תוצאת חיפוש

ברקית (גלאוקומה), המכונה גם "הגנב השקט של הראייה", היא מחלת עיניים כרונית המחוללת נזק הולך ומתקדם לעצב הראייה והיא הגורם המוביל בעולם לעיוורון  בלתי הפיך הניתן למניעה. הברקית פוגעת בשדה הראייה של המטופל ועלולה להביא לפגיעה משמעותית באיכות חייו. הטיפול במחלה מבוסס על הפחתת הלחץ התוך-עיני תוך שימוש בטיפות, לייזר או ניתוח. מבחינה היסטורית, הטיפול בברקית התנהל בגישת "צעד אחר צעד", כאשר הניתוחים נשמרו לשלבים המתקדמים של המחלה. בשני העשורים האחרונים ננקטת מגמה של התערבות מוקדמת יותר במהלך מחלת הברקית, בין אם באמצעות לייזר כטיפול ראשוני לפני שימוש בטיפות, בין אם בהפניה לניתוח בשלבים מוקדמים ובין אם באמצעות משתלים מפרישי תרופה. השינויים הללו הם דרמטיים, ובכוחם להביא לשיפור של ממש באיכות חיי המטופלים וביכולת לשמור על תפקודי הראייה שלהם. המטרות בסקירתנו הנוכחי הן להציג את הרקע לשינוי הפרדיגמה, את הצורך בו, את המקומות שבו הוא מתבטא כיום ואת המשמעויות הפוטנציאליות לאוכלוסיית המטופלים.

הקדמה: בקרב מטופלים עם תחלואה כרונית העוברים ניתוח בריאטרי לירידה במשקל, עלולים להיות שינויים בספיגה ושינויים פרמקוקינטיים נוספים היכולים להשפיע על מינוני התרופות הכרוניות הנדרשות לחולה. כיום יש מידע מועט לגבי ההשפעה של ייעוץ תרופתי ייעודי למטופלים אלה.

מטרת המחקר: בחינת ההשפעה של ייעוץ רוקח קליני סביב הניתוח הבריאטרי על שיעור הסיבוכים, האשפוזים החוזרים ושיעור התמותה בקרב המטופלים.

שיטת המחקר: במחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה, הושוו התוצאים של מנותחים בריאטריים שקיבלו ייעוץ של רוקח קליני לבין התוצאים בקרב קבוצה של מנותחים בריאטריים בין השנים 2019-2013, שתועדו ברשם הבריאטרי הישראלי. אוכלוסיית ההתערבות כללה מטופלים בריאטריים חברי שירותי בריאות כללית אשר טופלו במרכז הרפואי הרצליה מדיקל סנטר וזוהו על ידי הצוות המטפל כמקרים מורכבים הנדרשים לייעוץ תרופתי. התוצאים הראשוניים שנמדדו במחקר כללו את שיעור הסיבוכים בניתוחים, שיעור האשפוזים החוזרים ושיעור התמותה עד שנה לאחר הניתוח.

תוצאות: קבוצת ההתערבות כללה 165 מטופלים. שיעור המטופלים עם אשפוז חוזר עד שנה לאחר הניתוח בקבוצת ההתערבות היה 10.9% לעומת 19.5% בקבוצות ההשוואה (p=0.005). שיעור המטופלים עם סיבוכים בתר-ניתוחיים מתועדים היה 2.7% לעומת 3.9% p=0.462)) ושיעור התמותה היה 0% לעומת 0.16% בקבוצת ההשוואה.

מסקנות: על אף העובדה כי אוכלוסיית ההתערבות שקיבלה ייעוץ תרופתי, זוהתה מראש כמורכבת יותר מבחינת ממוצע גילאים ותחלואת הרקע, שיעור מקבלי הייעוץ שנזקקו לאשפוזים חוזרים ושיעור התמותה לאחר הניתוח הבריאטרי היה נמוך יותר בהשוואה לאוכלוסיית המנותחים הבריאטריים שדווחה על ידי הרשם הבריאטרי.

