תוצאת חיפוש

ראני מיח'איל ^2,1, רונית קלדרון מרגלית², אייל שטייר³, יפה אשור⁴, ריפעת ספדי¹

¹היחידה למחלות כבד, בית חולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²בית הספר לבריאות הציבור, בית החולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ³היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, בית החולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁴שירותי בריאות כללית, ירושלים

מבוא: דלקת כבד נגיפית B (HBV) נחשבת לאחת המחלות הזיהומיות השכיחות והקשות ביותר בעולם, אשר גורמת מדי שנה למותם של מיליון חולים. מחלה מדבקת זו עלולה לעבור בצורה אנכית מאמהות נשאיות לילדיהן. למניעת הידבקות בנגיף, המליץ ארגון הבריאות העולמי בשנת 1992 לחסן את כל הילודים בחיסון פעיל מיד אחרי הלידה. ילודים שנולדו לאמהות נשאיות (עם HBsAg חיובי) מקבלים חיסון סביל בנוסף לחיסון הפעיל. עבודה זו נועדה להעריך את ההדבקה האנכית בדלקת כבד נגיפית B בקרב ילדים שנולדו לאמהות נשאיות לאחר שנת 1992.

שיטות המחקר: במחקר חתך תיאורי במסגרת שירותי בריאות כללית במחוז ירושלים, זוהו 164 נשים ערביות בגיל הפוריות (44-18 שנים) עם בדיקת HBsAg חיובית שבוצעה בשנים 2006-2005, ואותרו 409 צאצאיהן שנולדו משנת 1992 בני שנה ומעלה. בוצעו בדיקות סקר לנשאות HBV בילדים אלה. התקבלו נתונים עבור 188 ילדים שנולדו ל-70 אמהות.

תוצאות: שיעור הנשאות הכללי ל-HBV  בקרב אוכלוסיית המבוטחים לפי הסמן HBsAg חיובי, עמד על 2.64%. שיעור הנשאות היה גבוה פי שניים בקרב המבוטחים הערבים (3.9%) לעומת היהודים (1.59%). שיעור הנשאות ל-HBsAg היה גבוה פי ארבעה בנשים הערביות בגילים 44-18 שנים (2.84%) לעומת היהודיות (0.66%). שיעור ההדבקה האנכית בקרב הילדים בני למעלה משנה היה 8.4% לפי הסמן Anti-HBc חיובי ושיעור הנשאות הכרונית היה 4.4%, לפי HBsAg חיובי. 37.1% מהילדים היו עם כייל נוגדנים שלילי ל-anti-HBs, 41.4% היו עם כייל נוגדנים בין 11 ל-100 מילי-יב"ל/מ"ל ו-21.5% היו עם כייל נוגדנים גדול 100 מילי-יב"ל/מ"ל. הדבקת הילדים אנכית זוהתה אך ורק בקרב אלה שקיבלו רק את החיסון הפעיל סמוך ללידתם, ללא חיסון סביל. אף לא אחד מהילדים שקיבלו את שני החיסונים הפעיל והסביל נדבק מאמו הנשאית.

לסיכום: למרות תוכנית החיסון הלאומית המופעלת היום, העברה אנכית עדיין קיימת בישראל. יחד עם שיעורי נשאות גבוהים ל-HBV באוכלוסייה הערבית, המודעות להעברה האנכית בקרב רופאי הקהילה נמוכה. בשל הסיבוכים המאוחרים והקשים של נשאות, יש צורך בנקיטת צעדים למניעת התפשטות הנגיף, כגון חיסון כפול לילודים לאמהות נשאיות והעלאת המודעות בקרב רופאים מטפלים. 

יחידת הכבד בית החולים לגליל המערבי, נהרייה, המרכז הלאומי להשתלות, משרד הבריאות

מחבר מכותב: מיכל כרמיאל-חגי

 *הכותבת שימשה עד 2009 מנהלת השירות הרפואי להשתלת כבד במרכז הרפואי סוראסקי, תל אביב, ובשנתיים האחרונות מכהנת כיו"ר ועדת כבד במרכז הלאומי להשתלות.

רקע: מאז השתלת הכבד הראשונה בישראל בשנת 1991 ועד לכתיבת שורות אלו, נרשמו במרכז הלאומי להשתלות 769 השתלות כבד שבוצעו בישראל. מאמר זה מיועד לסכם את מרבית נתוני ותוצאות השתלות כבד אלו, תוך שימת דגש על התמורות שהתרחשו במהלך שני עשורים במקביל לנתונים עולמיים.

