עידו בן-עמי, ראובית הלפרין, דוד שניידר, אריה הרמן  

חטיבת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ליומיומטוזיס לתוך הווריד (Intravenous leiomyomatosis) (להלן לת"ו) הוא שאת נדירה המדווחת בקרב נשים בלבד. במחלה ממאירה זו תאי שריר חלק בעלי מראה טב מתפשטים לתוך ורידי האגן. השאת (Tumor) עלולה לגרום לתסמינים מסכני-חיים אם קיימת מעורבות של הווריד החלול התחתון והפרוזדור הימני של הלב.

במאמר הנוכחי מובאת פרשת חולה בת 42 שנה, שהתקבלה למחלקתנו לצורך כריתת רחם רב-שרירני. במהלך הניתוח נשלח חתך קפוא והתקבלה האבחנה של לת"ו. לנוכח האבחנה, הוחלט על שינוי תוכנית הניתוח ועל כריתת השחלות.

שאול מ' שאשא

בית החולים לגליל המערבי, נהריה

מחנות הריכוז ברחבי הרייך השלישי היו "פלנטה אחרת". האסירים, משוללי כל זכויות, חיו בתנאים של השפלה מתמשכת, באי-וודאות קיומית ובטרור. תנאי החיים היו קשים והתאפיינו בצפיפות רבה, בתברואה וגיהות (Hygiene) אישיות ירודות. במחסור בביגוד מתאים ובאמצעי חימום. וכן בסדר יום ממושך ונוקשה שכלל מיסדרים אין סופים, צעידות ארוכות, עבודת פרך, ושינה חטופה ומופרעת שלוותה בתשישות. מעל לכל סבלו אסירי המחנה מרעב קיצוני ומתמשך. האסירים קיבלו כשליש מתיצרוכת הקלוריות היומית לה נזקקו, והמזון היה חסר מרכיבים חיוניים, כמו ויטמינים ואבות מזון.

מעבר למצב הנפשי המיוחד שבו היו נתונים האסירים, הם לקו במחלות זיהומיות, בחבלות ובעיקר סבלו מרעב.

כינמת, גרדת ומחלות טפיליות אחרות היו נפוצות במחנות ולוו בזיהומי עור. שכיח מאוד היה טיפוס הבהרות - הן בצורה אנדמית והן כמגפות שגרמו לשיעור תמותה ניכר. רבים לקו בשחפת ובמחלות מעיים כמו טיפוס, פארא-טיפוס ודיזנטריה, וכן בדלקת ריאות ובזיהומים אחרים.

חבלות היו תופעה שכיחה ביותר, והן נגרמו מהכאות, ממלקות, מהצלפות, מפצעי ירי ומנשיכות כלבים. הן התאפיינו בשברים בגולגולת עם דימומים וקרעים במוח, ובשברים בעצמות הגפיים - בעיקר בעצם השת ובצלעות, חבלות קהות בבית-החזה ובבטן היו אף הן נפוצות מאוד. בחלקן נגרם סיבוך עקב התנקבויות של איברים חלולים, כמו המעיים, שבא לידי ביטוי בצפקת (Peritonitis) או בדימום ניכר מכלי-דם, ולעתים הסתיימה הפגיעה במוות. לכך יש להוסיף את פגעי הקור - בעיקר קפיאת איברים והיפותרמיה.

אולם מעל לכל שלטה "מחלת הרעב" על ביטוייה וסימניה השונים, שבצורתם הקיצונית הביאו לתמונת ה"מוזלמן", וכמובן לשיעור תמותה ניכר.

^1,2יובל מלמד, ^2,3מיכאל דוידסון, ^1,2אבי בלייך

¹המרכז הרפואי לבריאות הנפש לב השרון, פרדסיה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א, ³האגף לפסיכיאטריה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

ניסויים קליניים בחולים מעוררים דילמות אתיות ורפואיות-משפטיות, בין השאר, עלול המחקר החיוני של תרופות חדשות לחשוף את החולים לטיפול בתרופות שאינן יעילות ובאינבו (פלסבו).

