תוצאת חיפוש

דוד רבינרסון, כנרת טננבאום-גביש, רינת גבאי בן-זיו

בית החולים לנשים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

היבטים נפשיים עלולים להיות המקור או התוצאה בלא מעט תלונות או מצבים הנחשבים לנובעים מסיבות פיזיולוגיות בכל תחומי העיסוק שברפואת הנשים. אורח החיים המודרני מעמיס על הנשים מצבי עקה (Stress) שלא נחשפו אליהם בעבר. נמצא, כי חלק לא קטן מעקות אלו מוצא את ביטויו בדמות תלונות מתחומי העיסוק שברפואת הנשים. למרות ההכרה המתגבשת בכך שעקה נפשית נובעת ממקורות שונים, וכי היא סיבה או תוצאה של תסמינים במגוון רחב של התבטאויות מתחום רפואת הנשים כגון: הפרעות במחזור, הפרעות בווסת, הריון, אונקולוגיה וכירורגיה גינקולוגיות ואף בתחומי הפוריות, מתקשה המימסד הגינקולוגי להכיר בכך ולשלב אבחון וטיפול נפשיים במסגרת הטיפולים הניתנים לנשים עם בעיות מתחום רפואת הנשים. הסיבה לכך היא שמדדי האבחון והטיפול בתחום הפסיכוסומאטי אינם כה קשיחים, אלא מוגדרים על אמות המידה שאינן מקובלות ברפואה הקונבנציונאלית.

איתן ישראלי

לפני 50 שנה פורסמה "הצהרת הלסינקי" על ידי האגודה העולמית לרפואה (WMA),  המתייחסת לעקרונות אתיים במחקרים בבני אדם. מאז פורסמו שבע מהדורות, שהאחרונה בהן פורסמה בברזיל באוקטובר 2013. המהדורה הנוכחית מאורגנת טוב יותר לאחר חלוקתה לסעיפים, היא מדויקת יותר ובגרסתה הנוכחית תאפשר הגנה טובה יותר על הנכללים במחקרים.

רמית מעוז-סגל, ננסי אגמון-לוין

מכון זבלדוביץ' למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

תכשירים לצביעת שיער קיימים מימיה של קליאופטרה ועד ימינו אנו, והרצון להסתיר את אניצי השיער הלבן חוצה מגדרים, מגזרים ותרבויות. לאחרונה, התעוררה סערה תקשורתית עת הופיעה קייט מידלטון, מלכתה לעתיד של אנגליה, כאשר שורשי שערותיה מלבינים (תמונה 1). במהלך אותו השבוע פנתה אלינו צעירה שאובחנה כלוקה ברגישות יתר לצבע  Para-phenylenediamine (PPD) המשמש כחומר הצבע במרבית צבעי השיער. הלוקים ברגישות ל-PPD נאלצים להימנע מחשיפה לחומר זה, אשר עלול לגרום לתגובה אלרגית קשה ביותר בעור. המטופלת פנתה לעזרתנו לאחר שפנתה לרשתות פארם שונות, רוקחים, חנויות טבע, חנויות שמשווקות מוצרי שיער, מספרות ואף למשרד הבריאות, מהם למדה כי אין להשיג בישראל צבע שיער נטול PPD, למעט חינה אדומה, אשר לרוב אינה נותנת מענה להסוואת שיער לבן.

מיכל פרויד זילברברג¹, ליאת בן דוד² , שולה רבין³, חוליו ויינשטיין⁴

¹פיזיו-לוגיק בע"מ, CTrials, העמותה לקידום מחקר, מדע ורפואה בישראל, ²פרמה קליניקל ס.א.ג (2003) בע"מ, ³CTrials, העמותה לקידום מחקר, מדע ורפואה בישראל, ⁴היחידה לסוכרת, מרכז רפואי וולפסון

הרופא-החוקר מהווה דמות מפתח בהתקדמות הרפואה המודרנית. רופאים רבים מעורבים בתחום של הניסוי הקליני,  בין אם לצורך המחקר הטהור ובין אם כשותפים לתוכניות הפיתוח של מוצרים ניסיוניים – תרופה או אביזר. ניסוי קליני הוא מחקר שיטתי ומבוקר של התערבויות רפואיות בבני אדם, שמטרתו להשיב על שאלות מדעיות ייחודיות, כפי שהוגדרו במטרות ובשיטות המחקר.

