפרין, דוד שניידר, אריה הרמן  

חטיבת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ליומיומטוזיס לתוך הווריד (Intravenous leiomyomatosis) (להלן לת"ו) הוא שאת נדירה המדווחת בקרב נשים בלבד. במחלה ממאירה זו תאי שריר חלק בעלי מראה טב מתפשטים לתוך ורידי האגן. השאת (Tumor) עלולה לגרום לתסמינים מסכני-חיים אם קיימת מעורבות של הווריד החלול התחתון והפרוזדור הימני של הלב.

במאמר הנוכחי מובאת פרשת חולה בת 42 שנה, שהתקבלה למחלקתנו לצורך כריתת רחם רב-שרירני. במהלך הניתוח נשלח חתך קפוא והתקבלה האבחנה של לת"ו. לנוכח האבחנה, הוחלט על שינוי תוכנית הניתוח ועל כריתת השחלות.

שאול מ' שאשא

בית החולים לגליל המערבי, נהריה

מחנות הריכוז ברחבי הרייך השלישי היו "פלנטה אחרת". האסירים, משוללי כל זכויות, חיו בתנאים של השפלה מתמשכת, באי-וודאות קיומית ובטרור. תנאי החיים היו קשים והתאפיינו בצפיפות רבה, בתברואה וגיהות (Hygiene) אישיות ירודות. במחסור בביגוד מתאים ובאמצעי חימום. וכן בסדר יום ממושך ונוקשה שכלל מיסדרים אין סופים, צעידות ארוכות, עבודת פרך, ושינה חטופה ומופרעת שלוותה בתשישות. מעל לכל סבלו אסירי המחנה מרעב קיצוני ומתמשך. האסירים קיבלו כשליש מתיצרוכת הקלוריות היומית לה נזקקו, והמזון היה חסר מרכיבים חיוניים, כמו ויטמינים ואבות מזון.

מעבר למצב הנפשי המיוחד שבו היו נתונים האסירים, הם לקו במחלות זיהומיות, בחבלות ובעיקר סבלו מרעב.

כינמת, גרדת ומחלות טפיליות אחרות היו נפוצות במחנות ולוו בזיהומי עור. שכיח מאוד היה טיפוס הבהרות - הן בצורה אנדמית והן כמגפות שגרמו לשיעור תמותה ניכר. רבים לקו בשחפת ובמחלות מעיים כמו טיפוס, פארא-טיפוס ודיזנטריה, וכן בדלקת ריאות ובזיהומים אחרים.

חבלות היו תופעה שכיחה ביותר, והן נגרמו מהכאות, ממלקות, מהצלפות, מפצעי ירי ומנשיכות כלבים. הן התאפיינו בשברים בגולגולת עם דימומים וקרעים במוח, ובשברים בעצמות הגפיים - בעיקר בעצם השת ובצלעות, חבלות קהות בבית-החזה ובבטן היו אף הן נפוצות מאוד. בחלקן נגרם סיבוך עקב התנקבויות של איברים חלולים, כמו המעיים, שבא לידי ביטוי בצפקת (Peritonitis) או בדימום ניכר מכלי-דם, ולעתים הסתיימה הפגיעה במוות. לכך יש להוסיף את פגעי הקור - בעיקר קפיאת איברים והיפותרמיה.

אולם מעל לכל שלטה "מחלת הרעב" על ביטוייה וסימניה השונים, שבצורתם הקיצונית הביאו לתמונת ה"מוזלמן", וכמובן לשיעור תמותה ניכר.

^1,2יובל מלמד, ^2,3מיכאל דוידסון, ^1,2אבי בלייך

¹המרכז הרפואי לבריאות הנפש לב השרון, פרדסיה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א, ³האגף לפסיכיאטריה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

ניסויים קליניים בחולים מעוררים דילמות אתיות ורפואיות-משפטיות, בין השאר, עלול המחקר החיוני של תרופות חדשות לחשוף את החולים לטיפול בתרופות שאינן יעילות ובאינבו (פלסבו).

הבעיה קשה שבעתיים לגבי חולי-הנפש, אשר מחד-גיסא אחד עדיין לא קיים טיפול מרפא למחלתם, ומאידך-גיסא עקב מחלתם עומדת השאלה האם הם מסוגלים להיכלל במחקר תוך כדי מתן הסכמה מדעת.

המטרה במאמר הנוכחי היא גיבוש נייר עמדה בנושא מטעם האיגוד לפסיכיאטריה.

לשם כך הוקמו קבוצות דיון בנושא, נבדק החומר המדעי בעיתונות המקצועית בדגש על השנים האחרונות, נעשה ניתוח של הצהרת הלסינקי על שינוייה השונים ונעשתה פניה למומחים בתחום.

ניסויים בתרופות חדשות הם צו השעה בכל תחומי הרפואה - קל וחומר בתחום הפסיכיאטרייה. הדרישה לשילוב זרוע אינבו בניסויים התרופתיים מציבה דילמות קליניות ואתיות שהן סבוכות במיוחד בכל הנוגע לחולי-הנפש, אשר יכולתם לבחירה חופשית ולהסכמה מדעת מוטלת לעיתים בספק.

