תוצאת חיפוש

איווטה דנילסקו¹, ואוריאל כץ²

¹המח' לרפואה פנימית ג' ²והמח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

מפרשת החולה: בן 42 שנה, נשוי ואב לשלושה ילדים, יליד ישראל, עבד בעבודה משרדית. התקבל לאישפוז עקב דימום מהחניכיים והופעת תיפרחת בעור. המחלה הנוכחית החלה שבועיים טרם התקבלותו עם הופעת חולשה כללית, עייפות והזעות לילה. החולה שלל חום, כאבי-ראש או תלונות בדרכי-הנשימה, דרכי השתן או הבטן. חמישה ימים טרם התקבלותו הבחין בתיפרחת כיתמית נקודתית, בעיקר ברגליים, ללא גרד. ביום התקבלותו הופיע דמם מועט מהאף וכן דמם בזמן ציחצוח שיניים. לא חש בעליות בחום הגוף. שלל נטילת תרופות, מחלת חום לאחרונה, טיולים בישראל או בחו"ל, עישון או שתיית אלכוהול מופרזת. עבד בעבודת משרד ושלל מגע עם בעלי-חיים וחומרים רעלניים. כעשרים שנה לפני כן לקה בתיסמונת סטיבן-ג'ונסון.

עידו שולט¹, מרינה אוקופניק², ליאור לבנשטיין³,

¹מח' נשים ויולדות, בית-חולים לגליל המערבי, נהרייה, ²המח' לפתולוגיה, ³מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

אישה בת 31 שנה, פנתה למעקב שיגרתי בשבוע ה-33 להריונה. בבדיקת על-שמע ניצפה צף במי-השפיר מימצא כיסתי תוך-רחמי בקוטר 9 ס"מ, המכיל שלושה מיבנים עולים ובבסיסו גיבעול בסמיכות לחיבור השורר לשיליה.

בבדיקת דופלר צבע של הכיסה לא ניצפו זרימות דם פתולוגיות. בנוסף, ניצפה יחס זרימות תקין סיסטולי-דיאסטולי בשורר. המימצא לא ניצפה בבדיקות על-שמע מורחבות שנערכו בשבועות ה-15 וה-24 להריון. האישה ילדה במועד, בלידה לדנית, ילודה בריאה במשקל 3,300 ג'. בבדיקה היסטופתולוגית אובחן המימצא בשיליה כניוון כיסתי של קריש תוך-סיסי תת-כוריוני.

ליאת נדב, יוסי שוורץ

המכון להמטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, ת"א

טיפול נוגד-קרישה הניתן בדרך פומית בנגזרות קומרין הוכח כיעיל במניעת אירועים פקקתיים-תסחיפיים ובטיפול בהם. מידת ההשפעה הביולוגית של קומרין בהארכת תיפקודי קרישה והמינון הדרוש שונים מחולה לחולה, כתלות במזון ובתרופות נוספות שהחולה נוטל במקביל. כתוצאה מכך, קיימים פרקי זמן בהם תיפקודי הקרישה אינם בטווח הטיפול, עקב מינון קומרין נמוך או גבוה מדי. ערכי INR שאינם בטווח הטיפול ניתנים למניעה על-ידי בדיקת תיפקודי הקרישה בתדירות גבוהה ושינוי מינון הקומרין לפי הצורך. במספר מחקרים הודגם, כי בדיקה וניטור עצמיים של תפקודי הקרישה משפרים את איכות האיזון, ומורידים את שכיחות הסיבוכים של דימום ותסחיפים-פקקתיים (thromboembolism). לאחרונה הוכנסו לטיפול מכשירים לניטור ביתי של תיפקודי קרישה, המאפשרים נוחות לחולה ובעקבות זאת עלייה בתדירות ביצוע הבדיקה. במאמר זה נסקרים מספר היבטים של בדיקה זו, ותוצאות עבודות בנושא בדיקה וניטור עצמיים של טיפול בנגזרות קומרין.
 

נעמה מרקוס-בראון (1), דוד סגל (1), מירי מרקין (2), ארנון ויזניצר (1), מרים כץ (1), סליס תגר (3), ראובן איליה (2), משה מזור (1)

החטיבה למיילדות וגינקולוגיה (1), המערך לקרדיולוגיה (2), המח' לניתוחי לב ובית-החזה (3), מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

הטיפול בנשים בגיל הפוריות עם מסתם תותב מכאני הוא בעייתי ומציב מספר אתגרי טיפול בפני הצוות הרפואי. קומדין (Warfarin) הוא טיפול נוגד-קרישה יעיל ובטוח בחולים שעברו השתלת מסתם תותב, אולם הוא מהווה בעיה במהלך הריון ובפרט בשליש הראשון, עקב מעבר דרך השליה והסיכון

לפגיעה מבנית בעובר. טיפול בהפרין בשליש הראשון להריון מפחית את שיעור המומים העובריים, אך מעלה את שיעור התחלואה והתמותה האימהיים.