הבעיה קשה שבעתיים לגבי חולי-הנפש, אשר מחד-גיסא אחד עדיין לא קיים טיפול מרפא למחלתם, ומאידך-גיסא עקב מחלתם עומדת השאלה האם הם מסוגלים להיכלל במחקר תוך כדי מתן הסכמה מדעת.

המטרה במאמר הנוכחי היא גיבוש נייר עמדה בנושא מטעם האיגוד לפסיכיאטריה.

לשם כך הוקמו קבוצות דיון בנושא, נבדק החומר המדעי בעיתונות המקצועית בדגש על השנים האחרונות, נעשה ניתוח של הצהרת הלסינקי על שינוייה השונים ונעשתה פניה למומחים בתחום.

ניסויים בתרופות חדשות הם צו השעה בכל תחומי הרפואה - קל וחומר בתחום הפסיכיאטרייה. הדרישה לשילוב זרוע אינבו בניסויים התרופתיים מציבה דילמות קליניות ואתיות שהן סבוכות במיוחד בכל הנוגע לחולי-הנפש, אשר יכולתם לבחירה חופשית ולהסכמה מדעת מוטלת לעיתים בספק.

מאידך, אין אנו סבורים שיש בכך כדי להצדיק שלילה גורפת של מתן אינבו בפסיכיאטרייה, באשר גלומה בהם תועלת לא מבוטלת עבור החולים. עם זאת, חובתנו לדאוג לסייגים מחמירים אשר יאפשרו בקרה קפדנית על ההיבטים המדעיים, הקליניים והאתיים של הניסוי.

לסיכום, אנו מציעים את המדדים הבאים על-מנת לאשר ניסויים תרופתיים הכוללים זרוע אינבו: הצדקה מדעית; הצדקה קלינית ואתית; קבלת הסכמה מדעת; שיתוף חולים המאושפזים בהסכמה; מניעת נזק; מתן התערבויות נוספות שיש להן פוטנציאל טיפולי; מתן יתרונות לחולה הנכלל במחקר; מנגנון בקרה ומעקב על הניסוי כפי שייקבע על-ידי ועדת הלסינקי המקומית; קביעת מנגנון פיקוח בהנהלת המוסד הרפואי.

* נייר עמדה של איגוד הפסיכיאטרייה בישראל בנושא ניסויים קליניים בבקרת אינבו בקרב חולי סכיזופרניה.

ש' גרינברג, נ' אלמרו, ג' קרן, ד' שפס 

היח' למניעת מחלות-לב, המח' הקרדיולוגית מרכז רפואי תל-אביב

רקע: תוכניות לשיקום ולמניעת מחלות-לב נועדו לצמצם את התחלואה ואת התמותה לאחר אירוע לב, או לאחר מחלה כלילית. למרות זאת, שיעור ההשתתפות של חולים בתוכניות שיקום נמוך, והנשירה במהלכן רבה. מטרת המחקר הנוכחי היא לבחון את השפעת הצטרפותו של בן-הזוג של המטופל לתוכניות השיקום והמניעה, על פרק הזמן שהמטופלים נטלו בהן חלק, ועל השיפור בכושרם הגופני.

שיטה: במהלך השנים 1998 2001 נטלו חלק 24 זוגות בפעילות היחידה למניעת מחלות-לב שבמרכז הרפואי בת"א. הזוגות סווגו ל-2 קבוצות על פי מצבם הרפואי: 1) קבוצת השיקום (14 חולים) שבה אחד מבני הזוג עבר אוטם בשריר הלב או ניתוח מעקפים כלילי, 2) קבוצת המניעה השניונית (10 חולים) שבה אחד מבני הזוג עבר השתלת תומך סלילי בעורק כלילי, או שהוא נושא עדות למחלת-לב כלילית. קבוצה נוספת: קבוצת בני הזוג (21 בני-זוג). לכל קבוצה נבחרה, לשם

השוואה, קבוצת בקרה שכללה מטופלים ללא בני-זוג מקרב היחידה למניעת מחלות-לב, בהתאם למצבם הרפואי.