בסקירה זו מסוכמים ההבדלים בין רופא-מטפל לרופא-חוקר, ומובאים היתרונות הגלומים בהשתתפות בניסויים קליניים כרופאים-חוקרים.  

אדם דלאל¹, שירה בן ברק², אברהם זלוטוגורסקי³, נעמה קונסטנטיני⁴

¹ענף מיון רפואי ורפואה תעסוקתית, מפקדת קצין הרפואה הראשי, צה"ל, ²מסלול "צמרת", הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, ³מחלקת עור, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁴המרכז לרפואת ספורט, מחלקה אורתופדית, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

איזוטרטינואין חולל מהפיכה בטיפול בחטטת (אקנה) עם התחלת הטיפול בו בתחילת שנות ה-80. התרופה פועלת כנגד הגורמים העומדים בבסיס המחלה ומביאה לריפוי בשיעור גבוה מהמטופלים.

בפרשות חולים, מרביתן מהעשור הראשון של הטיפול באיזוטרטינואין, קשרו החוקרים בין הטיפול בתרופה  להתפתחות תמס שריר בכלל ותמס שריר ממאמץ בפרט. סמיכות זו הביאה רופאים להימנע ממתן הטיפול לחולים המבצעים פעילות גופנית או להתנות את הטיפול בתרופה בהפסקת האימון הגופני.

השפעות הלוואי של איזוטרטינואין המשפיעות על מערכת שריר-שלד מגוונות, ועיקרן כאבי שרירים ומיפרקים. עלייה ברמת האנזים קריאטין פוספוקינאזה (CPK) בקרב המטופלים בתרופה היא מימצא שכיח, אשר מסתמן לרוב כעלייה מתונה בערכי האנזים בדם.  HyperCKemia משנית לטיפול אינה מלווה בהכרח בתסמינים בשרירים, אולם גם קיומם של תסמינים אלו אינו מחייב חריגה מערכי ה-CPK התקינים.

התפתחות תמס שריר ממאמץ בזמן טיפול באיזוטרטינואין היא השפעת לוואי נדירה של הטיפול בתרופה. המנגנון העומד בבסיס הסתמנות זו איננו ברור, כמו גם ההשפעה של המישלב בין הטיפול בתרופה וביצוע פעילות גופנית להתפתחות תמס שריר ממאמץ.

בחולים עם תמס שריר ממאמץ בזמן טיפול באיזוטרטינואין, ניתן לאפיין חריגה של האימון הגופני מפעילות גופנית שגרתית כגורם הדק (טריגר) אפשרי. מבין הדיווחים, נמצאו שתי פרשות חולים עם דיווח על הפרשת מיוגלובין בשתן, ולא דווח על אף פרשת חולים עם ירידה בתפקוד הכליות.

על סמך הספרות המדעית הקיימת, אנו סבורים כי אין מניעה מטיפול באיזוטרטינואין גם למטופלים המבצעים פעילות גופנית מאומצת. יש להמליץ למטופלים אלו להימנע מחשיפה לגורמי הדק נוספים לתמס שריר ממאמץ, לרבות חריגה משיגרת האימונים, ולהנחותם לדווח לרופא המטפל במקרה של הופעת תסמינים בשרירים.

גבריאלה גייר, סימונה בן חיים

המכון לרפואה גרעינית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

בטיפול הניתן לחולה, אין היום הסכמה לגבי תפקיד ה- PET/CT בהערכת ובתכנון הטיפול בחולי ממ"ע. יחד עם זאת, מצטברות עדויות על היתרון של אמצעי דימות זה בגילוי גרורות מרוחקות בשלב האבחנה ובשלב המעקב של חולי מלנומה.

