תוצאת חיפוש

שאול דולברג, אייל בוצר 

המחלקת לילודים ולפגים, בית החולים ליס ליולדות, ומרפאת שיניים לילדים, המרכז הרפואי תל אביב 

הפרעה לתנועת  הלשון בתינוקות תוארה כבר לפני אלפי שנים. אולם למרות פרסום עשרות מאמרים בנושא בעיתונות הרפואית והידע המדעי על לשון קשורה, עדיין אין הסכמה גורפת על המשמעות הקלינית של לשון קשורה ועל ההוריות לשחרורה. קיימת הסכמה, שהפרעות הנקה מסוג של כאב בהנקה ותפיסה לא יעילה של הפטמה, יכולות להיות סימנים של לשון קשורה בעלת משמעות קלינית. הימצאות מיתר הקושר את בסיס הפה ללשון אינו מהווה הוריה מספקת לטיפול. מאידך, גם כאשר לא נצפה קשר בלשון, עדיין ייתכן שזוהי הפרעה בתפקוד, המפריעה לתהליך ההנקה ונובעת מלשון קשורה אחורית הניתנת למישוש ושאינה נראית בהסתכלות בלבד. לא ניתן ללמוד מהספרות הרפואית האם לשון קשורה גורמת להפרעות בהגייה. הגיית  אותיות כגון /ס/, /ש/, /ז/, ו- /ל/ עלולות תיאורטית להיפגע בעת הגבלת בתנועתיות הלשון. עם זאת, הפרעות בהגייה נדירות יחסית, ומסתבר שבמקרים רבים נוקטים ילדים ומבוגרים אלה בטכניקות המפצות על התנועתיות המוגבלת של הלשון, כגון פתיחה מוגבלת של הפה בעת דיבור או מנח שונה של הלשון לאותיות שהם מתקשים להגות. שחרור של לשון הקשורה בהפרעות בהנקה, נעשה על ידי הרמת הלשון וחיתוך המיתר במספריים. סיבוכי הפעולה קלים וכוללים בעיקר דימום מקומי, הפוסק לרוב ללא טיפול נוסף. קיים כר נרחב למחקר שנועד להשיב לשאלות שנותרו ללא מענה בספרות הרפואית, נושאים כגון לשון קשורה אחורית, מיתר של השפה העליונה, השפעות ארוכות טווח של שחרור לשון קשורה ואחרים – כל אלה מחייבים מחקר מעמיק כדי להבין ולהגדיר את האבחון והטיפול בבעיות הנקה. 

קישור לטבלה

אלכסיי ניימושין, שמואל אליאסף, אבי ליבנה

חולה בת 61 שנה, הלוקה בדלקת מפרקים שגרונתית (דמ"ש) מזה כ-37 שנים ומטופלת באופן קבוע במתוטרקסט, התקבלה למחלקה עקב כאבים בברך שמאל וצליעה, שהחלו כשבועיים טרם התקבלותה, שלושה שבועות טרם התקבלותה, אושפזה במחלקה לכירורגיה עקב שלשול דמי. בעקבות בדיקות צואה וקולונוסקופיה נקבעה אבחנה של דלקת הכרכשת (דלקת המעי הגס) כתוצאה מ- Clostridium difficile (קל"ד).

אסף אחירון, פנינה לנגביץ, אבי ליבנה

מחלקה פנימית ו' והיחידה לרימטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

דלקת העורקים על שם Takayasu (Takayasu's arteritis) היא מחלה דלקתית כרונית נדירה, הפוגעת בכלי הדם הגדולים, בוותין (אבי העורקים) על סעיפיו הגדולים ובעורקי הריאות. מחלת העורקים על שם Takayasu נפוצה יותר ביבשת אסיה, ומופיעה בעיקר בעשורים השני והשלישי לחיים. המטרה בסקירה זו היא לעורר את המודעות למחלה, תוך סקירת ההסתמנות הקלינית, אמצעי האבחון העכשוויים ואפשרויות הטיפול הביולוגי החדשני.

