תוצאת חיפוש

הקדמה: קיימים כיום טיפולים פיטוסקופים מצילי חיים לעוברים בהריונות תאומים מונוכוריונים ובעוברים עם בקע נרחב בסרעפת. תאומים מונוכוריונים חולקים מחזור דם אחד בשל קשרי דם ביניהם על פני השליה המשותפת ועשויים לפתח סיבוכים ייחודיים: (א) תסמונת מעבר הדם מתאום לתאום; (ב) האטה ברירנית (סלקטיבית) בגדילה תוך רחמית של אחד מהעוברים; (ג) תסמונת חסר/עודף דם בין התאומים; (ד) תסמונת התאום עם זרימה עורקית הפוכה; (ה) ומצבי ״מומים באחד מהעוברים. כמחציתם נזקקים להתערבות תוך רחמית להצלת חייהם. בקע נרחב מלידה בסרעפת קשור לתמותת ילודים ניכרת בשל היפופלזיה של הריאה. טיפול פיטוסקופי תוך רחמי לחסימה זמנית של קנה הנשימה העוברי עם בלון משפר את הישרדותם.

מטרות: בשנת 2011 הוקם המרכז לרפואת העובר בהדסה בירושלים לצורך ביצוע ניתוחים תוך רחמיים לטיפול בסיבוכי הריונות בתאומים מונוכוריונים ובעוברים עם בקע נרחב בסרעפת. בעבודה זו אנו מדווחים על חמש שנות ניסיוננו.

שיטות מחקר: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי אחר עוברים שעברו התערבות ניתוחית תוך רחמית בהדסה בין השנים 2016-2011.

תוצאות: בוצעו 114 פעולות. מהן 95 בהריונות מונוכוריונים: 84 בתאומים מונוכורינים דיאמניוטים, שבע בתאומים מונוכוריונים מונואמניוטים, שתיים בשלישיות דיכוריוניות טריאמניוטיות ושתיים בשלישיה מונוכוריונית. טיפלנו ב- 65 עוברים עם ״תסמונת מעבר הדם מתאום לתאום״ בצריבה בלייזר של כלי הדם המקשרים ביניהם בפיטוסקופיה. שיעור הישרדות שני תאומים היה 58.5% וב-81.5% מהפעולות שרד לפחות תאום אחד. הפחתה ברירנית (סלקטיבית) של אחד התאומים בשליש שני/שלישי בוצעה ב-15 הריונות ושיעור ההישרדות של התאום הנותר היה 87%. טיפלנו באחד עשר אירועי ״תסמונת התאום עם זרימה עורקית הפוכה״ בצריבה בלייזר של כלי דם מזין, שיעור ההישרדות של העובר הנותר היה 91%.

בוצעו 19 פיטוסקופיות בעוברים עם בקע נרחב בסרעפת: 12 להכנסת בלון ושבע להוצאתו. חסימת קנה הנשימה של העובר באמצעות בלון בגישה פיטוסקופית בוצעה בהצלחה בקרב 11/12 עוברים, עשרה עם בקע שמאלי ואחד עם בקע ימני. מתוך עשרה מקרי בקע שמאלי, בשבעה היה זה ממצא מבודד ובשלושה היו ממצאים נוספים. הוצאת בלון אלקטיבית בפיטוסקופיה נשנית (חוזרת) בוצעה בשבעה עוברים ובארבעה בהוצאה דחופה במהלך הלידה. לא היו אירועי מוות תוך רחמי של עובר לאחר הפעולה. בעוברים עם בקע שמאלי מבודד בסרעפת היה שיעור ההישרדות 57%. בבקע שמאלי של הסרעפת המלווה במומים נוספים או בבקע בצד שמאל של הסרעפת היה שיעור ההישרדות 0%. לא התגלו סיבוכים משמעותיים לאם בעקבות פעולות אלו.

