תוצאת חיפוש

יעל שחור-מיוחס ¹, נירה ארד-כהן², אירינה זיידמן², אהרון גפן²,  עמאד קסיס¹

¹היחידה למחלות זיהומיות, בית חולים מאייר לילדים, רמב"ם-הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ²המחלקה להמטו-אונקולוגיה ילדים, בית חולים מאייר לילדים, רמב"ם-הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה

מחלת הלגיונלה היא סיבה נדירה לדלקת ריאות בקרב ילדים. בפרשת החולה במאמרנו זה, מדווח על נערה בת 15 שנים עם ליקמיה לימפובלסטית, שאובחנה עם דלקת ריאות מחיידק הלגיונלה. האבחנה נקבעה על פי תוצאות תרבית ובדיקת PCR מהכיח, נוזל שטיפת סימפונות ואנטיגן חיובי ללגיונלה בבדיקת שתן. הטיפול נמשך זמן רב עקב מחלה ממושכת והצורך בהשתלת לשד עצם, עם הבראה מלאה. פרשת החולה הנוכחית וסקירת הספרות בנושא מדגישות את הצורך לאבחן מחלה לא שכיחה זו, בעיקר בקרב ילדים מדוכאי חיסון או עם דלקת ריאות קשה – בעיקר כזו הנרכשת בבית החולים.

 עמית אורן-זיו^1,4, פני חנוכה^,1,5, מיכל רוטשילד^1,2,4 , עליזה גלוזמן², יוסף עוזיאל^1-4

¹מחלקת הילדים,  מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²היחידה לאשפוז יום, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³היחידה לרימטולוגיה ילדים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁵קבוצת רופאי חלום, *עמית אורן-זיו היא סטודנטית לרפואה בפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

דלקת מיפרקים כרונית אידיופתית של גיל הילדות היא מחלת המיפרקים הכרונית השכיחה ביותר בילדים, אשר מרכיב חשוב בטיפול בה כולל הזרקות סטרואידים לתוך המפרק. טיפול זה מלווה בהשפעות לוואי שכיחות של כאב וחרדה, כאשר חלק גדול מהקלת כאבו של הילד קשור ברמת החרדה שלו טרם התחלת ההליך.

מובאת להלן פרשת חולה צעירה בת חמש שנים, הלוקה בדלקת מיפרקים ונזקקה להזרקת סטרואידים למפרק הברך. הפרשה מובאת מנקודת מבטה של הליצנית הרפואית, אשר מהווה חלק מהמערך הטיפולי בהליך ההזרקה למפרק.

במאמר זה נדון בסוגיית הליצנים הרפואיים, כחלק ממערך הטיפול בהליכים רפואיים בילדים בכלל, ובהליך ההזרקה לתוך המפרק בילדים בפרט. חשיבותו של הנושא נובעת מכך שהוכח כי נוכחותם של ליצנים רפואיים מפחיתה משמעותית את רמת החרדה והכאב של הילדים המטופלים. על פי ניסיוננו מפרשת חולה זו ומדיווחים נוספים בספרות, יש לעודד את נוכחותם של הליצנים הרפואיים ולשלבם כחלק אינטגראלי מהצוות המטפל בילדים.

מיה גרטי-אופיר¹, נילי זילבר², תמר מוזס³, יוסף הטב^4,1, יואב כהן^4,1

¹בית הספר לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מכון פאלק לחקר בריאות הנפש, בית חולים כפר שאול, ירושלים, ³המרכז לבריאות הנפש, נס ציונה, ⁴המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בית חולים איתנים

הקדמה: אשפוז ילדים במחלקה פסיכיאטרית הוא נושא טעון מבחינה רגשית, ומחקרים מועטים בלבד נערכו לבדיקת תוצאותיו ארוכות הטווח. במחקרים שנערכו בנושא, נמצאה פרוגנוזה ירודה בקרב ילדים ומתבגרים שאושפזו בשל הפרעות פסיכיאטריות.

מטרות: בדיקת התפקוד של בוגרים שאושפזו כילדים במחלקה פסיכיאטרית בישראל ואיתור גורמים המנבאים אותו.

שיטות מחקר: אוכלוסיית המחקר כללה את כל 1,654 האנשים שאושפזו כילדים בבית חולים פסיכיאטרי בישראל ושגילם בעת המחקר היה 21 שנים ומעלה. הם אותרו דרך הקובץ הארצי של האשפוזים הפסיכיאטריים, ובוצעה הצלבה עם קובץ אחר של נתונים על קבלת קצבת נכות. לגבי כל מאושפז שנכלל במחקר נלקחו מהקובץ נתונים דמוגרפיים, פרטים לגבי האשפוזים הפסיכיאטריים שלו ותאריך פטירה, אם רלוונטי.