דיון וסיכום: עבודה ראשונית זו, שבה נמצא קשר בין מתן ייעוץ תרופתי ושיפור בטיחות המטופל הבריאטרי, מדגימה את חשיבות הפניית המטופל לרוקח קליני סביב הניתוח הבריאטרי, בדגש על חולים מורכבים.

חיתוך הדופן (ניתוח קיסרי) הוא הניתוח הנפוץ בעשייה המיילדותית ושיעורו – כאחוז מכלל הלידות – הולך ועולה משנה לשנה בכל העולם. למרות שניתוח זה נחשב כבטוח, הרי שאין הוא חף מסיבוכים. בסקירה זו נדון בחתכים בעובר הנגרמים במהלך ניתוח לחיתוך הדופן. שיעור סיבוך זה עומד על פי הספרות הרלבנטית על 0.7%-1.9% מכלל הניתוחים. זוהו  מספר  גורמי סיכון להיארעות סיבוך זה, וכמפורט בסקירתנו, אך עד כה לא נמצאה שיטה שהוכחה כיעילה בחיזוי או במניעת חתכים בעובר במהלך ניתוח לחיתוך הדופן. לא תמיד מזוהה החתך בעובר בחדר הניתוח, והוא מתגלה רק בעת שהילוד הועבר למחלקת ילודים.

רוב החתכים הם  בראש העובר (לרבות בפניו), אך הם יכולים להימצא בכל מקום בגוף העובר. החתכים בעובר מתוקנים או באמצעות הדבקה תרופתית או באמצעות ביצוע תפרים. לרוב הבעיה בעתיד כתוצאה מחתכים אלו היא אסתטית, אך לעיתים נדירות מתגלה גם סיבוך עצבי-תפקודי כתוצאה ממנו. כל לידה המסתיימת בחתך בעובר עתידה להימשך בתביעה משפטית כנגד הרופאים המעורבים במקרה, ותמיד הם יימצאו אשמים, לרבות המשמעות בתחום הענישה ובתחום הכלכלי הנלווית לאשמה זו. פתרון אפשרי לבעיה זו מוצג בסקירתנו הנוכחית.

במאמר זה מוצגות חמש תסמונות. המשותפת לכולן היא ההסתמנות הקלינית המגוונת והסובייקטיבית, המציבה בפני הרופא דילמה אבחונית. בהיעדר הסבר למכלול התסמינים בכל אחת מהתסמונות, הרופא מפנה את המתלונן לסדרת אמצעי דימות  (MRI, CT  וכו') ולבדיקות דם (שיגרה, סרולוגיה). מאחר שהתשובות לבדיקות אלו  מפוענחות בגדר התקין, חלק מהרופאים מאבחנים את המצב כ"סופרה טנטוריאלי" ורושמים  תרופות הרגעה על סוגיהן השונים. בכל התסמונות נמצאו נוגדנים עצמיים כנגד קולטנים של מערכת העצבים האוטונומית.

אכלזיה (achalasia) היא הפרעה בתנועתיות הוושט המאופיינת בהיעדר הרפיה של שוער הוושט התחתון ופריסטלטיקה לא תקינה של הוושט בזמן בליעה. האטיולוגיה לאכלזיה מסווגת לאכלזיה ראשונית אידיופתית  ולאכלזיה שניונית כדוגמת ממאירות, מחלת צ'אגאס (Chagas Disease)  ועוד.

התסמין הנפוץ ביותר באכלזיה הוא פרע בליעה (דיספגיה). במסגרת הערכת חולה המלין על דיספגיה הוא יעבור סדרת בדיקות הכוללת בעיקר: גסטרוסקופיה, מנומטריה ברזולוציה גבוהה ובליעת בריום. אכלזיה מסווגת לשלושה תתי סוגים לפי הקלסיפיקציה על שם שיקגו.