המשתנים שנבדקו: מיספר המיפגשים שהמטופלים נטלו בהם חלק, רמת הכושר הגופני שלהם בתחילת התוכנית ובסיומה.

תוצאות: מטופלים שהתאמנו עם בני-זוגם השתתפו במיספר גדול יותר של מיפגשים (p<0.05; 87+17) בקבוצת השיקום, בהשוואה לקבוצת הבקרה (47+6). לא היה הבדל ברמת הכושר הגופני בתחילת התוכנית בין שתי קבוצות המטופלים : עם בני-זוג (3.5+0.2 METS) בהשוואה למטופלים ללא בני-זוג (3.4+0.2 METS) (p=0.5). בשתי הקבוצות נצפתה עלייה דומה ברמת הכושר הגופני: קבוצת בני הזוג השתפרה ב- METS  0.79+0.1 בהשוואה ל- METS 0.6+0.1 בקבוצת הבקרה (p=0.6). לעומת זאת, בקבוצת הבקרה של קבוצת המניעה השניונית המטופלים נטלו חלק במיספר גדול יותר של מיפגשים (51+13 לעומת 31+6; p>0.02) רמת הכושר ההתחלתית של שתי הקבוצות הייתה דומה (METS 3.7+0.3 לעומת METS 4.2+0.2; p=0.2) בהשוואה לקבוצת הבקרה. בסיום הפעילות חל שיפור גדול יותר בכושר הגופני בקבוצת הבקרה. ב METS 0.7+0.2 לעומת METS 0.3+0.1 (p<0.05).

בני הזוג (קבוצה 3) נטו להשתתף במיספר גדול יותר של מיפגשים (p=0.2; 45+10) בהשוואה לקבוצת הבקרה. לא היה הבדל ברמת הכושר בתחילת הפעילות בתוכנית לעומת זו שבסיומה, בין קבוצת בני הזוג לבין קבוצת הבקרה.

מסקנות: תמיכה ושיתוף של בן-הזוג בצורה פעילה בתוכנית השיקום עשויה לשפר את שיעור ההשתתפות בתוכנית השיקום, לעומת זאת, בתוכנית המניעה השניונית שיתוף בן-הזוג עלולה לגרום לנשירה מוקדמת. לא נמצא הבדל בשיעור ההשתתפות ובמדדי הכושר הגופני בין קבוצת בני הזוג לבין קבוצת הבקרה.

ל' פושנוי, ר' כראל

המח' לרפואה תעסוקתית, החט' לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון ב"ש

נזק שמיעה מושרה רעש הוא מחלת המיקצוע השכיחה ביותר בקרב העובדים בישראל, למרות מאמצי המיגון, הפיקוח והניטור הרפואי-התקופתי של אוכלוסיות עובדי גדולות, רבים עדיין פונים אל המוסד לביטוח לאומי על מנת שתוכר פגיעתם כמחלת מיקצוע. הפניות מתבצעות באיחור, יחסית, כאשר קיימים כבר נזקים מתקדמים לשמיעה ולאיכות החיים.

בעבודה זו, הבנויה כמחקר מיקרה-בקרה, נעשה ניסיון לאתר גורמים מסייעים או מעכבים בהחלטת העובד להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי, לשם הכרה בנכות. ממימצאי העבודה עולה שהגורמים העיקריים המעודדים פניית עובד אל הביטוח הלאומי הם חומרת התלונות הקליניות והיקף הפגיעה באיכות החיים. נמצא שה"מנבאים" העיקריים לפנייה הם:

תלונות על טינטון OR=3.3, 95%CL=5.2-2.1; קשיי תיקשורת מילולית OR=2.7, 95%CL=3.2-1.9; תלונות על סחרחורות OR=1.9, 95%CL=2.5-1.4; חומרת הפגיעה בשמיעה (אודיוגרמה) OR=1.04, 95%CL =1.06-1.02; ותלונות על פגיעות במערכת שריר ושלד OR=1.6, 95%CL=2.2-1.2.