תוצאות: נמצא תפקוד ירוד בגיל הבגרות: רק 8% נישאו, 8.3% נפטרו (בקרב הגברים היה שיעור התמותה גבוה פי 3.5 מאשר באוכלוסיה הכללית) ו-21% קיבלו קצבת נכות. למעלה ממחצית מהאנשים שאושפזו בילדותם אושפזו שוב בתקופת המעקב ו-43% אושפזו בגיל הבגרות. גיל צעיר בעת האשפוז הראשון נמצא קשור לאשפוז מצטבר ממושך יותר. לעומת זאת, גיל אשפוז מבוגר יותר היה קשור למספר אשפוזים רב יותר ולשיעור גבוה יותר של קבלת קצבת נכות. האבחנה שנקבעה באשפוז הראשון נמצאה קשורה לכל מדדי התפקוד בבגרות, כאשר אבחנה של הפרעה "אורגנית" או פסיכיאטרית קשה הייתה קשורה לפרוגנוזה גרועה יותר. אשפוז ראשון ארוך טווח קשור היה לשיעור תמותה גבוה ולקבלת קצבת נכות. 

מסקנות: תוצאות העבודה מעידות על פרוגנוזה גרועה לבוגרים בישראל שנזקקו בילדותם לאשפוז פסיכיאטרי, והן תואמות ממצאים ממדינות אחרות.  

דיון: מחקר זה חסר קבוצת בקרה, ולכן אינו מאפשר להגיע למסקנות מבחינת סיבה ותוצאה.

לסיכום: תוצאות המחקר שלנו מדגישות את הצורך במחקרי אורך פרוספקטיביים ומבוקרים אחר בוגרים שנזקקו בילדותם לאשפוז פסיכיאטרי.

אליזבט הלף, יעל גולדברג, רויטל קריב , אורנית כהן-עזרא, אלכס וילקין, זהר לוי, מנחם מושקוביץ, ירון ניב

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

כשלושים אחוזים ממקרי סרטן הכרכשת והחלחולת נחשבים משפחתיים. רק חלקם הקטן מתאפיין בריבוי פוליפים הקרוי פוליפוזיס. קיימים פוליפים מסוגים שונים, וחשוב להבדיל בין התסמונות הבאות לידי ביטוי באדנומות, בפוליפים המרטומטותיים או בפוליפים היפרפלסטיים, שכן צורת ההתפתחות שונה, ולכן ההסתמנות וההשלכות ארוכות הטווח עשויות להיות שונות. תסמונות הפוליפוזיס השונות נבדלות גם באופן התורשה שלהן –  תסמונות אוטוזומליות דומיננטיות ואוטוזומליות רצסיביות הכרוכות בריבוי פוליפים ובסיכון מוגבר לסרטן הכרכשת והחלחולת. חשיבות רבה נודעת לקביעת אבחנה מדויקת, מכיוון שכל אחת מהתסמונות קשורה בעלייה בשכיחות סרטן, ולרוב בעזרת מודעות ובדיקות סקר ניתן לאבחנן בשלב מוקדם ואף למנען.

בנייר עמדה זה מובאות הנחיות לאבחנה, טיפול ומעקב במטופלים עם ריבוי פוליפים היפרפלסטיים או המרטוטיים בכרכשת. אנו מדגישים את חשיבות עבודת הצוות המולטידיסיפלינרית בטיפול ומעקב אחר חולים הלוקים במחלות הללו.

מרים פסקין^,21, שרה שפיצר^,21, טל פלג1, גיל זלצמן^2,3

¹מחלקת יום ילדים - המרכז לבריאות הנפש גהה, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³חטיבת ילדים ונוער, המרכז לבריאות הנפש גהה, פתח תקווה

חמש השנים הראשונות לחיים, 'הגיל הרך', מתאפיינות בתהליך דינאמי של התפתחות והבשלה של מערכת העצבים המרכזית. תהליך זה גורם לשינויים מתמידים בצירים הקוגניטיבי, המוטורי, השפתי, התחושתי, הפסיכולוגי והחברתי. זוהי תקופה של גמישות מבנית ותפקודית של המוח (Neuroplasticity), אשר מאפשרת השפעות מכריעות של הסביבה על ההתבטאות הגנטית. מאותה סיבה, קיימת גם פגיעות משמעותית (Vulnerability), ולכן עשויות להיות השלכות חמורות מבחינה נוירו-התפתחותית לנזקים ולחסכים בתקופת הילדות המוקדמת.  