טיפול בקומדין במהלך כל ההריון נהוג בעיקר באירופה, עם שיעור סיבוכים אימהיים נמוך ושיעור מומים עובריים הנע סביב 6%. במספר מחקרים בוצעה השוואה בין טיפול בקומדין במהלך ההריון כולו לעומת מעבר לטיפול בהפרין בשליש הראשון להריון. הקשר בין מינון הקומדין לסיבוכים העובריים הוא נושא חדש המתפרסם בשנתיים האחרונות. במאמר זה מדווח על שתי פרשות חולות - נשים הרות עם מסתם תותב מכאני, שטופלו בהפרין במהלך השליש הראשון להריונן. שתיהן עברו החלפת מסתם דחופה עקב מסתם תקוע בשבוע השמיני בקירוב להריונן.

כמו-כן, נסקרת במאמר הספרות הרפואית בנושא טיפול נוגד-קרישה בנשים הרות עם מסתם תותב, השוואת הטיפול בקומדין במהלך כל ההריון לעומת מעבר להפרין בשליש הראשון, והקשר בין מינון הקומדין לשיעור המומים מלידה. שתי פרשות החולים מהוות דוגמה לגישת הטיפול הקיימת ולסכנות הטמונות בה. בדיון מוצגת גישה חדשה לטיפול בנשים עם מסתם תותב, המלווה בהנחיות לצוות המטפל.

אורן שריג (1), יעקב אמיר (2), חנה תמרי (3), בנימין וולוביץ (2), משה נוסינוביץ (2)

(1) אוניברסיטת זמלוויס, בודפשט, (2) המח' לרפואת ילדים ג', (3) היח' להמטולוגיה, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

עגבת מלידה היא מחלה זיהומית רב-מערכתית. ניתן לטפל במחלה באופן יעיל ופשוט במת פניצילין. בפרשת-החולה המובאת במאמר זה היו אלח-דם והפרעות קרישה והביטויים הראשוניים למחלה. על-פי הנתונים בספרות הרפואית זהו הדיווח הראשון על מחלה זו בילוד בגיל 6 שבועות.

במאמר זה נדונים תסמיני עגבת מלידה, תוך התמקדות בתסמינים ההמטולוגיים, באיבחון ובטיפול.

(1) פול פרום, (2) דורון חרמוני, (1) מירה ברק

(1) מעבדה מחוזית, מחוז חיפה, שירותי בריאות כללית, (2) המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון ושירותי בריאות כללית

ההוריות הנפוצות ביותר לטיפול ב-Warfarin הן פירפור פרוזדורים, נוכחות של מסתם מלאכותי ופקקת תסחיפית (thromboembolism) בורידים. הסכנות והיתרונות שבטיפול בגורמים אלו אופיינו היטב, וקווי הנחיה כמעט זהים פורסמו על-ידי מספר קבוצות. למרות שניתן להגדיר את טווח הטיפול הטובות ביותר לשמור את ה-INR, קיים קושי גם בנסיבות הטובות ביותר לשמור את ה-INR בטווח הרצוי. הרופאים לעתים קרובות אינם מזהים את המגבלות של בדיקת ה-INR. בנוסף, המטופל אינו תמיד מטמיע את קיומה של סכנה מתמשכת של סיבוכים כתוצאה מדימום ותסחיף, למרות שקיבל את הטיפול הטוב והמעודכן ביותר. כל אלה חושפים את הרופא לסכנה של תביעות רשלנות רפואית ומדגישים את הצורך בהסכמה מדעת של המטופל עם התחלת הטיפול.

בנימין ברנר

כינוס משותף של האיגוד הישראלי להמטולוגיה ולעירויי-דם והחברה הישראלית לקרישת הדם התקיים בתל אביב ב-19 בפברואר 2002. הכינוס נערך לזיכרם של שניים מבכירי ההמטולוגים – פרופ' יעקב מצנר ז"ל, דיקן הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית ומנהל היחידה להמטולוגיה בהדסה הר הצופים, ופרופ' עמירם אלדור ז"ל, מנהל המכון להמטולוגיה של המרכז הרפואי סוראסקי, תל אביב, אשר ניספו בתאונת מטוס ב-24 בנובמבר אשתקד.