מסקנות וסיכום: מגוון טיפולים תוך רחמיים חדשים הבטוחים לאם, מפחיתים את שיעורי התמותה והתחלואה בעוברים מונוכוריונים. אבחון מוקדם וביצוע ההתערבויות בזמן מצריך מעקב במרפאות ייחודיות לתאומים אלו. ניתן כיום לטפל בהצלחה במצבים של בקע נרחב מלידה בסרעפת על ידי התקנה זמנית של בלון במהלך ההריון, המסייעת בשיפור הישרדותם של העוברים, במיוחד בבקע מבודד שמאלי בסרעפת. התוצאות שלנו דומות לאלו שדווחו במרכזים מובילים בעולם.

הקדמה: הערכת משקל העובר ברחם מבוצעת על ידי הכנסת מדדי הביומטריה של העובר לנוסחה. הערך המתקבל מושווה לעקומה המייצגת את תחומי הנורמה באוכלוסייה ומשמש מדד לניהול ההריון. נודעת חשיבות רבה לבחירת העקומה הנכונה.

מטרות: מטרת העבודה היא ליצור סימוכין לרופאים הפועלים בישראל לנוסחה ולעקומה המותאמות לאוכלוסייה הישראלית.

שיטות מחקר: לאחר סקירת ספרות נבחרו שתי נוסחאות מקובלות להערכת משקל של Souka ושל Hadlock. בוצעה הערכה של שתי שיטות: נוסחת Hadlock במהלך כל ההריון לעומת נוסחת Hadlock עד שבוע 30 ומשבוע 31 נוסחת Souka. הבדיקה בוצעה תוך שימוש במדדים ביומטריים שנאספו ביותר מ-70,000 בדיקות על שמע (אולטרה-סאונד). כדי להעריך את יישומן של השיטות על נתונים מישראל נבדקו 6,389 הריונות שנמדדו עד שלושה ימים לפני הלידה. חושבו הערכות משקל ובוצעה השוואה למשקלי הלידה בפועל.

תוצאות: חושבו עקומות הערכת המשקל. נמצא כי שתי השיטות יעילות להערכת המשקל, אך קיימת מגמה של דיוק גבוה יותר בשימוש בנוסחה של Hadlock עד שבוע 30 ובנוסחה של Souka החל משבוע 31.

מסקנות ודיון: ניהול ההריון על פי הערכת המשקל תלוי בעקומה הנבחרת. שימוש בעקומות המבוססות על משקלי לידה עלול להוביל לתת אבחון של עוברים עם הפרעות גדילה בשבועות ההריון המוקדמים. עקומה המבוססת על משתנים ביומטריים מייצגת באופן אמין יותר את הגדילה הפיזיולוגית של העובר. יש לבחור בעקומה אחת המותאמת לאוכלוסייה הישראלית שתשמש את כל הגורמים העוסקים ברפואת העובר.

סיכום: עקומת הערכת משקל העובר המתוארת במאמר זה מבוססת על נוסחאות המקובלות בספרות תוך ניצול מדדים ביומטריים שמקורם באוכלוסייה בישראל. אנו ממליצים על שימוש בעקומות אלו כבסיס אחיד לצורך הערכת משקל העובר וניהול הריונות בישראל.

שרגא אבינר^1,2, אורנית כהן³, פאיד אל עוברה¹, ורד יהלום⁴ , חיים ביבי^1,2, שמואל צנגן^2,5

¹מחלקת ילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון, ²הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³רשות למחקר ופיתוח, המרכז הרפואי האוניברסיטאי ברזילי, אשקלון, ⁴מרכז שירותי הדם , מגן דוד אדום, תל השומר, רמת גן, ⁵המחלקה לילוד ולפג, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון

הקדמה: פגים וילודים רבים מטופלים בעירוי טסיות דם במטרה למנוע דימומים, בעיקר דימום תוך גולגולתי, השכיח יותר בגילים אלה. בהיעדר עבודות מבוקרות לקביעת סף טסיות הדם הנדרש למתן עירוי, צפויה שונות במדיניות הטיפול בין המחלקות השונות. מציאת שונות גדולה במדיניות הטיפול מדגישה את הצורך בהנחיות לבחירה מושכלת של סוג התכשיר, וקביעת הסף לעירוי בילודים ופגים.

