תוצאת חיפוש

אורית כהן קסטל^1,2,3, אריק שכטר², גלעד עמיאל³, דליה גלעד³, שמואל רייס^2,3

¹חיל רפואה, צה"ל, ²המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, ³המח' לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

חיל הרפואה חרת על דיגלו את שיפור איכות הטיפול הרפואי בחיילי צבא ההגנה לישראל בכלל ואת שיפור איכות הרפואה הראשונית בצה"ל בפרט. כחלק מהחתירה להשגת יעד זה, עוסק חיל הרפואה באופן שוטף בפיתוח תוכניות ללימודי המשך להכשרת רופאים ראשוניים ומשקיע משאבים בהפעלת מערך בקרת האיכות ברפואה ראשונית.

המטרה במחקר הייתה לבדוק האם ובאיזו מידה יכול ה- OSCE - Objective Structured Clinical Examination, או המקא"ם (מבחן קליני אובייקטיבי מובנה), לשמש ככלי הערכה לקביעת רמת תיפקודו של הרופא הצבאי בנושאים מרכזיים ברפואה הראשונית בצבא.

ארבעים-ואחד (41) רופאים בשרות סדיר השתתפו במבחןOSCE  בן 10 תחנות. המקרים הקליניים נבחרו בהתאם לרשימת הבעיות השכיחות ברפואה ראשונית בצבא על-פי נתוני השנתון הסטטיסטי של חיל הרפואה בין השנים 1988-1998. כל בעיה היוותה בסיס לסיפור מקרה (תחנת בחינה) שהוצג על-ידי חולה מדומה. לכל תחנת בחינה היו שני חלקים: בחלק א' נבדקו כישורי הראיון הרפואי, היכולת לבצע בדיקה גופנית ממוקדת לבעיה וכישורי התקשורת הבין-אישית. בחלק ב' נדרש הנבחן לרשום את האבחנה המבדלת ואת תוכנית האיבחון והטיפול. שני החלקים הוערכו באמצעות טפסים  מובנים שתוקפו על-ידי צוות מומחים.

המהימנות הכוללת של המבחן הייתה a=0.9. הציון הממוצע היה 59 (סטיית-תקן 10). בניתוח שאלון המשוב דירגו הנבחנים את אמינות השחקנים כטובה (4 מתוך 5) והעריכו את המקרים כרלוונטיים לרפואה צבאית (4 מתוך 5). 92% מהמשיבים הביעו את רצונם לקבל משוב על ביצועיהם במבחן.

לסיכום, במחקר מבוא זה, ה-OSCE נמצא ישים, בעל מהימנות ותקפות גבוהות, ואף הוערך לטובה על-ידי הרופאים הנבחנים. כלי זה ראוי להוות כלי להערכת רופאים ראשוניים בצה"ל, למתן משוב ואיתור פערים לצורך הוראה מתקנת.
 

יוליה וסרמן¹, איגור סיסטר¹, תרזה אמויאל², ולדמיר שץ¹

¹המח' לגריאטריה, בית-החולים רבקה זיו, צפת, ²בית-אבות של קיבוצים שדה נחמיה וחולתה

הערכה גריאטרית כוללת (הג"כ)¹ היא תהליך רב-מקצועי, אשר יישומו דורש צוות מורחב הכולל רופאים מומחים ואנשי מקצועות אחרים. הבדיקה נמשכת מספר שעות ואף ימים. בשל קשיים ארגוניים וכלכליים, יישום ההג"כ בישראל מוגבל, במיוחד באזורי ספר.

המטרה במחקנו הייתה הערכה גריאטרית מצומצמת (הג"מ)² במירפאות הקיבוצים.

אוכלוסיית היעד הייתה קשישים המתגוררים בקיבוצים בגליל העליון. 

בדומה להג"כ, הדגש בהג"מ הושם על המצב התיפקודי של הקשישים. על-מנת לזהות תיסמונות גריאטריות הסתייענו בשיטות ניפוי המדווחות בסיפרות. לפי הסכם מוקדם עם שירותי בריאות כללית, הוקצבה לבדיקת קשיש אחד שעה אחת בממוצע. צוותי המירפאות בקיבוצים ובני-משפחות הקשישים סיפקו לגריאטר את המידע הדרוש, בנוסף, הגריאטר הסתייע במידע השמור בתיקים רפואיים מחשביים. הוערכו מאפיינים רפואיים, תיפקודיים, אפידמיולוגיים, סוציאליים ופסיכולוגיים. בסיום ניתנו המלצות לגבי הטיפול הרפואי, השיקומי והסיעודי, הוכנו תוכניות מעקב וטיפול אישיים בנבדק והומלץ סידור מוסדי מתאים. הגריאטר היה רשאי להזמין ייעוצים ובדיקות נוספות. כעבור שנתיים מילא הצוות רפואי שאלונים אנונימיים, שבהם הוערכו תוצאות ההג"מ.   

