תוצאת חיפוש

יהושע שמר^1,2, טל מורגנשטיין³, אריאל המרמן⁴, אסנת לוקסנבורג³, שגב שני^5,6

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות,מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר מדיניות הבריאות, תל-השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ³משרד הבריאות, ⁴המח' לפארמקולוגיה, שירותי בריאות כללית, ⁵המח' למדיניות טכנולוגיות רפואיות, מכבי שירותי בריאות, ⁶המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון

חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק ב-1990 ונכנס לתוקף ב-1 בינואר 1995. מקור החוק בהמלצות ועדת החקירה הממלכתית, שהוקמה ב-1988 לבדיקת תיפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל, בראשותה של השופטת שושנה נתניהו.

לפי עקרונות היסוד שבחוק:

א.    כל תושב בישראל זכאי לשירותי בריאות (סעיף 3 [א]).

ב.    המדינה אחראית, למימון סל שירותי הבריאות (סעיף 3 [ב]).

ג.     קופת-חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה וסעיף 3 [ג]).

ד.    תושבי ישראל זכאים לשירותי רפואה המוגדרים כ'סבירים' תוך מיגבלות התקציב הקיימות: "שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים" (סעיף 3 [ד]).

סל שירותי הבריאות: שירותי הבריאות הכלולים בתוספת השניה והשלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובצו ביטוח בריאות ממלכתי ותרופות בסל שירותי הבריאות) התשנ"ה-1995, מהווים את סל השירותים הבסיסי (להלן: הסל). סל זה, לרבות רשימת התרופות שבו, נקבע בהתאם לסל השירותים שסיפקה קופת-חולים כללית במועד הקובע, דהיינו, ה-1 לינואר 1994 (סעיף 7 [א] לחוק).

התנאים לעידכון הסל מפורטים בסעיף 8 לחוק: "שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה רשאי, בצו, להוסיף על סל שירותי הבריאות המפורט בתוספת השניה והשלישית, ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת לגרוע ממנו" (סעיף 8 [ב]). אך המחוקק הגביל וקבע כי: "לא ייווסף שירות לסל שירותי הבריאות, ללא תשלום או בתשלום הנמוך מעלותו, אלא אם כן נמצא לכך מקור מימון נוסף, או מקור שהתפנה עקב ביטול שירות או התייעלות" (סעיף 8 [ה]). על-אף התייעלותן של קופות-החולים במשך השנים, עדיין כולן נמצאות בגירעון. לפיכך, התייעלות זו לא הביאה להתפנות משאבים נוספים זמינים, אלא רק לצימצום גירעונות הקופה.

מכאן, שרק על-ידי הקצאת תקציב מיוחד לנושא ניתן היה להוסיף שירותים לסל שירותי הבריאות.

המטרות במאמר זה הן לסקור את התפתחות סל שירותי הבריאות בחמש השנים הראשונות לתחולתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולדווח על המנגנון שפותח לשם עידכון הסל באופן מובנה ושיטתי.

עדית פלטאו, נגה ריכמן, נתן קאופמן

המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי העמק, עפולה, והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

נסקרו גיליונות האישפוז של 282 חולים מטופלים בקומדין שאושפזו במחלקה לרפואה פנימית במשך שנתיים. בקרב 182 מהם נבדק INR ביום האישפוז. ארבעים וארבעה חולים טופלו בקומדין עקב מסתם מלאכותי, ומתוכם פחות מ-20% היו בתחום הטיפולי המומלץ של INR, קרי בין 3-4. מבין 138 חולים שטופלו בקומדין עקב פירפור פרוזדורים, רק 31.9% היו בתחום הטיפולי המומלץ: 2-3. בקרב 7 חולים שטופלו עקב פירפור פרוזדורים נמצא ערך גבוה מאוד של INR- מעל 7. חולים אלה היו מבוגרים מיתר הקבוצה – גיל ממוצע של 82 שנה לעומת 69.4 שנה בחולים עם INR נמוך מ-7. בקרב 4 חולים (שניים עם מסתם ושניים עם פירפור) עם INR מעל 7 היו דימומים קלים. לסיכום, דרגת האיזון בחולים המטופלים בקומדין אינה טובה ומן הצורך להעלות אמצעים לשיפורה.