מימצאים אלה מצביעים על כך שהפנייה אל המוסד לביטוח לאומי נעשית בשלבים מאוחרים יחסית של הופעת נשמ"ר (ניזקי שמיעה מושרי רעש). על מנת להביא להקטנת הנטל של פגיעה תעסוקתית שכיחה זו בעתיד, ובכדי לסייע בהליכי איתור והתערבות מוקדמים יותר, יש לנקוט במספר דרכי פעולה: א. להגביר את המודעות של צוותים רפואיים ורופאי קהילה, רופאי תעסוקה, (אא"ג וכד') לצורך בהפניית הניפגעים אל המוסד לביטוח לאומי, מוקדם ככל שניתן; ב. לעדכן את העובדים החשופים לנשמ"ר, לגבי זכויותיהם; ג. להרחיב את פעולות המניעה, ההדרכה והפיקוח על-ידי הגופים המתאימים בקרב הציבור הגדול של העובדים החשופים לרעש בעבודתם.

מרדכי קרמר (1), מילטון סאוטה (2), ליאורניד אידלמן (3), דן ערבות (2), גרשון פינק (1), דוד שטרית (1), גבריאל איזביצקי (1), דניאל בן-דיין (1), אילנה בקל (1), יגאל כסיף (2), אלכסנדר קוגן (2), בוריס גנדל (2), ברנרדו וידנה (2), גדעון סהר (2)

מכון הריאה (1), המח' לניתוחי בית-החזה (2) ומח' הרדמה (3), המרכז הרפואי רבין

בשנים האחרונות נעשו השתלות ריאה, לטיפול מקובל במחלות ריאה סופניות. במאמרנו ייסקר הניסיון שהצטבר במרכז הרפואי רבין, בתחום זה, ב-6 השנים האחרונות.

בין השנים 1997-2003 בוצעה השתלה ב-70 חולים, מתוכם 49 גברים ו-21 נשים. האיבחונים כללו: נפחת (Emphysema) (26), לייפת ריאתית (29), יתר לחץ-דם בריאה (5), לייפת כיסתית וברונכיאקטזיות (Bronchiectasis) (10). הושתלו 50 ריאות מעודדות: בתחילת תוכנית ההשתלות (בשנים 1997-1999) שיעור ההישרדות היה 50% לאחר שנה אחת ולאחר שלוש שנים, ואילו בשנים האחרונות (2000-2003), שיעור ההישרדות מגיע ל-84% לאחר שנה, ול-82% לאחר שלוש שנים.

גורמי ההצלחה הם בחירת החולים המתאימים, טיפול חדיש בתרופות מדכאות חיסון, ועבודת צוות יעילה. כיום מקובלות בארץ השתלות ריאה כפיתרון אפשרי לחולים נבחרים, בדומה להשתלות לב, להשתלות כבד או כליות.

דרור גילוני, מיכאל וולף, יונה קרוננברג

המח' לרפואת אא"ג ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

רקע: הזלפת גנטמיצין לתוך האוזן התיכונה מקובלת בטיפול בחולי מנייר (meniere's disease), הלוקים בהתקפי סחרחורת תכופים. טיפול זה נפוץ במרכזים רבים בעולם כטיפול מקדים לניתוח. דרכי הטיפול ואון הדיווח על תוצאותיו אינו אחיד, ועל כן קשה לערוך השוואת תוצאות מהימנה, בין מרכזים שונים.

מטרות: לבחון את השפעת הטיפול בגנטמיצין על הסחרחורות ועל כושר התיפקוד של חולי מנייר, תוך הצגת הניסיון שהצטבר בעקבות טיפול ב-23 חולים במהלך שלוש שנים, וסקירת הספרות המיקצועית בנושא.