הג"מ בוצעה בין השנים 2001-2003, ונכללו בה 121 נבדקים. הסיבות עיקריות להפניה לייעוץ היו תיסמונות גריאטריות, האופייניות לגיל זיקנה, כגון ירידה תיפקודית וקוגניטיבית, מצוקה נפשית ודיכאון ונפילות נשנות. בהג"מ אופיינו: 1) מדדים אפידמיולוגיים, כגון גיל, מין, מצב משפחתי, רמת השכלה, מספר ילדים, מקום מגורים; 2) מאפיינים קליניים, כגון תיסמונות גריאטריות ומספר תרופות, שינויים במשקל הגוף בשנה האחרונה; 3) מצב תיפקודי עם סיווג הנבדקים לפי יכולת לשרת את עצמם, כגון עצמאיים, תשושים, סיעודיים ותשושי נפש. צוינו יכולת לעבוד, שימוש במכשירים, תחביבים, השתתפות בחיי החברה. הוערכו מספר תיפקודים לקויים, מספר נפילות, סיכון עצמי, צורך בהשגחה ובעזרה המשפחתית והסוציאלית, והסיבות לאי-השתתפות בפעילות חברתית; 4) מצב קוגניטיבי ופסיכולוגי, כולל סימני דיכאון, חרדה, הפרעות שינה ואובדן במשפחה.

בסיום ניתנו המלצות לגבי טיפול שיקומי, סיעודי וטיפול בתרופות המתאים לגיל, הוזמנו ייעוצים ובדיקות נוספות, נקבע סידור מוסדי והוערך הצורך באפוטרופוס.  

בשאלונים האנונימיים נתנו צוותי מירפאות בקיבוצים ציונים גבוהים להג"מ, כולל מידת הצורך בה, יישומה במקום מגורים, זמינותה, מקצועיותה, ויישומי ההמלצות. גם הנבדקים עצמם גילו שביעות-רצון רבה מכך שהבדיקה נעשתה במקומות מגוריהם. לעת עתה הג"מ הפכה לשיטה שיגרתית באזורנו. 

לסיכום, מאחר שמסיבות ארגוניות וכלכליות ביצוע של הג"כ בישראל מוגבל, הג"מ יכולה להוות תחליף נגיש ויעיל בזיהוי תיסמונות גריאטריות, ובשמירה על המצב הבריאותי והתיפקודי של הקשישים בקיבוצים. במהלך בדיקה של שעה אחת מסוגל הגריאטר לדלות מידע רב, המאפשר לבנות תוכנית אישית לצורך מעקב וטיפול בכל נבדק. יש לשקול יישום השיטה לא רק בקיבוצים, אלא בקנה מידה רחב יותר.

איתי שביט

היחידה לרפואת ילדים דחופה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

ההערכה והטיפול בכאב הם חלק בלתי נפרד מהטיפול הכולל בתינוקות וילדים. מניעת טיפול נוגד-כאב נחשבת טיפול רפואי מתחת לתקין ואינה יכולה להיות מקובלת מבחינה מוסדית, ולכן על כל רופא המטפל בילדים חלה האחריות להפחית את הסבל שעובר המטופל ולהבטיח טיפול אנושי בכאב ובחרדה.

אלון אליקים¹, דן נמט²

¹מרכז ספורט ובריאות לילדים ולנוער, מחלקת ילדים, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בניגוד להשפעת מאמץ ואימון גופני על המחזור החודשי בספורטאיות, השפעת פעילות גופנית על מערכת הרבייה הזכרית נזכרת הרבה פחות בסיפרות המדעית. מערכת הרבייה הזכרית מורכבת מהיחידה ההיפותלמוס-בלוטת יותרת-המוח (היפופיזה), המבקרת את פעילות האשכים. האשכים אחראיים על ייצור תאי הזרע ועל ייצור ההורמונים הזכריים (אנדרוגנים), ובעיקר ההורמון טסטוסטרון. האנדרוגנים אחראיים להתפתחות סימני מין זכריים משניים, ובנוסף משפיעים גם על הגדלת מסת השריר והעצם, יצירת כדוריות דם אדומות, הדחף המיני, והתנהגויות לא מיניות, כגון התנהגות תוקפנית. השפעת פעילות גופנית על ציר מערכת הרבייה הזכרית תלויה במשך המאמץ הגופני ועוצמתו, ברמת הכושר הגופני של מבצע הפעילות, ובמצבו התזונתי והגופני הכללי.

