תוצאת חיפוש

תחום הבינה המלאכותית ברפואה צובר תאוצה אדירה בעת האחרונה. באמצעי התקשורת מדווח ללא הרף על טכנולוגיות מבוססות בינה מלאכותית שיכולות להוות כלי עזר לצוותים הקליניים, בין היתר בשטחי פענוח הדימות, הפתולוגיה, חיזוי התדרדרות מצב מטופל, ואף מתן המלצות לאבחון ודרכי טיפול. אולם נראה שבתחום הכירורגיה טרם ״עלו על העגלה״ של הבינה המלאכותית. במאמר זה נציג את הבינה הניתוחית (Surgical Intelligence) – תחום חדשני ומתפתח המתבסס על הקלטה שגרתית של פרוצדורות אנדוסקופיות, ואנליזת הווידיאו הניתוחי על ידי בינה מלאכותית. נדון במאמר זה בצורך בתיעוד פרוצדורות כירורגיות, ביתרונות הפוטנציאליים עבור תהליכי הכשרה ובקרת איכות בתחום ובמאפיינים הנדרשים ממערכות מסוג זה כדי שתוכל לספק פתרון ישים ויעיל עבור צוותים רפואיים.

קיימת התאמה גבוהה בין מטופלי כוויות למטופלים שנפגעו מפגיעות מלחמה או טרור. הפציעות של מטופלים בכוויות ופגועי מלחמה גורמות לחסרים גדולים של רקמות רכות. הנתונים על מטופלים בכוויות הם יחסית מעטים לפי הספרות והדרישות לטיפול מבחינת כוח אדם או חומרים ייעודיים הן שונות מטיפולים רגילים של פציעות רגילות. כמו כן, קיימים הבדלים בין שיעורי התמותה, התחלואה וזמן השהות בבית החולים בהשוואה בין מטופלים בכוויות למטופלים בפציעות רגילות.  במאמר זה, אנו רוצים להציג את ההיערכות במניעה, הכנה, תגובה ושיקום בנושא הכוויות ופגיעה ברקמות רכות, המופקדת בידי מומחים בכירורגיה פלסטית ואסתטית בישראל.

הקדמה: תסמונת חסימת הצאייה (ODS) היא מצב רפואי מורכב אשר מתאפיין בבעיות מבניות ותפקודיות של רצפת האגן עם השפעות משמעותיות על איכות החיים. יש מידע מועט על השימוש ברובוט דה וינצ'י כפלטפורמה לטיפול ניתוחי בהפרעה זו. בעבודה זו, נסקור את תוצאות ניתוחי קיבוע חלחולת שבוצעו בסיוע רובוט למטופלים הלוקים בתסמונת חסימת הצאייה. המטרה הראשונית היא בחינת שיעור ההחלמה מהניתוח ומטרה משנית היא בחינת שיעור סיבוכים בתר-ניתוחיים, מספר ימי אשפוז, אשפוזים חוזרים ושיעור ההישנות לאחר ניתוח.

שיטות מחקר: אנליזה רטרוספקטיבית בוצעה על מאגר ניתוחים שנאסף פרוספקטיבית על מנותחים שעברו ניתוח רובוטי כטיפול ל-ODS בין 11/2011 ל-10/2022. כל הניתוחים בוצעו במרכז הרפואי שיבא על ידי כירורג קולורקטלי מומחה באמצעות מערכת ה- Da Vinci™ robotic system  (IntuitiveTM, Sunnyvale, California, USA). באנליזה זו בוצעה סטטיסטיקה תיאורית והנתונים מוצגים כחציון וטווח.

תוצאות: מתוך 33 מטופלים שנכללו במחקר, 84.9% היו נשים. הגיל החציוני היה 67 שנים (טווח 85-19). ציון ASA (American Society of Anesthesiology) היה 2 (טווח 3-1) וציון Charlson להערכת מחלות רקע עמד על 3 (טווח 4-0). מדד מסת גוף (BMI) חציוני היה 23.2 (טווח 15.6-33.4) ק"ג/מ"ר.  שמונה מטופלים (24.4%) עברו ניתוח בעבר ל-ODS. מרבית המטופלים שנכללו במחקר (69.7%) עברו ניתוח קיבוע חלחולת קדמי רובוטי עם הנחת רשת. התערבויות ניתוחיות נוספות כללו קיבוע חלחולת  משולב קדמי ואחורי (9.1%), ניתוח קיבוע חלחולת קדמי משולב עם קיבוע כיפת הנרתיק לסקרום (12.1%) או ניתוח קיבוע חלחולת אחורי בלבד (9.1%). לא תועדו חולים שנזקקו לטיפול מעבר לניתוח לפרוסקופי או פתוח. משך הניתוח החציוני עמד על 135 (טווח 270-70) דקות. היה אירוע יחיד של סיבוך תוך ניתוחי של פגיעה בחלחולת במהלך בתירה (דיסקציה) קדמית (3%). לא תועדו מקרים של איבוד דם משמעותי.  שישה מטופלים נותחו באמצעות מערכת ה-Da Vinci Xi™ (18.2%), בעוד שהיתר (81.8%) נותחו באמצעות מערכת הDa Vinci Si™. סיבוכים בתר ניתוחיים אירעו בשני מטופלים (6.1%), ומשך האשפוז החציוני עמד על 4 ימים (טווח 6-2). שלושה מטופלים (9.1%) אושפזו בשנית בתוך 30 ימים מהניתוח, ושני מטופלים (6.1%) חוו הישנות של צניחת חלחולת. משך המעקב החציוני היה 60 (116-4) חודשים.