שיטות: נעשה שימוש בנתוני השתלות הכבד שבוצעו בישראל לפי המרכז הלאומי להשתלות, נתוני מאגר המידע של ה-Collaborative Transplant Study  (CTS), ונתונים דמוגרפיים ורפואיים שנמסרו באדיבות שלושת מרכזי ההשתלות הכבד.

תוצאות: מרבית השתלות הכבד בוצעו במבוגרים תוך שימוש מתרומת נפטר. במהלך שני העשורים חלה עלייה בשימוש באונת כבד מתורם חי למבוגר מ-1.7% ל-9%. במקביל, חלה עלייה במספר השתלות הילדים מ-3.3% ל-15%, כאשר שליש מההשתלות בילדים כיום הן מתורם חי. השתלות כבד-כליה מהוות כ-6% מכלל השתלות הכבד. מחלת הכבד הראשונית בחולים מושתלים היא דלקת נגיפית C, אולם סיבת ההשתלה העיקרית משנת 2006 היא סרטן הכבד. מבחינת הישרדות החולים, לא חל שינוי משמעותי בין העשור הקודם לנוכחי בהישרדות בשנה ראשונה לאחר השתלה: 74.8% ו-79.1% בהתאמה. לעומת זאת, ההישרדות חמש שנים לאחר ההשתלה עומדת בעשור הנוכחי על 67.3% מול 54.9% בעבר (p=0.05). ממוצע תמותה שנתית מעבר לשנה הראשונה עומדת על 2.47%. שימוש בתרומות ממבוגרים >50 עלה מ-36.5% בשנים 1999-1991 ל-46% בשנים 2009-2005.

לסיכום: הנתונים של תוצאות השתלות כבד בישראלי בשני העשורים האחרונים משקפים תמורה חיובית: שיפור תוצאות הניתוח במקביל למעקב רפואי ארוך טווח הולם – כל זאת לנוכח משאב מצומצם, המחייב מיצוי מיטבי של תרומות, וההתמודדות המורכבת של הקצאה צודקת.

קרן כהן^1,4, רות הדרי^1,2,4, לוטן שילה^1,4, אלה שבון^1,4, עודד קמחי^3,4, יונה קיטאי-כהן^1,2,4

¹מחלקה פנימית ג' מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²יחידת הכבד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³מחלקה פנימית א' , מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב

חולה בת 48 שנים אושפזה בגין חולשה והפרעה מתקדמת (פרוגרסיבית) באנזימי כבד. במהלך אישפוזה פיתחה החולה זיהומים מזדמנים (אופורטוניסטיים) בקריפטוקוקוס וב-Pneumocystis jiroveci pneumonia, תוך כדי החמרה ניכרת במחלת הכבד והופעת צהבת עמוקה. בבירור נמצאה רמת לימפוציטים מסוג CD4 נמוכה מאוד במספר בדיקות, ללא עדות לזיהום ב-HIV או למחלה אחרת הגורמת דיכוי חיסוני. עיון בספרות מעלה כי פיתחה תסמונת בלתי שכיחה של Idiopathic CD4 + T Cell lymphocytopenia – ICL .

פרשת החולה במאמרנו זה מלווה בסקירת הספרות העוסקת בהיבטים השונים של ICL. פגיעה ראשונית בכבד בעקבות תסמונת זו מובאת כאן לראשונה.

¹מכון גסטרואנטרולוגיה וכבד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

האנלוגים של תיופורינים, Aazathioprine  (אימורן) ו- 6-Mercaptopurine  (6-MP) הן תרופות מווסתות מערכת חיסון אשר נמצאות כטיפול במחלת קרוהן ודלקת כרכשת מכייבת. ככלל התרופות נסבלות היטב, אולם קיימות השפעות לוואי, בעיקר רעילות ללשד העצם ולכבד, שחלקן תלויות מינון וחלקן אינן תלויות. הרעילות לכבד מתבטאת בין השאר בנזק כולסטטי ובנזק לתאי אנדותל, אשר מתווכים על ידי מטבוליטים שונים של התרופה, ויכולים אף לגרום להתפתחות ילד לחץ דם שערי על סיבוכיו. במאמר זה מובאת פרשת חולה שפיתח אנצפלותיה היפראמונמית לאחר טיפול ב-6-MP – סיבוך שעד כה לא דווח בספרות, ונסקרים מנגנוני הנזק לכבד המושרים על ידי תיופורינים, צורות הפגיעה השונות והסיבות להיפראמונמיה בפרשת חולה זה.