מאידך, אין אנו סבורים שיש בכך כדי להצדיק שלילה גורפת של מתן אינבו בפסיכיאטרייה, באשר גלומה בהם תועלת לא מבוטלת עבור החולים. עם זאת, חובתנו לדאוג לסייגים מחמירים אשר יאפשרו בקרה קפדנית על ההיבטים המדעיים, הקליניים והאתיים של הניסוי.

לסיכום, אנו מציעים את המדדים הבאים על-מנת לאשר ניסויים תרופתיים הכוללים זרוע אינבו: הצדקה מדעית; הצדקה קלינית ואתית; קבלת הסכמה מדעת; שיתוף חולים המאושפזים בהסכמה; מניעת נזק; מתן התערבויות נוספות שיש להן פוטנציאל טיפולי; מתן יתרונות לחולה הנכלל במחקר; מנגנון בקרה ומעקב על הניסוי כפי שייקבע על-ידי ועדת הלסינקי המקומית; קביעת מנגנון פיקוח בהנהלת המוסד הרפואי.

* נייר עמדה של איגוד הפסיכיאטרייה בישראל בנושא ניסויים קליניים בבקרת אינבו בקרב חולי סכיזופרניה.

ש' גרינברג, נ' אלמרו, ג' קרן, ד' שפס 

היח' למניעת מחלות-לב, המח' הקרדיולוגית מרכז רפואי תל-אביב

רקע: תוכניות לשיקום ולמניעת מחלות-לב נועדו לצמצם את התחלואה ואת התמותה לאחר אירוע לב, או לאחר מחלה כלילית. למרות זאת, שיעור ההשתתפות של חולים בתוכניות שיקום נמוך, והנשירה במהלכן רבה. מטרת המחקר הנוכחי היא לבחון את השפעת הצטרפותו של בן-הזוג של המטופל לתוכניות השיקום והמניעה, על פרק הזמן שהמטופלים נטלו בהן חלק, ועל השיפור בכושרם הגופני.

שיטה: במהלך השנים 1998 2001 נטלו חלק 24 זוגות בפעילות היחידה למניעת מחלות-לב שבמרכז הרפואי בת"א. הזוגות סווגו ל-2 קבוצות על פי מצבם הרפואי: 1) קבוצת השיקום (14 חולים) שבה אחד מבני הזוג עבר אוטם בשריר הלב או ניתוח מעקפים כלילי, 2) קבוצת המניעה השניונית (10 חולים) שבה אחד מבני הזוג עבר השתלת תומך סלילי בעורק כלילי, או שהוא נושא עדות למחלת-לב כלילית. קבוצה נוספת: קבוצת בני הזוג (21 בני-זוג). לכל קבוצה נבחרה, לשם

השוואה, קבוצת בקרה שכללה מטופלים ללא בני-זוג מקרב היחידה למניעת מחלות-לב, בהתאם למצבם הרפואי.

המשתנים שנבדקו: מיספר המיפגשים שהמטופלים נטלו בהם חלק, רמת הכושר הגופני שלהם בתחילת התוכנית ובסיומה.

תוצאות: מטופלים שהתאמנו עם בני-זוגם השתתפו במיספר גדול יותר של מיפגשים (p<0.05; 87+17) בקבוצת השיקום, בהשוואה לקבוצת הבקרה (47+6). לא היה הבדל ברמת הכושר הגופני בתחילת התוכנית בין שתי קבוצות המטופלים : עם בני-זוג (3.5+0.2 METS) בהשוואה למטופלים ללא בני-זוג (3.4+0.2 METS) (p=0.5). בשתי הקבוצות נצפתה עלייה דומה ברמת הכושר הגופני: קבוצת בני הזוג השתפרה ב- METS  0.79+0.1 בהשוואה ל- METS 0.6+0.1 בקבוצת הבקרה (p=0.6). לעומת זאת, בקבוצת הבקרה של קבוצת המניעה השניונית המטופלים נטלו חלק במיספר גדול יותר של מיפגשים (51+13 לעומת 31+6; p>0.02) רמת הכושר ההתחלתית של שתי הקבוצות הייתה דומה (METS 3.7+0.3 לעומת METS 4.2+0.2; p=0.2) בהשוואה לקבוצת הבקרה. בסיום הפעילות חל שיפור גדול יותר בכושר הגופני בקבוצת הבקרה. ב METS 0.7+0.2 לעומת METS 0.3+0.1 (p<0.05).

בני הזוג (קבוצה 3) נטו להשתתף במיספר גדול יותר של מיפגשים (p=0.2; 45+10) בהשוואה לקבוצת הבקרה. לא היה הבדל ברמת הכושר בתחילת הפעילות בתוכנית לעומת זו שבסיומה, בין קבוצת בני הזוג לבין קבוצת הבקרה.

מסקנות: תמיכה ושיתוף של בן-הזוג בצורה פעילה בתוכנית השיקום עשויה לשפר את שיעור ההשתתפות בתוכנית השיקום, לעומת זאת, בתוכנית המניעה השניונית שיתוף בן-הזוג עלולה לגרום לנשירה מוקדמת. לא נמצא הבדל בשיעור ההשתתפות ובמדדי הכושר הגופני בין קבוצת בני הזוג לבין קבוצת הבקרה.