מסקנות: ניתוחים בסיוע רובוט לקיבוע חלחולת בגלל תסמונת חסימת הצאייה (ODS) הם בטוחים, מאפשרים התאוששות מהירה של המטופל, עם אחוז הצלחה גבוה במעקב ארוך טווח.

*המחבר הוא מנהל מחלקה בדימוס בבית חולים השרון, פתח תקווה

מטרות: סיכום תוצאות ניתוחים אלו במבוגרים מעל גיל 18 שנים.

שיטות מחקר: כל ניתוחי הפיילופלסטיקה לתיקון UPJO  בסיוע רובוט תועדו פרוספקטיבית.

נאספו נתונים דמוגרפיים כגון: גיל, מין, מצב גופני בהתאם לקריטריונים של איגוד המרדימים האמריקאי American Association of Anesthesiology-ASA Score)) הצד המנותח, ובדיקות הדימות טרם הניתוח.

נאספו זמני הניתוח, אובדן דם משוער, משך האשפוז וסיבוכים מידיים. בכל המנותחים הושאר תומכן שופכני (סטנט), שהוצא בהמשך. הסיבוכים סווגו בהתאם ל- Clavien-Dindo Classification Criteria.

המטופלים הוזמנו לביקורות תקופתיות עם בדיקות דימות ומעבדה שנעשו אמבולטורית. מיפוי כליות נעשה לפחות פעם אחת במהלך הפוסט ניתוחי. התוצאות מוצגות כחציון (תחום בין-רבעוני) או כערך נומרי (%).

תוצאות: 32 מנותחים עברו פיילופלסטיקה רובוטית בין השנים 2020-2013, מתוכם 53% נשים ו-59% מימין. גיל בעת הניתוח עמד על 33.5 שנים (21-45.2). ב-87.5% מהמקרים נמדד ASA SCORE של 2-1. משך ניתוח מחתך עורי ועד סגירתו היה 163 דקות (185-136), אובדן דם משוער 5 מ"ל (30-0). הסיבוכים שנצפו: המטוריה (3.1%), דלף מקו ההשקה/אורינומה (12.5%), חום מעל 38.3⁰C (12.5%). שני מנותחים (6.2%) עברו מיקום מחדש של תומכן שופכני בחדר ניתוח (Clavien-Dindo 3b). משך אשפוז עמד על 3 ימים (4-2). תומכן שופכני הוצא לאחר 39 יום (45.2-31.7).

משך המעקב החציוני עמד על 19.5 חודשים (26.7-9.5). בשיעור של 92.3% מהמטופלים נצפה שיפור בהרחבת המערכת המאספת במסגרת בדיקות דימות שבוצעו לאחר ניתוח.

לא נצפתה הידרדרות בתפקוד הכליות במיפוי כליות לאחר הניתוח.

מסקנות, דיון וסיכום: פיילופלסטיקה רובוטית לתיקון UPJO במבוגרים היא יעילה ובטוחה. נצפו שיעור סיבוכים נמוך ושיעור הצלחה מעל 90%. ממצאי העבודה הנוכחית מאששים ממצאים של סדרות קודמות.

התמחות מבוססת תוצאים היא תהליך מוגדר ומורכב שבו המתמחה רוכש ידע ומיומנויות במהלכה ונבחן במגוון רחב של אמצעים, כדי לוודא כי הידע והמיומנויות אכן נרכשו. בעוד שבעבר רכש המתמחה (באופן אקראי) מיומנויות במהלך עבודתו במחלקה, הרי שתבנית ההתמחות החדשה מחייבת הגדרת תחומי הידע שעל המתמחה לרכוש, עיצובם כיחידת לימוד, הנגשתם ומעקב אחר יכולתו של המתמחה ליישם הלכה למעשה את אשר רכש.