בעשור האחרון, תחום הפסיכיאטריה של הגיל הרך מתפתח ומבשיל באופן מואץ. אומנם קיים עדיין פחות מידע בנוגע לקבוצת גיל זו לעומת ילדים גדולים יותר ומתבגרים, אך אנו עדים לתקופה של הרחבה והעמקה ניכרות בתחומי האפידמיולוגיה, הסיווג, האבחון והטיפול בתחלואה הפסיכיאטרית בילדות המוקדמת. חשיבות תחום זה נובעת מהמשמעות של נוכחות הפרעות מוקדמות בהתפתחות הנוירופסיכולוגית. מחקרים רטרוספקטיביים באוכלוסיית מבוגרים מעלים פעם אחר פעם, שחלק ניכר מההפרעות הפסיכיאטריות שהם לקו או לוקים בהן החלו בילדות. הפרעות אלה עלולות להיות כרוניות, והן בעלות השפעות ארוכות טווח לתפקוד ולמבנה האישיות.

מנקודת מבט התפתחותית, גוברת המודעות לחשיבותה של היווצרות עצמי אינטגרטיבי ומגובש, על בסיס חוויות התקשרות מותאמת, חוויות של מסוגלות, של יצירתיות ושל שלמות בילדות המוקדמת. חוויות מגנות אלה מאפשרות התפתחות של תחושות ביטחון, אמון, חיוניות, דימוי עצמי חיוני, ויסות רגשות, יכולות ליצור קשרים בין-אישיים יציבים ומספקים, ורמת תפקוד התואמת את הפוטנציאל. מבנה פסיכולוגי מסוג זה נמצא כבעל תנגודת לחלות בהפרעות פסיכיאטריות (Resilience).

המטרות במאמר הנוכחי הן לסקור את הספרות העדכנית בנושא, להצביע על כיווני מחקר לעתיד בישראל ולהביע את עמדותינו בסוגיות הנתונות במחלוקת.

יעל גלזר¹, נטליה בילנקו^3,1,2

¹המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר-שבע, ²המרכז הבינלאומי על שם דניאל אברהם לבריאות ולתזונה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³משרד הבריאות, מחוז דרום, באר שבע

רקע: ההימצאות של אנמיה מחוסר ברזל בקרב תינוקות וילדים נעה בעולם בשיעור של 22.5%-2%. ברזל חיוני לתפקוד תקין של הגוף ובמיוחד להתפתחות מערכת העצבים המרכזית בשנתיים הראשונות לחיים. מטרות: לבדוק באמצעות סקירת הספרות הרפואית בנושא, האם קיים קשר בין מחסור בברזל (Iron Deficiency – ID) ואנמיה מחוסר ברזל (Iron Deficiency Anemia – IDA) בשנתיים הראשונות לחיים לבין בעיות בהתפתחות הקוגניטיבית והמנטאלית בילדות.

שיטות: סקירת 10 מחקרי מעקב וניסויים קליניים מ-16 השנים האחרונות שנחקר בהם קשר זה.

תוצאות: ממחקרים שנערכו בשנים האחרונות, עדיין לא ברור אם קיים קשר בין מחסור בברזל ואנמיה מחוסר ברזל, לבין בעיות בהתפתחות המנטאלית והקוגניטיבית בילדות. אולם תוצאות מרבית המחקרים תומכות בקשר שלילי. במחקרי מעקב נמצא, כי לתינוקות עם אנמיה מחוסר ברזל בינקות היו ציונים קוגניטיביים נמוכים במדדים שנועדו להעריך תפקוד קוגניטיבי ומנטאלי ארוך טווח. במחקרי התערבות שבהם ניתנו תוספי ברזל לתינוקות עם אנמיה מחוסר ברזל, נמצא שיפור בציוני מבחני התפתחות השפה ובהתפתחות המנטאלית. יחד עם זאת, בהתערבות של ניוטריאנטים, או ברזל ואבץ יחד או לחוד, לא שופרו הביצועים במבחני ההתפתחות המנטאלית. המחקרים היו שונים במאפייני אוכלוסיית המחקר, בהגדרת החשיפה, בסוג טיפול ובהתייחסות לגורמים מערפלים, ולעיתים התוצאות התאימו רק לאוכלוסייה הייחודית שנבדקה.

מסקנות: קיים קושי להעריך קשר סיבתי בין מחסור בברזל ואנמיה מחוסר ברזל, לבין בעיות בהתפתחות המנטאלית והקוגניטיבית בילדות – בעיקר מסיבות מתודולוגיות ואתיות. אולם תוצאות מרבית המחקרים שנערכו בשנים האחרונות תומכות בקשר שלילי. בישראל, ממליץ משרד הבריאות על מתן תוסף ברזל לתינוקות כפעולה מונעת למחסור בברזל.