רם אלעזרי¹, מחמוד אבו-גזאלה¹, אריאל רבל², אבי בן-שושן², אברהם י. ריבקינד¹, יואב מינץ¹

¹המחלקה לכירורגיה כללית, ²מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הדסה עין כרם והאוניברסיטה העברית, ירושלים

בשנים האחרונות, אנו עדים להתפתחות גישת הניתוח הזעיר פולשני דרך חתך יחיד [1]. עד לא מכבר היו אלו הכירורגים הכלליים והאורולוגים שהיוו את החלוצים בתחום, ואילו לאחרונה החלו גם רופאי הנשים לאמץ גישה ניתוחית זו [2]. מובאת במאמר זה פרשת חולה שעברה ניתוח לכריתת המרירה, שתי טפולותיה והתרב (האומנטום) בגישה זעיר פולשנית דרך חתך יחיד. הניתוח בוצע על  ידי צוות שהורכב ממנתחים כלליים ומרופאי נשים. משך הניתוח עמד על 100 דקות. במהלך הניתוח ואחריו לא נצפו סיבוכים כלשהם. החולה שוחררה לביתה להמשך מעקב במירפאה למחרת הניתוח. במאמר זה מובאים פרטים טכניים הקשורים בניתוח חדשני זה בפרט ובגישה הזעיר פולשנית בחתך יחיד בכלל. כמו כן, שיתוף הפעולה בין רופאים מתחומי עשייה שונים תורם לביצוע ניתוחים מורכבים וחדשניים דוגמת ניתוח זה.

שירה שגיא¹, יהודה אליאסי³, עידו לבנה², יוסי ברט³, עינת מונוביץ'³

¹המעבדה לרפואה מולקולארית, ²מרכז המחקר לסרטן וביולוגיה וסקולרית, ³הפקולטה לרפואה ומרכז המחקר רפפורט, טכניון-מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

המריחואנה, המוזכרת במהלך ההיסטוריה בטקסי דת ועוד, נחשבת כיום לסם הנפוץ בעולם, עם הערכה של מיליוני צורכים. עולם הרפואה חלוק בדעותיו לגבי השפעותיה השליליות והחיוביות של המריחואנה, ולאחרונה מאמץ רב מופנה אל תחום זה במחקרים. המרכיב המשפיע העיקרי בסם הוא THC, אשר פועל על המערכת הקנבינואידית ונקשר לקולטן CB1. תגלית הקולטן הביאה למציאת ליגאנד אנדוגני, האננדמיד, וקולטן נוסף – CB2.

עוד גילו החוקרים כי למריחואנה פעילות ביולוגית מקיפה, והשפעותיה לטווח הקצר והארוך אחראיות בין היתר לפגיעות קוגניטיביות ונפשיות. מימצאים במחקרים העלו, כי ההשפעות קצרות הטווח של הקנאביס הן הפיכות: קנאביס עלול לפגוע בתפקוד הקוגניטיבי, בעיקר בזיכרון לטווח הקצר בתחום הלמידה המילולית, וזו נחשבת הפגיעה המשמעותית ביותר. לעומת זאת, למרות הצטברות של עדויות על נזקים קוגניטיביים ארוכי טווח עקב צריכת קנאביס, עולה קושי בקבלת תוצאות חד משמעיות לגבי נושא זה, הנובע מקיומם של משתנים רבים. יתר על כן, השוני הגדול בין בני אדם צורכי הקנאביס, הנובע ממשך הצריכה, תדירותה, מינון הצריכה והפיצוי המוחי האנדוגני, מקשה עוד יותר לערוך מחקרים שיניבו תוצאות ברורות.