מעולם לא הוצג נושא החינוך במהלך ההתמחות במושגים פיננסיים, דהיינו, עלות הכשרת המתמחה. במאמר זה, אנו דנים בעלויות הנלוות להכשרת המתמחה בהתמחות מבוססת תוצאים ומציעים פתרון לשיתוף פעולה בנושא לגורמים הנוגעים בדבר – משרד הבריאות, מוסדות הרפואה ופילנתרופיה ייעודית. אנו סבורים כי הגיעה העת לדון בנושא ולקבוע "תג מחיר" להכשרה בהתמחות.

בשנים האחרונות אנו עדים לעלייה משמעותית במספר המטופלים המבוגרים הלוקים במחלות ממאירות. מטופלים אלה מהווים אתגר טיפולי גדול בשל שכיחות גבוהה של תחלואה נלווית, מצב תפקודי נמוך יותר ולעתים קרובות אבחנה של המחלה בשלב מתקדם יחסית. הגישה המועדפת לטיפול במחלות ממאירות היא גישה רב תחומית. בעשור האחרון אנו עדים לשילוב של תחום הגריאטריה כחלק מהצוות הרב תחומי וזאת על מנת להעריך טוב יותר את יכולת המטופלים לעמוד בטיפול אונקולוגי או כירורגי ובמידת הצורך להכין אותם טוב יותר לטיפולים אלה.

במאמר זה, אנו סוקרים את השימוש בכלים גריאטריים שונים, דוגמת הערכה גריאטרית כוללנית, שבריריות וסרקופניה, והשפעתם על תהליך קבלת ההחלטות של הרופאים המטפלים ועל התוצאים של הטיפולים השונים כולל תוצאי הניתוחים.

בסקירה זו אנו מראים, שהערכה גריאטרית כוללנית היא הבסיס להערכת המטופל האונקולוגי המבוגר, ולהיערכות נכונה לטיפול בו על מנת לשפר את התוצאים של הטיפול ולצמצם את סיבוכיו.

קצב הגידול המהיר של אוכלוסיית הקשישים בישראל במקביל להתפתחות מתמשכת של הטיפול האונקולוגי והכירורגי במחלת הסרטן, מצביעים על הצורך לייחד משאבים ומאמצים לטפל באוכלוסייה ייחודית זו. אנו ממליצים על שילוב של הגריאטריה בצוות הרב תחומי שמטפל באוכלוסייה זו

השד כאיבר הוא בעל משמעות עצומה בתרבות מזה אלפי שנים, והוא נחשב לאיבר שמייצג את הנשיות והפוריות.

באחד הפסלים העתיקים שנמצאו בעולם "הוונוס מווילנדורף", פסל שכנראה נוצר בערך בשנת 30,000 לפני הספירה, נראית אישה עם שדיים גדולות וצנוחות כמוטיב מרכזי בפסל. בתרבות היוונית נראו פסלים מרובי שדיים שסימלו פוריות

הכירורגיה הפלסטית נולדה כמיזוג של תרבויות המזרח והמערב. התפתחותה הלכה יד ביד עם התפתחות ניתוחי שחזור האף, על ידי שושרוטה (Shushruta of Benares) באוניברסיטת בנרס, בהודו במאה השישית לפנה"ס ועל ידי גוסטאבו (Gustavo Branca) ממשפחת ברנקה במאה ה-15 בסיציליה

המנתח נדרש לבצע ניתוחים דחופים במקרי חבלה ובמגוון רחב של מחלות כירורגיות חדות. הטיפול בפצוע, בעולם ובישראל, זכה להתייחסות מעמיקה, התארגנות מערכתית והתמקצעות. הגישה הייחודית לטיפול בפצוע וגיוס המערכת לטובת כך הביאה לשיפור ניכר בתוצאים הקליניים. התייחסות דומה לא התקיימה במקביל לטיפול בחולה הלוקה במחלה כירורגית חדה.

מטרות: מטרת עבודה זו לשקף, באופן פרוספקטיבי, את מצבה של הכירורגיה הדחופה בישראל ובמטרה להעריך האם הפעילות בכירורגיה דחופה מתקיימת אף היא במגבלות המצוקה של המערכת הרפואית הציבורית בכלל.

שיטות מחקר: מחקר תצפית פרוספקטיבי ארצי המאגד נתונים מכלל המחלקות הכירורגיות במדינת ישראל.

במשך שבועיים נאספו נתונים מהמחלקות המשתתפות במחקר לגבי מספר התורנים וסוג הכוננים, חדרי ניתוח ייעודיים לכירורגיה דחופה ונתונים לגבי מספר האשפוזים והניתוחים הדחופים, וזמן ההמתנה לניתוח והאבחנה הסופית.