מאמץ גופני בודד, קצר, אירובי ואנאירובי, גורם לעלייה ברמת טסטוסטרון, ולעלייה ברמת הטסטוסטרון החופשי. בניגוד למאמץ גופני קצר, מאמץ גופני רצוף ממושך (> שעתיים) בעצימות בינונית-גבוהה מאופיין בתגובה דו-שלבית המתבטאת בעליית טסטוסטרון בשלבים הראשונים, ובהמשך ירידה אל מתחת לרמות הבסיס.

אימון גופני עצים גורם בדרך-כלל לירידה ברמת הטסטוסטרון ועלול לגרום לירידה בחשק המיני, בייצור הזרע וביכולת הפוריות. ירידה ברמת הטסטוסטרון בעקבות אימון גופני עלולה לפגוע בגדילת השריר והתחזקותו בעקבות אימון גופני, בתיקון הנזק לרקמות השרירים לאחר אימון גופני עצים, ובהתאוששות השריר מהמאמץ הגופני, ולכן תיתכן לה חשיבות גדולה בהתפתחות תיסמונת אימון-יתר בספורטאים תחרותיים. השלכות נוספות אפשריות לירידה ברמת טסטוסטרון בעקבות אימון גופני הן ירידה בצפיפות העצם, וכן השפעה על ההתנהגות ומצב-הרוח הכללי. באופן מפתיע, גם באוכלוסיית ספורטאי עילית, הנמצאת במעקב רפואי צמוד, ההתייחסות לירידה ברמת טסטוסטרון, ולהשפעותיה האפשריות על יכולת הספורטאי ומצב בריאותו, מעטה בלבד.

יקי כהן_­^1,2, מוטי עייני¹, שושי בלקוביץ², יעל מנור², דני פליס¹

¹מח' אף, אוזן וגרון, ניתוחי ראש וצוואר,² המירפאה להפרעות קול ובליעה, המרכז הרפואי סוראסקי, תל-אביב 

דיספגיה (הפרעה בבליעה) היא בעיה שכיחה. תהליך האיבחון כולל אנאמנזה רפואית עם שימת דגש על שאלות המכוונות לתיפקוד מנגנון הבליעה ובדיקת אף אוזן וגרון מלאה.

עד לאחרונה הייתה בדיקת הווידאופלורוסקופיה (Modified barium swallow test) הכלי האיבחוני המועדף באיבחון הפרעות בליעה. הערכת בליעה באמצעות סיב-אופטי גמיש (FEES-Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing)  היא בדיקה חדשה יחסית. בבדיקה מוכנס סיב אופטי דרך האף המאפשר התבוננות בתיפקוד בית-הדיבור והבליעה בזמן שהנבדק אוכל ושותה בזמן. כך ניתן לעקוב אחר התיפקוד הפיזיולוגי של מנגנון הבליעה ולצפות בפתולוגיות אנטומיות או תיפקודיות המשפיעות עליו.

בעבודה זו מובא ניסיוננו במירפאת הקול והבליעה במרכז הרפואי תל-אביב בהערכת חולים אשר הופנו בחשד להפרעות בבליעה באמצעות סיב-אופטי גמיש. למיטב ידיעתנו, זו העבודה הראשונה בעברית שנדון בה נושא זה. מתוך מאה חולים עוקבים שהופנו למירפאת הקול והבליעה בתקופה של חצי שנה, 97 עברו 102 בדיקות הערכת בליעה באמצעות סיב-אופטי גמיש. שלושה חולים לא היו מסוגלים לעבור את הבדיקה עקב אי-נוחות באף ובגרון. גילם הממוצע היה 62 שנה. במימצאי בדיקות הערכת הבליעה הודגמה הפרעה בשלב הלוע (Pharyngeal) ב-29 חולים, הפרעה משולבת של הפה והלוע (Oral and Pharyngeal) ב-25 חולים והפרעה בשלב הפה בלבד (Oral) נמצאה ב-10 חולים. בסך הכל, ב-64 בדיקות (63% מסך בדיקות הבליעה) הודגמה פתולוגיה כלשהי במנגנון הבליעה.