מלבד הנזק הקוגניטיבי, נחקרות כיום השפעותיה של המריחואנה על מחלות נפש: נמצא מיתאם גבוה בין צריכת קנאביס וסכיזופרניה. נמצא כי קיים יחס ישיר בין צריכת קנאביס ובין סיכון גבוה להתקף פסיכוטי.  יתרה מזו, בחולי סכיזופרניה שצרכו קנאביס הודגם שיבוש נירו-פסיכולוגי ברירני (סלקטיבי), ונמצא כי בקרב צרכני קנאביס בריאי וחולי סכיזופרניה קיימים "חסרים" קוגניטיביים ושינויים מורפולוגיים דומים במוח.  אל מול ההשפעות השליליות של המריחואנה, שבין היתר גם גורמת להתמכרות, עומדות ההוריות הרפואיות הכוללות: הפחתת כאב, חרדה ובחילות, העלאת תיאבון ופעילות נוגדת דלקת. המדיקליזציה של המריחואנה מעודדת צריכה תכופה הקשורה לעלייה בדיכאון.

עודד שוירמן^,2,¹איריס גרינבאום¹, בן ציון גרטי^1,2

¹מחלקת ילדים ב', בית חולים שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תסמונת מינכהאוזן על ידי  שליח (Münchausen syndrome by proxy או  factitious disorder by proxy) היא מחלה שבה המטפל, לרוב אם הילד, פוגע בילד על ידי זיוף תסמינים למחלה שאינה קיימת או על ידי גרימת מחלה במישרין. הפגיעה לא נעשית לצורך רווח משני כספי או כלכלי.  הפוגע מקבל סיפוק מעצם הטיפול או הבירור שנעשים שלא לצורך, כחלק מהפרעה נפשית ייחודית של המטפל.

במהלך השנים האחרונות אובחנו במחלקתנו כ-20 ילדים עם תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח. אנו מדווחים במאמרנו על מספר פרשות פחות אופייניות של תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח. בפרשות אלו, האמהות הפוגעות היו ללא ידע רפואי, רמת השכלתן הייתה בסיסית והרקע החברתי-כלכלי היה רבגוני.

על מנת לאבחן את התסמונת נדרשת הכרת התסמונת יחד עם חשד קליני גבוה. סימנים ותסמינים המחשידים במיוחד כוללים: מהלך מחלה ארוך ולא הגיוני, הופעת שרשרת של סיבוכים מוזרים, החמרות במצב הרפואי המתרחשות לקראת מועד שחרור מבית חולים, ומחלה או תסמינים הקורים בנוכחות מטפל מסוים בלבד.

תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח איננה מאוד נדירה, והיא מופיעה  בכל שכבות האוכלוסייה ללא קשר לרמת ההשכלה, למוצא האתני או למעמד חברתי-כלכלי  של המבוגר הפוגע.

דוד ישראלי^1,2*, יאיר בן מנחם²*, מעין ורטמן², ליאון גרינהאוס³

¹היחידה לאשפוז יום, בית חולים כפר שאול, ²המעבדה לדימות וגרייה מוחית, בית חולים כפר שאול, ³המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בתי החולים איתנים - כפר שאול

* שני מחברים אלה תרמו תרומה שווה לכתיבת המאמר.

הפרעות נירו פסיכיאטריות מתרחשות כאשר חל שינוי בפעילות המוח (פעילות יתר או חסר בהשוואה לנורמה). לכן התערבות בפעילות של המוח יכולה להוות טיפול בהפרעות שונות. במאמר זה אנו סוקרים שיטות שונות לגרייה של המוח, חלקן מוכרות ומיושמות שנים רבות כגון: Electroconvulsive therapy (ECT), ו-Transcranial magnetic stimulation (TMS), ואילו חלקן חדשות יותר אשר נמצאות עדיין בשלבי מחקר והוכחת יעילות, אך עם תוצאות ראשוניות מבטיחות כגון: Vagus nerve stimulation (VNS),  Deep brain stimulation (DBS),Magnetic seizure therapy, transcranial direct current stimulation (tDCS) ו- Near-infrared therapy. בסקירה ניתן לקרוא על הליך ההעברה, מנגנונים מוצעים, השפעות לוואי, מצב עדכני וכיווני המחקר עבור כל שיטה.

