אלי צוקרמן

היחידה למחלות כבד, מחוז חיפה וגליל מערבי ומרכז רפואי כרמל, שירותי  בריאות כללית

הטיפול המקובל כיום בזיהום כרוני ב-HCV (Hepatitis C virus) כולל Pegylated interferon-alpha  ו-Ribavirin (RBV) למשך 48-24 שעות, כתלות בגנוטיפ הנגיפי. טיפול זה ארוך, קשור בהשפעות לוואי משמעותיות ומביא לשיעור הצלחה (SVR) רק בכ-50% מהחולים עם גנוטיפ 1.

במהלך העשור האחרון לא חל שינוי משמעותי בטיפול או בשיעורי ההחלמה מהזיהום הנגיפי. פיתוח התרופות נוגדות הנגיפים בשנים האחרונות, הפועלות ישירות כנגד אתרים החיוניים למעגל החיים של HCV (direct acting antiviral agents) (DAAs), הביא לפריצת הדרך הממשית והגדולה ביותר מאז זוהה הנגיף לראשונה בשנת 1989 ולמהפכה אמיתית בטיפול בזיהום הכרוני של HCV. הטיפול ב-DAAs בשלב זה, במישלב עם הטיפול המקובל, הביא לשיפור משמעותי בשיעורי השגת SVR, הן בחולים שטופלו לראשונה (שיפור בשיעור של כ- 30%) והן בחולים שכשלו בהשגת SVR בטיפול קודם (שיפור בשיעור 24-64% כתלות בסוגי החולים). כמו כן, בעזרת מישלב תרופות אלו בטיפול ניתן לקצר את משך הטיפול בקבוצות חולים מסוימות, מבלי לפגום בסיכויי ההחלמה.

מאידך, הטיפול ב-DAAs יוצר בעיות חדשות הקשורות בהשפעות לוואי נוספות, מורכבות של הפרוטוקולים הטיפוליים, ניטור מסובך יותר של הטיפול, תגובות בין-תרופתיות, התמודדות עם בעיית ההיענות לטיפול המורכב והופעת עמידות לתרופות החדשות. בסקירה זו מפורטים המידע העדכני הקשור לתרופות נוגדות הנגיפים הישירות, האתגרים החדשים הקשורים בטיפול זה והצפי לעתיד.

אלי צוקרמן¹, ריפעת ספדי² , רן אורן³, אורן שבולת⁴ ,יעקב ברוך⁵, רפאל ברוק⁴, יואב לוריה⁶ ,רן טור-כספא ⁷ , סייף אבו מוך ⁸ , דני שובל ², זיו בן ארי ⁹ *

¹היחידה למחלות כבד, מרכז רפואי כרמל ומחוז חיפה וגליל מערבי, שירותי בריאות כללית, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²היחידה למחלות כבד, בית חולים הדסה עין כרם, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים, ³המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, בית חולים הדסה עין כרם, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים , ⁴היחידה למחלות כבד, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁵יחידת הכבד, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ⁶היחידה למחלות כבד, בית חולים שערי צדק, ירושלים, ⁷המכון למחלות כבד, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁸היחידה למחלות כבד, בית חולים הלל יפה, חדרה, ⁹המכון למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הטיפול המקובל עד היום כנגד זיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C, Standard Of Care therapy (SOC), כולל טיפול ב-Pegylated interferon alpha (pegIFNα-2a/2b) וב-Ribavirin (RBV) למשך 48-24 שבועות, בהתאם לגנוטיפ הנגיפי. טיפול זה כרוך בהשפעות לוואי ומוביל להשגת Sustained Virologic Response (SVR) רק ב-40%–50% מהמטופלים עם גנוטיפ 1. פיתוח תרופות נוגדות נגיפים (אנטי-ויראליות) הפועלות ישירות נגד אתרים החיוניים למעגל החיים של נגיף ההפטיטיס C, ה-Direct Acting Antiviral agents (DAAs), הוביל לאחרונה לפריצת הדרך גדולה בטיפול בזיהום הכרוני בנגיף. ה-DAAs מסווגים לשתי קבוצות עיקריות: מעכבי פולימרזות ומעכבי פרוטיאזות. תוצאות מחקרים קליניים מעידות על כך שטיפול בתרופות החדשות מקבוצת מעכבי הפרוטיאזות (Telaprevir ו-Boceprevir) במישלב עם ה-SOC במטופלים עם גנוטיפ 1, הוביל לשיפור משמעותי בשיעור השגת SVR בקרב מטופלים שטופלו לראשונה ("נאיביים") (70%) ובמטופלים "מנוסים". הטיפול במעכבי הפרוטיאזה מאפשר קיצור של משך הטיפול בקבוצות מטופלים מסוימות. על פי הנחיות משרד הבריאות בישראל, המישלב בין Telaprevir (Incivo) אוBoceprevir   (Victrelis) לבין  pegIFNα-2a/2b  וריבווירין  הוא היום סטנדרט הטיפול החדש בזיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C, גנוטיפ 1. מוצגים  בזאת המלצות ועדה מקצועית מטעם החברה הישראלית לטיפול הסטנדרטי החדש בזיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C (הפטיטיס C), גנוטיפ 1.