לסיכום, הערכת בליעה באמצעות סיב-אופטי גמיש נותנת בידי רופא האף, אוזן וגרון כלי איבחוני וטיפולי בטוח, יעיל, נייד ואמין להערכת החולה הלוקה בהפרעות הבליעה. הבדיקה מאפשרת לבודק להעריך את פיזיולוגיית הבליעה של הנבדק, לקבוע את יכולת הבליעה הבטוחה המרבית עם מינימום הגבלות של אכילה דרך הפה תוך הפעלת מנגנוני פיצוי במידת הצורך ותיכנון שיקום בליעה ייחודי לכל נבדק.

(Bringing HTA Into Practice), רומא, יוני 2005

ארנה טל^1,2, שרונה וקנין¹, נינה חקק¹, ישי אוסטפלד^1,2, דן גרינברג³

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל-השומר, ²המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות, משרד הבריאות, ³המח' לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

הכנס הבינלאומי להערכת להערכת טכנולוגיות רפואיות (Health Technology Assessment) נערך זו השנה ה-21 ברציפות (ב-19 השנים הראשונות במיסגרת הארגון: ISTAHC).

גיא גוטמן, אוהד חילי, מיכאל קופרמינץ, יוסף לסינג, דוד פאוזנר

בית-החולים ליס ליולדות, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, תל-אביב

רעלת הריון היא מחלה ייחודית לבני-אדם, גורמת לסיבוכים ב-5%-10% מכלל ההריונות, לפגיעה רב-מערכתית המתבטאת בעליית לחצי-הדם ובהפרשת חלבון מוגברת בשתן, ומהווה גורם תחלואה לאם ולעובר.

רעלת הריון מאופיינת בהשתרשות פתולוגית של רקמת הטרופובלסט ברירית הרחם ובתיפקוד לקוי של השיליה, הגורם לזרימת דם בלתי מספקת בחבל הטבור, להיפוקסמיה של העובר, לעצירה בצמיחה תוך-רחמית, ובהיעדר טיפול – להיפרדות שיליה ולמות תוך-רחמי של העובר.

רעלת הריון מהווה את גורם התמותה השני בשכיחותו בקרב יולדות במדינות המערב (הגורם הראשון – אירועים פקקתיים-תסחיפיים). לרוב מיוחסת התהוות הרעלת לגורמים באם שקדמו להופעת המחלה (יתר-לחץ-דם, סוכרת, אי-ספיקת כליות, תרומבופיליה וכדו'). אולם החדירה הפיזיולוגית של ריקמת הטרופובלסט לרירית הרחם כרוכה בתגובה חיסונית ניכרת בין האם לשיליה, הנושאת מטען גנטי רב של האב. תוצאות מחקרים רבים תומכות בהנחה, כי האב ממלא תפקיד חשוב בהתהוותה של רעלת הריון.

בסקירה זו נדונה הסיפרות העדכנית בנושא, במטרה להסביר כיצד גורמים באב ומאפייני הקשר בין ההורים תורמים להתהוותה של הפרעה שכיחה זו בהריון.

ניר שוהם¹, אורי מלר^1,2, אריה מרקוביץ'^1,2, יצחק אייזנמן², עמי הירש², שמואל לוינגר²

¹מח' עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²"עיניים" מרכזים רפואיים

המטרה במחקר הייתה להשוות את היעילות, הבטיחות והיציבות של ניתוחי לאסיק זיאופטיקס ופלאנוסקאן לתיקון קוצר-ראייה עם או ללא אסטיגמטיזם.

במחקר רטרוספקטיבי זה נדגמו באופן אקראי 198 עיניים של 99 מטופלים שעברו ניתוחי לאסיק בשיטת זיאופטיקס ו-198 עיניים של 99 מטופלים שעברו טיפול בשיטת פלאנוסקאן. המעקב אחר החולים התבצע במשך 12 חודשים לאחר הניתוח. כל הניתוחים בוצעו באמצעות מכשיר האקסימר-לייזר TECHNOLAS 217z ((Bausch & Lomb. נאסף ונותח מידע על חדות ראייה לא מתוקנת (חרל"מ UCVA)¹, על חדות ראייה מיטבית מתוקנת עם משקפיים (חרמ"מ BSCVA)², ועל היעילות, היציבות והבטיחות.