מטרות: לבדוק את בחירת תכשירי טסיות הדם השונים ואת ההוריות למתן טסיות בקרב ניאונטולוגים בישראל.

שיטות: שאלון אלקטרוני בנוגע לסוג התכשיר ורמת הסף לעירוי טסיות דם במצבים קליניים שונים, נשלח לכל 25 מחלקות הילודים בישראל.

תוצאות: כל השאלונים התקבלו חזרה (100% היענות). נמצאה שונות גדולה בין המחלקות בסוגי התכשירים שניתנו. חריגה מטיפול בתכשירים מקובלים נמצאה ב-24% מהמחלקות. אף בקביעת הסף לעירוי נצפתה שונות בין המחלקות, לשני הכיוונים, חלק מהמחלקות השתמשו בסף גבוה מידי וחלק בסף נמוך מידי לעירוי טסיות דם. סטיות מהנחיות מקובלות הגיעו עד ל-64% מהחולים בחלק מהמצבים הקליניים.

מסקנות: קיימת שונות ניכרת בין המחלקות השונות בבחירת התכשיר לעירוי ובסף לעירוי במצבים קליניים שונים.

דיון: תת עירוי של טסיות דם (טיפול בסף נמוך מידי) חושף את המטופל לסכנת דימום גדולה יותר, ועירוי יתר של טסיות דם (טיפול בסף גבוה מידי) מגביר את שכיחות הסיבוכים הכרוכים בעירוי מוצרי דם. עירוי טסיות דם על פי הנחיות קליניות עשוי לצמצם את הנזק משתי תופעות אלו.

סיכום: השונות שנמצאה בין המחלקות בעירוי טסיות דם לילודים ופגים מדגישה הצורך בקביעת מדיניות מוסכמת. מומלץ להקים ועדה של ניאונטולוגים, המטולוגים של ילדים ונציג שירותי הדם, במטרה לגבש מדיניות מוסכמת למניעת עירוי טסיות דם בעודף ובחסר בילודים.

אבי הרלב¹*, מראם אבופול-עזב²*, איריס הר ורדי¹, אליהו לויטס¹, איתן לוננפלד^3,1, מחמוד חליחל^3,2

¹היחידה לפוריות והפריה חוץ גופית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה למיקרוביולוגיה, אימונולוגיה וגנטיקה על שם שרגא סגל, ³ המרכז לחקר מתקדם וחינוך ברבייה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע.

*השתתפו במחקר באופן שווה.

הקדמה: שימור פוריות בקרב מטופלים העוברים טיפול רפואי שעלול להופכם לבלתי פוריים, הוא כיום חלק מחייב מהטיפול. עם זאת, בעוד שבזכרים בוגרים ניתן להקפיא זרע לצורך שימור פוריות, הרי שבילדים טרם גיל ההתבגרות עדיין לא נוצרים תאי זרע הניתנים להקפאה ושימור רקמת אשך, וניסיון זה נמצא עדיין בשלבי מחקר. במכרסמים הצלחנו להדגים יכולת הבשלה של תאי הנבט לתאים דמויי תאי זרע המסוגלים לעבור תגובת אקרוזום.

מטרות: לגדל, להרבות ולשמר תאי נבט מרקמת אשך של ילדים בתנאי מעבדה, על מנת לאפשר פוריות עתידית לילדים לפני גיל ההתבגרות המיועדים לטיפול גונדוטוקסי תוקפני (אגרסיבי).

שיטות: ילדים המיועדים לעבור כימותרפיה במינון גבוה, אשר עלולה לפגוע בפוריותם, הופנו למרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה. נלקחה דגימה מרקמת אשך אחד. רוב דגימת האשך הועברה להקפאה לצורך שימור, וחלק מהרקמה הועבר לצורך ניסיון גידול והבשלת תאי הנבט (ספרמטוגוניות) בתנאי מעבדה.

תוצאה: לראשונה, הצלחנו לגדל תאי רקמת אשך למשך תקופה של יותר מחודשיים. בתרבית נצפו תאים בודדים או בצברים בגדלים שונים. חלק מהתאים נצבעו ו/או ביטאו סמנים ייחודיים לשלב הטרום-מיוטי, ובנוסף לכך תאים אחרים ביטאו סמנים ייחודיים לשלב המיוטי.