תוצאות המחקר משנת 2000 (Lozoff וחב’)
 

אורית יוספוביץ’1, עמוס נאמן2, תמר גוטסמן1

1היחידה למחלות זיהומיות, בית חולים וולפסון, חולון, 2המחלקה לאורולוגיה, בית חולים מאיר, כפר סבא

צעירה בת 20 שנה החלה ללקות כבר בילדותה המוקדמת בזיהומים נשנים בדרכי השתן. במקביל, היא לקתה בהפרעות בתפקוד מערכת השתן שכללו אי נקיטת שתן (דליפת שתן) ביום ובלילה, וקשיים בהטלת שתן, עד כדי אצירות שתן נשנות. בבדיקות דימות ותפקוד מערכת השתן נמצאה שלפוחית שתן טרבקולרית, עם שאריות שתן גדולות לאחר התרוקנות, וכן זרימות שתן מקוטעות ובלתי תקינות שלוו בהתכווצויות בלתי רצוניות של שריר הדטרוסור. בבירור המקיף לא התגלה גורם אורגני או נירולוגי היכול להסביר את התופעה. הבירורים הנשנים נמשכו לאורך שנים מבלי שתרמו להבהרת ההסתמנות הקלינית. הלקות בתפקוד שהחמירה והלכה, והזיהומים שהתפתחו שוב ושוב, לוו בנזק רגשי-תגובתי ניכר. 

בהתעמקות בסיפור המחלה התברר, כי התלונות החלו בשלב מוקדם ביותר של חייה, במקביל לניסיון לגמילה מחיתולים. הגמילה עצמה נעשתה בשלב התפתחותי מוקדם מדי, תחת תנאים של מתח נפשי רב, והייתה רצופת קשיים וכישלונות. הדבר גרר אחריו נזק רגשי אשר מצידו הזין שוב את הפרעות ההשתנה. השתלשלות אירועים זו מתאימה להגדרה של התסמונת הינמן Hinman) syndrome), אשר מחקה מהלך של שלפוחית נירוגנית ללא בסיס נירוגני. התסמונת נובעת מרכישה מוקדמת מאוד של הרגלי השתנה לקויים על רקע רגשי-התנהגותי. הטיפול בתסמונת יעיל אם האבחנה נקבעת בשלב מוקדם, והוא כולל במקביל מרכיב של תרופות והתערבות רגשית-התנהגותית. הצלחת הטיפול תלויה רבות גם ביכולת החולה ובני משפחתו לגלות מסירות והתמדה בשיתוף פעולה עם הצוות המטפל.

אליעזר שלו

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי העמק עפולה, והפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

מקצוע הגינקולוגיה מאופיין בין השאר ברוחב היריעה של העוסקים בו ובאין ספור שאלות בלתי פתורות ודילמות שהוא מציב. חוברת הרפואה הנוכחית מוקדשת כל כולה לנושא הגינקולוגיה, ומהווה ביטוי של רוחב היריעה והבעיות הרפואיות במקצוע מאתר זה. בגיליון מיוחד זה ניתן למצוא עבודות מחקר מקוריות, תיאורי מקרים וסקירות ספרות.
 

אמיר קוגלמן^2,1, סג’א ענאבוסי*², נחמה שרון³, אורי רובינשטיין³, יצחק סרוגו²

¹יחידת ריאות ילדים ²ומחלקת ילדים, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה,הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון- מרכז טכנולוגי לישראל, חיפה, ³מחלקת ילדים, בית החולים לניאדו, נתניה

* אמיר קוגלמן ו-סג’א ענאבוסי היו בעלי תרומה דומה, ושניהם שותפים כמחברים ראשונים במאמר.

רקע: בעשור האחרון חלה עלייה בשכיחות השעלת והגנחת בישראל. לנוכח הקשר בין ברונכיוליטיס בגיל הינקות וגנחת, עולה השאלה האם קיים קשר דומה בין שעלת וגנחת.

מטרה: לבדוק האם קיים קשר בין מחלת השעלת בגיל הינקות (גיל < 6 חודשים) לגנחת בגיל הילדות (3-9 שנים).

שיטות: הושוו שתי קבוצות של ילדים שפנו לחדר מיון לפני גיל 6 חודשים בשל שיעול. בקבוצת המחקר אובחנה שעלת ובקבוצת הבקרה נשללה שעלת (בדיקת PCR –Polymerase Chain (Reaction. גנחת אובחנה בגיל הילדות על פי שאלון שמילאו ההורים.  