אמיר יצחק, יריב דורון, אלי להט, אמיר ליבנה

מחלקת נירולוגיה ילדים והמכון להתפתחות הילד, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

אילמות ברירנית (Selective mutism) היא תופעה לא שכיחה בילדים צעירים. מאפייניה הם הימנעות מדיבור במצבים חברתיים מסוימים, בעוד שקיימת יכולת לדבר ללא קושי במצבים חברתיים אחרים.

אילמות ברירנית זכתה למגוון הסברים במהלך השנים, כולל הסברים פסיכודינמיים, התנהגותיים, משפחתיים ועוד. מקובל כיום הסבר התפתחותי, המשלב בתוכו תובנות מהתיאוריות השונות, אשר לפיו ליקוי שפה קל בילד עם נטייה לחרדה, יכול לבוא לידי ביטוי כאילמות ברירנית. דפוס של הימנעות במשפחה יחזק התנהגות זו.

קיימת חשיבות לטיפול ולמעקב אחר ילדים עם אילמות ברירנית כבר בשלב מוקדם. הטיפול כולל טיפולים שאינם תרופות (טיפולים פסיכודינמיים, התנהגותיים ומשפחתיים) וטיפול בתרופות – בראש ובראשונה בתרופות ממשפחת המעכבים הברירניים לקליטה מחדש של סרוטונין (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors – SSRI).

דיאנה טשר¹, בעז בישופ², מיכל שטיין¹, אלי סומך¹

¹היחידה למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*שני המחברים הראשונים תרמו במידה שווה לכתיבת המאמר

העבודה היוותה חלק מהדרישות האקדמיות של הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, לקבלת תואר דוקטור לרפואה (MD).

הקדמה: קיים מידע מוגבל באשר להיענות ובטיחות הטיפול באוסלטמיביר בתינוקות מתחת לגיל שנה. מטרות: הערכת ההיענות ושיעור השפעות הלוואי של הטיפול באוסלטמיביר בילדים מאושפזים בני פחות משנה ובילדים גדולים יותר.

שיטות: מחקר עוקבה פרוספקטיבי. נסקרו גיליונות של ילדים שאושפזו במרכז הרפואי וולפסון עם חשד לשפעתA/H1N1/2009  במהלך החודשים 2.2010-11.2009, אשר טופלו באוסלטמיביר. במהלך השבוע שלאחר השחרור נערכו ראיונות טלפוניים עם ההורים.