ירון ברקוביץ, גבי נירנברג, מאזן פלאח, מיכאל סודרי

מחלקה אורתופדית א', רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, הפקולטה לרפואה רפפורט של הטכניון, חיפה

רכיבת אופניים היא תחביב ששכיחותו נמצאת במגמת עלייה, ובעקבות זאת עולה שכיחות הפציעות הנלוות.

רוב הפציעות הלא טראומטיות נגרמות  בגף תחתון. מרבית הפציעות הלא טראומטיות סביב הברך נגרמות עקב פעילות יתר, טכניקת אימון לקויה, ציוד לא מתאים או שילוב בין הגורמים. עיקר הטיפול שמרני וכולל מנוחה, רטיות קרות ותרופות נוגדות דלקת.

שינוי טכניקת האימון והתאמת הציוד מהווים רכיבים מונעים חשובים. היעדר טיפול מתאים או עיכוב עלולים לגרום לפגיעות כרוניות המציבות אתגר טיפולי.
 

אבי עורי, אפרים בנטל

מכתבים למערכת "הרפואה".
 

אבי סבג, אלי שוורץ

המרכז לרפואה גיאוגרפית ומחלות טרופיות, מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: מלריה היא אחת המחלות הזיהומיות השכיחות בעולם והסיבה הסגולית השכיחה ביותר לחום במטיילים חוזרים מאושפזים. מדינות המערב, וישראל בתוכן, כבר אינן אנדמיות למחלה. למרות זאת, התחלואה במערב עולה והולכת עקב יבוא המחלה על ידי מטיילים ומבקרים במדינות אנדמיות.

מטרות: במסגרת המחקר ביקשנו לבחון את המודעות למחלת המלריה בקרב רופאים בקהילה ובחדרי המיון.

שיטות: נערך מחקר תצפיתי, פרוספקטיבי, אחר תהליך האבחון שעברו 22 חולי מלריה שאושפזו במרכז הרפואי שיבא, תל השומר.

תוצאות ומסקנות: מהתוצאות עולה תמונה מדאיגה של תת אבחון בשיעור של 78% בקרב רופאי משפחה ומרפאות קהילתיות, ובשיעור של 28%בקרב הרופאים בחדרי המיון.  שיעור זה, הדומה לדיווחים שנמסרו במדינות מערב אחרות, נובע ממגוון גורמים. העיקריים הם הסתמנות בלתי סגולית של המחלה, מודעות נמוכה למחלה ואי הפניה לבדיקות אבחוניות מתאימות.
 

¹טלי לוי, ^1,2שי קויתי , ^1,3אלי שוורץ

¹המחלקות לרפואה פנימית ג' ו-א', ²היחידה לרימטולוגיה, המרכז האוטואימוני, ³המרכז לרפואת מטיילים ומחלות טרופיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

עם העלייה במספר הנוסעים הישראלים ליעדים ברחבי העולם בכלל ולמדינות מתפתחות בפרט, עלולה הדבקה במזהמים שונים לגרום לתסמינים רימטולוגיים. תסמינים רימטולוגיים ממושכים, בייחוד כאב מפרקים (Arthalgia) או פוליארתריטיס, עלולים להיות מושרים על ידי פתוגנים שונים: נגיפים, חיידקים או טפילים. הועלו מספר מנגנונים פתוגנטיים אפשריים להסתמנות קלינית, הכוללים חדירה ישירה של הפתוגנים לתאי המפרק,  יצירת מכלולים חיסוניים  ועוד. המהלך הטבעי של דלקת מפרקים/כאב מפרקים ממקור זיהומי עלול להיות ממושך, אולם הוא טב בסופו של דבר, עם החלמה מלאה וללא נזק שאריתי. נודעת חשיבות רבה לאבחון  דלקת מפרקים/כאב מפרקים ממקור זיהומי, מאחר שלמחלות אלו פרוגנוזה טובה יותר. אבחנה זו תוכל להרגיע את המטופל החרד מפני התפתחות מחלת שיגרון כרונית (Chronic rheumatic disease). 