רם ישי

תדהר 17, רמת אפעל

ההסתדרות הרפואית בישראל נוסדה בשנת 1912, עוד בטרם הוקמה ההסתדרות הכללית, והיא למעשה ההסתדרות המקצועית הוותיקה ביותר בישראל לאחר הסתדרות המורים. זו הסתדרות עצמאית בלתי תלויה ובלתי מפלגתית, המייצגת גם מבחינה משפטית את כלל ציבור הרופאים, ומוסדותיה נבחרים על בסיס אישי ולא סיעתי או מפלגתי.

גד בן-דרור, יורם מיז'ריצקי, גלינה ויאר, מרים צוקר ודן מירון

גורמי-סיכון הקשורים בתחלואה בדלקת-ריאות מלגיונלה (דר"ל) שכיחים בעיקר במבוגרים שגילם מעל 60 שנה. המטרה במחקר הייתה לבדוק את האפידמיולוגיה והביטוי הקליני של המחלה בחולים מאושפזים עקב דלקת ריאות המשתייכים לקבוצת גיל זו.

המחקר היה פרוספקטיבי ונערך בביה"ח זיו בצפת בין התאריכים 1.6.1999 ל- 31.5.2000. כל החולים שגילם היה מעל 60 שנה ואושפזו עקב דלקת-ריאות שנרכשה בקהילה או בבית-החולים, נבדקו בתוך 24-48 שעות ממועד התקבלותם לנוכחות זיהום מלגיונלה באמצעות בדיקה לנוכחות אנטיגן החיידק בשתן. גורמי-הסיכון לזיהום בליגיונלה והביטוי הקליני של החולים בדר"ל הושוו ביחס של 2:1 לקבוצת בקרה מותאמת מבחינת גיל, מין ושבוע האישפוז.

בתקופת המחקר אושפזו 202 ו-38 חולים מבוגרים שגילם מעל 60 שנה, אשר לקו בדלקת-ריאות שנרכשה בקהילה או בבית-החולים, בהתאמה. בשמונה מאם (3.3%) אובחנה דר"ל. כל החולים לקו בזיהום שנרכש בקהילה (שכיחות של 4%) ו-6 (75%) מהם אושפזו בחודשים יוני-ספטמבר.

המימצאים הקליניים המשמעותיים מבחינה סטטיסטית בחולים שלקו בדר"ל בהשוואה לקבוצת הבקרה כללו  עישון, דירוג חומרה גבוה של המחלה, ירידה במצב ההכרה, קצב נשימות מוגבר, חמצת נשימתית, היפוקסיה וצורך בהנשמה מכאנית (0.05>P בכולם). כל החולים טופלו במאקרולידים, אולם שיעור התמותה היה 50% בהשוואה ל-0% בקבוצת הבקרה (0.001>P).

לסיכום, שיעור ההיארעות של דר"ל בחולים מאושפזים בצפון-הארץ הוא נמוך, ומרבית החולים מאושפזים בחודשים הקיץ. חומרת המחלה ושיעור התמותה גבוהים משמעותית מקבוצת החולים בדלקת-ריאות שאינה מלגיונלה.

מרים גאל-דור, חיה לוי, יוסף אלידן ואילן ארד

נודעת חשיבות רבה לאיתור מוקדם של ליקויי שמיעה בתינוקות, על מנת לשפר את סיכויי שיקומם בעתיד. בשנים האחרונות פותחו ברחבי העולם שיטות סינון שמיעה לילודים. בדיקת סינון שמיעה לילודים באמצעות רישום הפלט האקוסטי החלה בבית-החולים הדסה עין-כרם באוקטובר 1999, ובמסגרת עובר כל ילוד בדיקת סינון טרם שיחרורו מבית-החולים. במקרה של אי-תקינות הבדיקה נשלח התינוק למעקב במכון לאודיולוגיה והפרעות בתקשורת, ובהתאם לתוצאות מבוצע איבחון אודיולוגי מלא.