מסקנות: תוצאות חיוביות ומעודדות של גידול התאים בתרבית וסימנים לחלוקות מיוטיות הודגמו לראשונה בתנאי מעבדה. יש צורך בהמשך המחקר על מנת להגיע להבשלת זרע מלאה בתנאי מעבדה, תוך בחינת תקינות תאים אלו מבחינת גנטית ואפיגנטית לפני הזרקתם לביציות לצורך הפריה ויצירת עוברים.

רונית בק פרוכטר¹, אליעזר שלו^{2, 1}

¹היחידה לטיפול בליקויי פוריות, מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי העמק, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

החברה הישראלית מעודדת ילודה ומדורגת במקום הראשון בעולם במספר מחזורי הפריה חוץ גופית לנפש [1]. בשנת 2011 בוצעו בישראל 38,284 מחזורי טיפול שהביאו ללידת 4.1% מילודי אותה שנה [2]. אומדן ההוצאה הלאומית על טיפולים אלו הוא כחצי מיליארד ₪ בשנה [3]. במהלך הטיפולים נוצרים עוברים עודפים המוקפאים ולעיתים נשארים במצב זה שנים ארוכות. במקרים רבים אובד הקשר עם המטופלים אשר להם שייכים העוברים. בארה"ב הוערך, כי כ-4% מכלל הביציות המופרות המוקפאות הן נטושות [4]. הוועדות לאתיקה של האיגוד האמריקאי לרפואת פוריות ושל האיגוד האירופאי לפוריות הגיעו למסקנה, כי הפשרתם של העוברים הנטושים אינה מהווה עברה אתית [5,4].

איריס אוהל-שני, אתי דניאל-שפיגל

יחידת על שמע (אולטרסאונד, מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי העמק עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

רובן של הפתולוגיות באם והעובר באות לידי ביטוי לקראת סוף ההריון, אך עם התפתחות הכלים האבחוניים, כמו סקירת על שמע בתדר גבוה, בדיקות גנטיות המנצלות מרכיבים של דנ"א עוברי חופשי בדם האם, בדיקות סקר ביוכימיות, במישלב עם אנמנזה מכוונת ובדיקה גופנית, ניתן לזהות בתחילת ההריון קבוצת נשים הרות המצויות בסיכון למצבי תחלואה. עיקרון זה מבטא המונח "היפוך הפירמידה"- שטבע ניקולאידס. זוהי הטיה של מירב הבירור והבדיקות מהשבועות המתקדמים בהריון אל השבועות המוקדמים, עוד טרם הופעת ביטוי קליני של התחלואה באם ובעובר. המטרה היא להגדיר קבוצת נשים הנמצאות בסיכון מוגבר למצבי תחלואה מילדותיים, או בסיכון מוגבר לשאת עובר עם הפרעה ראשונית כרומוזומית או מבנית, במטרה לכוון באופן מדויק יותר את הבירור והמעקב הנדרשים.

יתרונות הגישה הם זיהוי מצבי תחלואה של האם בשלב מוקדם טרם הופעת התסמינים לצורך התערבות מוקדמת ומניעת סיבוכים. היבט נוסף הוא אבחון מוקדם של מצבי תחלואה ראשוניים בעובר, והיכולת לתת להורים אפשרות לשקול את רצונם בנוגע לעתיד ההריון, במצבים של תמותה או תחלואה קשה, ובמידת הצורך סיום ההריון בשליש הראשון. קיימים חסרונות אפשריים לגישה זו, בני זוג המקבלים מידע על סמן חיובי המעלה את הסיכון למצבי תחלואה שונים, נאלצים לעיתים לעבור מסכת דאגות וחרדות, שעלולות להימשך זמן רב עד קבלת אבחנה סופית. דרוש צוות רב מערכתי של מיילדים, גנטיקאים, ומומחים בעל שמע, שיכול לתמוך בבני הזוג בהתמודדות עם אי הוודאות, לתכנן ביחד תוכנית עבודה ולספק הסברים חוזרים לפי הצורך, לאורך כל ההריון.