¹מחלקת אא"ג ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²מחלקת אא"ג ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: קיומה של רקמת כולסטאטומה באוזן התיכונה ובזיז הפיטמה (מסטואיד) מהווה סכנה לבריאות החולה וסילוקה הכרחי. ניתוחי זיז הפיטמה המקובלים הם פתרון לא מיטבי עם תחלואה בתר ניתוחית, אשר חסרונותיהם הם הצורך בהימנעות מהרטבת האוזן, שכיחות גבוהה של הישנות המחלה וקושי בשיקום השמיעה. 

שיטות: ארבעים וחמישה חולים (45) עברו ניתוח חדשני  MAPRO (Mastoidectomy posterior wall reconstruction and obliteration). ניתוח זה מאפשר סילוק מיטבי של הכולסטאטומה, שחזור מבנה האוזן ושיקום השמיעה.

תוצאות: קבוצת המנותחים סווגה לשניים: (1) קבוצת "ניתוח ראשוני" – אלו שהיה זה עבורם הניתוח הראשון, אשר דופן העצם האחורית היה קיים לפני הניתוח, (2) קבוצת "ניתוח שניוני", כאשר דופן העצם האחורית סולקה בניתוחים קודמים שעברו. בקבוצה הראשונה, שכללה 29 מנותחים, חלל התוף נמצא מאוורר לאחר הניתוח ב-69% מהם, עור התוף נמצא שלם ב-93% מהם וכולסטאטומה נשנתה ב-10.3%.  בקבוצה השנייה, שכללה 16 חולים, היה חלל התוף מאוורר ב-56.2%, עור התוף היה שלם ב-75%, ואילו כולסטאטומה נשנית נמצאה ב-25% מהם.

מסקנות: בניתוח MAPRO נראה שיפור בתוצאות הבתר-ניתוחיות לאחר ניתוחי זיז הפיטמה. הניתוח מאפשר סילוק מלא של הכולסטאטומה יחד עם שחזור מבנה האוזן והשמיעה.  לאחר ביצוע הניתוח הוא מאפשר הרטבת האוזן. התוצאות בסדרה זו מצביעות על יכולת טובה במניעת הישנות כולסטאטומה במיוחד כאשר הניתוח מבוצע כניתוח ראשוני, והיעילות הגבוהה ביותר נמצאה בעקבות השימוש בעצם המקורית של הדופן האחורית. במאמר הומלץ על ביצוע בדיקת תהודה מגנטית (MRI) לשלילת הישנות כולסטאטומה שנה וחצי לאחר הניתוח.

אהוד דבירי, בני צוקרמן, יוליה נפתלי, שרבל עזאם, כלנית קורין, אילן בר

המחלקה לניתוחי בית החזה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

אוורת עצמונית ראשונית של בית החזה היא נוכחות אוויר בחלל הצדר בחולים ללא עדות למחלה ריאתית. אוורת עצמונית ראשונית של בית החזה מופיעה לרוב בגברים בעשורים השני עד הרביעי לחיים, כאשר עישון מהווה גורם סיכון להתפתחות אוורת עצמונית ראשונית של בית החזה.