הטיפול באכלזיה מסווג לטיפול תרופתי, אנדוסקופי או ניתוח. מטרת הטיפול היא הטבה בתסמינים הנלווים כתוצאה מהלחץ הגבוה בשוער הוושט התחתון והפרעת התנועתיות של הוושט, ומניעת סיבוכים מאוחרים של המחלה. הטיפול האנדוסקופי כולל הרחבות פנאומטיות, טיפול יעיל הדורש פעולות חוזרות והזרקת רעלן בוטוליניום השמור למטופלים בסיכון גבוה. הניתוח המקובל בעולם הוא ניתוח לפרוסוקפיה למיוטומיה על שם הלר עם ביצוע פונדופליקציה חלקית. טיפול אנדוסקופי

מתקדם, POEM (Per Oral Endoscopic Myotomy) הוא שיטה לביצוע חיתוך של שריר הוושט בגישה אנדוסקופית. טכניקת ה-POEM אינה מתאימה במטופלים עם בקע בסרעפת או עם ושט סיגמואידית. שיעורי הסיבוכים דומים בין שתי השיטות ועומדים על פחות מ-2.7%. בשל היעדר פונדופליקציה ב-POEM נמצא שיעור גבוה יותר של החזר קיבה-ושט. למעלה ממחצית מהמטופלים שעברו POEM נוטלים סותרי חומצה פומיים גם ארבע שנים לאחר הפעולה.

בבואנו להשוות בין הטיפול הניתוחי לבין POEM, מצאנו כי יעילות הטיפולים דומה. מאז הצגת POEM בשנת 2008, הליך זה זכה להכרה עולמית כטיפול ראשוני עבור חולים עם אכלזיה והפרעות תנועתיות אחרות של הוושט. התוצאות קצרות הטווח אינן נחותות מאלו של Heller Myotomy, כאשר הספרות העדכנית מרמזת גם על יעילות זהה לטווח ארוך. בסקירה זו נביא את השיקולים העיקריים, הקווים המנחים לבחירת החולים בדגש על מיוטומיה על שם הלר לעומת POEM.  

הקדמה: תסמונת חסימת הצאייה (ODS) היא מצב רפואי מורכב אשר מתאפיין בבעיות מבניות ותפקודיות של רצפת האגן עם השפעות משמעותיות על איכות החיים. יש מידע מועט על השימוש ברובוט דה וינצ'י כפלטפורמה לטיפול ניתוחי בהפרעה זו. בעבודה זו, נסקור את תוצאות ניתוחי קיבוע חלחולת שבוצעו בסיוע רובוט למטופלים הלוקים בתסמונת חסימת הצאייה. המטרה הראשונית היא בחינת שיעור ההחלמה מהניתוח ומטרה משנית היא בחינת שיעור סיבוכים בתר-ניתוחיים, מספר ימי אשפוז, אשפוזים חוזרים ושיעור ההישנות לאחר ניתוח.

שיטות מחקר: אנליזה רטרוספקטיבית בוצעה על מאגר ניתוחים שנאסף פרוספקטיבית על מנותחים שעברו ניתוח רובוטי כטיפול ל-ODS בין 11/2011 ל-10/2022. כל הניתוחים בוצעו במרכז הרפואי שיבא על ידי כירורג קולורקטלי מומחה באמצעות מערכת ה- Da Vinci™ robotic system  (IntuitiveTM, Sunnyvale, California, USA). באנליזה זו בוצעה סטטיסטיקה תיאורית והנתונים מוצגים כחציון וטווח.