אלי צוקרמן

היחידה למחלות כבד, מחוז חיפה וגליל מערבי ומרכז רפואי כרמל, שירותי  בריאות כללית

הטיפול המקובל כיום בזיהום כרוני ב-HCV (Hepatitis C virus) כולל Pegylated interferon-alpha  ו-Ribavirin (RBV) למשך 48-24 שעות, כתלות בגנוטיפ הנגיפי. טיפול זה ארוך, קשור בהשפעות לוואי משמעותיות ומביא לשיעור הצלחה (SVR) רק בכ-50% מהחולים עם גנוטיפ 1.

במהלך העשור האחרון לא חל שינוי משמעותי בטיפול או בשיעורי ההחלמה מהזיהום הנגיפי. פיתוח התרופות נוגדות הנגיפים בשנים האחרונות, הפועלות ישירות כנגד אתרים החיוניים למעגל החיים של HCV (direct acting antiviral agents) (DAAs), הביא לפריצת הדרך הממשית והגדולה ביותר מאז זוהה הנגיף לראשונה בשנת 1989 ולמהפכה אמיתית בטיפול בזיהום הכרוני של HCV. הטיפול ב-DAAs בשלב זה, במישלב עם הטיפול המקובל, הביא לשיפור משמעותי בשיעורי השגת SVR, הן בחולים שטופלו לראשונה (שיפור בשיעור של כ- 30%) והן בחולים שכשלו בהשגת SVR בטיפול קודם (שיפור בשיעור 24-64% כתלות בסוגי החולים). כמו כן, בעזרת מישלב תרופות אלו בטיפול ניתן לקצר את משך הטיפול בקבוצות חולים מסוימות, מבלי לפגום בסיכויי ההחלמה.

מאידך, הטיפול ב-DAAs יוצר בעיות חדשות הקשורות בהשפעות לוואי נוספות, מורכבות של הפרוטוקולים הטיפוליים, ניטור מסובך יותר של הטיפול, תגובות בין-תרופתיות, התמודדות עם בעיית ההיענות לטיפול המורכב והופעת עמידות לתרופות החדשות. בסקירה זו מפורטים המידע העדכני הקשור לתרופות נוגדות הנגיפים הישירות, האתגרים החדשים הקשורים בטיפול זה והצפי לעתיד.

עמנואל סיקולר¹, צבי אקרמן², מריוס בראון³ יעקב ברוך⁴, רפאל ברוק⁵, ריפעת ספדי⁶,  אמיר שלומאי⁵, זיו בן ארי⁷*

¹מחלקה פנימית ב' והמרפאה למחלות כבד, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה הפנימית, בית חולים הדסה, הר הצופים והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ³המכון למחלות כבד, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁴יחידת הכבד, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה, ⁵המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת אביב, ⁶יחידת הכבד, בית החולים הדסה עין כרם והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁷המכון למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת אביב

מיימת היא הביטוי הנפוץ ביותר של הפרת איזון בחולי צמקת הכבד. תוחלת החיים של חולי צמקת הכבד המפתחים מיימת פשוטה היא כ-50% לשלוש שנים. הם עלולים להתפתח מיימת עמידה, הפרעות במלחי הדם, תסמונת כבד-כליה (Hepato-renal syndrome) ודלקת צפק עצמונית. טיפול יעיל במיימת וסיבוכיה עשוי לשפר את התסמינים ואת תוחלת החיים. מובאות בזאת המלצות ועדה מקצועית מטעם החברה הישראלית לאבחון וטיפול במיימת וסיבוכיה.

אלי צוקרמן¹, ריפעת ספדי² , רן אורן³, אורן שבולת⁴ ,יעקב ברוך⁵, רפאל ברוק⁴, יואב לוריה⁶ ,רן טור-כספא ⁷ , סייף אבו מוך ⁸ , דני שובל ², זיו בן ארי ⁹ *