תוצאות: מתוך 393 ילדים שהופנו לחדר מיון, אותרו ונענו לשאלון 44 ילדים בקבוצת המחקר ו- 52 ילדים בקבוצת הבקרה. לא היה שוני משמעותי בין הקבוצות מבחינת נתונים אפידמיולוגיים (גיל [חציון וטווח] בעת בדיקת השעלת 2.2 (1-6) חודשים מול 3 (1-6) חודשים, מין ואזור מגורים), למעט יותר ילדים ממוצא ערבי בקבוצת המחקר (38% מול 15%, P<0.05). יותר ילדים בקבוצת המחקר אושפזו בשל השיעול בעת שהופנו לחדר מיון (75% מול 46%, P<0.01). לא היה שוני משמעותי בין הקבוצות בשיעור הילדים שחוסנו לשעלת או במשתנים סביבתיים או גנטיים היכולים להשפיע על שכיחות גנחת. לא נמצא הבדל משמעותי בין קבוצת המחקר לקבוצת הבקרה בשכיחות גנחת (18% מול 9.6%, P=0.24) או מחלות אטופיות (נזלת אלרגית, קדחת השחת, דלקת לחמיות, או דלקת עור אטופית). בדומה, באוכלוסיית הילדים שאושפזו בינקות לא נמצא במחקר זה הבדל משמעותי בשכיחות גנחת בעתיד בין קבוצת המחקר והבקרה (18.2% מול 8.3%, בהתאמה P=0.44).

יחד עם זאת, השילוב של גנחת או אטופיה באוכלוסייה זו היה גבוה באופן משמעותי בקבוצת המחקר (33% מול 8.3%, P=0.03)

לסיכום, במחקר הנוכחי לא נמצא כי שעלת בגיל הינקות מעלה באופן משמעותי את שכיחות הגנחת בגיל הילדות.
 

אמנון קירו^4,2,1, גרי רובינסון¹, יוסף לקס^4,1, זהר מור², נעמי ורסנו³, אלה מנדלסון³, זיוה אמיתי²

שירותי בריאות כללית-מחוז ת"א¹, לשכת הבריאות המחוזית תל-אביב, משרד הבריאות², המעבדה המרכזית לנגיפים, משרד הבריאות, מרכז רפואי שיבא³, IPROS⁴

לנוכח שיעורי תחלואה גבוהים בקרב ילדים בעונת החורף, IPROS*כימת ואיפיין את תחלואת החורף בילדים, תוך שימת דגש על תחלואת השפעת באמצעות סקר קליני, נגיפי וכלכלי.

שאלות המחקר: הסקר הקליני: אומדן שיעור תחלואת החורף בילדים לסוגיה השונים, כלל התחלואה, תחלואה של דרכי הנשימה העליונות (דדנ"ע)¹ ותחלואה דמוית שפעת (להלן תד"ש)²; הסקר הנגיפי: נאמד השיעור של חולי שפעת בקרב חולי תד"ש במידגם; הסקר האפידמיולוגי-כלכלי: תיאור התפרצות המחלה בתוך המשפחה, נאמד הנזק הכלכלי בעקבות מחלת ילד בשפעת? מהו הנזק הכלכלי הנובע משפעת בילדים? בנוסף חושבו נתוני התחלואה והנטל הכלכלי ברמה ארצית ובדיקה האם חיסון כלל אוכלוסיית הילדים נגד שפעת הוא בעל עלות-תועלת (Cost benefit).

שיטות: סקר קליני: מחקר חתך רב שבועי בעונת השפעת 1997-1998 בקרב 9,300 ילדים בתל-אביב; סקר נגיפי: מידגם שבועי של משטחים לשפעת מילדים חולי תד"ש; סקר אפידמיולוגי וכלכלי: ראיון טלפוני לאומדן התחלואה והנטל הכלכלי במשפחה. בהמשך נערך חישוב נתוני התחלואה והנטל הכלכלי ברמה ארצית.  תוצאות: סקר קליני: נמצא כי כ-38% מאוכלוסיית המידגם חלו בתד"ש במהלך העונה. ילדי הגן ובתי-הספר חלו בשיעור גבוה יותר בקבוצה זו. ההערכה בחישוב הארצי היא, כי 848,000 מתוך 2,000,000 ילדים בישראל חלו בתד"ש. מחלה זו שכיחה בגילאי 3-15 שנים (83% מהילדים חולי התד"ש במידגם). מנגד, דדנ"ע שכיחה בקבוצת גילאי 0-2 שנים (27.4% מכלל ילדי המידגם דדנ"ע).

סקר נגיפי: מתוך 180 דגימות מתוקננות, נמצא כי 93 דגימות (51%) בודדו נגיפי שפעת. מהחישוב עלה, כי 2,046 (22%) מתוך 9,300 ילדי אוכלוסיית המחקר חלו בשפעת. אנו מעריכים כי בשנה זו בישראל חלו בשפעת כ-440,000 ילדים.