הממוצע הספרי הטרום-ניתוחי בקבוצת הזיאופטיקס היה D7.16- (SD=3.21) ובקבוצת הפלאנוסקאן D5.31- (SD=3.13). ממוצע הצילינדר הטרום-ניתוחי בקבוצת הזיאופטיקס היה D1.3- (SD=0.99) ובקבוצת הפלאנוסקאן D1.17- (SD=0.85). ממוצע הספרי השאריתי כעבור שנה בקבוצת הזיאופטיקס היה D0.13- (SD=0.73) ובקבוצת הפלאנוסקאן D0.16- (SD=0.75).

ממוצע הצילינדר לאחר שנה היה בקבוצת הזיאופטיקס D0.69- (SD=0.13), ובקבוצת הפלאנוסקאן D0.69- (SD=0.46). שנה לאחר הניתוח,  חדות הראייה ללא-תיקון בקבוצת הזיאופטיקס הייתה 6/12 או טובה יותר, 6/7.5 או טובה יותר ו-6/6 או טובה יותר ב-87%, 60% ו-27% בהתאמה, ובקבוצת הפלאנוסקאן 92%, 64% ו-39% בהתאמה.

לסיכום, שתי השיטות לשיוף הקרנית יכולות לסייע לצורך טיפול בקוצר-ראייה עם או ללא אסטיגמציה בבטיחות וביעילות עם תוצאות יציבות עד שנה. בשיטת הזיאופטיקס הודגמו תוצאות טובות יותר במדדי הבטיחות (עם מובהקות סטטיסטית) והיעילות.

מוריס מוסרי¹, צבי פיסמן², אלכסנדר טננבאום²

מכון הלב, מרכז רפואי הדסה עין-כרם, ירושלים¹ומכון לשיקום חולי לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר²

חולי סוכרת מסוג 2 נמצאים בסיכון גבוה לאירועים קרדיוואסקולריים ואי-ספיקת לב. נקיטת גישה תוקפנית (אגרסיבית) לגבי גורמי-סיכון הניתנים לשינוי, כגון היפרליפידמיה, יתר-לחץ-דם וקרישיות-יתר, ובחירה נכונה של תרופות, הוכחו כמובילות לירידה משמעותית באירועים קרדיוואסקולריים.

נדונה היעילות של התערבות כלילית מילעורית  ונבחנו הגורמים המשפיעים על תוצאותיה. קושיה חשובה שטרם נפתרה היא האם איזון מחמיר של הסוכר בדם עשוי להפחית סיבוכים קרדיוואסקולריים בחולי סוכרת. בהתחשב בתשומת-הלב שלה זוכה העיסוק בהורדת גורמי-הסיכון, קיימת ההזדמנות להפחית משמעותית את הסיבות לתמותה בחולים אלה. במאמר זה נסקרים אמצעי הטיפול למטרה זו מנקודת הראות של הקרדיולוג.

גיל בר-סלע, לואיז לב, אברהם קוטן, מיריאנה וולנר, ניסים חיים

המכון האונקולוגי, מרכז רפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה של הטכניון-המכון הישראלי לטכנולוגיה, חיפה

שאתות משתית מערכת העיכול (Gastrointestinal stromal tumors) (להלן, שממ"ע)¹, הן ממאירויות נדירות שמקורן מזנכימי, בעלות מאפיינים היסטולוגיים ייחודיים. קבוצת שאתות זו עמידה בפני כימותרפיה או קרינה, ולכן נחשבה עד לאחרונה כחשוכת מרפא בחולים שלא יכלו לעבור כריתה שלמה של השאת. Imatinib, תרופה חדשה המדכאת טירוזין קינאזה בחלבון C-kit, נמצאה כבעלת יעילות גבוהה בטיפול בחולים הלוקים בשממ”ע בשלב מתקדם.

במאמר זה מדווח על 13 חולים, גילאי 43-78 שנה, אשר טופלו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2001-2004. התרופה  Imatinibניתנה כטיפול טרום-ניתוחי בשני חולים, וכטיפול למחלה המשלחת גרורות בשאר החולים.

את התגובה לטיפול ניתן היה להעריך ב-11 מתוך 13 החולים. תגובה אובייקטיבית ניצפתה ב-10 מתוך 11 חולים (91%) ובשניים מהם (18%) הייתה תגובה מלאה. בשני חולים הייתה מחלה מפושטת שאינה ניתנת להערכה. לאחר מעקב של 4-33 חודשים (חציון 7 חודשים) עדיין לא הושג זמן החציון עד להתקדמות המחלה. הטיפול נסבל בדרך כלל היטב, והשפעות-הלוואי העיקריות כללו בצקות סביב ארובות העיניים ובגפיים התחתונים.