תוצאות: נכללו  89 ילדים (גיל חציוני 1.3 שנים), 34 ילדים (38.2%) היו צעירים מגיל שנה. שפעת A/H1N1/2009 אובחנה בשמונה ילדים בלבד (9%). הטיפול הממוצע באוסלטמיביר נמשך שלושה ימים. קושי בנטילת התרופה דווח ב-52.8% מהילדים. הקשיים העיקריים שצוינו כללו טעם רע ופליטות. מסיבה זו, הטיפול לא הופסק באף ילד. השפעות לוואי דווחו ב-53.9% מהילדים. השכיחות ביותר היו הקאות ו/או שלשול ב-32.6% מהילדים. השפעות לוואי נוספות כללו: אי שקט (31.8%), תיפרחת (Rash) (6.7%), כאב בטן (3.4%), ודפיקות בבית החזה (2.2%). בילד אחד הופסק הטיפול בשל אי שקט ורושם לישנוניות. לא נמצאו הבדלים משמעותיים בהערכת הקושי בנטילת התרופה ובשיעור השפעות הלוואי בין ילדים בני פחות  משנה לבוגרים יותר.

מסקנות: ההיענות ושיעור השפעות הלוואי של הטיפול באוסלטמיביר בתינוקות בני פחות משנה דומים לאלו של ילדים גדולים יותר. הקשיים שדווחו בנטילת הטיפול ו/או השפעות הלוואי פגמו לעיתים נדירות בלבד בהיענות לטיפול. מתן אמפירי ליברלי של אוסלטמיביר בהתאם להנחיות הביא לטיפול יתר בולט בתרופה.

שלום בן שימול¹,  אורלי שגיא², אלי שוורץ³, דוד גרינברג¹

¹היחידה למחלות זיהומיות בילדים, ²המעבדה לפרזיטולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³המרכז לרפואה גיאוגרפית ומחלות טרופיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

שושנת יריחו (לישמניאזיס בעור), הנגרמת בעיקר על ידי הטפיל לישמניה מג'ורית (רבא)  (Leishmania major), היא מחלה אנדמית בדרום ישראל, המתאפיינת בנגעים בעור.

הטיפול  במחלה כולל לרוב טיפול במשחה לעור בלבד, אך שכיחים כישלון טיפולי והיווצרות צלקות באזורי הנגעים.

אמביזום,  liposomal Amphotericin B (Ambisome®), היא תרופה מאושרת לטיפול במחלת לישמניאזיס מערכתית (ויסצראלית), אך לעיתים נדירות בלבד היא ניתנת כטיפול בלישמניאזיס בעור.

מובא להלן דיווח על חולה בת 12 חודשים עם נגעים מרובים בעור הפנים, שאובחנה כחולה בלישמניאזיס בעור. הורי החולה סירבו לטיפול מקומי במשחה, כיוון שחששו מכישלון הטיפול ומהיווצרות צלקות בפנים.

החולה טופלה במתן לתוך הווריד של שש מנות Liposomal Amphotericin B והחלימה ממחלתה, ללא סיבוכים נוספים. בהערכת מעבדה לאחר הטיפול, שכללה הסתכלות ישירה במיקרוסקופ, לקיחת תרבית וביצוע Polymerase chain reaction, לא נמצאה עדות למחלה שארית.

אנו סבורים כי יש לשקול מתן של Liposomal Amphotericin B לחולים עם לישמניאזיס בעור, בעיקר אם מעורבים נגעים מרובים בפנים.

אלי שוורץ¹, יהודה שינפלד²

¹המרכז לרפואה גיאוגרפית ומחלות טרופיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

כתיבת ספר רפואי או עריכתו מצריכות מיומנות רבה, סבלנות ניכרת ומשך זמן ארוך יותר. תקופת "הריון" זו מסתיימת עם "לידתו" של ספר חדש, הניתן לאחוז בו וליהנות מתוכו ומברו.

כתיבת ספר או עריכת ספר רפואי  מהוות בדרך כלל ביטוי למיומנות שרכש המחבר בתחומו, ולכן היא חשובה לאנשי מקצוע במעמד אקדמי השואפים לקידום גבוה יותר. קבלת המנדט להוצאת הספר מהווה ביטוי של הכרה בינלאומית ביכולתו  של המחבר ובהיותו דמות מובילה בתחום שבו הוא כותב עליו.