סקר כלכלי: ב-49 מתוך 52 (90%) משפחות הילדים החולים, היה זה הילד שחלה ראשון והדביק את שאר בני-המשפחה. בסך-הכל חלו 66% מבני המשפחה. עלות מחלת הילד מוערכת ב-300 ₪, ולפיכך הנטל הכלכלי הארצי בגין המחלה בקרב ילדים מגיע לעלות של 132 מיליון ₪. 

לסיכום, תד"ש שכיחה בילדים יותר מאשר במבוגרים. קבוצת הגיל השכיחה היא בגילאי 15-3 שנים, וכוללת את ילדי הגן ובתי-הספר. שיעור הילדים חולי השפעת המאובחנים הוא 22% וגבוה באופן מובהק משיעור התחלואה הכללי באוכלוסייה. הילדים הם הראשונים מבני הבית שחלו וגרמו למגיפה משפחתית. בניתוח עלות-תועלת יש הצדקה לחיסון אוכלוסיית הילדים, בעיקר בגילאי הגן ובית-הספר,הן בגלל היקף התחלואה והן בגלל שאוכלוסייה זו מדביקה את המשפחה וגורמת לנטל כלכלי משמעותי.

חיים רוטברט¹, שמואל רשפון^{2, 3}

¹לשכת הבריאות המחוזית, מחוז הצפון, ²לשכת הבריאות המחוזית, מחוז חיפה, ³בית-הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה

מחלת אבעבועות הרוח (אב"ר)¹, הנגרמת על-ידי נגיף הוואריצלה-זוסטר (נו"ז)², היא מחלה זיהומית מדבקת מאוד. לרוב זוהי מחלת ילדים קלה יחסית שמישכה מוגבל, לעיתים קשה יותר וגורמת לסיבוכים משמעותיים, ולעיתים נדירות היא גורמת לתמותה. בקרב קבוצות הסיכון המוגבר (ילודים, נשים הרות וחולים עם מצבי דיכוי חיסוני), התבטאות אב"ר היא מחלה קשה יותר עם שיעור היארעות סיבוכים גבוה יותר. המחלה קשה יותר במתבגרים ובמבוגרים מאשר בילדים. לאחר הזיהום הראשוני, הנגיף נשאר רדום בגנגליונים של שורשי העצבים התחושתיים, ועלול להתעורר כשקיימת ירידה בחסינות התאים ולגרום לשלבקת חוגרת – בעיקר בקשישים וחולים עם מצבי כשל חיסוני. הכללת החיסון נגד אב"ר בתוכניות חיסוני השיגרה של הילדות נעשתה בשנות התשעים רק ב-7 מדינות. בשנים האחרונות מאומצת מדיניות זו על-ידי מדינות נוספות בעולם.

כבר לפני מספר שנים המליץ משרד הבריאות על הכללת החיסון בתוכנית השיגרה. אולם עד היום, מסיבות תקציביות, לא הוכלל החיסון בתוכנית חיסוני השיגרה של גיל הילדות בישראל. הדבר בחודש ספטמבר השנה תיושם המלצה זו, יחד עם תוספת חיסון חמישי נגד שעלת בכיתה ח'. בנוסף, במהלך ארבע השנים הבאות, אמורים להיכלל בתוכנית חיסוני השיגרה לגיל הילדות החיסונים החדשים, שמדינות המערב נמצאות כבר בתהליך הכללתם בתוכנית חיסוני השיגרה: חיסון נגד שעלת בכתה ח', החיסון המצומד נגד פנימוקוקים, החיסון נגד נגיף רוטה והחיסון נגד נגיף הפפילומה.

התסמינים האופייניים הנובעים מחשיפה לאירוע חבלה (Trauma) קיצוני מסווגים לשלוש קבוצות תסמינים: אירוע החבלה נחווה מחדש בהתמדה; קיימת הימנעות מגירויים הקשורים לחבלה; מופיעים תסמינים מתמידים של עוררות-יתר. מעבר למיסגרת התסמינים המקובלים של הפרעת הדחק הבתר-חבלתית (Post Traumatic Stress Disorder) קיים מערך של תסמינים נלווים שקשורים בחשיפה לדחק קיצוני ומתמשך כגון ניצול מיני בילדות, אלימות גופנית, כליאה במחנות ריכוז. עם הצטברות העדויות לתסמינים אלו החל ניסיון המשגה לתיסמונת מורכבת יותר, הנובעת מדחק קיצוני הכוללת, אך אינה מוגבלת לתסמינים של הפרעת דחק בתר-חבלתית. במיסגרת סקירה זו ברצוננו לגעת במספר סוגיות הקשורות להפרעת דחק בתר-חבלתית מורכבת, אשר כשמה היא מהווה נושא מורכב ושנוי במחלוקת. ראשית מוצג המושג של הפרעת דחק בתר-חבלתית מורכבת, דרך התפתחותה וכיצד הנושא בא לידי ביטוי בספרי האבחנות הפסיכיאטריות. שנית, נסקרת הסיפרות המקצועית הרלבנטית להפרעה זו, ולבסוף מוצג הפולמוס המתנהל בין העוסקים בחקר ההפרעות הבתר-חבלתיות בנוגע לתקפות, מהימנות והצורך באבחנה נפרדת לתסמינים אלו.