לסיכום, מתן Imatinib הוא בטוח ובעל יעילות גבוהה בטיפול בחולים עם שממ”ע. מתן הטיפול לחולים אלו מפיח תקווה חדשה עבורם להשגת הפוגה משמעותית במחלתם.

אליעוז חפר

לשכת הבריאות המחוזית, חיפה, החוג למינהל מערכות בריאות, מיכללת עמק יזרעאל, אוניברסיטתNew England, המיכללה לישראל

כאשר מפורסמים מחקרים מדעיים יש לשקול גורמים שונים המשפיעים על תוצאותיהם. גורמים אלו מסווגים לקבוצת הסברים לא סיבתיים וסיבתיים, שאינם בהכרח אלו שהחוקרים מייחסים להם את תוצאותיהם. בחירת ההסבר הסיבתי הסביר ביותר לתוצאות המחקר נעשית לפי כלל "התער של אוקאם", אולם אין די בכך לסיבתיות. במקרים רבים הציבור והתקשורת נוטים לפרש מיידית קשר מובהק סטטיסטית כהוכחת סיבתיות, אולם קיימים מספר מדדים הקרויים על-שם Bradford Hill, אשר הקשר האפידמיולוגי הוא רק אחד מהם. וככל שמתקיימים מהם יותר, יש חיזוק רב יותר לכך שגורם החשיפה הוא הסיבה לתוצאה.

לבסוף, קיים פער בין מחקר על גורם סיבתי ומדיניות בריאות. גם לאחר שהחשיפה נמצאה כגורם סיבתי סביר, קיימים תהליכים מתווכים המערבים כוחות במנהל ציבורי, מעורבות של מקבלי החלטות ופעילות פוליטית, עד שמימצאים אודות גורם סיבתי על תחלואה או על השפעות מזיקות של טיפול רפואי יחוללו שינוי במדיניות בריאות.

כהמחשה לפער הזה יוצגו שלוש דוגמאות של מחקרים שתוצאותיהם היו מבוססות. הראשון על הנזקים הבריאותיים של התרופה "Vioxx" = Rofecoxib, השני אודות נזקי הטיפול ההורמוני החלופי לנשים בגיל חדילת-אורח, והשלישי אודות נזקי הקרינה מטלפונים ניידים. לעומת התוצאות המובהקות סטטיסטית, מדיניות הבריאות בכל אחד ממצבים אלו שונה ומובהקת פחות. מדיניות בריאות אינה מבוססת רק על מספרים ותוצאות כמותיות, אלא על שיקולים נרחבים ומורכבים הרבה יותר.

עדי כהן, בתיה לוי, משה לשנו*, יצחק כץ

מכון אלרגיה ואימונולוגיה מרכז רפואי אסף הרופא *והפקולטה לניהול והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

קיימת שונות רבה בין הרופאים בהערכת שכיחות אלרגיה למזון. במיוחד קיימת אי-בהירות בהערכת אלרגיה צולבת לחלב פרה וסויה.

המטרות בעבודה הנוכחית היו להעריך עמדת רופאים בעלי התמחות שונה: אלרגולוגים, גסטרואנטרולוגים ילדים, רופאי ילדים בכירים ורופאי ילדים בקהילה ביחס לשכיחות אלרגיה צולבת לחלב פרה וסויה. ההתייחסות לאלרגיה לשומשום היוותה מדד לצורך השוואת השכיחות האמיתית של מיפגש והיכרות הרופא עם אלרגיה למזון.

לשם כך, נשלחו שאלונים ל-186 רופאים מומחים ממיגזרים שונים. עמדתם של רופאי ילדים ראשוניים בקהילה נבדקה באמצעות 171 שאלונים שמולאו לפני כנס אלרגיה למזון שבו השתתפו.

חמישים-וארבעה אחוזים (54%) מהאלרגולוגים העריכו את שכיחות האלרגיה הצולבת בין חלב פרה לסויה בפחות מ-5%, באופן משמעותי פחות מגסטרואנטרולוגים ילדים ורופאי ילדים בקהילה, שהעריכו כי השכיחות גבוהה יותר. לעומת זאת, רק 15% מהגסטרואנטרולוגים ילדים דיווחו כי הכירו חולים עם אלרגיה לשומשום, באופן משמעותי פחות מהאלרגולוגים (65%) ורופאי ילדים בכירים (44%). בפועל, רק כמחצית מהאלרגולוגים (51%) דיווחו כי הכירו חולים עם אלרגיה צולבת לחלב פרה וסויה, פחות מגסטרואנטרולוגים ילדים (88%) ומרופאי ילדים בכירים (80%). בעוד שרופאי הילדים בקהילה העריכו שכיחות אלרגיה צולבת לחלב פרה וסויה כגבוהה, במציאות 94% מהם דיווחו כי הכירו רק מעט חולים כאלה.