תוצאות: מתוך 33 מטופלים שנכללו במחקר, 84.9% היו נשים. הגיל החציוני היה 67 שנים (טווח 85-19). ציון ASA (American Society of Anesthesiology) היה 2 (טווח 3-1) וציון Charlson להערכת מחלות רקע עמד על 3 (טווח 4-0). מדד מסת גוף (BMI) חציוני היה 23.2 (טווח 15.6-33.4) ק"ג/מ"ר.  שמונה מטופלים (24.4%) עברו ניתוח בעבר ל-ODS. מרבית המטופלים שנכללו במחקר (69.7%) עברו ניתוח קיבוע חלחולת קדמי רובוטי עם הנחת רשת. התערבויות ניתוחיות נוספות כללו קיבוע חלחולת  משולב קדמי ואחורי (9.1%), ניתוח קיבוע חלחולת קדמי משולב עם קיבוע כיפת הנרתיק לסקרום (12.1%) או ניתוח קיבוע חלחולת אחורי בלבד (9.1%). לא תועדו חולים שנזקקו לטיפול מעבר לניתוח לפרוסקופי או פתוח. משך הניתוח החציוני עמד על 135 (טווח 270-70) דקות. היה אירוע יחיד של סיבוך תוך ניתוחי של פגיעה בחלחולת במהלך בתירה (דיסקציה) קדמית (3%). לא תועדו מקרים של איבוד דם משמעותי.  שישה מטופלים נותחו באמצעות מערכת ה-Da Vinci Xi™ (18.2%), בעוד שהיתר (81.8%) נותחו באמצעות מערכת הDa Vinci Si™. סיבוכים בתר ניתוחיים אירעו בשני מטופלים (6.1%), ומשך האשפוז החציוני עמד על 4 ימים (טווח 6-2). שלושה מטופלים (9.1%) אושפזו בשנית בתוך 30 ימים מהניתוח, ושני מטופלים (6.1%) חוו הישנות של צניחת חלחולת. משך המעקב החציוני היה 60 (116-4) חודשים.

מסקנות: ניתוחים בסיוע רובוט לקיבוע חלחולת בגלל תסמונת חסימת הצאייה (ODS) הם בטוחים, מאפשרים התאוששות מהירה של המטופל, עם אחוז הצלחה גבוה במעקב ארוך טווח.

הקדמה: שברי צוואר הירך הם גורם משמעותי לתחלואה ולתמותה באוכלוסייה המבוגרת. גורמים רבים קשורים לפרוגנוזה לאחר ניתוח שברי צוואר ירך וביניהם ניתוח בחלון זמן של עד 48 שעות לאחר השבר. ניתוח מאוחר כרוך בתחלואה ותמותה מוגברים. אחד הגורמים העלולים לעכב את הניתוח הוא טיפול בנוגדי קרישה בגלל הצורך לחכות לירידת רמות נוגדי הקרישה בדם כדי להימנע מדמם ניתוחי.

מטרות: בחינת הקשר בין טיפול בנוגדי קרישה לבין זמן ההמתנה לכניסה לניתוח לתיקון שבר צוואר ירך.

שיטות: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי של חולים מעל גיל 65 שנים, אשר טופלו במחלקות האורתופדיות או הגריאטריות במרכז הרפואי שיבא-תל השומר בין השנים 2018-2014. זמני הכניסה לניתוח הושוו בין קבוצת המטופלים לקבוצה ללא טיפול. ביצענו אנליזה רבת משתנים על מנת לבחון את הקשר בין נטילת נוגדי קרישה לזמן כניסה לניתוח.

תוצאות: נכללו 1,030 חולים מתוכם 151 טופלו בנוגדי קרישה ו-865 ללא טיפול נוגד קרישה.  הוצאו מהמחקר 17 מטופלים שלא עברו ניתוח באשפוז. שיעור המטופלים שחרגו מהמתנה של 48 שעות לניתוח היה 24.6% במי שטופל בנוגדי קרישה לעומת 12% בקבוצה ללא טיפול (p=0.0001). משך הזמן החציוני עד הכניסה לניתוח היה ארוך באופן מובהק בקבוצת המטופלים לעומת הלא מטופלים (32 שעות ו24.6 שעות בהתאמה, p=0.0001). בין נוגדי הקרישה החדשים מצאנו כי אפיקסבן היא התרופה היחידה אשר אינה מאריכה את זמן הכניסה לניתוח. טיפול נוגד קרישה היה הפרמטר היחידי באנליזה רבת משתנים שהשפיע באופן איחור בניתוח.

מסקנות: חולים עם שברי צוואר ירך המטופלים בנוגדי קרישה מנותחים מאוחר יותר ובשיעור נמוך יותר בחלון הזמן המומלץ על פי ההנחיות הקליניות.