ילודים בקבוצת סיכון גבוה ללקויי שמיעה מוזמנים למעקב, גם אם הרישום בבדיקה הראשונית היה תקין. התוצאות הראשוניות של 8,982 ילודים שנבדקו מאוקטובר 1999 עד ספטמבר 2001 הראו, כי ב-93.5% מהילדים פורשה הבדיקה כתקינה, ב-4.2% התקבל רישום חד-צדדי בלבד ורק ב-2.2% מהילדים לא התקבל רישום דו-צדדי. מתוך התינוקות שהוזמנו למעקב, שיעור השבים למעקב היה נמוך ביותר בתחילה, אך השתפר בהמשך בעקבות מכתבים ושיחות טלפון. תוצאות המעקב מראות כי אותרו שישה תינוקות לקויי שמיעה מתחת לגיל 3 חודשים, מתוכם ארבעה השייכים לקבוצת סיכון גבוה. הרושם המתקבל הוא, כי מערך סינון השמיעה לילודים באמצעות רישום הפלט האקוסטי הוא יעיל ומתאים לאיתור מוקדם של לקויי-שמיעה. יחד-עם-זאת ראוי לשקול את כדאיות הפעלת הסינון בהתחשב בעלותו.

ליאור כ"ץ, ברוך ברנר, אייל רובינשטוק, עומר אנקול, מנפרד גרין, אריאל הורביץ ומרים וינברגר

קדחת מערב הנילוס (West Nile fever) היא מחלה נגיפית המועברת לבני-אדם בעקבות עקיצת יתושים. בשנה שעברה ארעה התפרצות של מחלה זו במדינת ישראל, אשר גרמה לתחלואה רבה ואף לשיעור תמותה בלתי מבוטל. במאמר זה נסקרת הספרות הרפואית בנושא, תוך התמקדות במספר התפרצויות שארעו ברחבי העולם בשנים האחרונות, עם דגש על המצב בישראל, בסוף הסקירה מובאות המלצות לפרט, למערכת הבריאות ולקברניטי המדינה כיצד להתמודד בצורה יעילה עם התפרצויות של המחלה בעתיד.

רם ישי

בעקבות שינויים נרחבים בתחום הרפואי והחברתי, חל שינוי גם בקשר שבין חולה-רופא. בשנים האחרונות מתקיים ויכוח על מתן הזנה לחולה במצב סופני, וויכוח זה מעלה גם את סוגיית כיבוד רצונו של החולה על רקע האוטונומיה שלו.

הזנה הניתנת דרך מערכת העיכול עשויה להביא להארכת תוחלת החיים, והשיקול לקבלת החלטה כגון זו שונה בכל מדינה, גם ביהדות קיימת גישה ייחודית בנושא.

אולם כאשר ניתנים הזנה או טיפול רפואי לחולה במחלה סופנית, מסתייע הרופא המטפל בהחלטת המשפחה, ולעתים גם בקביעה פסיכיאטרית בשאלה אם לתת לחולה טיפול זה אם לאו. באופן מעשי, העימות נוצר בין שיקולו של הרופא המטפל לבין עמדת החולה עצמו, בני משפחתו או בית המשפט אם להעניק לחולה במצב הסופני טיפול רפואי או הזנה אם לאו.

רם ישי

ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) נוסדה בשנת 1912 עוד בטרם הוקמה ההסתדרות הכללית, והיא למעשה אחת מההסתדרויות המקומיות הוותיקות ביותר בישראל – שנייה לאחר הסתדרות המורים. לקראת מיסודה התקיימה בשנת 1909, בדירתו של ד"ר חיסין ביפו, אסיפה כפופה לתקנון (statutory) של "ההסתדרות הרפואית". ההסתדרות הרפואית היא חברה אוטונומית התנדבותית.