רוני ברקוביץ¹, מיקי אריאלי¹, אלי מרום²

¹היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי במשרד הבריאות, גבעת שאול, ירושלים, ²אגף הרוקחות במשרד הבריאות, תלפיות, ירושלים 

לאחרונה עבר בכנסת "חוק הנגזרות" (הודעת הסמים המסוכנים, שינוי התוספת הראשונה לפקודה, התש"ע 2010). חוק זה מהווה תוספת לפקודת הסמים המסוכנים (נוסח חדש), תשל"ג-1973, המורה כי חומר מסוכן אשר יש לו קירבה כימית משפחתית לסם המופיע ברשימת הסמים האסורים על פי חוק, מוכנס אוטומטית לפקודה בשל קרבתו המשפחתית. אלו הן ארבע משפחות אב שמהן נגזרים רוב רובם (מעל 90%) של סמי הפיצוציות שהיו בשווקים עד לאישור החוק. המשפחות כוללות סמים ממשפחת האמפטמינים, מטאמפטמינים, קאתינון ומטאקאתינון. חוק הנגזרות אינו חל על נגזרות הקנבינואידים הסינתטיים, מכיוון שבזמן העברת החוק החומרים הללו לא שווקו בישראל.

עד לכניסת החוק לתוקף, נמכרו החומרים המסוכנים בפיצוציות (קיוסקים הפתוחים לרוב 24 שעות ביממה) על ידי סוחרים שניצלו את המצב, אשר לפיו – חומר המוגדר כסם שעבר שינוי בהרכבו הכימי (אפילו זעיר) וקיבל שם חדש, היה צורך לקיים נגדו הליך חדש להגדרתו כסם ולהכניסו לפקודת הסמים האסורים על פי חוק.

בעקבות אישור חוק הנגזרות, החל להופיע בישראל סוג חדש של סמי פיצוציות הידועים בשם "קנבינואידים סינתטיים", המוגדרים במדינות רבות בעולם כסם מסוכן. החומר הפעיל אינו דומה במבנה הכימי שלו לחומר הפעיל במריחואנה (Tetrahydrocannabinol - THC), אך משפיע על הגוף בצורה דומה ואף חזקה הרבה יותר.

רוב הקנבינואידים הסינתטיים שנתפסו ונבדקו במעבדות פורנזיות ברחבי העולם, כולל בישראל, מכילים את החומר הפעיל 1-pentyl-3-(1-naphthoyl)indole, הידוע גם בכינוי JWH-018 – על שם ממציאו. יחד עם זאת, התגלו גם קנבינואידים סינתטיים אחרים.

הקנבינואידים הסינתטיים נמכרים בישראל תחת כינויים רבים, הכוללים בין היתר "מבסוטון","מיסטר נייס גיא", "סבבה", "ספייס" ו"למון גראס". ניתן להשתמש בחומרים בעישון או בשתייה (חליטה), לבד או בשילוב עם אלכוהול, טבק, LSD, מפדרון ועשבי עישון. הקנבינואידים הסינתטיים גורמים להשפעות לוואי רבות הכוללות: עילזון, סחרחורת, כאבי ראש, פה יבש, צמא, פרנויה, נדודי שינה, הרגשת כבדות, תשישות, עייפות, הקלה על הרגשת כאב והפרעות ראייה. ידוע על מספר אשפוזים בישראל עקב צריכת קנבינואידים סינתטיים, הגורמים בין היתר להשפעות לוואי פסיכיאטריות.

בהתכנסות של ועדת מומחים בין משרדית ברשות הלאומית למלחמה בסמים ואלכוהול, הוחלט להמליץ לשר הבריאות להכניס לתוך פקודת הסמים את כל קבוצת החומרים הידועים בתור קנבינואידים סינתטיים הנמצאים בתוך "המבסוטון" ודומיו, זאת בשל מסוכנת החומר והשפעות הלוואי הרבות הנגרמות בשל הצריכה של חומרים אלו.

בהודאת הסמים המסוכנים (שינוי התוספת הראשונה לפקודה) שפורסמה בחמישה באפריל 2011, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, הוחלט על הכנסת הקנבינואידים הסינתטיים לפקודת הסמים המסוכנים. הקנבינואידים הסינתטיים שהוכנסו לפקודה כוללים את החומרים הבאים: JWH-018, JWH-133, JWH-073, CP 47,497, CP 55,940, HU 331, HU 210, HU 211, HU 250.