לסיכום, נמצא קשר בין התמחות הרופא לבין הערכת השכיחות של אלרגיה למזון. נראה שדעת הרופא מושפעת יותר מהדעה הרווחת מאשר מניסיונו האישי. אנו ממליצים להדגיש בחינוך הרפואי, כי קיימות שתי מחלות נפרדות של אי-סבילות לחלב פרה – האחת מתווכת על-ידיIgE  והשנייה במנגנון אחר.

דב ברינקר¹, רפאל כראל²

¹המח' לרפואה תעסוקתית, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ²בית-הספר לבריאות הציבור, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה

בעבודה זו נעשה ניסיון לקבוע את קצב הירידה השנתי הממוצע בכושר השמיעה בעובדים (גברים) החשופים לרעש מזיק בעבודתם. זאת בהשוואה עם עובדים שאינם חשופים לרעש תעסוקתי. נמצא שקצב הירידה השנתי הממוצע (בתדירויות 3000-4000 הרץ) הוא מעל דציבל אחד בשנה בעובדים החשופים ורק כחצי דציבל לשנה בעובדים שאינם חשופים.

מימצאי המחקר מצביעים על מספר מאפיינים בולטים הקשורים עם תופעת התהוותם של נזקי שמיעה מושרי רעש בעובדים החשופים בישראל ועם פיתוח גישה למיגון עובדים מפני נזקים אלו: 1) אמצעי הניטור, פיקוח, הדרכה ואכיפה המופעלים כיום אינם יעילים דיים כדי לעכב התהוות נזקי שמיעה בעובדים חשופים; 2) התקינה הקיימת מחייבת ביצוע בדיקות אודיומטריה שנתיות בעובדים חשופים. שגיאת המדידה הצפויה (בתנאי המדידה הנהוגים בהווה) גדולה מהשינוי הצפוי בין שתי בדיקות עוקבות. כלומר, מימצא זה מעמיד בספק היעילות והתועלת שבבדיקות פיקוח רפואי שנתיות כפי שהן נעשות כיום. זאת לעומת ביצוע בדיקות הניטור הללו רק אחת לשנתיים או שלוש.

סרגיי רסקין, אלכסנדר טייטלבאום, יוסף זיסלין, מיכאל שלפמן, רמונה דורסט

המרכז הירושלמי לבריאות הנפש "כפר-שאול", מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, הדסה, ירושלים

החוק לטיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991, הקנה לוועדה המחוזית לפסיכיאטרייה את הסמכות לפקח על הוראות לאישפוז פסיכיאטרי כפוי וטיפול פסיכיאטרי מירפאתי כפוי, וכן על הארכתן. ביום 01.06.2002 הוחל במחוז ירושלים בפרויקט ניסיוני (Pilot) של ייצוג נפגעי נפש בוועדות מחוזיות לפסיכיאטרייה באמצעות סיוע משפטי ביוזמה של משרד המשפטים ובהסכמת משרד הבריאות.

מודגם בפרשת החולים הנוכחית חוסר האיזון בין שיקולים רפואיים למשפטיים בוועדות המחוזיות לפסיכיאטרייה ובבית-המשפט המחוזי. חוסר האיזון בין ההיבט הרפואי למשפטי עשוי להביא לשיחרור מוקדם מאישפוז, בטרם הושגה הטבה במצב המטופל, והחלטה כזו עלולה להסתיים בהחמרה במצב הנפשי, בהסלמה בתוקפנות, בעימות עם החוק או חלילה במסוכנות לאחר או לאדם עצמו עד להתאבדות. בנוסף, מודגם בפרשת חולים זו חוסר האיזון ביחס להגשת עירעור על החלטת ועדה מחוזית לפסיכיאטרייה הבאה מטעם הסיוע המשפטי בהשוואה לזו הבאה מטעם הגורמים המטפלים.

במיסגרת הפרויקט הניסיוני נערך מחקר ראשוני של קבוצת מטופלים ששוחררו מאישפוז כפוי על-ידי ועדה פסיכיאטרית עם ייצוג משפטי, לבין קבוצת בקרה של חולים ששוחררו על-ידי הוועדה ללא ייצוג משפטי. מהמחקר עלה, כי חולים המשתחררים בעקבות ייצוג משפטי נשארים בקהילה כעבור שישה חודשים פחות מאשר חולים ללא ייצוג משפטי בשיעור של 42% לעומת 75%, בהתאמה.