¹היחידה למחלות כבד, מרכז רפואי כרמל ומחוז חיפה וגליל מערבי, שירותי בריאות כללית, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²היחידה למחלות כבד, בית חולים הדסה עין כרם, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים, ³המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, בית חולים הדסה עין כרם, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים , ⁴היחידה למחלות כבד, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁵יחידת הכבד, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ⁶היחידה למחלות כבד, בית חולים שערי צדק, ירושלים, ⁷המכון למחלות כבד, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁸היחידה למחלות כבד, בית חולים הלל יפה, חדרה, ⁹המכון למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הטיפול המקובל עד היום כנגד זיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C, Standard Of Care therapy (SOC), כולל טיפול ב-Pegylated interferon alpha (pegIFNα-2a/2b) וב-Ribavirin (RBV) למשך 48-24 שבועות, בהתאם לגנוטיפ הנגיפי. טיפול זה כרוך בהשפעות לוואי ומוביל להשגת Sustained Virologic Response (SVR) רק ב-40%–50% מהמטופלים עם גנוטיפ 1. פיתוח תרופות נוגדות נגיפים (אנטי-ויראליות) הפועלות ישירות נגד אתרים החיוניים למעגל החיים של נגיף ההפטיטיס C, ה-Direct Acting Antiviral agents (DAAs), הוביל לאחרונה לפריצת הדרך גדולה בטיפול בזיהום הכרוני בנגיף. ה-DAAs מסווגים לשתי קבוצות עיקריות: מעכבי פולימרזות ומעכבי פרוטיאזות. תוצאות מחקרים קליניים מעידות על כך שטיפול בתרופות החדשות מקבוצת מעכבי הפרוטיאזות (Telaprevir ו-Boceprevir) במישלב עם ה-SOC במטופלים עם גנוטיפ 1, הוביל לשיפור משמעותי בשיעור השגת SVR בקרב מטופלים שטופלו לראשונה ("נאיביים") (70%) ובמטופלים "מנוסים". הטיפול במעכבי הפרוטיאזה מאפשר קיצור של משך הטיפול בקבוצות מטופלים מסוימות. על פי הנחיות משרד הבריאות בישראל, המישלב בין Telaprevir (Incivo) אוBoceprevir   (Victrelis) לבין  pegIFNα-2a/2b  וריבווירין  הוא היום סטנדרט הטיפול החדש בזיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C, גנוטיפ 1. מוצגים  בזאת המלצות ועדה מקצועית מטעם החברה הישראלית לטיפול הסטנדרטי החדש בזיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C (הפטיטיס C), גנוטיפ 1.

זיו בן ארי 

המרכז למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן 

מחלת כבד מאלכוהול היא הגורם העיקרי במדינות המערב לתמותה הקשורה לכבד. ארגון הבריאות העולמי מדווח, שהתמותה העולמית עקב מחלת כבד מאלכוהול מגיעה לשיעור של 3.8%. באירופה ובארה"ב, מחלת כבד מאלכוהול מהווה את ההוריה השנייה בשכיחותה להשתלת כבד.

קיים קשר ברור בין כמות האלכוהול היומית הנצרכת לבין הסיכון לפתח מחלת כבד כרונית. צריכת אלכוהול בינונית (25 גרם של אלכוהול ביום לאורך שנים) מגדילה באופן משמעותי את הסיכון לפתח מחלת כבד מאלכוהול. הסיכון לפתח מחלת כבד מאלכוהול ממשיך לעלות באופן יחסי לכמות האלכוהול הנצרכת כל יום, כך שצריכה של 50 גרם ליום מעלה את הסיכון פי שניים, וצריכה של 100 גרם אלכוהול ביום מעלה את הסיכון פי חמישה.

ערן בן-אריה^1,2, שמואל אטיאס³, אולין שבד⁴

¹התוכנית לרפואה משולבת באונקולוגיה, השירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, חיפה, ²היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי הטכניון, חיפה, ³בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, ⁴המכון ההמטו-אונקולוגי, מרכז רפואי כרמל, חיפה

בסקירה זו אנו בוחנים תוצאות של שבעה מחקרים מבוקרים אקראיים, שנבדקו בהם יעילות ובטיחות שיטות טיפול ברפואה משלימה במטופלים עם ממאירות המטו-אונקולוגית. מחקרים אלה התמקדו בהטבת איכות החיים של מטופלים בהיבטים נפשיים, הפרעה בשינה והקלה של תסמיני מערכת העיכול. בנוסף, מוצגות בסקירה תוצאות מחקרי מעבדה ומחקרים קליניים לא מבוקרים בצמחים ושיטות טיפול נוספות ברפואה משלימה, העשויות להוות בסיס למחקרים קליניים נוספים בעתיד. הכותבים ממליצים על ביצוע מחקרים שיתמקדו בהעצמת איכות החיים של מטופלים במחלקות ההמטו-אונקולוגיות, תוך ניטור של בטיחות הטיפול והימנעות מפגיעה ביעילות הטיפול ההמטו-אונקולוגי.