רות זסלנסקי¹, שרהלי גלסר², אליק גולובוב³, אינה פינקלשטיין³, דרורה לוי¹, אילן קידן^1,4

¹מערך הרדמה וטיפול נמרץ, מרכז רפואי שיבא, ²היחידה לחקר היבטים פסיכו-סוציאליים של בריאות, מכון גרטנר, ³טיפול נמרץ ילדים, ⁴היחידה להרדמת ילדים, בית-חולים ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

משרד הבריאות מחייב מדידה שיגרתית וסדירה של כאב בכל מוסד רפואי בישראל. המדידה מנחה את הטיפול בכאב. המדידה האמינה ביותר היא על-ידי תישאול החולה. ילדים מגיל שלוש שנים יכולים לבצע הערכה עצמית של כאב. אולם עבור ילדים צעירים יותר או אלה העוברים הליך המונע תקשורת מילולית, נדרשת שיטת מדידה אחרת. סולמות מדידת כאב באוכלוסייה זו מתבססים על מדדים התנהגותיים ופיזיולוגיים, וההערכה נעשית על-ידי הצוות המטפל. בחרנו בסולם ה-FLACC, מאחר שמצאנו כי הוא נוח ליישום קליני שיגרתי מבין הסרגלים שבדקנו.

המטרות היו תרגום ה-FLACC לעברית, בדיקת מהימנות בין בודקים ותקפות הסולם המתורגם בהערכת כאב.

נכלל מידגם נוחות של 53 ילדים (30 לבדיקת מהימנות ו-23 לבדיקת תקפות) לאחר ניתוח או במהלך הליך מכאיב, שטופלו בחדר ההתעוררות או במחלקה לטיפול נמרץ. כולם היו במצב שלא יכלו לתקשר בשל גילם הצעיר או הטיפול  הרפואי שעברו. ה-FLACC תורגם מאנגלית לעברית בשיטת Translation-back-translation. המהימנות נבדקה על-ידי שני צופים בלתי-תלויים שהתבוננו בו-זמנית בילד והעריכו את עוצמת הכאב באמצעות הסולם המתורגם. תקפות הסולם נבדקה לפני ולאחר מתן לתוך-הווריד של מורפיום או Ketorolac, ונבחנו אופן השינוי בערכי ה-FLACC ומידת התאמתם להשפעה המצופה של התרופות.

מידת ההתאמה של ציון ה-FLACC הכולל הייתה גבוהה (r=0.94, P=0.001), וכך גם עבור חמשת תת-הסעיפים בסולם (0.85 -0.50 Kappa). השינוי בערכי ה-FLACC התאים להשפעה המצופה מהתרופות.

לסיכום, הגרסה העברית של סולם ה-FLACC נמצאה מהימנה ותקפה לשימוש על-ידי צוות דובר עברית, בקרב ילדים בני חודשיים עד שמונה שנים, שאינם מתקשרים מילולית.

אורי מלר, פיטר הופמן, איילה פולק, אריה מרקוביץ'

מח' עיניים, המרכז הרפואי קפלן, רחובות 

המטרה במחקר הנוכחי הייתה השוואה של אורך גלגל העין הכולל, וכן אורך המיקטעים הקדמיים והאחוריים בין שתי העיניים בבני-אדם הלוקים בעכירות חד-צדית בקרנית אשר נוצרה בגיל הילדות.

נבדקו 6 בני-אדם עם עכירות מרכזית בקרנית בעין אחת, שהופיעה בגיל ילדות. בוצעו בדיקות חדות-ראייה, תישבורת, בדיקת עיניים מלאה, וכן מדידת אורך גלגל העין והמיקטעים הקדמיים והאחוריים באמצעות מכשיר על-שמע (Ultrasound A-mode).

מהתוצאות עלה, כי אורך גלגל העין בכל העיניים שבהן הייתה עכירות בקרנית נמצא גבוה בהשוואה לעין השנייה (ממוצע 27.53 מ"מ בהשוואה ל-23.38 מ"מ, בהתאמהP<0.003 ;). המיקטע שהתארך בצורה מובהקת היה זה האחורי (19.75 מ"מ לעומת 15.87 מ"מ(P<0.008 ;. לא נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בין אורכי המיקטע הקדמי. התארכות זו יצרה קוצר-ראייה יחסי בהשוואה לעין הבריאה.

