תוצאת חיפוש

חזון המחלקה לרפואת ילדים בבית החולים לילדים באוניברסיטת טורונטו בקנדה מגדיר את ההוראה והחינוך כערך עליון, ובהתאם לכך מתנהל  בית החולים לגבי מתמחי התמחות הבסיס ברפואת ילדים והתמחויות העל. קיימת מחלקה לחינוך רפואי שבראשה המנהל הרפואי להתמחות במעמד של סגן מנהל בית החולים. במחלקה מספר אנשי צוות ייעודיים: רופאים, פסיכולוגיות ומזכירות בתקינה ייעודית. בכל יחידה או מחלקה אשפוזית בבית החולים מוגדר מנהל תכנית התמחות אשר חלק מהתקן במשרתו מוקצב לכך. לכל מתמחה קיים חונך (מנטור) בכיר המלווה אותו במהלך ההתמחות. בנוסף, יש ועדות מעקב המלוות את כלל המתמחים באופן סדיר לפי תכנית התמחות סדורה, תוך מתן משובים תכופים. המורים מקבלים משובי הוראה באופן קבוע והצטיינות בהוראה מהווה חלק חשוב בקידום האקדמי. מושם דגש גם על סוגיות ביו-אתיות, יחסים בין אנשי הצוות, מגדר ועוד. בהתמחות הבסיס ברפואת ילדים קיימים 13 סבבים של 4 שבועות כל אחד בשנה השנייה להתמחות, המחולקים בין כל מקצועות העל ותת ההתמחויות ברפואת ילדים. ניתן להגדיר את תקופת ההתמחות כ"עבודה תוך כדי למידה", הגדרה המתארת מצב מיטבי (אופטימלי), לעומת "למידה תוך כדי עבודה" הקיימת במקומות שבהם אין את המשאבים התואמים לצורך כך.

בשנים האחרונות חל גידול מרשים בפיתוח וביישום כלי עבודה של בינה מלאכותית ברפואה, המבוססים על מודלים גדולים של שפה. במאמר זה מובאים הכלים העיקריים הקיימים ומגוון היישומים שלהם. נצביע על כך ש-ChatGPT  אינו הכלי היחיד, למרות הפופולריות שלו, וכי לעיתים עדיף להשתמש בכלים אחרים. נסקור השוואות במסגרת מחקרים בין הכלים השונים לגבי יעילותם בביצועים שונים. נראה כי בביצועים מסוימים כגון דיוק ואמינות במתן מידע, ובהבנת הקשר קליני וביצוע אבחנה, כלים אלו לוקים בחסר. מספר המחקרים בנושאים אלו מועט, ולעיתים התוצאות המוצגות בהם מנוגדות זו לזו. דרושים מחקרים איכותיים נוספים כדי לאפיין ולשפר כלים אלו, ולייעד כלים ייחודיים ליישומים השונים ברפואה. למרות היתרונות הרבים והפוטנציאל העצום הטמון במודלים אלו יש להשתמש בהם בזהירות ולזכור כי הם רק כלי עזר לרופא המטפל, ואינם מחליפים את הידע שלו, ניסיונו המקצועי ושיקול דעתו האנושי.

הפקולטות לרפואה בוחנות את המאפיינים האקדמיים והאישיים (לא אקדמיים) של המועמדים ללמוד רפואה. הראשון מבוסס על ראיות לכך שתלמידים עם הישגים אקדמיים גבוהים בעבר טובים יותר מתלמידים אחרים במהלך הסבבים הקליניים. איתור מועמדים עם מאפיינים לא אקדמיים רצויים עונה לציפייה שאלו שנבחרו יהיו רופאים טובים יותר מאלה שנבחרו לפי סטנדרטים אקדמיים בלבד. עם זאת, גם אם תכונות לא אקדמיות תורמות לזיהוי מועמדים עם ביצועים משופרים בעתיד, אני מאמין שיש לבחון מחדש את השימוש בהם משתי סיבות. ראשית, מועמדים שנדחו בגלל הישגים אקדמיים גרועים יבינו מדוע לא התקבלו. לא כך אלה ש"נכשלים" במבחנים לא אקדמיים: דחייתם עלולה להשפיע על הערכתם העצמית. אני מוטרד מכך שהמקצוע שלי, המונחה על ידי העיקרון "אל תזיק", אינו מתחשב בנזק של תהליכי קבלה שמתיימרים לבחור מועמדים בעלי סגולה. שנית, החברה זקוקה לא רק לקלינאים, אלא גם לרופאים בעלי תת התמחויות אחרות הדורשות תכונות שונות: חמלה חשובה להתמחויות מוכוונות אנשים, אך פחות להתמחויות מוכוונות טכנולוגיה. לכן, אני מאמין שהבחירה של סטודנטים לרפואה שמתבססת אך ורק על ביצועיהם האקדמיים בעבר תהיה לא רק זולה יותר, אלא גם עונה יותר לצרכים החברתיים ותואמת יותר את הדרישה האתית לא להזיק.