אורנה רייכמן¹, ארנון סמואלוב¹, אפרים גדנסקי¹, יעל יקל¹, רונית קלדרון-מרגלית²

¹מרכז רפואי שערי צדק, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²בית ספר לבריאות הציבור-הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, Obstetric complications, Time of delivery

הקדמה: זמן החלפת משמרות ייחודי בכך שהרצף הטיפולי נגדע. הלידה הפעילה היא תהליך שנמשך מספר שעות בודדות ומלווה באירועים העשויים להצריך תגובה טיפולית מיידית. אנו הנחנו, כי גדיעת רצף הטיפול בזמן החלפת משמרות מעלה סיכון לסיבוכים מילדותיים.

מטרות: לבדוק האם יש קשר בין לידה בזמן החלפת משמרות בהתייחסות למשמרת הבוקר לבין סיבוכים מילדותיים.

שיטות מחקר:  נערך מחקר קוהורט היסטורי של כלל הנשים  שילדו במרכז הרפואי שערי צדק בין השנים 2010-2006. מידע נאסף מתוך מערכת נתונים ממוחשבת העוברת עדכון רציף תוך כדי תהליך הלידה. בתסוגה רבת משתנים נבדק הקשר בין לידה בזמן החלפת משמרות שהוגדר 30 דקות לפני ו-90 דקות אחרי זמן החלפת משמרות המתבצעת פעמיים במהלך היממה (07:30 ו-15:30), לעומת לידה במשמרת הבוקר (15:00-09:30), תוך נטרול משתנים ערפלנים. הסיבוכים שנבדקו כללו לידות מכשירניות (Primary outcome), שלב שני מוארך, ניתוח דחוף לחיתוך הדופן (Cesarean section), דימום מוגבר, ציון אפגר פחות מ-7 בחמש דקות, אשפוז ילוד בטיפול נמרץ ילודים ומשך אשפוז של האישה (Secondary outcome). 

תוצאות: נכללו במחקר 16,341 לידות. לא נמצא הבדל במספר הלידות המכשירניות בהשוואה בין לידות בזמן החלפת משמרות ללידות במשמרת בוקר (OR= 0.96, 95% CI: 0.83-1.11, p=0.605). לא נמצאו הבדלים עבור שאר הסיבוכים שנבדקו (Secondary outcome).

מסקנות: לידה בזמן החלפת משמרות אינה מהווה גורם סיכון ללידות מכשירניות בהשוואה ללידה בזמן משמרת הבוקר עצמה.

דיון וסיכום: ייחודה של עבודה זו הוא בבדיקת הקשר בין לידה בזמן החלפת משמרות בהשוואה ללידה בזמן משמרת הבוקר בכל הקשור לסיבוכים מילדותיים. לא נמצא כי לידה בזמן החלפת משמרות מסכנת את האישה או הילוד בסיבוכים מילדותיים.

שולי זילברמן¹, עופר מרין¹, דני פינק¹, עטיה אלשושה¹, סיגל שחר¹, רחל טויבר¹, עדי בוטנרו², דני ביטרן¹

¹המחלקה לכירורגיה לב-בית-החזה, ²המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: הטיפול המיטבי באי ספיקה בינונית של המסתם הדו צניפי על רקע איסכמי (IMR)  עדיין אינו ברור.

מטרות: לבדוק את התוצאות ארוכות הטווח בחולים העוברים ניתוח מעקפים כליליים (CABG) בנוכחות IMR, ולהשוות בין אלה העוברים ניתוח מעקפים בלבד לאלו העוברים מעקפים עם תיקון המסתם.

שיטות: בין השנים 2011-1993 עברו 231 חולים עם IMR בינוני ניתוח מעקפים במחלקתנו. מתוכם, 186 עברו ניתוח מעקפים בלבד ו-45 עברו ניתוח מעקפים משולב עם תיקון המסתם הדו צניפי באמצעות טבעת אנולופלסטיה. השוואת נתוני רקע בוצעה בניתוח חד-משתנים (Univariate analysis). הישרדות נבדקה בתבחין קפלן-מאייר  Kaplan-Meier)). קביעת מנבאים להישרדות נעשתה בעזרת Cox multivariate regression. מעקב עד עשרים שנה נערך ב- 97% מהנכללים במחקר.