לסיכום, מהמימצאים עולה, כי עכירות בקרנית בגיל ילדות עלולה להוביל להתארכות המיקטע האחורי בעין ולהיווצרות קוצר-ראייה בעין זו. הסיבה לכך אינה ברורה, וייתכן שהגורם מושפע מהפרעה לקלט החזותי. במצב כזה יש להתחשב במיסגרת המעקב והטיפול בבני-אדם הלוקים בעכירות בקרנית בגיל צעיר.

אלי שחר, שרית רביד, ג'מיל אנדראוס

היח' לנירולוגיה ילדים ושירות האפילפסיה, ביה"ח מאייר לילדים, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

עיוורון הוא הסתמנות נדירה של מחלה כיפיונית, והוא מוגדר כאובדן כושר הראייה ללא אובדן הכרה, עם התפרצויות כיפיוניות המשתקפות ברישומת מוח חשמלית (רמ"ח)(1) (EEG). במאמרנו נסקור את הספרות המקצועית אודות העיוורון הכיפיוני אצל ילדים, וכן נדווח על ניסיון שנצבר במהלך הטיפול ב-26 ילדים שלקו בעיוורון כיפיוני. הדיווח יתייחס לפירכוסים המתלווים, למימצאי רמ"ח ולדימות, ולתגובה לטיפול בתרופות, כלומר, אם חלף העיוורון כתוצאה מן הטיפול והאם רוסנו ההתקפים הכיפיוניים הנלווים.

תוצאות הטיפול של הקבוצה שטופלה על ידינו ואשר מימצאיה יובאו להלן, דומות במידה רבה למדווח בספרות, ועם זאת יש לציין כי זו הקבוצה הגדולה ביותר של ילדים שלקו בעיוורון כיפיוני שנסקרה. כל הילדים בקבוצה לקו בעיוורון מוחלט שנמשך בדרך כלל מספר דקות, למעט פעוטה אחת שלקתה בעיוורון כיפיוני בלידה. ב-10 ילדים נצפו פירכוסים כלליים נלווים ב-3 מתוכם הושרו על-ידי גירוי אור חוזר, וברמ"ח נרשמו התפרצויות כיפיוניות כלליות. טיפול הבחירה בקבוצה זו היה באמצעות חומצה ולפרואית. העיוורון חלף אצל כל הילדים, הפירכוסים רוסנו לחלוטין ב-8 מתוכם, ואצל ה-2 הנותרים התמתנו באופן משמעותי. ב-10 ילדים נצפו פירכוסים מוקדיים נלווים בהתאמה להתפרצויות מוקדיות מרכזיות-אחוריות, כפי שהשתקף ברמ"ח אצל 2 נוספים נצפו אירועים של עיוורון בלבד ובהתאמה התפרצויות מוקדיות שהשתקפו ברמ"ח.

טיפול הבחירה בקבוצה היה באמצעות קרבמאזפין (Carbamazepine). העיוורון הכיפיוני חלף אצל כל הילדים והפירכוסים רוסנו. ב-3 ילדים מתוך 12 ילדים אלה, אותרו ליקויים מבניים של המוח. אסטרוציטומה כיסתית באחד מהם ודיספלזיה של ריקמת המוח בשניים האחרים. פעוטה אחת מביניהם לקתה בעיוורון כיפיוני בלידה אשר חלף בגיל 8 חודשים לאחר כריתת מוקד כיפיוני קבוע. בקבוצה נוספת בת 4 ילדים היה העיוורון הכיפיוני אחד הרכיבים של תיסמונת הכיפיון העורפי ע"ש Gastaut המורכבת מתסמינים של אובדן ראייה, מפירכוסים מוקדיים ומכאבי ראש צילחתיים (מיגרנוטיים). טיפול הבחירה בתיסמונת כיפיונית זו היה על-ידי קרבמאזפין במינון נמוך, יחסית, וכל התסמינים חלפו לחלוטין בתקופה של עד 4 שנים.

על סמך הדיווחים מן הספרות ובהתבסס על ניסיוננו ניתן להצביע על פרוגנוזה טובה של ילדים שלקו בעיוורון כיפיוני, בתנאי שיתקיים איבחון מהיר של הפירכוסים הנלווים או של התיסמונת הכיפיונית המלווה, ויינתן הטיפול בתרופות המתאים. מכל האמור לעיל, בכדי לשלול עיוורון אנו ממליצים לבצע רמ"ח לכל ילד הלוקה באיבוד ראייה פתאומי מסיבה בלתי ברורה.