יפעת גולדברג¹, שלמה ברלינר^1,2, אורי זליגסון^2,3

¹המח' לרפואה פנימית ד' מרכז רפואי סוראסקי, ²מרפאת נוגדי קרישה, מכבי שירותי בריאות, ³המכון לקרישת הדם מרכז רפואי שיבר

טיפול נוגד-קרישה מפחית את התחלואה והתמותה הנגרמים מפקקת (thrombosis). הטיפול בוורפרין (מירפאות נוגדי-קרישה [anticoagulants]). בסקירה זו נדונה היעילות של מירפאות אלו בניטור הטיפול בנוגדי קרישה בהשוואה לטיפול במסגרת מירפאות הקהילה הרגילות, וכן נבחן ההיבט הכלכלי של החיסכון הנובע ממניעת סיבוכי הטיפול.

סיון ליברמן, ריפעת ספדי, חיים ענר, אנטוני פרשטנדיג, טליה ששון ואלן י' בלום

הטיפול המקובל בפקקת ורידים בגפיים התחתונים הוא מתן נוגדי-קרישה, לא קיים שוני בטיפול בין חולים עם פקקת של הוורידים הקריבניים לבין חולים עם פקקת של הוורידים הרחיקניים. טיפול ממיס קרישים (תרומבוליטי) מוקדי באמצעות צנתר הוא שיטה חדשה ופולשנית, המהווה אפשרות טיפולית לחולים מתאימים הלוקים בפקקת של הוורידים הקריבניים. במאמר זה נדווח של שתי פרשות חולים שעברו טיפול ממיס קרישים בהצלחה, וכן נסקור את הספרות הרפואית בנושא.

שני חולים עם פקקת של הגפיים התחתונים המערבת את ודירי הכסל וורידי המיפשעה, טופלו בהמסת קרישים מוקדית על-ידי הזלפת אורוקינאזה בנוסף לטיפול בנוגדי-קרישה. בשני החולים אובחנו הצרויות בוורידים שטופלו על-ידי הרחבה עם בלון והשתלת תומך מתכתי. המסת הקרישים נמשכה כ-36-60 שעות בקצב הזלפה של 100,000 יח'/שעה.

בעקבות הטיפול נצפה שיפור משמעותי במצב הגף, ובבדיקת דימות הודגם שיפור משמעותי בשני החולים, עם חידוש זרימת הדם בוורידים כלפי המרכז. לא ניצפו סיבוכים משמעותיים. במעקב של 8 ו-24 חודשים, בהתאמה, ניצפה שיפור מתמיד במצב הגף.

המסקנות מתוצאות אלו היו, שטיפול מוקדי להמסת קרישים באמצעות צנתר מהווה אפשרות טיפולית נוספת בחולים הלוקים בפקקת חדה של הוורידים הקריבניים בגפיים התחתונים. ניתן לטפל בהיצרות בווריד המתגלה לאחר פירוק הקריש בהרחבת הווריד באמצעות בלון, ובמידת הצורך גם בהשתלת תומך מתכתי.

חידוש מהיר של זרימת הדם בוורידים גורם להקלה מהירה של הסימנים והתסמינים בשלב החד, ויכול למנוע התהוות של תיסמונת בתר-פקקתית (post thrombotic syndrome). ניתן להציע טיפול זה לחולים שאין לגביהם הוריות-נגד לטיפול.

Liver Failure with Coagulopathy in an Infant with Tyrosinemia

Moshe Nussinovitch, Gadi Campino, Rivka Shapira, Benjamin Voluvitz, Jacob Amir

Department of Pediatrics, Schneider Children's Medical Center of Israel, Petah Tikva, Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel

Tyrosinemia is an inherited autsomal recessive condition. We present a 5 week-old boy with this disorder. He was admitted because of a fever, vomiting and lethargy. The laboratory tests confirmed a coagulopathy with prolonged prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT) and a decreased serum fibrinogen. The a-fetoprotein level was markedly elevated. To confirm the diagnosis of tyrosinemia, quantitative urinary succinylacetone was measured. Although overt liver failure with coagulopathy may be part of the representation of tyrosinemia, a significant coagulopathy in the absence of overt signs of liver disease has not been emphasized as a clue to the diagnosis of this condition.

Anticoagulant Treatment in Pericardial Effusion - A Therapeutic Dilemma 

Marina Katsman, Elie Shiloah, Micha Rappoport

Dept. of Medicine C, Assaf Harofeh Medical Center, Zerifin

Anticoagulant treatment for acute myocardial infarction (AMI) and pericardial effusion is controversial, since the treatment might cause hemopericardium and tamponade. On the other hand, anticoagulants are strongly indicated in many situations in AMI, including: left ventricular thrombus, unstable angina, severe heart failure, deep vein thrombophlebitis, pulmonary embolism, atrial fibrillation, as part of thrombolytic treatment, and during cardiac catheterization.

We describe a 70-year-old man who presented with both pericardial effusion and a left ventricular thrombus 3 weeks after an extensive, anterior wall AMI. Anticoagulants and corticosteroids were administered simultaneously under hem-odynamic and echocardiographic monitoring, without complications.