מאחר שמטופלים רבים פונים לשירותי הבריאות בשל התלונות הממושכות זמן רב לאחר הטיול, על הרופאים להיות מודעים לקשר האפשרי בין תלונות אלו לנסיעה מרוחקת בעבר. לכן, לקיחת אנמנזה מקיפה באשר לטיולים שנערכו בעבר חיונית אף בהקשר הרימטולוגי.
 

ארבעה מכתבים שהגיעו למערכת הרפואה בתגובה למאמר "קוד הלבוש של הרופא" שפורסם בגיליון יולי 2010 של "הרפואה".

ברוריה עדיני^3,2,1, דני לאור^2,1, רוברט כהן^4,3,2,1, בעז לב¹, אבי ישראלי^5,1

¹משרד הבריאות, ²המרכז האוניברסיטאי לחקר המוכנות והמענה למצבי חירום ואסון, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ³המרכז לחקר הטראומה והרפואה הדחופה, מכון גרטנר, ⁴המרכז לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית והדסה, ⁵בית הספר לבריאות הציבור בראון, האוניברסיטה העברית והדסה

* חלקים ממאמר זה נשלחו לארגון הבריאות העולמי (WHO) על פי הזמנתם.

בעשור האחרון נדרשה מערכת הבריאות בישראל להתמודד עם נפגעים רבים כתוצאה מפעולות איבה, ובמקביל נדרשת היערכותה לאיומים נוספים – לרבות אסונות טבע, אירועים טוקסיקולוגיים או כימיים המוניים, אירועים רדיולוגיים ואירועים ביולוגיים. קיימים מגוון מודלים להיערכות לחירום אשר יושמו במדינות שונות. המטרה במאמרנו הנוכחי היא להציג את מבנה ומתכונת היערכות מערכת הבריאות בישראל לאירועי חירום.

הבטחת מוכנות מערכתית למתארי החירום השונים מושתתת על חמישה מרכיבים מרכזיים ובתוכם תכנון מערכתי כולל של המוכנות, פיקוד ושליטה בעיתות חירום, ניהול מרכזי של הכשירות והכוננות לעיתות חירום, שימור ידע ומיומנויות של צוותי מערכת הבריאות, ותיאום הפעילות של גופי החירום השונים. קשרי עבודה הדוקים בין המערכת האזרחית לצבאית מאפיינים את פעילות מערכת הבריאות לחירום, כך שקיימות זרימת מידע הדדית, פעילות משותפת לניתוח סיכונים, קביעת סדרי קדימויות והקצאת משאבים המבוצעת בהסכמה.

יכולתה של מערכת הבריאות לפעול בתיאום מרבי עם הגופים המשיקים וצה"ל בתוכם נובעת משלוש סיבות מרכזיות – המחסור במשאבים, המחייב את כלל הגופים לפעול במשותף על מנת לבנות מענה מיטבי לאיומים, מאפייני החברה הישראלית, שבה בעלי תפקידים מהמערך הצבאי עוברים למערך האזרחי, וכך מתאפשר למערכות אלו לפעול יחדיו, בעוד שבמרבית המדינות האחרות פועלות מערכות אלו בהפרדה מוחלטת זו מזו, בניית מנגנונים של עבודה מתמשכת משותפת כדוגמת הרשות העליונה לאשפוז ובריאות לשעת חירום, אשר במסגרתה מתבצעת פעילות מתואמת בשגרה ובחירום.

מערכת הבריאות עמדה פעמים רבות במבחן בעשור האחרון: בגל הטרור שהתרחש בין השנים 2006-2001, במלחמת לבנון השנייה ובמבצע "עופרת יצוקה". תהליך מעמיק של הפקת לקחים שהתבצע במהלך כל אחת מהתקופות הללו ובעקבותיהן, וקיום המנגנון המאפשר קביעת מדיניות מערכתית ובחינת ישימותה – אפשרו למערכת הבריאות למלא את מחויבותן להעניק שירותים רפואיים לאוכלוסייה ולשפר את ההיערכות בתהליך מתמשך.
 