ניתוחים אנדוסקופיים בגישה אנדונזלית (דרך האף) (Endoscopic endonasal approach) לכריתת שאתות במוח, הם גישה ניתוחית זעיר פולשנית שהתפתחה בשנים האחרונות. גישה זו מאפשרת להימנע מהצורך בפתיחה נרחבת של הגולגולת, כפי שהיה נהוג שנים רבות. גישה זו הביאה לשינוי הפרדיגמה הניתוחית (Paradigm shift) בתחום הנוירוכירורוגיה. ניתוחים אנדוסקופיים בגישה אנדונזלית מאפשרים הגעה לשאת (Tumor) דרך כניסה מהאף, ליצירת מסדרון המוביל אל בסיס הגולגולת, מבלי צורך לעבור דרך רקמת מוח. גישה ניתוחית זו מאפשרת הגעה אל  מרבית אזורי בסיס הגולגולת, כולל האוכף התורכי, טוברקולום סלה, ואף לאזור הקליבוס והפורמן מגנום. תחילה שימשה גישה זו בעיקר לביצוע ניתוחים לכריתת שאתות  בבלוטת יותרת המוח (היפופיזה) דרך הגת (סינוס) הספנואידלית (Trans sphenoidal approach). צבירת ניסיון בגישה זו, אפשרה התקדמות לניתוחים של פתולוגיות מורכבות יותר כמו שאתות תוך דורליות כגון מנינגיומות, קרניופרינגיומות ועוד.

הקדמה: מידע מועט בלבד פורסם על בקטריולוגיה של דלקת אוזן תיכונה חדה בילדים מתחת לגיל שלושה  חודשים.

מטרות: לחקור את הבקטריולוגיה של דלקת אוזן חדה בילודים,  לאחר הצגת חיסון הפרבנר 13 והקשר שלו לאופן הלידה.

שיטות מחקר: נערך ניתוח רטרוספקטיבי של תרביות אוזן שנלקחו מפעוטות מתחת לגיל 60 חודשים הסובלים מדלקת אוזן חדה. נבדקה ההשפעה חיסון הפרבנר 13 על צורת הלידה (ניתוח חיתוך הדופן לעומת לידה לדנית) ועל הבקטריולוגיה של דלקת זו. בנוסף, התוצאות הושוו בין ילדים מתחת לגיל שלושה  חודשים (קבוצה 1) לפעוטות בגילאי 60-3 חודשים (קבוצה 2).

תוצאות: השכיחות של Streptococcus pneumoniae  (S. pneumoniae)ו- Enterobacteriaceae (E. Bact) הייתה גבוהה יותר בקבוצה 1 בהשוואה לקבוצה 2 – 47.1% לעומת 35.8% ו-12.3% לעומת 4.3%, בהתאמה (p<0.001), בעוד ששכיחות(H. Influenzae)  Haemophilus Influenzae. ו-Streptococcus Group A (GAS) הייתה גבוהה יותר בקבוצה 2 בהשוואה לקבוצה 1 – 40.3% לעומת 30.1% ו-17.5% לעומת 8.3%, בהתאמה (p<0.001). אופן הלידה לא השפיע על בקטריולוגיה של דלקת אוזן חדה. הטיפול בפרבנר 13 גרם  לעלייה בשכיחות של GAS (מ-7% ל-15%) (P<0.001) בקבוצה 1. בקבוצה 2 השכיחות של S. Pneumoniae ירדה מ-47% ל-28.8% (p<0.001), ואילו זו של H. influenzae ו-GAS עלתה מ-38.4% ל-47.1% (p<0.001) ומ-12.9% ל-22.8% (p<0.001), בהתאמה.

מסקנות: S. Sneumoniae ו-E. Bact הם אוטופתוגנים שכיחים יותר בילדים מתחת לגיל שלושה חודשים. כמו כן, השכיחות של GAS עלתה בקבוצת גיל זו בעקבות כניסת חיסון הפרבנר 13.

דיון: ניתן ליישם את תוצאות המחקר בניהול וטיפול בדלקת אוזן חדה  בילודים.

סיכום: מחקר זה תרם מידע נוסף בתחום דלקת אוזן חדה בילודים – נושא שלא נחקר דיו  עד כה.