תוצאות: 25 (78.1%) מחלקות מתוך 32 המחלקות לכירורגיה כללית בישראל נענו להיכלל במחקר. במהלך תקופת המחקר אושפזו 1,699 חולים עם מחלות כירורגיות דחופות ובוצעו 538 ניתוחים דחופים. רק ב-16% מבתי החולים בארץ ישנם חדרי ניתוחי ייעודיים לניתוחים דחופים, אך ב-96% מהמחלקות יש לבטל ניתוחים בשעות הבוקר על מנת לבצע ניתוחים דחופים. חמישים-ואחד ניתוחים אלקטיביים בוטלו במהלך תקופת המחקר. זמן ההמתנה החציוני לניתוח דחוף בבית חולים גדול הוא 210 דקות, והוא גדול באופן משמעותי מזמן ההמתנה לניתוח דחוף בבתי חולים בינוניים וקטנים (145 ו-135 דקות, בהתאמה). בחישוב רב משתנים נמצא, כי גודל בית החולים (p<0.001), משמרת בוקר (p<0.001) והאבחנה (p<0.001) קשורים באופן משמעותי ועצמאי עם זמן המתנה ארוך.

מסקנות דיון וסיכום: עבודה זו מראה באופן ברור, כי נדרש שינוי ארגוני בכירורגיה דחופה, וכי מדד זמן ההמתנה לכירורגיה דחופה הוא מדד נוסף למצוקה במערכת הרפואה הציבורית.

הקדמה: בשנים האחרונות, עם הופעתן של שיטות ניתוח מתקדמות לטיפול בשברים דיאפיזיים בעצם השוקה, נדמה כי חלה ירידה בהכרה ושימוש בגישה השמרנית המבוססת על גבסים נושאי משקל ודריכה מוקדמת. תופעה זו כונתה "מגפת הכירורגיה" בפי ד"ר אוגוסטו סרמיאנטו, אחד מאבות השיטה השמרנית לטיפול בשברי שוקה, בהתייחסו להעדפת מנתחים לביצוע הליך ניתוחי גם במטופלים שבהם ניתן לטפל בהצלחה באופן שמרני.

מטרות: במחקר זה בחנו את כלל המטופלים בעלי שברים דיאפיזיים בעצם השוקה אשר טופלו במערך לאורתופדיה במרכז הרפואי רמב"ם באופן שמרני בגבס פונקציונלי בתקופת המחקר, כדי לאפיין את תוצאות הטיפול השמרני, לאפיין את שלבי הטיפול השמרני הפונקציונלי, וליצור פרוטוקול טיפול פשוט ונגיש עבור הרופאים המטפלים.

בנוסף, ביקשנו לבדוק האם קיימת העדפה להפניה לניתוח של מטופלים גם כאשר עמדת השבר, לפי המדדים המקובלים, מאפשרת טיפול שמרני.

שיטות: הערכת נתונים קליניים ודימותיים עבור כלל המטופלים שהסתמנו עם שבר בעצם השוקה למערך הרפואי רמב"ם בתקופת המחקר (2016-2012), תוך איתור אלה מביניהם העונים על הקריטריונים לטיפול שמרני וטופלו בהפניה לניתוח או באופן שמרני. בקבוצת המטופלים השמרנית, עקבנו אחר מהלך ושלבי הטיפול, עד להחלמה מלאה.

תוצאות: נמצאו 153 מטופלים בעלי שבר בעצם השוקה בתקופת המחקר, מתוכם 15 טופלו בפרוטוקול טיפול שמרני פונקציונלי ו-33 טופלו בניתוח למרות עמידתם במדדים לטיפול שמרני (סה"כ 48 מטופלים אשר עמדו במדדים המקובלים לטיפול שמרני). כלומר, מסך כל המטופלים המתאימים לטיפול שמרני, רק 31.2% טופלו באופן זה, בעוד ש-68.8% טופלו בגישה ניתוחית, יש שיאמרו שלא לצורך. דהיינו, 25% מהמנותחים יכלו לקבל להיות מטופלים שמרנית, אך בהתאם להעדפת המנתח, נותחו לקיבוע פנימי בניתוח.

סיכום ומסקנות: ראינו כי יש העדפה ברורה לנתח מטופלים עם שברי שוקה גם כאשר עמדת השבר עומדת במדדים המקובלים לטיפול שמרני. מצאנו כי תוצאות הטיפול השמרני הפונקציונלי, הנהוג במרכז הרפואי רמב"ם, מביאות לתוצאות רנטגניות מקובלות, ללא שינוי משמעותי בעמדת השברים, גם תחת דריכה והפעלה מוקדמות. בהתחשב בסיבוכי ההרדמה והניתוח, ובעלות הכספית הגבוהה למערכת הבריאות, אנו מאמינים כי ראוי לפעול להגברת המודעות לטיפול השמרני הפונקציונלי בשברים דיאפיזיים בעצם השוקה.