רם סילפן, אברהם אמיר, דניאל האובן,

המח' לכירורגיה פלסטית וכוויות, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

חסר בעור לכיסוי רקמות רכות מהווה בעיה שכיחה שעימה מתמודד המנתח הפלסטי המשחזר. חסרים אלה ניתנים לעיתים לסגירה ראשונית, אולם כשאפשרות זו אינה קיימת, בשל חסר נרחב בעור, מן צורך להתמודד עם השיחזור בשיטות שונות. לשם כך הוצעו מתלים מקומיים ומרוחקים עוריים ופציו-עוריים רבים, ואף היתה הסתייעות במתלים חופשיים בשיטת המיקרו-כירורגיה.

לעור נטייה להתרחב. תכונה זו ידועה לנו מזה אלפי שנים. עובדה זו, דווקא בשל היותה ברורה מאליו, היתה אולי הגורם לכך שהשכלנו לנצל תכונה זו בתחום ניתוחי השיחזור רק בשנים האחרונות. דוגמה לכך היא מתיחת דופן הבטן לנשים לאחר הריון – שבמהלכו עור הבטן נמתח בתגובה לרחם הגדל והולך.

משלמדנו על תכונותיו הגמישות של העור, היתה זו רק שאלה של זמן עד לניצול נטייתו העור להימתח והסתייעות במרחיבי רקמות לצורך ניתוחי שיחזור מודרניים.

הטיפול במרחיבי רקמות הוא פשוט יחסית, אולם הוא מצריך תשומת-לב רבה. מן הצורך לתכנן באופן קפדני את מיקומו של המרחיב ולערוך בדיקות נישנות ותכופות לאישור תקינות המרחב ולמילויו מחדש.

למרות שההסתייעות במרחיבי רקמות בניתוחים של ילדים עשויה להביא לפיתרונן של בעיות שיחזור רבות, נחשב טיפול זה עד לא מזמן כלא-בטיחותי, והוא נקשר בסיבוכים שונים בילדים, דוגמת פגיעה בגדילת השלד הגרמי.

בעשור האחרון חלה התעוררות של ממש בטיפול במרחיבי רקמות בילדים, ואלו נוטלים היום חלק חשוב בניתוחי בילדים ובמתבגרים. יתירה מזאת, מתוצאות מחקרים שונים עולה, כי למרחיבי הרקמות יתרונות דווקא בילדים ובמתבגרים. יתרונות אלו באים לידי ביטוי כשמתבצעת 1) בחירה נכונה של החולה; 2) תיכנון קדם-ניתוחי קפדני; 3) לוח-זמנים קפדני לגבי ניפוח של מרחיבי רקמות.

במאמר זה יובאו ההוריות, השיטה להשתלת המרחיב, יישומיו וסיבוכים עקב הטיפול בילדים. בנוסף יובאו עידכונים ומחקרים עדכניים מהספרות בנושא.

יהושע (שוקי) שמר (1,2,3), ברכה רגר (1,4)

משרד הבריאות, ישראל (1), המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, תל-השומר (2), הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (3), המחלקה למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב (4)