שיטות: שלוש הזרקות גנטמיצין, שהוכן במיוחד למטרה זו, ניתנו לחולה אחת לחודש באופן הדרגתי, תוך מעקב אחר שינויים, בסחרחורות, בתיפקוד הכללי ובשמיעה. המעקב כלל הערכה קלינית, בדיקות שמיעה תכופות לאיתור פגיעה בשמיעה, ובדיקה קלורית להערכת התיפקוד של איבר שיווי המשקל.

תוצאות: ב-20 מקרים (87%) פסקו ההתקפים לחלוטין, ו-16 מתוכם (69.6%) חזרו לתיפקוד מלא. שני חולים (8.7%) ניתוח לאחר כישלון הטיפול, ואחת (4.4%) פרשה במהלכו. בבדיקה הקלורית חלה ירידה משמעותית בפעילות איבר שיווי המשקל בתום הטיפול (P<0.02). חולשת מבוך קשה (51%-100%) נרשמה בתום הטיפול ב-11 (78.6%) מתוך 14 חולים במחלה חד-צדדית. השינוי הממוצע בבדיקות השמיעה לא היה משמעותי סטטיסטית, אף כי 2 מתוך 21 חולים לקו בהחמרת סף השמיעה עד כדי חירשות מלאה (9.5%). לא היה מקרה שחולה לקה בדלקת ואף לא מקרה שנותר נקב בעור התוף.

מסקנות: הזרקת גנטמיצין לאוזן התיכונה היא פעולה פשוטה ובעלה השפעה מיטיבה על חולים במחלת מנייר. שיעור ההצלחה גבוה והסיכוי לפגיעה בשמיעה – נמוך. טיפול זה מומלץ לחולים עם הפרעה תיפקודית מתמשכת, לפני ניתוח.

גיא עמית, ראובן איליה, קרלוס כפרי

המערך לקרדיולוגיה, ביה"ח האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

מוות פתאומי שנגרם ממחלת-לב או מדום-לב הוא המרכיב העיקרי של תמותה בעולם המערבי. הניסיון לטפל במחלות אלו נמשך זה שנים רבות, ולמרות זאת הפרוגנוזה של החולים עגומה ביותר.

בשנת 2000 פורסמו הנחיות חדשות לטיפול במצבי חירום הקשורים במחלות-לב. הנחיות אלו כוללות, לראשונה, הוכחות מדעיות לכל פעולה טיפולית/רפואית ויש לגביהן הסכמה בין-לאומית. בשנתיים שלאחר מכן התפרסמו מאמרים נוספים על טיפולים פארמקולוגים ואחרים שהתבצעו בצורה מבוקרת. החידושים כוללים טיפול במכשירים להפסקת פירפור (דפיברילציה) אוטומטיים, חיצוניים, וכן תרופות חדשות בזמן ההחייאה, או התערבויות טיפוליות אחרות שנועדו למזער את הנזק למוח. במאמר זה ייסקרו חידושים מספר הקשורים בטיפול בדום-לב.

זייד עבאסי (1,3), ראוי רמדאן (2), הנרי שוורץ (1), אהרון הופמן (1)

(1) המחלקה לכירורגיה של כלי-הדם, (2) המחלקה לנפרולוגיה, בי"ח רמב"ם, (3) הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