¹היחידה לניתוחי כבד, החטיבה לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²יחידת ההשתלות, החטיבה לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ³מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: ניתוח עקב גרורות בכבד שמקורן בכרכשת ובחלחולת (CRLM - Colorectal Liver Metastases), מהווה כיום את ההוריה הנפוצה ביותר לניתוחי כבד ונחשב לטיפול הבחירה (Standard of care). התפתחות טכנולוגיית הדימות והאמצעים לטיפול בהרס מקומי (טה"מ),  (LAT – Local Ablative Therapy) באמצעות גלי רדיו (RFA – Radio-Frequency Ablation), או באמצעות גלי מיקרו( Microwave ablation), מאפשרת לכאורה חלופה ראויה לא ניתוחית. טכניקות אלה אכן מיושמות בשכיחות עולה ללא תשתית המבוססת על ראיות.

שיטה: סקירה שיטתית וביקורתית של הספרות הזמינה והמעודכנת בנושא, דירוג הרפואה מבוססת-הראיות (EBM – Evidence Based  Medicine), ודיון בגורמים המשפיעים על המגמה לאימוץ טה"מ כקו טיפול ראשוני ב-CRLM, חרף היעדר גיבוי מדעי כמקובל.

תוצאות: לא נמצאה סקירה שיטתית ברמה גבוהה של השוואה איכותית, 1a. נמצאה עבודה מבוקרת אקראית אחת ברמה 1b (RCT-Randomized control study) עם ליקויים משמעותיים. שלושה 'מחקרי קבוצה' ברמה 2b (Cohort studies) הכוללים ניסיון לתיאום בקבוצות ההשוואה (Risk adjustment), מצביעים על יתרון ניכר ובולט לכריתה על פני טה"מ, גם בהיבט שליטה מקומית וגם בהישרדות לטווח הארוך.

סקירה בודדת ברמה 3a, מצביעה על אפשרות להשגת שליטה מקומית בטה"מ דומה לזו המושגת בכריתה, בנגעים עד שלושה ס"מ, באמצעות טה"מ המבוצע בניתוח, אך התוצאות ארוכות הטווח נחותות משמעותית ונובעות בחלקן מתמהיל חולים שונה. סדרות ברמה 3b ו-4 מצביעות על מגמות שונות וסותרות, המקשות על הסקת מסקנות.

מסקנות: היישום הגדל והולך של טה"מ לצורך גרורות בכבד שמקורן בכרכשת ובחלחולת (CRLM), מבוסס על ראיות ברמה 4 או 5 ('ניסיון אישי', 'עיקרון פיסיולוגי'), ולפיכך אינו מהווה תחליף ראוי לכריתה, שהיא שיטת 'טיפול הבחירה'. 

ילנה רבייב¹, ליאור זלר², אמנון ביטון¹, לאוניד ברסקי²

¹מרפאת דימונה ד', שירותי בריאות כללית, באר שבע, ²מחלקה פנימית ו', בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

בשנים האחרונות גוברת והולכת המגמה של נטילת צמחי מרפא על ידי האוכלוסייה. מוכרות השפעות לוואי רבות כתוצאה מנטילת טיפולים אלו. אך למרות השפעות הלוואי הרבות, רופאים נוטים שלא להתייחס לנושא זה במסגרת לקיחת אנמנזה רפואית. התקציב המושקע במחקר בתרופות אלו נמוך יחסית לתקציב המושקע בתרופות קונבנציונליות, ובאופן ישיר מכך קיים מחסור בספרות מדעית מעודכנת. בפרשת החולה המובאת במאמר זה מדווח על השפעת לוואי בעקבות נטילת צמח נפוץ ממשפחת הרוטה (Ruta), שטרם תוארה בספרות הרפואית.

דניאל ארז¹* , זיו בן ארי³, רחל מיכוביץ¹, איתן מור²

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²מחלקת השתלות איברים, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה, ³מכון הכבד, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה

*עבודה זו היא חלק מעבודת הגמר לתואר ד"ר לרפואה של דניאל ארז

רקע: בספרות מקובל להפריד בין הסיכון לתמותה במהלך המתנה להשתלת כבד לבין סיכויי ההישרדות לאחר ההשתלה. חיזוי התמותה מרגע הרישום להשתלה, הכולל את התמותה במהלך המתנה להשתלה ולאחריה, יכול לסייע בקבלת החלטה באשר להשתלת כבד מן החי. מדד ה- MELD, שנועד להעריך את חומרת מחלת הכבד, נמצא כמודל אמין לחיזוי תמותה בתוך שלושה חודשים של החולים הממתינים להשתלת כבד. במציאות של מאגר תורמים מוגבל והמתנה ממושכת להשתלה, כפי שמתרחש בישראל, לא ברור אם מדד זה אמין בבואו לחזות את סיכויי ההישרדות של חולה הנרשם להשתלת כבד.