אלי יפה, צבי פייגנברג, רמי מילר, רפי סטרוגו

מגן דוד אדום

קביעת מותו של אדם היא אחת הסוגיות המורכבות ביותר ברפואה המודרנית. לפיכך, במדינת ישראל (כמו במדינות רבות אחרות בעולם), הסמכות לקביעת מותו של אדם נתונה בידי רופאים בלבד.

הליך קביעת המוות בנוי למעשה משלושה מרכיבים: הכרזה על מוות, תיעודו ורישומו.

·         הכרזה על מוות מושתתת על פרוטוקולים מובנים ומקובלים, ומהווה בסיס נורמטיבי להפסקת/אי התחלת ביצוע פעולות החייאה בחולה/פצוע ללא דופק וללא נשימה.

·         תיעוד ורישום המוות מיועדים להשלמת ההליך הנדרש, כדי שניתן יהיה להמשיך ולטפל בנפטר בהתאם לכללים המקובלים במדינה.

במדינת ישראל לא קיימת חלוקה ברורה בין המרכיבים השונים בהליך קביעת מותו של אדם. לפיכך, הכרזה על מוות ותיעודו מבוצעים על ידי רופאים בלבד. מצב זה מוביל בהכרח לצורך בנוכחות מיידית של רופא בכל הליך של קביעת מוות.

כאשר מתרחשת פטירה בתוך מסגרת בית החולים/מוסד רפואי המאויש על ידי רופא, אין בעיה לקיים את התנאי הנדרש. לעומת זאת, כאשר מתרחשת פטירה מחוץ לכותלי בית חולים/מוסד רפואי, העול של קביעת המוות נופל לרוב על רופאי ניידות טיפול נמרץ של מד"א (בשל זמינותן). מצב זה גורר בהכרח שימוש בלתי מושכל במשאב מצומצם, המיועד לתת מענה מיידי בתחום רפואת החירום טרום אשפוז.

בסקירה זו נבחנת הבעיה על כל היבטיה, ומובאים בה יתרונות אפשריים המקובלים במדינות רבות בעולם.

אבי אלבז¹, עמית מור¹, גנית סגל¹, מיכאל דרקסלר², דורון נורמן³, אלי פלד³, נמרוד רוזן⁴

¹קבוצת המחקר של אפוסתרפיה, הרצלייה, ²המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ³המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ⁴המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי העמק, עפולה

רקע: מחלת מפרק ניוונית היא מחלה שכיחה המאפיינת את הגיל המבוגר. התסמינים הבולטים הם כאב, ירידה בתפקוד, נוקשות במפרקים ונפיחות. הטיפול ממוקד בהפחתת הכאב ובשיפור התפקוד. בשנים האחרונות משתרשת ההבנה, כי לגורמים ביו-מכאניים יש השפעה מכרעת על התקדמות המחלה וכי יש לטפל בגורמים אלו.

מטרות: לבחון את ההשפעה של טיפול ביו-מכאני חדשני על רמת הכאב והתפקוד של אנשים עם מחלת מפרק ניוונית של הברך.

שיטות: 745 חולים הלוקים במחלת מפרק ניוונית של הברך הוכללו במחקר. כל הנבדקים עברו בדיקת הליכה ממוחשבת, ומילאו שאלון כאב ותפקוד (Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index – WOMAC), ושאלון איכות חיים (SF-36 Health Survey). הבדיקות בוצעו לפני הטיפול ולאחר שלושה חודשי טיפול. טיפול ביו-מכאני חדשני (אפוסתרפיה), הכולל התאמה אישית של מערכת הליכה ייחודית, ניתן לכל המטופלים. התאמת מערכת ההליכה מובילה לשינוי המנח הביו-מכאני, על ידי הסטת העומסים הפועלים על המפרק, ובכך גורמת להפחתה מיידית של הכאב. נוסף על כך, מבנן של היחידות הביו-מכאניות יוצר הפרעה מבוקרת (פרטורבציה) ומוביל לאימון המערכת העצבית-שרירית.