הקדמה: חינוך רפואי מבוסס כישורים הוא גישת חינוך רפואי, המתמקדת בהערכת לומדים על סמך יכולתם לבצע מיומנויות או לרכוש כישורים ספציפיים. גישה זו מתאפיינת בהכשרה הדרגתית, מוכוונת למטרות הכשרה קליניות, בהתאם לצורכי המטופל ומערכת הבריאות. עד לאחרונה, היו פערים משמעותיים במסלול ההכשרה האורתופדית בישראל, בין הפריפריה והמרכז. שהתבטאו הן ברכישת הידע והן בהקניית העצמאות הנדרשת מבחינה קלינית וכירורגית בסיום תקופת ההתמחות. לכן, הוקם צוות ארצי, לבנייה מחדש של תכנית ההתמחות, תחת מתווה של חינוך רפואי מבוסס כישורים. נבנתה תכנית המתבססת על כלי למידה מתקדמים ומישוב. תכנית הדרגתית, בהתאם לרמת המתמחה, עם חלוקה לשלבים: מבוא, ליבה א׳, ליבה ב׳, ושלב ההתמקצעות. מטרת התוכנית, פרט לשיפור כישורי המתמחים וביצועיהם, היא יצירת שינוי ארגוני מערכתי, שעשוי להתבטא בשביעות הרצון של כל בעלי העניין ולהוביל לשיפור איכות הטיפול ולמקצוענות של מערך האורתופדיה בישראל.

מטרת המאמר: להציג את תכנית ההתמחות באורתופדיה, כפי שהוצעה למועצה המדעית.

משנות ה-50 של המאה הקודמת, החינוך הרפואי התרכז בנושאים כלליים המבוססים על ההתמחויות השונות, כגון הסיווג למערכות: לב, ריאות וכדומה. בשנית ה-90 הוחל באימוץ מודל החינוך הרפואי המבוסס על כשירויות (CBME). בעוד שבמערכות חינוך מסורתיות יחידת ההתקדמות מבוססת על זמן והיא מרוכזת במידע אותו מעביר המורה, הרי שבחינוך המבוסס על כשירויות, יחידת ההתקדמות היא שליטת המתלמד בכשירות, והלומד הוא במרכז.

תנועת ה-CBME החלה בהגדרת הרופא על פי כשירויות ליבה. ההנחיות הקנדיות (CanMEDS) התקבלו כתבנית ובה שבע כשירויות בסיסיות של הרופא: מומחיות רפואית (Medical expert), תקשורת בין אישית (Communicator), שיתוף פעולה ועבודת צוות (Collaborator), ניהול וארגון (Manager), שאיפה לבריאות (Health advocate), השכלה (Scholar)  ומקצוענות (Professional). תבניות דומות נקבעו על ידי המועצה האמריקאית ואומצו במערכות רבות בעולם.

טעויות ברפואה מציבות סיכון מהותי לבריאות הציבור. טעות היא תוצאה גרועה הניתנת לרוב למניעה על ידי הנגשה בזמן של המידע שנעלם מעיני מקבל החלטה. כשל בתקשורת בתוך הצוות אחראי למרבית המקרים של טעות עם נזק למטופל. במאמר זה נסקרת ספרות על אתגרים בהקטנת טעויות באמצעות הטמעת תרבות של הקשבה בתוך הצוות המטפל.