במחקר כלכלי-בריאותי זה נעשו לראשונה חישוב וניתוח של ההוצאה הציבורית לבריאות הנפש בישראל. העבודה מתייחסת לשנים 2021-2019. היקף ההוצאה הציבורית השנתית לבריאות הנפש מוערך ב-4 מיליארד ₪.  רכיביה העיקריים: מערך האשפוז הפסיכיאטרי – 49%, השיקום הפסיכיאטרי – 31%, הטיפול האמבולטורי בקהילה –  14% והוצאות שונות – 6%.  מימון ההוצאות מתחלק באופן שווה בין קופות החולים לבין מימון ישיר מתקציב המדינה.

דלף של נוֹזֵל הַמּוֹחַ וְהַשִּׁדְרָה לחללי האוזן כרוך בסיכון מוגבר לדלקת קרומי המוח, לתחלואה ותמותה שדלקת זו יכולה לגרום. הדלף יכול להופיע לאחר חבלה או ניתוח אך ברוב המקרים מתפתח עצמונית. בדלף עצמוני לא נמצא גורם ברור באנמנזה הרפואית המכוון לאבחנה, וזאת בניגוד לדלף מחבלה או ניתוח המופיע בעקבות אירוע מקדים. ההסתמנות הקלינית של דלף עצמוני של נוֹזֵל הַמּוֹחַ וְהַשִּׁדְרָה לחללי האוזן אינה ייחודית ומאופיינת בתלונות על מלאות או אטימות באוזניים. תסמינים אלו מזוהים עם מחלות אוזניים שכיחות יותר. מסיבות אלו חל איחור אופייני באבחנת הדלף, אפילו של שנים, המותיר את המטופלים חשופים לזיהום חיידקי של קרומי המוח ומונע מהם טיפול יעיל לסגירת הדלף המגן מפני זיהומים מסכני חיים. 

השמנת יתר ידועה כגורם סיכון לתסמונת יתר לחץ תוך-גולגולתי ממקור לא ידוע (idiopathic intracranial hypertension) ומהווה גורם סיכון מרכזי גם לדלף נוֹזֵל הַמּוֹחַ וְהַשִּׁדְרָה עצמוני. התסמונת המכונה גם פסאודטומור צרברי (pseudotumor cerebri), שכיחה יותר בנשים אך מופיעה גם בגברים בגילאי הביניים ומאופיינת בתלונות על כאבי ראש וטשטוש ראייה. סיבות נוספות לדלף נוֹזֵל הַמּוֹחַ וְהַשִּׁדְרָה לחללי האוזן הן דלקות אוזניים כרוניות, תסמונות גנטיות ומומים מולדים של האוזן. מאחר שאחת מההסתמנויות השכיחות היא ירידה בשמיעה ואטימות באוזניים, מטופלים רבים פונים בראשונה לרופא אא"ג. עם זאת, הערכה של דלף נוֹזֵל הַמּוֹחַ וְהַשִּׁדְרָה והטיפול בו מתבצעים בצורה מיטבית על ידי שילוב של צוות רב תחומי הכולל בין היתר רופאי עיניים, נוירולוגים, נוירוכירורגים, מומחי דימות, מחלות זיהומיות, תזונה ועוד. 

סקירה זו נועדה לספק כלים שיסייעו בזיהוי מוקדם של דלף נוֹזֵל הַמּוֹחַ וְהַשִּׁדְרָה לחללי האוזן, ואבחנה מבדלת ממחלות אוזניים שכיחות אחרות הממסכות על תהליך האבחנה בשל חפיפה בתסמינים. הסקירה כוללת דגשים שימושיים לבירור משלב האנמנזה הרפואית והבדיקה הגופנית, וכלה בבדיקות ביוכימיות ופרוטוקולים של בדיקות הדימות. לבסוף נדונים בסקירתנו השיקולים לבחירת הגישה הכירורגית, שחזור חסרים גרמיים בבסיס הגולגולת והמעקב הבתר-ניתוחי לאחר סגירת הדלף. העלאת מודעות לאפשרות של דלף נוֹזֵל הַמּוֹחַ וְהַשִּׁדְרָה באופן עצמוני אל חללי האוזן, תסייע באבחון מוקדם של המטופלים, תמנע מהם סיבוכים מסכני חיים ותנגיש להם טיפול יעיל ובטוח. 

בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מובאים מאמרי מחקר מקוריים ומאמרי סקירה, המצביעים על מגמות, חידושים וטכנולוגיות מתקדמות שהוטמעו במחלקות לנוירוכירורגיה בישראל בעשור האחרון. מוצגות ההשלכות של התפתחויות אלה על איכות ובטיחות הטיפול בחולים הנזקקים לניתוחים וטיפולים פולשניים במערכת העצבים המרכזית. המגמות העיקריות הן התכנסות למבנה של תת-התמחויות בנוירוכירורגיה, הטמעת המאמץ הבין והתוך תחומי, פיתוח והטמעה של ניתוחים זעיר-פולשניים, קידום פרוצדורות נוירוכירורגיות טיפוליות שאינן ניתוחיות, יישום של שיטות עבודה וטכנולוגיות המשפרות את יעילות הטיפול ואת בטיחות המטופלים, וקידום ופיתוח תחום ניתוחי הכפיון (אפילפסיה) בישראל.

בגיליון הנוכחי מתפרסמות עבודות מחקר מקוריות שבוצעו במחלקות השונות בישראל ומתפרסמים מאמרי סקירה בנושאים הרלוונטיים.

הקדמה: הקמת צוות חדש לניתוחי בסיס גולגולת אנדוסקופיים דרך האף (אנדונזליים) מצריכה תקופת הסתגלות, לפני שניתן לבצע מקרים מורכבים עם שיעור סיבוכים נמוך. הצוות שלנו, שכולל מנתחים עם ניסיון בצוותים קודמים, הוקם לפני ארבע שנים. מטרת המחקר הייתה לבחון את עקומת הלמידה המלווה את הקמתו של צוות כזה. 

שיטות מחקר: נסקרו כל המטופלים שעברו ניתוח בסיס גולגולת אנדוסקופי דרך האף בין ינואר 2017 לאוקטובר 2020. ארבעים המטופלים הראשונים הוגדרו 'הקבוצה המוקדמת' ו-40 האחרונים 'הקבוצה המאוחרת'. הנתונים שוחזרו מרשומות רפואיות אלקטרוניות ותיעוד מוקלט של הניתוחים. שתי קבוצות המחקר הושוו מבחינת רמת מורכבות הניתוחים (מ-II ועד V על פי שיטת סיווג מקובלת לרמת המורכבות בניתוחי בסיס גולגולת אנדוסקופיים), התוצאות הניתוחיות ושיעור הסיבוכים.

תוצאות: 40 המטופלים בקבוצה המוקדמת נותחו ב-25 חודשים, ו-40 המטופלים בקבוצה המאוחרת נותחו ב-11 חודשים. ניתוחים ברמת מורכבות II, שכללו בעיקר אדנומות היפופיזיות, היו השכיחים ביותר בשתי הקבוצות (77.5% ו-60%, בהתאמה). מהם, שיעור האדנומות התפקודיות וניתוחי אדנומות חוזרים (הישנות שאתות שנותחו בעבר בגישה מיקרוסקופית) היה גבוה יותר בקבוצה המאוחרת. שיעור הניתוחים ברמת מורכבות מתקדמת (III-V) היה גבוה יותר בקבוצה המאוחרת בהשוואה למוקדמת (40% ו-22.5%, בהתאמה); וניתוחים במודולות קורונליות (רמה V) בוצעו רק בקבוצה המאוחרת. למרות העלייה במורכבות המקרים, לא נצפה הבדל משמעותי בין הקבוצות מבחינת התוצאות הניתוחיות או הסיבוכים. דליפות CSF בתר ניתוחיות הופיעו בשכיחות נמוכה יותר בקבוצה המאוחרת (2.5% לעומת 7.5%) וטופלו ביעילות רבה יותר.