תוצאות: הקבוצות היו דומות מבחינת גיל, אנמנזה של אוטם, תפקוד חדר שמאל ושכיחות פרפור פרוזדורים. בקבוצת  התיקון הייתה שכיחות גבוהה יותר של אי ספיקת לב (p<0.0001) ולאחר הניתוח הצורך בתמיכה אינוטרופית היה גבוה יותר  .(p=0.005) שיעור התמותה הניתוחית היה 7% ודומה בשתי הקבוצות. שיעור ההישרדות לעשר שנים היה 55% ו- 52% בקבוצת הבקרה ובקבוצת התיקון, בהתאמה (p=0.2). המנבאים לתמותה מאוחרת היו: גיל, אי ספיקת לב, מימדי החדר השמאלי וירידה בתפקוד חדר שמאל. תוספת תיקון המסתם וסוג טבעת התיקון או הימצאות אי ספיקה שארית של המסתם הדו צניפי (residual MR) לא היוו מנבאים להישרדות.

מסקנות: בחולים עם IMR בינוני שיעורי התמותה הניתוחית וההישרדות לא הושפעו מתיקון המסתם הדו צניפי.

דיון: תיקון המסתם מהווה יתרון מבחינת הישרדות בחולים עם אי ספיקת לב.

סיכום: לנוכח התוצאות הללו, אנו ממליצים לבצע תיקון המסתם הדו צניפי בזמן ביצוע ניתוח מעקפים.

איתן ישראלי, יהודה שינפלד

המרכז האוטואימוני על שם זבלודוביץ', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

לכתב העת הרפואי היוקרתי לנצט היסטוריה ארוכה של עמדה חד צדדית נגד ישראל. עורך הלנצט משנת 1995, ד"ר ריצ'ארד הורטון, מפגין מזה שנים בעקביות עוינות קיצונית לישראל ומנצל את הבמה המדעית להשתלחות חסרת רסן נגדה. הוא אף נגוע בניגוד אינטרסים, מאחר שהפורום שהקים הנקרא Lancet Palestinian Health Alliance, מהווה במה לפרסומי האשמות נגד ישראל בפגיעה לכאורה בפלסטינאים. ד"ר הורטון אף סירב לפרסם מכתב תגובה של ד"ר אידלמן משנת 2009 שכותרתו "האם הלנצט צריך לשמש לאג'נדה פוליטית במסווה של מדע"?

משה ברונשטיין^2,1, עידו שולט^3,1, זאב בלומנפלד^3,1

¹המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ²הפקולטה למדעי הבריאות והרווחה, אוניברסיטת חיפה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

מחבר מכותב:

זאב בלומנפלד

מחלקת נשים ויולדות, רמב"ם

הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה

הקדמה: למרות שמזה למעלה משלושה עשורים הפכה סקירת העל-שמע לחלק אינטגראלי ממעקב ההריון, וחרף ההכרה הבינלאומית בחשיבותה וביכולותיה, אין עדיין הסכמה עולמית בקרב האיגודים המקצועיים לגבי מועד ביצוע הסקירות והגישה המועדפת (דרך הלדן או הבטן).

מטרות: בדיקת גישה אבחונית חדשה לגילוי מומי עובר בהריון בסקירת על-שמע.

שיטות מחקר: סקירה מערכתית בשבועות 17-14 להריון.

תוצאות: בניתוח נתונים מכ-72,000 סקירות מערכות עובר בעל-שמע בגישה לדנית (בין שבועות 17-14 להריון) ומאוחרות (בין שבועות 24-18 להריון), מתברר כי כ-96% מהמומים מאובחנים בסקירה המוקדמת, בשיעור היארעות של 1:50 הריונות, פחות מ-4% מהמומים מאובחנים בסקירה המאוחרת. מעל 99% ממומי הלב ברי אבחנה בסקירה המוקדמת, רובם המכריע מאובחנים בהריונות ללא גורמי סיכון להיארעות מומים.