מחסום משמעותי בתקשורת טובה בצוות הוא פחד לדבר. על פי סקרים בארה"ב ובישראל, קרוב לשליש מהצוות העידו על חשש מלדווח על דבר שעלול לסכן חולה. הקושי להתבטא באופן חופשי מונע תיקון כשלים וגורם לשחיקה בעבודה. תקשורת משופרת קשורה להשראה של ביטחון פסיכולוגי בתרבות הארגונית: המנהיג מפגין ענווה, סקרנות והכרת תודה מול דעות של חברי הצוות ודואג שאף אחד לא ייפגע אם יביע רעיון, שאלה, דאגה או ידווח על טעות. הכשרת זוטרים ובכירים עם מתן כלים לשיפור התקשורת בתוך הצוות עשויה להועיל וניתנת לביצוע דרך סדנה מבוססת סימולציה.

אתגר של הקשבה למניעת אסונות נלמד בדרך טרגית בסוכנות החלל האמריקאית, וגם בישראל – עם היוודע היקף ההתעלמות מן ההתרעות לפני מתקפת ה-7 באוקטובר 2023.   

הקשבה מכבדת היא מפתח חיוני לשיתוף פעולה והצלחה בחברה בכלל ובארגוני בריאות בפרט.

אדרנולויקודיסטרופיה היא מחלה גנטית בעלת פנוטיפ משתנה, ובה הפגיעה במוח אינה ניתנת לניבוי. כלי הבינה המלאכותית "קונצנזוס" (Consensus) מאומן על מאמרים מדעיים ומבוסס על מודל השפה צ'אט GPT (ChatGPT). פרשת מטופל מורכב עם אדרנולויקודיסטרופיה שימשה לבחינת היכולת של "קונצנזוס" לבצע סקירת ספרות יסודית במידה שווה לזו של חוקרים ורופאים מנוסים.

הקדמה: בין הגורמים להיפוגליקמיה ניתן למנות טיפול תרופתי ותת תזונה. לאחרונה נמצא קשר בין דבקות בטיפול במזון רפואי לבין שכיחות נמוכה יותר של אירועי היפוגליקמיה במהלך האשפוז בקרב מטופלים עם סוכרת והיפואלבומינמיה.

מטרה: לבדוק קשר בין היארעות היפוגליקמיה, והטיפול התזונתי והתרופתי ביום בו תועדה.

שיטות מחקר: המחקר הנוכחי הוא מחקר תצפית. הנתונים נאספו מתוך הרשומות הממוחשבות של המטופלים. בעבודה זו נכללו חולי סוכרת מסוג 2, שהתקבלו למחלקה פנימית ה' בבית החולים וולפסון מכל סיבה שהיא, בין התאריכים 1.6.2016-31.5.2017. הקשר בין טיפול תזונתי ותרופתי לסוכרת והופעה של היפוגליקמיה באותו היום נבדק באמצעות תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית. כמו כן, נבנו שני מודלים של תסוגה ליניארית כדי לבדוק את הקשר בין טיפול תזונתי ותרופתי לסוכרת ומספר אירועי היפוגליקמיה במהלך האשפוז.

תוצאות: במחקר נכללו 221 מטופלים (גיל ממוצע 77.4±12.0, 62.4% נשים), מתוכם 52 (23.5%) עם היפוגליקמיה. שיעור המטופלים שטופלו במזון רפואי עמד על 37.1%±69.5. במודל רגרסיה לוגיסטית נמצא כי גיל (OR 1.034, CI 1.002-1.068, p=0.038), מין זכר, (OR 2.941, CI 1.454-5.945, p=0.003) וטיפול באינסולין (OR 3.778, CI 1.831-7.794, p<0.001) היו קשורים בהופעת היפוגליקמיה ואילו טיפול במזון רפואי נמצא קשור בפחות היפוגליקמיה (OR 0.352, CI 0.145-0.857, p=0.022). במודל תסוגה ליניארית נמצא, כי טיפול במטפורמין קשור בפחות אירועי היפוגליקמיה במהלך האשפוז (Beta=-0.352 CI -1.391- -0.704, p<0.001). לטיפול במזון לא הייתה השפעה על מספר האירועים. 

מסקנות: טיפול במזון רפואי וטיפול במטפורמין קשורים בפחות אירועי היפוגליקמיה, ואילו טיפול באינסולין קצר טווח ורפאגליניד קשורים בעלייה בהיארעות של היפוגליקמיה במהלך האשפוז.

דיון: התזונה בחולה המאושפז חיונית למניעה של היפוגליקמיה, ללא קשר לסוג הטיפול לאיזון הסוכר באשפוז.