התסמינים אינם ייחודיים, ולעיתים החולה מבקש עזרה רפואית מספר ימים לאחר תחילתם. עם קביעת האבחנה, יש להעריך בנוסף את גודלה של האוורת על פי צילום בית החזה. בחולה אי תסמיני וללא עדות להתפשטות האוורת בצילום נשנה, אם האוורת קטנה מ-20%, ניתן להסתפק במעקב בלבד. במקרה של אוורת בית חזה הגדולה מ-20% או בחולים עם קוצר נשימה ללא קשר לגודל האוורת, יש להעניק טיפול ראשוני הכולל ניקוז של בית החזה באמצעות צנתר וחיבורו למערכת ניקוז תחת מים. אם תוך 24 שעות לא מופסק הדלף או אין התפשטות מלאה של הריאה, מומלץ לבצע שאיבה פעילה של מערכת הניקוז. באופן זה, ניתן לצפות להתפשטות הריאה והפסקת הדלף ב-90% מהחולים. כאשר לא מושגת התפשטות הריאה והפסקת דלף תוך 4-3 ימים או כאשר מופיעה אוורת עצמונית ראשונית דו צדדית של בית החזה – ראשונה או נשנית – יש להפנות את החולה למומחה בניתוחי בית החזה. הניתוח המועדף הוא באמצעות מצלמת וידיאו (VATS), ובמצבים מיוחדים מבוצעת פתיחה מוגבלת או מלאה של בית החזה. 

מסקנתנו היא, שבחלק מהחולים ניתן לטפל באוורת בית חזה עצמונית ראשונית בשלביה הראשוניים, ללא התערבות מנתח בית חזה.

דב הרשקוביץ^1,2, עופר בן יצחק^1,2

¹המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ²הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

השיפור שחל בשנים האחרונות בהבנת הבסיס המולקולארי של מחלת הסרטן, הביא לפיתוחם של טיפולים חדשים, המותאמים באופן אישי למחלה. אחד הטיפולים החדישים הוא בנוגדנים נגד Epidermal growth factor receptor לסרטן הכרכשת, ומסתבר כי טיפול זה יעיל רק לחולים שהשאת שלהם נושאת עותק תקין של הגן KRAS. לכן, ההחלטה על טיפול בחולים עם סרטן הכרכשת מתבססת על בדיקת פתולוגיה מולקולארית של רקמת השאת.

הבדיקה המולקולארית לאיתור מוטציות ב-KRAS בשאתות של סרטן הכרכשת טומנת בחובה אתגרים חדשים. בשונה מבדיקות לאיתור מוטציות בתאי המין, אשר נישאות בכל תאי הגוף, המוטציות בסרטן הן סומטיות, הקיימות רק בתאי השאת. עובדה זו מקשה על האבחון, משום שהרקמה הנלקחת מהחולה מכילה בנוסף לתאי השאת גם תאי סטרומה ודלקת, ונטילת איזור רקמה עם שיעור נמוך יחסית של תאי שאת יכולה להביא לתוצאה שלילית כזובה באבחון המולקולארי. ביצוע הבדיקה על ידי פתולוג –אשר יזהה אזור עשיר ברקמת שאת, יקבע את שיעור תאי השאת ויבחר בדיקה מולקולארית בעלת רגישות מספקת לאבחון החולה הנדון – יפחית את הסיכון לטעויות מסוג זה.

נושא נוסף אליו ראוי לשים לב הוא ההטרוגניות בתוך השאת. בעבודות מהתקופה האחרונה הודגם, כי אוכלוסיית תאי השאת בנויה ממספר תת קבוצות עם הבדלים גנטיים ביניהן. לתופעה זו עשויה להיות השלכה על בחירת הטיפול המתאים ביותר לחולה. בהקשר של מוטציות ב-KRAS בסרטן הכרכשת נראה כי קיימת הומוגניות יחסית בין תאי השאת.
לסיכום, תחום הפתולוגיה המולקולארית הוא תחום חדש ומתפתח, המציב אתגרים חדשים לפתולוגים המתעסקים באבחון סרטן. יש לוודא כי הבדיקות תתבצענה במכונים המסוגלים לתת מענה מקצועי גם להיבטים המולקולאריים וגם להיבטים ההיסטו-פתולוגיים של המחלה, וזאת בכדי שתינתנה אבחנות איכותיות וברמת דיוק גבוהה.