למערכת האנדותלין תפקיד חשוב בפתופיזיולוגיה של מספר רב של מחלות קרדיוואסקולריות, כגון: אי-ספיקת לב שמגודש, יתר-לחץ-דם מערכתי וריאתי, אי-ספיקת כליה והיצרות כלי-דם במוח. ההשפעות הביולוגיות של האנדותלין על אברי המטרה שלו מתווכות על-ישי שני סוגים של קולטנים: ETA ו-ETB. נהוג לייחס את ההשפעות המזיקות של מערכת האנדותלין, על כלי-הדם, על הלב, על הריאה, על הכליה וכד', להפעלת ETA, בעוד שהפעלת ETB מובילה, לרוב, לתוצאות רצויות ומועילות כמו בלימת ההיפרטורופיה של שריר הלב ודופן כלי-הדם, והגברת זרימת הדם לאיברים חיוניים. לאור זה פותחו בעשור האחרון מספר רב של חוסמי אנדותלין שבחלקם סגוליים ל-ETA, ובחלקם חוסמים בלתי סגוליים המסוגלים לבלום בו-זמנית את שני סוגי הקולטנים. היעילות הקלינית של חלק מהחסמים הללו בטיפול במחלות קרדיוואסקולריות מגוונות, הוכחה, ואף אושרו לטיפול בחולים מסוימים. בסקירה זו נביא את עיקר ההתפתחויות בנושא האנדותלין ובהדגשה מיוחדת את ההתפתחות ביחס לחוסמי האנדותלין, הן בתחום הפארמקולוגיה והן בתחום הטיפול.

ליאת רימר (1), דורון רימר (2)

(1) שרות מבחן למבוגרים מחוז חיפה, (3) מח' לרפואה פנימית ה', המרכז הרפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

חולים הלוקים בדיכאון רבא (major depression) חשופים למחלת לב כלילית ברמת סיכון גבוהה פי שניים מאשר האוכלוסייה הכללית. אחד מכל שישה חולים לוקה בדיכאון נפשי לאחר אוטם שריר הלב (אש"ל). לנתון זה משמעות רבה, לאור העובדה שהדיכאון גורם סיכון עצמאי לתחלואה ולמוות ממחלת-לב לאחר אש"ל הגורם לעלייה של פי ארבעה, בשיעור התמותה של חולים אלו. למערכת החיסון יש תפקיד חשוב בפתוגנזה של התפתחות מחלת לב איסכמית, כמו גם של דיכאון נפשי. שינויים גופניים רבים המתרחשים בעת דיכאון לאחר אש"ל, מתווכים על ידי מערכת החיסון, וכוללים את הפעלת המערכת האוטונומית, את הפעלת טסיות הדם, את הירידה בתיפקוד האנדותל וכן שינויים בהרכב חומצות השומן בממברנת התאים. שינויים אלו עשויים להסביר את העלייה בתמותה ובתדירות הפרעות קצב לב אצל חולים אלו. לעומת זאת, ציטוקינים כגון אינטרלוקין 1 ואינטרלוקין 6 המופרשים בעת הפעלת מערכת החיסון המתלווה לאש"ל, עלולים לגרום להופעת תסמינים נפשיים של דיכאון. עד כה לא נצטברו די נתונים כדי לענות על שאלת המפתח: "האם דלקת היא הבסיס המשותף לשתי המחלות, או שמא דלקת, המלווה אחת מן המחלות, גורמת להתהוות השנייה או להחמרתה". לאור ההשלכות של דיכאון נפשי לאחר אש"ל, על הפרוגנוזה ממחלת לב וממחלה כלילית, עולה השאלה המעשית, בדבר היכולת לצמצם את היקף התמותה לאחר אש"ל על ידי טיפול בדיכאון נפשי. במחקרים קליניים ראשוניים שבהם נבחנה אפשרות זו, לא נמצא שיפור בפרוגנוזה. ליקויים מתודולוגיים, מהווים רק חלק מההסבר לחוסר ההצלחה בטיפול. שינויים גופניים רבים המלווים דיכאון לאחר אש"ל, אינם חולפים לאחר טיפול ולא בעקבות הטבה קלינית בתסמינים הנפשיים. עובדה בעלת משמעות רבה. במאמר זה אנו עוסקים ביחסי הגומלין בין דיכאון נפשי, דלקת ומחלת לב איסכמית ובהשלכות האיבחוניות והטיפוליות של יחסים אלו.