סיכום: נמצא קשר בין כמות המזון הנאכלת והטיפול התרופתי לבין היארעות היפוגליקמיה בקרב מטופלים עם סוכרת והיפואלבומינמיה המאושפזים בבתי החולים.

גילוי נאות: פרופ' אייל ליבוביץ קיבל בעבר גראנט מחברת "אבוט" ומשמש כמרצה בתשלום.

במשך אלפי שנים העיקרון "ראשית, אל תזיק" המיוחס להיפוקרטס, עמד כעמוד היסוד של אמנות הרפואה. עקרון זה מדגיש את גודל האחריות והמחויבות האתית של הקלינאי כלפי המטופל.

בשנים האחרונות, צובר השימוש בבינה מלאכותית תאוצה בעולם הרפואה, ומטלטל לא רק את עולמות האבחנה, הטיפול, המחקר, החינוך הרפואי, והאתיקה הרפואית, אלא גם את אורח החשיבה של הקלינאי.

על מנת להפיק את המיטב מיתרונותיה של הבינה המלאכותית, להתמודד עם מגרעותיה ולמנוע נזקים פוטנציאלים, עלינו כרופאים להכיר גם את העקרונות המובילים בתחום הבינה המלאכותית. היכרות זו תעניק לנו את הידע הדרוש לבקר מערכות בינה מלאכותית. החל מהממצאים של מערכות ממוקדות-מטרה (כגון סיוע בפענוח צילום חזה), והמשך באבחנה ובתוכנית הטיפול המוצעים על ידי מודלי שפה.

טכנולוגיות חדשות בעולמות אלגוריתמיקה, אחסון המידע, וכוח מחשוב, אפשרו קפיצה בעולם הבינה המלאכותית, הכוללת את הופעתה של "בינה מלאכותית יוצרת". מאמר זה מקשר בין  מושגי יסוד של המחקר הרפואי, לשלבי הפיתוח של הבינה המלאכותית עד לדרגת רשתות עצביות ולמידה עמוקה. תכניו מעניקים מילון מושגים והבנה של תהליך ההתפתחות ואופן פעולתם של כלים אלו. בנוסף, אנו דנים במאמר בהשפעה הפוטנציאלית של הבינה המלאכותית על משולש "מטופל-רופא-ידע". מוצעים מספר עקרונות אשר עשויים לסייע בשילוב הבינה המלאכותית בעבודה הקלינית, תוך שמירה על עקרונות הרצון להיטיב, השאיפה לא להזיק, הצדק, ואוטונומיית המטופל. בתוכם, אימון נכון של המודלים, אסדרה, ומעורבות מלאה של הקהילה הרפואית בפיתוח הכלים ושילובם בעשייה הקלינית, יכולים להעניק לעקרונות האתיים את מקומם בחזית, כך שלא ייפלו קורבן לאינטרסים של הגופים המפתחים בלבד.

הבינה המלאכותית פרצה לחיינו באחת בשנים האחרונות. אנו פוגשים בה בכל תחומי החיים, כמו גם בתחום הרפואה. יש שני תחומים שאליהם מתייחס המאמר מבחינת אתיקה רפואית: האחד הוא הרפואה מבוססת מגה-דאטה והשני הצ'אטבוט או ChatGPT. שני תחומים אלו פועלים באופן בסיסי בשלושה שלבים: איסוף נתונים, בניית לוגריתם והסקת מסקנות ודרך פעולה. בשלב איסוף הנתונים, אל לנו הרופאים לשכוח לשמר את האוטונומיה והסודיות הרפואית של המטופל. למרות כל הטכנולוגיה והחידושים, בסופו של דבר, הרופא מקבל החלטות בשיתוף המטופל, ושיקול הדעת בקביעת האבחנה והטיפול נתון עדיין בידי הרופא. בתחום המחקר בסקירת חומרים וכתיבת המאמרים, כאשר נעזרים בבינה המלאכותית, יש לנקוט משנה זהירות וביקורתיות, מאחר שהתוצאות המתקבלות בעת השימוש בבינה מלאכותית עלולות להטעות את הרופאים המטפלים.  