תוצאות: ירידה מובהקת נצפתה ברמת הכאב ובמוגבלות בתפקוד בעקבות שלושה חודשי טיפול (28.6% ברמת הכאב ו-25.2% ברמת המוגבלות בתפקוד). כמו כן, עלייה מובהקת נצפתה בסולם התפקוד של שאלון איכות החיים (17.8%) ובסולם המצב הנפשי של שאלון איכות החיים (11.0%). עלייה מובהקת נצפתה גם במהירות ההליכה, בתדירות הצעד, באורך הצעד ובמשך זמן התמיכה היחידני (7.6%, 4%, 3.7% ו-1.6%, בהתאמה) בעקבות שלושה חודשי טיפול.

מסקנות: שלושה חודשי אפוסתרפיה הובילו להפחתה משמעותית ברמת הכאב, ולשיפור משמעותי ברמת התפקוד ואיכות החיים של חולים הלוקים במחלת מפרק ניוונית של הברך. שיפור משמעותי נצפה גם בתבניות ההליכה של חולים אלו.

ניגוד אינטרסים: חלק מהחוקרים קיבלו/יקבלו הטבות אישיות או מקצועיות מחברה מסחרית הקשורה באופן ישיר לנושא מאמר זה. ד"ר אבי אלבז וד"ר עמית מור הם בעלי מניות בחברת אפוס. גנית סגל  עובדת בשכר בחברת אפוס. ד"ר מיכאל דרקסלר, ד"ר דורון נורמן, ד"ר אלי פלד וד"ר נמרוד רוזן אינם זכאים להטבות אישיות או מקצועיות הקשורות באופן ישיר לנושא מאמר זה.

רונן רובינשטיין¹, אריק וולק¹, אורלי גויטין², רן קורנובסקי¹, תמר גספר², גלית אבירם², אריאל רוגין¹, ג'ורג' בלינדר², יוסף שמש¹, אלי קונן²

¹האיגוד לקרדיולוגיה בישראל ²והאיגוד לרדיולוגיה בישראל

מסמך עמדה משותף מטעם האיגוד לקרדיולוגיה והאיגוד לרדיולוגיה בישראל

*שני המחברים הראשונים תרמו למאמר במידה זהה.

טומוגרפיה מחשבית של הלב היא טכנולוגיית דימות חדשה יחסית, המאפשרת להדגים היטב את העורקים הכליליים ומבני הלב השונים. עם ההתקדמות הטכנולוגית של הסורקים והעלייה בשימוש בסורקים אלו בהתוויות של הלב, עולה גם הצורך להגדיר בצורה מדויקת יותר את ההתוויות לביצוע הבדיקה. במאמר זה מסוכמות ההתוויות המתאימות לביצוע טומוגרפיה מחשבית של הלב, כפי שסוכמו על ידי ועדה משותפת לאיגוד לקרדיולוגיה ורדיולוגיה בישראל.

 עמי באלין

מחלקת ילדים, מרכז רפואי וולפסון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

למרות שסוגיית התקשורת הבינאישית מוכרת כחלק בלתי נפרד מתפקודו של הרופא, הרי שרק בשנת 1999 הועלתה השאלה החשובה: כיצד ללמד מקצוענות בפקולטות לרפואה?

אלי פלד, טלי פורטל-בנקר, דורון נורמן, איל מלמד

מחלקה אורתופדית ב', רמב"ם-המרכז הרפואי לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

כאבים באזור העקב מהווים אחת מהתלונות השכיחות בכף הרגל. סיבה העיקרית לכאבים אלו היא תהליך דלקתי המערב את חיתולית כף הרגל (Plantar fasciitis). הבעיה מאובחנת לרוב על סמך האנמנזה והבדיקה הקלינית, והטיפול בבעיה שמרני בעיקרו. במהלך השנים האחרונות, התרחב באופן ניכר הטיפול בבעיות אורתופדיות באמצעות Extracorporal Shock Wave Therapy  (ESWT), במיוחד לפני הפניה לניתוח.