אברהים מרעי, גיל זנדמן- גודארד, יהודה שינפלד

המח' לרפואה פנימית ב' והמרכז לחקר מחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

מחלות אוטואימוניות מייצגות מיגוון של מחלות, שביניהן זאבת אדמנתית מערכתית. במחלות אלה תוקפת מערכת החיסון מיגוון רחב של אנטיגנים עצמיים, וגורמת לפגיעה באיברי מטרה. לאחרונה נמצא, כי תאים מתים מהווים מאגר לאנטיגנים עצמיים המעוררים תגובה אוטואימונית בחלק מבני-האדם.

המנגנונים להשראת תהליך של מוות תאי מתוכנת (מת"מ) והתקדמותו כוללים גירויים חיצוניים, מסרים תוך-תאיים ותהליכי חיתוך חלבונים. במהלך מת"מ מתרחשות הפעולות הבאות: נדידה וחשיפה של מרכיבים תוך-תאיים על-פני ממברנת התא, פינוי שאריות התאים המתים על-ידי חלבונים מיוחדים ומערכת המשלים, ובסוף בליעתם על-ידי מקרופאגים.

בשנים האחרונות נאספו עדויות רבות לכך שתגובה אוטואימונית יכולה לנבוע כתוצאה מפגמים במסרים, בביצוע, במסלולי פינוי או בתהליך מת"מ. במאמר להלן נדון הקשר של מת"מ לפתוגנזה של זאבת אדמנתית מערכתית (זא"מ).

אורי הוכוולד, רון שאול

המח' לרפואת ילדים, המרכז הרפואי בני-ציון, חיפה

קיימות מספר תופעות נירולוגיות שדווח עליהן בהקשר למחלת הכרסת (celiac disease) הן במבוגרים והן בילדים. בעבר נקשרו תופעות אלה לחסרים תזונתיים, ומאחר שהן מאובחנות גם בחולים שאינם לוקים בחסרים תזונתיים, הועלה חשד למנגנון חיסוני או רעלני (toxic). המטרה במאמר סקירה זה היא להביא את הנתונים הידועים בספרות על ההסתמנות העצבית של מחלת הכרסת בכלל ועל הידוע לגבי ילדים בפרט.

באיברים שונים - בעיקר בריאות, במוח ובכבד. תסמיני המחלה קלים ברוב החולים, ומיעוט מהחולים לוקים בסיבוכים מסכני-חיים. חולים עם נצורים בריאות ובמוח עשויים להיות אי-תסמיניים עד להתהוותם של סיבוכים אלה. נמצא, כי שני גנים המקודדים לחלבונים אשר מרכיבים את הקולטן ל-

- transforming growth factor (TGF)- β HHT1ו-HHT2 - הם הגורמים לשתי צורותיה של מחלה זו. אפשרות לאיבחון גנטי קיימת, אם כי היא אינה ביישום קליני נרחב.

המטרה בסקירה הנוכחית היא להגביר את מודעותם של הרופאים המטפלים במבוגרים ובילדים למחלה זו. חולים הפונים לטיפול עם תסמינים לא סגוליים העשויים להתאים לאבחנה של מחלה זו, יש להפנות לבירור ולסקירה לבדיקת נוכחות של נצורים בריאות ובמוח.
 

בני שכטר¹, עמי פישמן¹, יורם בייט²

¹המח' לרפואת נשים ויולדות, ²היח' לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות, בית-חולים מאיר, כפר-סבא

בעיות שד במתבגרות כוללות מיגוון תופעות נרחב - החל בשינויים הגורמים לבעיה אסתטית וכלה במחלות ממאירות.

המטרה בסקירה להלן היא לבחון את הספרות הרפואית העדכנית בנושא מחלות שד בנערות ומתבגרות, ולסכם את הבעיות, האבחנות והטיפול העדכני.

לשם כך נערכה סקירה מקיפה ועדכנית של הספרות הרפואית בנושא. בסיס הסקירה היה ספרי לימוד בנושא גינקולוגיה של נערות ומתבגרות, ולאחר-מכן הסתייענו במאגר הנתונים PubMed.