ברוריה עדיני^3,2,1, דני לאור^2,1, בעז לב¹, אבי ישראלי^4,1

¹משרד הבריאות, ²המרכז האוניברסיטאי לחקר המוכנות והמענה למצבי חירום ואסון, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ³המרכז לחקר הטראומה והרפואה הדחופה, מכון גרטנר, ⁴בית הספר לבריאות הציבור בראון, האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

קיימת במערכת הבריאות תרבות מובנית להערכת תפקוד, לביצוע תחקירים ולהפקת לקחים, מתוך מטרה לשפר את השירותים הניתנים לקהילה ולמנוע הישנות תקלות. קיימים כלים שונים לביצוע הערכת תפקוד ובכללם תחקיר (After action review), ביקורת (Critique) והפקת לקחים (Learning lessons). מטרותינו במאמר הנוכחי הן לתאר את תהליכי התחקיר, הביקורת והפקת הלקחים שבוצעו בעקבות מלחמת לבנון השנייה, ולפרט את הלקחים המרכזיים שזוהו ויושמו בעקבות תהליכים אלה.

בעקבות המלחמה התקיימו שלושה תהליכים מקבילים שיועדו להפקת לקחים – הפקת לקחי מערכת הבריאות ביוזמת ובניהול ה"רשות", תחקירים ביוזמת חיל הרפואה ובניהולו, בין היתר בתחומים המשיקים עם מערכת הבריאות האזרחית, ובשלב מאוחר יותר, ביקורת של מבקר המדינה, אשר בחן את תפקוד מערכת הבריאות במסגרת עריכת ביקורת על היערכות העורף במהלך המלחמה.

מספר נושאים הוגדרו כבעלי חשיבות גבוהה לשיפור המוכנות למלחמה עתידית ובתוכם – הפעלת מרפאות אחודות באזורי עימות, לרבות התחשבנות בין הקופות, מתן שירותים רפואיים לאוכלוסייה השוהה במקלטים, סיכום מתכונת הפעלת מגן דוד אדום בעת מלחמה, לרבות חלוקת סמכות ואחריות בין משרד הבריאות לפקע"ר, הגדרת יחסי הגומלין בין משרד הבריאות וצה"ל בהפעלת מערכת הבריאות בקהילה בעיתות חירום, וכן מיגון מוסדות הבריאות, מיגון אישי לצוותי רפואה וטיפול בנפגעי דחק בעיתות חירום. הפקת לקחים, תחקיר וביקורת (פנימית ו/או חיצונית) מהווים שלושה תהליכים שונים ולעיתים אף מנוגדים. עם זאת, ניתן להשיג שיפור מערכתי תוך שילוב שלושת התהליכים הללו – כפי שהודגם בפעילות ה"רשות" לשיפור היערכות מערכת הבריאות למלחמה בעתיד. את יעילות תהליך הפקת הלקחים ממלחמת לבנון השנייה ניתן לראות בשינויים המבצעיים שנערכו לאחר סיומה.

שיטות: הנתונים נלקחו מגיליונות רפואיים של קשישים חוסים במרכז גריאטרי. נבדקו השינויים לאורך זמן של שיעורי תרביות השתן עם צמיחה, השינוי בשכיחות הפתוגנים במהלך השנים, שיעורי הבידוד הנשנה של אותו פתוגן בתרביות נשנות והקשר האפשרי עם טיפול באנטיביוטיקה.