המטרות בעבודה: לבחון את סיכויי ההישרדות של חולים הנרשמים להשתלת כבד בישראל ולאתר גורמי חיזוי לתמותה, בהתבסס על הנתונים בעת הרישום להשתלה.

שיטת המחקר: חושב שיעור ההישרדות של 197 חולים עם מחלת כבד כרונית, שנרשמו להשתלת כבד במאגר הנתונים בין השנים 2005-2001, במחלקת השתלות במרכז הרפואי רבין. כמו כן, נערכה השוואה בין שיעור ההישרדות של חולים שעברו השתלה ובין חולים שלא עברו השתלה. בנוסף, נעשה ניתוח רב-משתנים לאיתור גורמי סיכון לתמותה, בהתבסס על נתונים דמוגרפיים, רפואיים ומעבדתיים בעת הרישום להשתלה.

תוצאות: במהלך מעקב ממוצע של 50.7 חודשים ממועד הרישום להשתלה, עברו השתלה 123 מבין 197 החולים שנכללו במחקר ו- 74 חולים נוספים לא עברו השתלה. זמן ההמתנה החציוני לחולים שעברו השתלה היה  316 יום. סך הכול 85 (43%) חולים נפטרו: 57 ללא השתלה ו-28 חולים לאחר השתלה (p<0.0001). שיעור ההישרדות למשך שנה וחמש שנים לכלל הקבוצה היו 67% ו-54.6%, בהתאמה. בניתוח רב משתנים נמצאו ניקוד ה- MELD, גיל החולה, רמת האלבומין ונוכחות תסמונת כבד-כליה (Hepatorenal syndrome) כגורמי החיזוי לתמותה בקרב הנרשמים להשתלת כבד.

מסקנות: בישראל, במציאות של המתנה ממושכת להשתלה, המתקרבת לממוצע של כשנה, קרוב לשליש מהחולים נפטרים בעודם ממתינים להשתלה וכ-54% שורדים במשך חמש שנים, עם וללא השתלה. במציאות זו, יש לשקול את הרחבת ההשתלה של כבד מתורם חי. מדד ה-MELD מהווה גורם חיזוי לתמותה גם בהמתנה המוארכת ליותר משלושה חודשים, אם כי יש לבדוק אמינות תוצאה זו במאגר נתונים רחב יותר.

אלכסיי ניימושין, אבי ליבנה

מחלקה פנימית ו’, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

גבר בן 64 שנה, לוקה בדלקת כבד מנגיף מסוג B וצמקת הכבד (Cirrhosis), שאובחנו כ-8 שנים טרם אישפוזו. החולה התקבל למחלקתנו עקב בלבול חד ועליה ברמת אנזימי הכבד. בהתבסס על מחלת הכבד הידועה, ההסתמנות הקלינית והעלייה ברמת האמוניה בדם ל-54 (תקין 33-9) מקרומול’/ל’, אובחנה פגיעה במוח כתוצאה ממחלת כבד. הותחל טיפול בנאומיצין ובלקטולוזה, עם שיפור הדרגתי בתופעת הבלבול. לאחר 4 ימים מהתקבלותו שב החולה למצבו הבסיסי והשתחרר לביתו.

ליאור פלוט¹, זמיר דובריש¹, נעמי ויסנברג², הווארד עמיטל¹

¹המחלקה לרפואה פנימית ד', ²מכון הדימות, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

אישה בת 50, הלוקה במחלה רב כיסתית של הכליה והכבד, סיימה לאחרונה טיפול אנטיביוטי עקב דלקת בדרכי השתן. החולה פנתה לחדר המיון בשל חום גבוה המלווה כאבים במותן שמאל, ללא צריבה, תכיפות או דחיפות בנקיטת השתן. בהתקבלותה לא היה חום, והחולה הייתה יציבה המודינאמית ונשימתית. שאר הבדיקה הגופנית פורשה כתקינה, למעט רגישות בניקוש על פני מותן שמאל ומעל לבטן השמאלית התחתונה.