It is our impression that anticoagulant treatment is safe in patients with pericardial effusion.

Danaparoid-Sodium for Dialysis in Heparin-Associated Thrombocytopenia

Ronen Ben Ami, Ruth Rachmimov, Shlomo Berliner

Medicine Dept. D and Anticoagulation Therapy Unit, Tel Aviv-Souraski Medical Center, and Nephrology Institute, Sheba Medical Center, Tel Hashomer

Danaparoid sodium is an anticomposed of 3 glycosaminoglycans: heparan sulfate, dermatan sulfate and chondroitin sulfate. Similar to heparin, operates by activating antithrombin 3, but does not contain heparin or heparin fragments, and is therefore antigenically distinct.

Danaparoid has been advocated as a safe and effective anticoagulant for heparin-associated thrombocytopenia. However, there is little experience in its use as a substitute for heparin in hemodialysis.

We report 2 men, aged 82 and 73 years, respectively, who developed thrombocytopenia while undergoing hemodialysis with heparin, and who subsequently underwent successful dialysis with danaparoid. There was a rise in platelet levels in both while receiving danaparoid, and dialysis was completed without hemorrhagic or thrombotic complications. Danaparoid is a safe and effective substitute for heparin, and may be used as an anticoagulant in hemodialysis.

Ambulatory Oral Procedures on Low-Dose Aspirin

Ronen Gaspar, Leon Ardekian, Benyamin Brenner, Micha Peled, Dov Laufer

Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, and Thrombosis and Hemostasis Unit, Rambam Medical Center, Haifa

Discontinuation of long-term, low-dose aspirin prior to ambulatory oral surgical procedures was assessed in a blind, controlled prospective study. 50 patients on low-dose aspirin who needed dental extractions, periodontal surgery, or other ambulatory oral surgery were randomly divided into test and control groups. The control patients stopped taking aspirin a week before operation, but in the test group aspirin was continued. Before, during and after surgery bleeding time was tested. Although bleeding time was significantly longer when aspirin was continued, in both groups it was within normal limits. Intraoperative hemorrhage was more frequent in those taking aspirin. Hemostasis control posed no problem and there were no postoperative complications in either group. It is concluded that discontinuing low-dose aspirin prior to elective oral surgery is not justified.

Left Atrial Ball Thrombus

Carlos Cafri, Reuben Ilia, Benjamin Goldfarb

Cardiological Services, Soroka Medical Center and Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

An 80-year-old hypertensive woman with chronic atrial fibrillation was hospitalized because of recurrent syncope. Echocardiography revealed a large left atrial ball thrombus. Operative findings confirmed the echocardiographic diagnosis.

Oral Anticoagulation Therapy in the Primary Care Setting

Shlomo Vinker, Sasson Nakar, Sergei Finkel, Emanuel Nir, Eitan Hyam

Family Medicine Dept., Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University; and Shaaraim Clinic, General Sick Fund, Rehovot; Central Cinical Laboratories, and District Medical Director, Central District of the General Sick Fund

The use of oral anticoagulant therapy (OAT) to prevent thromboembolism has been widespread in recent years. The concept of high- and low-intensity regimens has facilitated treatment for many, and has lowered the hazards of overly intense anticoagulation. However, a significant proportion of patients suited to the low intensity regimen are not being treated. It is not clear whether its wider use is limited by continued debate, lack of resources, lack of expertise, or other causes. We retrospectively reviewed the medical records of 32 patients treated with OAT administered in the primary care setting. The average age was 66±11 years (range 34-84). 9 were treated with high-intensity OAT: 8 due to artificial heart valves, and 1 due to a hypercoagulable syndrome with recurrent thromboembolism. 23 were treated with low-intensity OAT, 17 of whom had atrial fibrillation. 11 were also being treated continuously with other medication which interacted with OAT or interfered with other coagulation pathways. Such medication included: aspirin, dipyridamole, amiodarone, bezafibrate and allopurinol. Of 414 coagulation tests, 57% and 65% were in the therapeutic range in the high- and low-intensity OAT groups, respectively. There was no major bleeding event, but in 2 of 8 who bled, gastrointestinal bleeding led to hospitalization. Treatment was discontinued in 1 patient because of difficulties in achieving target INR, and in the 2 hospitalized for bleeding. The percentages of test results in, above and below the therapeutic range were similar to those in other large series, for both intensity regimens. We found that a significant proportion of patients were under chronic treatment with other medication which interacted with OAT. To estimate the rate of complications in primary care OAT, larger series are needed. We conclude that OAT can be given and monitored by the family physician, and that awareness of long and short term drug interactions with OAT is mandatory.