תוצאות: בסך הכול נסקרו תוצאות של 3,229 בדיקות תרבית שתן. ב-1,311 מהן (43%) הודגמה בקטריוריה מובהקת, אך רק 493 מסך התרביות עם צמיחה ("חיוביות") (37.6%) טופלו באנטיביוטיקה עקב חשד לזיהום קליני ("בקטריוריה תסמינית"). שיעור התרביות עם צמיחה הראה עלייה עקבית לאורך שנות המחקר (P=0.003). הפתוגנים השכיחים היו אשריכיה קולי (58.1%), קלבסיאלה פנימוניה ופרוטאוס מיראביליס, שהיוו יחד כ-90% מהתרביות עם צמיחה. לא נמצא כל הבדל בשכיחות הפתוגנים בהשוואה בין מטופלים תסמיניים ואי תסמיניים. סך שיעורי הבקטריוריה הנשנית על ידי אותו פתוגן שזוהה גם בתרבית הראשונה (10.45%) היו דומים באלה שטופלו באנטיביוטיקה לנוכח הסתמנות של בקטריוריה תסמינית בהשוואה לאלה שלא טופלו לנוכח בקטריוריה אי תסמינית (12.4% לעומת 9.2%, בהתאמה, (P=0.07. תבחיני תסוגה (Regression tests) לזיהוי גורמי ניבוי לבידוד נשנה של אותו פתוגן בתרביות שתן עוקבות פורשו כשליליים, פרט לבקטריוריה מפסידומונס (CI 1.36-7.09,  O.R.3.11, P=0.006 .(

מסקנות: התוצאות מאששות ממצאי עבודות קודמות,ומדגישות את הצורך לשקול טיפול אנטיביוטי ולהתוות קווים מנחים קליניים טובים יותר לטיפול בבקטריוריה באוכלוסייה זו.
 

אילן בן-צבי, אלכסיי ניימושין, אבי ליבנה

מחלקה פנימית ו', מרכז רפואי שיבא, תל השומר

בתחילת שנות ה-90 של המאה הקודמת, בזכות התפתחות טכניקת האקו התוך-ושטי (TEE), התגלה כי רובד הטרשת של ותין בית החזה מהווה מקור לתסחיפים למוח ולאיברים אחרים. בספרות הרפואית קיימות עדויות שונות ואף סותרות לגבי הטיפול השמרני המיטבי למניעת תסחיפים מערכתיים נשנים, ולפיכך הטיפול המיטבי אינו מוגדר. מובאת במאמר זה פרשת חולה שלקה באוטם בטחול כתוצאה מתסחיף שמקורו כנראה בתהליך טרשת קשה של ותין בית החזה היורד. במאמר הנוכחי נעמוד על הקשר בין טרשת הוותין לבין תסחיפים מערכתיים, ועל הגישה הטיפולית למניעת תסחיפים נשנים, ונסקרת הספרות הרפואית העדכנית בנושא זה. לנוכח היעדר הנחיות בנושא והיעדר מחקרים אקראיים עם תוצאות חד משמעיות, טיפול הבחירה בכל חולה נתון להחלטת המטפל, ועליו להיקבע על פי מאפייני רובד הטרשת וגורמי הסיכון הנוספים, כמדווח במאמר זה.

מכתבי קוראים

עשרה מכתבים שהגיעו למערכת הרפואה בתגובה למאמרים מגיליונות קודמים.
 

אבי ישראלי^2,1, ליטל קינן-בוקר^3,1, איתמר גרוטו^4,1, מנפרד גרין³, תמר שוחט<sup>5,1

1</sup>משרד הבריאות, ²בית הספר לבריאות הציבור, האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, ³בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, ⁴בית הספר לבריאות הציבור, באר שבע, ⁵בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב

לאחרונה פרסמה ההסתדרות הרפואית בישראל חוברת שבה הוצג "מדד הבריאות הלאומי". פרסומו של כלי אובייקטיבי למדידה ולהערכה של בריאות האוכלוסייה בישראל, ולאמידת מצבה של מערכת הבריאות, הוא מהלך חשוב ומבורך. כלי כזה, המנתח את המצב של המערכת ביחס למצב במדינות אחרות בעולם ומאפשר השוואה בינלאומית, חיוני לקידום השיח הציבורי בנושאי הבריאות והרפואה בישראל, ויהווה כלי בידי מקבלי ההחלטות.

בעבודה זו מפורטות בעיות אחדות בבחירת הגורמים והמשתנים המרכיבים את מדד הבריאות הלאומי שפורסם, במשמעות שניתנה לפרמטרים שנבחרו ובמתודולוגיה שלפיה נקבע המדד. יצירת מדד בריאות הולם מצריכה עבודה נוספת, ובראש ובראשונה גיבוש מתודולוגיה שתשקף נאמנה את מצב הבריאות בישראל ואת מצב מערכת הבריאות. נדרשת גם השוואה בינלאומית, שתיערך על בסיס המתודולוגיה שתיקבע וההגדרות שייבחרו.