תוצאות המחקר (עד כה) מחזקות את חששם של המטפלים שהשיחרור דרך הוועדה או בית-המשפט המחוזי באמצעות סיוע משפטי נעשה לעיתים קרובות בטרם עת, וכי הוועדה ובית-המשפט מתרכזים בהיבטים משפטיים, מבלי שניתן דגש הולם להיבטים רפואיים-טיפוליים.

אנו סבורים, כי הסיוע המשפטי במתכונתו הנוכחית חסר את האיזון הנדרש בין ההיבט הרפואי למשפטי ובין רצון החולה המיוצג על-ידי עורך דינו לבין טובת החולה, שעליה אמונים הרופאים הפסיכיאטרים.

בועז מושקוביץ, יקיר שגב, ולדימיר סופוב, ניר חורב, דויד גרושר, עופר נתיב

המח' לאורולוגיה, המח' לרפואה גרעינית, מרכז רפואי בני-ציון, חיפה

המטרה במחקר הייתה לבדוק באופן כמותי את השפעת ריסוק אבני כיליה בגישה מילעורית (ראכ"מ)¹ על תיפקוד כללי ומקומי של הכליות באמצעות סריקה כמותית של קליטת Tc-dimercaptosuccinic acid (DMSA) על-ידי הכיליה, תוך הסתייעות במכשיר טומוגרפיה מחשבית (Single Photon Emission Computerized Tomography-SPECT).

שבעים-ותישעה חולים מיועדים לראכ"מ עברו הערכה כמותית של קליטת Dimercaptosuccinic Acid (DMSA), מהם 42 (53%) גברים ו-37 (47%) נשים בגיל ממוצע של 47± 16. הערכות ראשוניות בוצעו לפני תהליך הראכ"מ, והמעקב בוצע לאורך 1.5-24 חודשים לאחר ביצוע הראכ"מ. מבין 79 החולים שעברו ראכ"מ בגישה לקוטב כיליה עליון או תחתון, ב-60 חולים (76%) חושב בנפרד תיפקוד הכליות המקומי של הקוטב השני באותה הכיליה.

לא ניצפה הבדל משמעותי סטטיסטית בין קליטת הכיליה לפני טיפול ראכ"מ ולאחריו (11.9%±5% לעומת 11.6%±5%; t=0.9, P=0.368, בהתאמה). נפח הכיליה המתפקד בכיליה שעברה טיפול היה ירוד במעט, מ-235 סמ"ק ±62 סמ"ק ל-224 סמ"ק ±59 סמ"ק (t=2.7, P=0.011). אחוז המנה המוזרקת למ"ל ריקמת כליה בכיליה שעברה טיפול לא נפגע באופן משמעותי סטטיסטית (0.051± 0.02 לעומת 0.053± 0.02; t=0.86, P=0.296). בהערכת תיפקוד כיליה מקומי בכיליה שעברה ריסוק ניצפתה ירידה משמעותית סטטיסטית בנפח הכיליה המתפקד באזור שעבר ראכ"מ (91 סמ"ק± 30 סמ"ק לעומת 82 סמ"ק± 27 סמ"ק; t=2.64, p=0.013). באשר לאחוז המנה המוזרקת לנפח כיליה, לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בין האזור שעבר טיפול בראכ"מ לאזור שלא עבר טיפול באותה כיליה (0.049± 0.02 לעומת 0.05± 0.02; t=0.693, P=0.494). תיפקוד הכיליה הנגדית נותר ללא שינוי (13.4%± 5.2% לעומת 13.6%± 4.8%; t=0.68, P=0.5).

לסיכום, למרות ירידה משמעותית סטטיסטית בנפח הכיליה המתפקד בכיליה שעברה ראכ"מ, לא ניצפתה כל ירידה באחוז החומר שעבר קליטה ובאחוז המנה המוזרקת לנפח ריקמת הכיליה. לפיכך, ראכ"מ אינו פוגע בתיפקוד הכיליה הכללי והמקומי בטווח הזמן הקצר. עם זאת, נדרש מחקר עם מעקב ארוך-טווח בחולים עם כיליה שעברה ראכ"מ.

_____________________________________

¹ ראכ"מ – ריסוק אבני כיליה בגישה מילעורית