מסקנות: (1) הסקירה היסודית והמורחבת תתבצע על ידי מומחה שהוכשר לכך, בין שבועות 17-14, רצוי בגישה הלדנית, סקירה זו כוללת גם אקו-לב עובר, (2) מומלץ ביצוע שלוש סקירות על-שמע נוספות במהלך ההריון: אחת בשבוע 7-6 לצורך: תיארוך ההריון, מיקום שק/י ההריון, וידוא חיות העובר/ים, במקרי ריבוי עוברים – קביעת כוריוניסיטי ובנוסף בדיקת הטפולים. על בדיקה זו להתבצע על ידי הרופא הגינקולוג, המטפל.

שתי  הבדיקות הנוספות: בשבועות 26-22 ובשבועות 34-32, מבוצעות על ידי רופא שהוכשר לכך, אך לבדיקות אלו נדרשת הכשרה פחות יסודית מאשר לביצוע הסקירה המוקדמת.

לסיכום: היתרונות של סקירת מערכות עובר מוקדמת בגישה לדנית בעל-שמע מכתיבים שינוי מדיניות עולמי.

סודי נמיר^1,2, אלון קרני^1,3

¹החטיבה לבריאות בקהילה, המחלקה לרפואת המשפחה, מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית – הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ²שירותי בריאות כללית, מחוז שומרון, ³שירותי בריאות כללית, מחוז דרום

הקדמה: במאמר זה אנו מדווחים על פרשת חולה הרה עם עובר יחיד,  שנזקקה לניתוח דחוף לכריתת דיסק בסמיכות ללידה, בשל שמט דיסק נרחב (מאסיבי). הריון נוסף ומרובה עוברים (רביעייה) הסתיים בהצלחה וללא סיבוכים. אין בספרות הרפואית תיעוד של גורל הריון מרובה עוברים עוקב לאחר הריון שנסתיים בשמט דיסק נרחב.

מפרשת החולה: צעירה בת 21 ילדה בן זכר לאחר כאבי גב קשים מנשוא. לאחר הלידה היא פיתחה אצירת שתן, רפיון הסוגר של שריר פי הטבעת, ועברה כריתה של הדיסק הבין-חולייתי של המרווח  L5-S1.  בשל בעיית פוריות, עברה האישה טיפולים, הרתה בהפריה חוץ גופית והוזהרה באשר לסיכונים של הריון עם רביעייה. למרות הסיבוכים האפשריים, החליטו ההורים להמשיך את ההריון כרגיל ללא התערבות. בשבוע 31 להריון ילדה האם ארבעה בנים בריאים בעלי משקל מעל 1,200 גרם כל אחד, לאחר הריון בהשגחה צמודה, ללא כל תלונות מיוחסים לגב. פרשת חולה זו מדגימה מצב קליני חדש, שלא דווח עליו בעבר, של בעיה רפואית משמעותית לעמוד השידרה באישה הרה עם רקע ברור של פגיעות. 

דיון: למיטב ידיעתנו, זוהי פרשת החולה הראשונה שפורסמה בספרות על הריון מרובה עוברים לאחר פריצת דיסק קשה, שחייב ניתוח באישה בסמיכות ללידה במטרה למנוע נכות קשה. אף לא נמצאו סדרות על גורל הריונות רגילים לאחר פתולוגיה כה קשה של עמוד השידרה. התוצאה החריגה לטובה של פרשת חולה זו, מעודדת מאוד ומרגיעה אמהות פוטנציאליות שנקלעו למצב קליני מקביל.

סיכום: מפרשת חולה זו ניתן ללמוד, כי חשוב לנקוט מישנה זהירות במתן המלצות למטופלות בכלל ולמטופלות בהריון בפרט. בפרשות דומות נראה כי אין חובה להימנע מהריון בעתיד לתקופה בלתי מוגבלת, גם בנשים עם בלט דיסק נרחב קודם.