פירוט סוגיות אלה נעשה, על מנת להבטיח שמסד הנתונים יהיה אמין ואיכותי, כך שייתן מענה למטרתו החשובה – מדד בריאות לאומי המסייע, בין השאר, לקבוע  יעדים קצרי וארוכי טווח,  לבחור סדרי עדיפויות, לעקוב אחר מגמות וכיווני התפתחות, וכן לתרום לשיפור ולקידום בריאות תושבי מדינת ישראל.

רחל ווילף-מירון^2,1, אורנה שם טוב¹, אירנה לוינהוף¹,  עינת יערי¹, מלכה אביצור¹, אנה וינר¹, אבי פורת^4,3, אהוד קוקיה^5,2

¹מערך האיכות, הנהלה ראשית, מכבי שירותי בריאות, ²בית הספר למוסמכים במינהל עסקים, הפקולטה לניהול, אוניברסיטת תל אביב, ³חטיבת הבריאות, הנהלה ראשית, מכבי שירותי בריאות, ⁴הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ⁵הנהלה ראשית, מכבי שירותי בריאות

על רקע תמונת המצב של העמקת הפערים בחברה הישראלית, החליטה מכבי שירותי בריאות (מכבי) לעסוק בקידום השוויון בבריאות. לאחרונה פירסמה מכבי את דו"ח השוויון הראשון, שמטרתו לנתח קשרים בין מאפיינים דמוגרפיים וחברתיים כלכליים של חבריה לבין תוצאי הבריאות שלהם. הדו"ח הצביע על חברים הסובלים מעוני ועל ערבים כאוכלוסיות בסיכון לאי שוויון בבריאות, ועל פיזור שונה של אוכלוסיות אלו בין אזורי המרכז לאזורי הפריפריה הגיאוגרפית של מכבי. על בסיס ממצאי והמלצות הדו"ח, קיבלה הנהלת מכבי החלטה אסטרטגית להפוך את קידום השוויון בבריאות לאחת מהמטרות הארגוניות המרכזיות. כחלק מהחלטה זו, לקחה מכבי על עצמה תוכנית רב שנתית, אשר במסגרתה תלמד את השונות בין אוכלוסיות שונות של חבריה, ותתאים את שירותי הבריאות לצרכים ולמאפיינים השונים שלהם, כדי להבטיח להם את הזכות לבריאות מיטבית. מהחלטה אסטרטגית זו נגזרו החלטות מעשיות ובהן: 1) לפתח מתודולוגיה להערכת השוויון בבריאות ומדדים ארגוניים למדידת צמצום הפערים לאורך זמן, 2) להתאים את השירותים לצרכים ולמאפיינים החברתיים, האתניים והתרבותיים של החברים, 3) לחזק את התפיסה הקהילתית ברפואה הראשונית, 4) להשקיע באופן ייעודי ב"פריפריה החברתית" של מכבי כבר בתוכניות העבודה של 2010, 5) לשפר נגישות לשירותים איכותיים ביישובי הפריפריה הגיאוגרפית תוך קידום טכנולוגיות לרפואה מרחוק, 6) להקטין חסמים כלכליים המונעים מאוכלוסיות בסיכון להשיג בריאות מיטבית. אולם מכבי אינה יכולה לפעול לבדה. היא זקוקה לשיתוף פעולה בין גורמים ממשלתיים, הקופות, אנשי אקדמיה וארגונים חברתיים, על מנת שיפעלו יחד לפיתוח מדיניות כוללת לצמצום פערים. יחד עם זאת, מכבי קיבלה החלטה לצאת לדרך, מבלי להמתין לתוכנית לאומית, ומתוך תקווה להשפיע על התגייסות של כלל מערכת הבריאות לצמצם פערים ולקדם הוגנות בבריאות.