הקדמה: במהלך גלי הקורונה הראשונים בשנת 2020, היה הציבור ספון בביתו עקב הנחיות סגר שחלו על התקהלויות, שמחות, מסעדות וכד' והסתגרות מרצון מחשש להידבקות. הסתגרות זו השפיעה בין היתר על שירותי רפואת חירום קדם בית חולים שחוו ירידה כללית בפעילותן למקרי טראומה ולבעיות רפואיות שגרתיות. אירועים נוספים להצלת חיים מיידית הם מקרי האנפילקסיס. השינוי בהתנהגות הציבור עשוי היה להביא לשינוי בהיקף התקפי האנפילקסיס החדים.

מטרות: מטרת מחקר זה היא לקבוע אם חל שינוי במספר קריאות רפואת קדם בית החולים לאנפילקסיס וטיפול באפיפן טרום-אשפוז במהלך תקופת הקורונה.

שיטות: מחקר השוואתי רטרוספקטיבי העריך נתונים למקרי "אנפילקסיס" שאובחנו על ידי צוות שירותי רפואת חירום קדם בית חולים בין שנת 2019 (תקופה טרום-מגפה) לעומת 2020 (תקופת מגפה). המידע שנותח כלל גיל ושימוש באפיפן. כל הנתונים התקבלו ממערכת השליטה והבקרה המשמשת את מגן דוד אדום (מד"א) - מערך המענה הקדם בית חולים הלאומי של ישראל.

תוצאות: במהלך תקופת המחקר, היו בסך הכל 4,089 תגובות חירום לאנפילקסיס עם הבדל זניח בנפח הזנקות רפואת חירום קדם בית חולים מ-2019 לעומת 2020. לעומת זאת, חלה עלייה משמעותית בתדירות ההזנקות שבהן היה הטיפול באפיפן בשיעור של 5.7% בשנת 2019 ושל 5.7% בשנת 2020 (p = 0.02). גיל לא נמצא כמשתנה משמעותי בניתוח זה (p=0.15).

לסיכום: מחקר זה מעלה, כי בניגוד למקרי חירום רפואיים רבים אחרים שבהם חלה ירידה בתגובת רפואת חירום קדם בית חולים במהלך תקופת גלי הקורונה הראשונים בשנת 2020, מספר הפניות עקב אנפילקסיס נותר דומה. עם זאת, חלה עלייה מובהקת סטטיסטית בתגובות רפואת חירום קדם בית חולים המחייבות טיפול באפיפן במהלך המגפה. תוצאות אלו מעלות את הצורך במחקרי המשך אודות התנהגות אוכלוסייה הסובלת מאלרגיה בתקופת מגפה ובתקופות חירום והגברת ההסברה להצלת חיים דווקא בתקופות אלו.

השינוי בעולם הרפואה ובדור העתיד של הרופאים מחייב גם את עולם החינוך וההכשרה הרפואית להשתנות, שלא נמצא עצמנו נכחדים כמו הדינוזאורים, באמרתו המפורסמת של צ'רלס דרווין "לא החזק ביותר, או האינטליגנטי ביותר הוא ששורד, אלא זה המגיב בדרך הטובה ביותר לשינוי"

שני סטודנטים יהודים לרפואה נאלצו לעזוב את גרמניה מיד עם עליית הנאצים לשלטון. שניהם עברו לפלשתינה/ארץ ישראל והשלימו כאן את חובת הסטאז'. הם נאלצו לחזור לאחר שנים אחדות לבירת הרייך השלישי, כדי לעמוד בהצלחה בבחינת הגמר ולקבל תואר דוקטור לרפואה. הסטודנט השלישי, למרות הקשיים והמכשולים הרבים שהערימו בפניו שלטונות האוניברסיטה, נשאר בברלין כדי לסיים את המטלות האקדמיות, כולל בחינת הדוקטורט  ואז חזר לפלשתינה/ארץ ישראל. בכך נסללה דרכם של שלושתם לקבל רישיון עבודה קבוע ברפואה משלטונות הבריאות של המנדט הבריטי. במאמר זה מפורטים

נתוני הרקע השונים של כל אחד מהסטודנטים שאִפשרו להם לעמוד בבחינה, למרות המגבלות והחוקים. מעקב אחרי השלושה מעיד שהם פיתחו קריירה רפואית מרשימה בפלשתינה/ארץ ישראל ובמדינת ישראל הצעירה. הגשת עבודות הדוקטורט לבחינה לוותה בחתימה וליווי של שלושה מהפרופסורים מהמובילים בפקולטה בברלין. לשניים מאותם פרופסורים נמצאו "עננים שחורים" בעברם המקצועי.