מסקנות: ממצאי המחקר מעידים על כך שהקמת צוות חדש לניתוחי בסיס גולגולת אנדוסקופיים דרך האף, גם אם הוא כולל מנתחי בסיס גולגולת וסינוסים מנוסים ואחרי הכשרה ייעודית, כרוך בעקומת למידה, שנמשכת ב-40 מטופלים.

הקדמה: כיפיון עמיד לטיפול תרופתי בילדים גורם לתחלואה, לנסיגה בהתפתחות ואף לתמותה. בשנים האחרונות יש מודעות גוברת לתפקיד הניתוח כטיפול בכיפיון, הן בשלב האבחוני, והן כטיפול שמטרתו להיטיב את מידת ההתקפים ועצימותם. התקדמות טכנולוגית מאפשרת גישות כירורגיות זעירות יותר, עם היקף תחלואה ניתוחית נמוך יותר.

שיטות מחקר: במאמר רטרוספקטיבי זה סקרנו את ניסיוננו בניתוחים קרניאליים לטיפול בכיפיון, שבוצעו במחלקה לנוירוכירורגיה ילדים במרכז הרפואי סוראסקי-תל אביב לאורך עשור – בין השנים 2020-2011. המידע שנאסף כולל את הרקע האפילפטוגני, האטיולוגיה, סוגי הניתוחים, הסיבוכים והתוצאות האפילפטולוגיות.

תוצאות: 93 ילדים עברו 110 ניתוחים. האטיולוגיות העיקריות היו דיספלזיה קורטיקלית (29), אנצפליטיס על שם רסמוסן (10), תסמונות גנטיות (9), שאתות (tumors) (7) וטוברוס סקלרוזיס (7). הניתוחים העיקריים שבוצעו כללו לובקטומיות (32), כריתת נגעים (26), המיספרוטומיות (25) וקלוסוטומיות (16). שני ילדים עברו טיפול חדשני בצריבת לייזר מונחה MRI. השיפור המשמעותי ביותר במחלת הפרכוסים היה לאחר המיספרוטומיות או כריתת שאתות (100% בכל קבוצה). ניתוחים על רקע דיספלזיות קורטיקליות גרמו לשיפור משמעותי ב-70%. בקרב 93% מהילדים שעברו קלוסוטומיה חל שיפור משמעותי בפרכוסים מסוג ״נפילות״. 14% מכלל הילדים נזקקו לניתוח נוסף להטבת השליטה בפרכוסים. בקרב 23% מהילדים היו סיבוכים לא צפויים. ברובם המכריע ללא השלכות ארוכות טווח. בסדרה זו לא הייתה תמותה.

מסקנות: ניתוחי כיפיון יכולים להביא להקלה משמעותית עד כדי ריפוי של מחלת הפרכוסים. קיים מנעד רחב של סוגי ניתוחים. הפניית ילדים להערכת התאמה לניתוח בשלב מוקדם יכולה להביא להפחתת הנזק להתפתחות ולשיפור התפקוד.

שימוש בחומצה אמינית אמינולוולאנית לביצוע כריתה מונחית צביעה פלאורסנצית בכריתת שאתות ממאירות במוח ממקור גליאלי ראשוני, הוא חלק מהגישה העדכנית ביותר כיום לשיטת הטיפול בנגעים מסוג זה.  

עיבוד חומצה אמינית אמינלוולאנית בתאי השאת מייצר סמן בשם פרוטופורפירין-9 אשר תחת אור על-סגול המואר תוך כדי הניתוח צובע את רקמת השאת בוורוד פלואורסצנטי, בהשוואה לרקמת המוח התקינה סביב. 

הוכח, כי יכולת זו לאבחן את הנגע בזמן אמת מאפשרת כריתה רחבה יותר שמביאה לשיפור בהישרדות החולים. 

עם זאת, על אף סגוליות ורגישות גבוהה שתוארו עבור שימוש בסמן זה, יש תהליכים מוחיים נוספים שבהם חל עיבוד של חומצה אמינלוולאנית הגורמת לפלואורסנציה באופן הדומה לזה של שאתות גליאליות ממאירות.