לסיכום, תופעות חריגות בשד בנערות ומתבגרות הן רבות ומגוונות. בעיות התפתחות של השד, העשויות לגרום לבעיה אסתטית, או תופעות אחרות העלולות לעורר חשש בקרב הנערות המתבגרות או הוריהן להתהוות מחלות ממאירות בשד - הן הגורמות להם לפנות לייעוץ גינקולוגי. מחלה ממארת של השד בגילאים צעירים היא נדירה ביותר, בעיקר אם אין גורמי-סיכון, כגון אנאמנזה משפחתית או הקרנות לאזור השד בעבר. יש לברר בכל נערה אנאמנזה מפורטת, לבצע בדיקה גופנית דקדקנית ולשלול מחלות שד, המחייבות התערבות מיידית. בנוכחות גושים או בהפרשה חריגה מהפטמות יש לפעול בהתאם, ולבצע את הבדיקות המתאימות לאחר שבוצע מעקב אחר שינויים במהלך המחזור החודשי. ניתן לבצע בדיקת על-שמע של השד, ואם עולה חשד למימצא לא תקין - להוסיף דיקור מודרך בעל-שמע לשאיבת חומר מהגוש. במיעוט מהנערות נדרשת כריתת הגוש בשלמותו בניתוח מסיבות איבחוניות או אסתטיות. בכל מצב של בעיה אסתטית או מימצא חריג, יש להמליץ על המתנה עד לסיום תהליך ההתבגרות וצמיחת השדיים - ורק אז להפנות את הנערות להתייעצות לצורך ניתוח פלסטי משקם.

בנימין פיורה¹, אלכס רבינוביץ¹, מחמוד חליחל²

¹היח לגינקולוגיה-אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, ²המח' למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

אנזימי המטריקס-מטלופרוטאינאזות (אממ"פ) הם משפחת אנזימים פרוטאוליטיים המפרקים חלבוני משתית חוץ-תאית וקרומית בסיסית. פעילותם הפרוטאוליטית תלויה בקשירה למתכת אבץ ומווסתת על-ידי מעכבים טבעיים ברקמות, פירוק חלבוני משתית חוץ-תאית וקרומית בסיסית על-ידי אממ"פ הוא מנגנון עיקרי המאפשר פולשנות, התפשטות והתקדמות של שאת בתוך רקמות סמוכות, שליחת גרורות ויצירת כלי-דם חדשים. חקר האממ"פ ומעכביהם ברקמות בשאתות ממאירות מעורר עניין רב, עקב יכולתם להיות סמנים להתנהגות ביולוגית, לסייע בקביעת הפרוגנוזה, והאפשרות הגלומה בהם

לפיתוח תרופות מעכבות אממ"פ לצורך טיפול בשאתות ממאירות, מתוצאות מחקרים שנערכו עד כה באממ"פ ומעכביהם ברקמות בשאתות ממאירות של אברי-המין הנקביים, ניתן לסכם כדלקמן:

1) ביטוי-יתר של הג'לטינזותMMP-2  ו- MMP-9 בסרטן השחלה וסרטן צוואר הרחם כרוך בפולשנות, בהתפשטות, בשליחת גרורות ובפרוגנוזה גרועה; 

2) MMP-7 בסרטן רירית-הרחם הוא האממ"פ העיקרי הכרוך בפולשנות, בשליחת גרורות ובפרוגנוזה גרועה;

3) בשאתות טרו-פולשניות של צוואר-הרחם יכולה בדיקת MMP-2 לסייע בזיהוי שאתות מסוג CIN I  ו- CIN II, המצויות בסיכון גבוה לעלייה בדרגת החומרה;

4) ביטוי-יתר של MMP-13 בסרטן תא-קשקש של העריה כרוך בפולשנות, בשליחת גרורות ובפרוגנוזה גרועה. יתכן שתרופות מעכבות אממ"פ תתרומנה לשיפור הטיפול בשאתות ממאירות שבהן כרוך ביטוי-יתר של אממ"פ בפרוגנוזה גרועה.