נמצא כי הטיפול ב-EWST בדלקת חיתולית של כף הרגל יעיל, ויש לשקול טיפול ב-ESWT לפני ביצוע הזרקות סטרואידים לאזור מוצא החיתולית או לפני ניתוח.

מיכל ברק^3,1, אלי פלד^3,2

¹מחלקת הרדמה, רמב"ם - הקריה לבריאות האדם, חיפה, ²מחלקה אורתופדית ב', רמב"ם - הקריה לבריאות האדם, חיפה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט של הטכניון, חיפה

השיפור באיכות החיים וברמת הרפואה מביא בהדרגה להארכת תוחלת החיים. עובדה זו מביאה להזדקנות אוכלוסיית החולים בכלל והחולים העוברים ניתוח בפרט. בעבר, גיל 65 שנה היה נחשב גילם של החולים המבוגרים. כיום מתפרסמות עבודות שמדווח בהן על חולים בני 80, 90 ואף 100 שנה העוברים ניתוח. כאשר מטפלים בקבוצת גיל זו, יש להכיר את סוג הבעיות המאפיינות אותו ולשנות בהתאם את סוג ההרדמה והטיפול הבתר-ניתוחי. הגוף הקשיש עובר שינויים פיזיולוגיים ופתולוגיים שפוגעים ביכולתו להתמודד עם הלם הניתוח ולהתאושש ממנו. מטרתנו היא ללוות את החולה בזמן הניתוח ולאחריו, ולאפשר לו לחזור לרמת התפקוד ולאיכות החיים שהיו לו לפני הניתוח.

בסקירה זו נביא את הנקודות העיקריות שיש להתייחס אליהן בהרדמה ובטיפול הבתר-ניתוחי בחולה הקשיש העובר ניתוח.   

שרונה וקנין1, יפעת עבדי-קורק1, אלי מרום2, יהושע שמר1,3, אסנת לוקסנבורג1,2

1המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל השומר, 2המינהל לטכנולוגיות ותשתיות, משרד הבריאות,3בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: בשנים האחרונות, קיימת מגמת גידול במספר התרופות המשנות את מעמדן והופכות מתרופות מרשם לתרופות ללא מרשם. בעבר, הותרה בישראל מכירת תרופות ללא מרשם אך ורק על ידי רוקח בבית המרקחת. במאי 2005 החלה בישראל הרפורמה שמתירה מכירת חלק מתרופות ללא מרשם על המדפים, מחוץ לדלפק בית המרקחת ובחנויות שאינן בתי מרקחת.

מטרה: בחינת השינוי שחל בדפוסי צריכת תרופות ללא מרשם בישראל שנתיים לאחר החלת הרפורמה.

שיטות: נערכו ראיונות טלפוניים למדגם מייצג של אוכלוסיית מדינת ישראל בשתי נקודות זמן: לפני החלת הרפורמה ושנתיים לאחר החלת הרפורמה. בוצעו עיבודים סטטיסטיים כדי לבחון את השינויים שחלו בדפוסי צריכת תרופות, ללא מרשם בין שתי נקודות הזמן.

תוצאות: בשני הסקרים נמצא, כי 70% מהציבור הישראלי נוהגים לקנות תרופות ללא מרשם. שבעים אחוזים מהמרואיינים היו מודעים לרפורמה, אולם מתוכם 75% המשיכו לקנות תרופות ללא מרשם תרופות ללא מרשם דרך הרוקח, רק 21% קנו תרופות אלה מהמדפים מחוץ לבית המרקחת ו-4% בחנויות המזון. בהתפלגות קניית תרופות ללא מרשם בבתי המרקחת השונים, נראה כי רוב הציבור המשיך לקנות תרופות ללא מרשם מבתי המרקחת של קופות החולים, למרות שחלה עלייה ברכישת תרופות ברשתות הפארם. בשני הסקרים, היה הניסיון האישי של הרוכש הגורם המשפיע ביותר על הציבור לפני קניית התרופות, ואחריו המלצת הרופא והמלצת הרוקח. מבחינה סטטיסטית, לכיתוב על גבי אריזת התרופות ללא מרשם, להמלצת הרוקח ולהמלצת חברים, הייתה השפעה גבוהה יותר באופן מובהק סטטיסטית על בחירת התרופה לעומת ההשפעה של גורמים אלה לפני הרפורמה. רק 15% מהציבור סברו שתרופות ללא מרשם אינן בטוחות לטיפול.