דבורה קדרון^2,1, יולי איידל¹,  רמי  אבירם^3,2

¹המכון לפתולוגיה, בית חולים מאיר, כפר סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, בית חולים מאיר, כפר סבא

רקע: נתיחות עוברים שנפטרו במהלך ההריון הן כלי רב ערך בזיהוי הסיבות והמנגנונים שגרמו למוות. הנתיחות כוללות עובר ושליה. נתיחות עוברים עם חריגויות (אנומליות) מהוות  קבוצה נפרדת.

מטרה: לסכם את  ניסיוננו בנתיחות של עוברים עם חריגויות שבוצעו בתקופה של 18 שנים.

שיטות: הסידרה כללה סיכום רטרוספקטיבי של 569 נתיחות של עוברים עם חריגויות (מתוך 1,067 נתיחות שהושלמו), משבועות 41-14 להריון. הנתיחות בוצעו על פי פרוטוקול מובנה, בתהליך בעל מספר שלבים. 88% מהפטירות היו עקב הפסקות הריון יזומות, 10% נגרמו ממוות תוך רחמי ו-2% ילודים נפטרו במהלך החודש הראשון לחיים. שבועות  ההריון היו 41-14.

תוצאות: הנתיחות איפשרו זיהוי ואבחון תסמונות ומחלות עם שינויים מורפולוגיים סגוליים (ספציפיים) באיברים השונים, שאתות (Tumors), אבחנה מבדלת של בצקת מפושטת של הילוד, מחלות כיסתיות בכליות וגמדויות. הנתיחות איפשרו בנוסף זיהוי תהליכים נרכשים, שמשאירים את חותמם גם על השליה. בין התהליכים הנרכשים: זיהומים תוך רחמיים, תהליכים הרסניים במוח (כגון דימומים ונמק) ופקקת (תרומבוזיס). במצבים של מומים מרובים – חשיפה ותיעוד של כל המומים תורמים לייעוץ הגנטי.

דיון: בראש ובראשונה הנתיחה מתבצעת לטובת ההורים ותוך תיאום מלא עימם. תוצאות הנתיחה מספקות היזון חוזר לעוסקים בבדיקת דימות טרום-לידה, מסייעות במיקוד הייעוץ הגנטי ועשויות להוות כלי בקרה בידי רשויות הבריאות.

נתיחות עוברים עם חריגויות מלידה מחייבות מיומנות, ניסיון וזמן. עדיף לבצע את הנתיחות אם עשוי להתווסף מידע. כאשר מבוצעת הפסקת הריון בהוריה גנטית ברורה (לדוגמה, טריזומיה 21 בבדיקת מי השפיר), הערך המוסף של הנתיחות הללו קטן יותר.

ישראל מייזנר

היחידה לעל שמע, בית החולים לנשים שניידר, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה

הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

ר' מאמרם של נ' שרון, א' שהם-ורדי, ב' אריכא-תמיר וחב', שפורסם בגיליון מרץ 2012 של הרפואה, עמ' 146-149: "מה ידוע על בטיחות היישום של סקירת על שמע בהריון? השוואה בין ישראל וארה"ב".

סקירות העל שמע (Ultrasound) במהלך ההריון הביאו עם השנים למהפך בתחום המיילדות והגינקולוגיה. מזה ארבעה דורות תמימים, הפך השימוש בעל שמע לזמין ביותר בבתי החולים ובמרפאות פריפריות, בחדרי המיון ובמרפאות פרטיות. זמינות הבדיקה הפכה אותה לבדיקה נפוצה ביותר בהריון, החל מראשיתו להוכחת תקינותו, המשך בדיוקו בגילוי מומים מלידה בשלבים הקריטיים לגילויים, וכלה במעקב אחר התפתחות העובר ברחם. במקביל ליישום הקליני הנרחב, חלה התפתחות משמעותית ביותר גם באיכות מכשירי העל שמע, ברזולוציה של המתמרים, בניידותם של המכשירים וברבגוניות של יישומים שונים בטכנולוגית העל שמע: מתמרים בגישה לדנית, טכנולוגיית הדופלר ודופלר הצבע, וטכנולוגיית התלת מימד והארבע מימד.