לסיכום: שנתיים לאחר החלת הרפורמה לא הייתה פריצת דרך בהרגלי הרכישה או הנטילה של תרופות ללא מרשם, ולמרות החשיפה לרפורמה, רוב הציבור הישראלי ממשיך לקנות תרופות אלה מהרוקחים בבתי המרקחת. קרוב לוודאי שיידרש עוד זמן על מנת לשנות את הרגלי הצריכה של הציבור ומודעותו באשר לתרופות ללא מרשם הנמכרות מחוץ לבית המרקחת.

יפעת עבדי-קורק¹, שרונה וקנין¹, אלי מרום², יהושע שמר^1,3, אסנת לוקסנבורג^1,2

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל השומר, ²המינהל לטכנולוגיות ותשתיות, משרד הבריאות, ³בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

תרופות ללא מרשם (Over The Counter – OTC) מיועדות בעיקר לטיפול בבעיות קליניות קלות, שכיחות, הניתנות לאבחון ולטיפול עצמי.

במדינות המערב קיימת כבר מאמצע שנות השבעים מגמת עלייה במדיניות הרשויות, בכל הקשור לשינוי מעמדן של תרופות מקטגורית תרופות מרשם לקטגורית תרופות ללא מרשם. מגמה זו נובעת ממספר גורמים: מניסיון הטיפול לאורך השנים בתרופות מרשם, המאפשר להוכיח את בטיחותן ויעילותן כתרופות ללא מרשם, מהעלייה ברצון הפרט להיות אחראי על בריאותו ומודעותו לטיפול תרופתי עצמי (Self-medication), ולבסוף, מהנטל הכלכלי  הגובר והולך על שירותי הבריאות.

ארה"ב היא המדינה הליברלית ביותר בתחום התרופות ללא מרשם. אירופה שמרנית יותר, אך גם בתוכה מצויות מדינות ליברליות יותר ופחות. ברוב מדינות אירופה, כאשר תרופת מרשם משנה את מעמדה לתרופות ללא מרשם, היא נמכרת תחת פיקוחו של רוקח או אדם שהוכשר לכך.

הרפורמה בשיווק תרופות ללא מרשם רופא בישראל יצאה לדרך ביום ה-10.5.2005, התשס"ד-2004, מועד שבו נכנס לתוקפו תיקון תקנות הרוקחים (מכירת תרופה  בלא מרשם שלא בבית מרקחת או שלא בידי רוקח). רפורמה זו מאפשרת לשווק תרופות ללא מרשם מסוימות גם בבתי עסק שאינם בתי מרקחת.

על מנת להסדיר את תנאי השיווק של התרופות, נכתבו התקנות ופורסמו נהלים משלימים הכוללים את הנושאים הבאים: רשימת התרופות, תנאי שיווק, כמו תנאי אריזה, נקודות מכירה מורשות, תנאי אחסון והצגה במדפי המכירה, פרסום, פיקוח ובקרה.

התרופות הנכללות בקטגוריה זו מכילות מרכיבים פעילים הנחשבים בטוחים, תוך הצבת הגבלות המתייחסות לחוזק/ריכוז וגודל אריזה. הוגדר, כי התרופות הנ"ל תוצבנה בנפרד משאר הסחורה הנמכרת. התרופות מוצגות במדף ייעודי קבוע, סידור המדפים וסימונם נקבעים לפי קבוצות טיפול (לשיכוך כאבים, להורדת חום, וכדו'), ומעל המדפים של התרופות מוצב שלט: "תרופות ללא מרשם, טרם נטילת התרופות מומלץ להתייעץ עם רופא או רוקח".