מחקר רפואי הוא תהליך שימיו כימי ההיסטוריה המתועדת. כבר לפני שלושת אלפים שנה, הוקדשו מאמצים ואמצעים לרפא מחלות ולגרום לבריאות טובה יותר, אולם רק בשלוש מאות השנים האחרונות, רתם האדם לרשותו את המדע כדי להשיג מטרות אלה ולהבין את מהות המחלות. בחמישים השנים האחרונות, הביא המחקר הרפואי לפריצות דרך שהתבטאו בהארכת תוחלת החיים ובשיפור חיי האדם. אולם, קיימת עדיין שורה ארוכה של מחלות חשוכות מרפא המחייבות להעמיק במחקר ויש צורך בהשקעות ואמצעים כדי להבין את התהוותן, מהלכן ודרך הטיפול בהן. שינויים חברתיים עולמיים מציבים אתגרים חדשים בפני מערכות הבריאות. מחלות זיהומיות כמו איידס או אבולה (ebola), התפרצות מחודשת של מחלת השחפת, העלייה בשיעור חולי הסרטן, העלייה בשכיחות השיטיון (dementia) כתוצאה מהארכת תוחלת החיים והשיעור העולה של נפגעים מנטילת סמים והגברת האלימות בחברה המודרנית, כל אלה, כמו מחלות אחרות, מחייבים הגברה והרחבה של המחקר הרפואי עם תחילת המילניום השלישי.

Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer: A Validation Study and Preliminary Results

Aviram Nissan, Ram M. Spira, Roland Chisin, Oded Zamir, Diana Prus, Martin Klein, Mahmoud Badriyyah, Herbert R. Freund

Departments of Surgery. Biophysics and Nuclear Medicine, and Pathology. Hadassah University Hospital Mount Scopus and Hebrew University - Hadassah Medical School, Jerusalem

Introduction: Sentinel lymph node biopsy (SLNB) has been recently proven to be an accurate staging method for breast cancer, replacing axillary lymph node dissection (ALND) in selected cases. We present our initial experience and the process of introduction and implementation of SLNB in a University Hospital setting.

Material and methods: 46 SLNB were performed in 42 consecutive female patients with invasive breast cancer. Treatment included 0.4mCi-2mCi of Tc-99m rhenium colloid injected either 2 hours before surgery (0.4 mCi) or the night before surgery (2 mCi). Four milliliters of Patent Blue V were injected peritumoral 10 minutes prior to skin incision in all patients. Following SLNB all women underwent subsequent ALND. Sentinel nodes were processed both with multiple (10-15) H&E sections and immunohistochemistry with cytokeratin antibodies stain.

Results: Blue dye, isotope or the combination of both identified 43/46 (93%) of the sentinel lymph nodes. ALND was performed only unilaterally in 4 patients with bilateral breast cancer bringing the total evaluable SLNB to 39. In the 39 patients in whom the sentinel node was successfully identified and underwent ALND, the SLNB was true positive (TP) in 17/39 (44%) true negative (TN) in 20/39 (51%) and false negative in 2/39 [(5%), both T2 lesions] with overall accuracy of 95%. In the last 10 cases all sentinel nodes were successfully identified with 70% TP and 30% TN.

Conclusions: Experience with at least 30-40 consecutive cases for safe implementation of SLNB in clinical practice. Specific training and dedication is required for the entire team involved, including surgeons, nuclear medicine physicians and technicians and pathologists.  

Aggressive Surgical Treatment for Cholangiocarcinoma

M. Shimonov, P. Schecter, Y. Avni¹, E. Rabin², A. Rosen, A. Czerniak,

¹Department of Surgery A, Gastroenterology and ²Invasive-Radiology, Wolfson Medical

Center, Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Israel

Surgery remains the only curative approach to cholangiocarcinoma. Despite operative difficulties concerning tumor location, vascular involvement or hepatic invasion curative resection (i.e. achievement of tumor free margins) carries good survival rates and is associated with low morbidity and mortality. Our experience with 31 patients with cholangiocarcinoma operated during the years 1993-1999 is presented.

Twenty-five patients were found to have hilar cholangiocarcinoma, 3 carcinoma of mid-choledochus and 3 distal cholangiocarcinoma. All patients were evaluated by a diagnostic protocol including laparoscopy and laparoscopic ultrasound. Surgery consisted of local resection of the tumor with Roux en Y hepaticojejunostomy reconstruction. Three patients had concomitant hepatic resection for hilar cholangiocarcinoma while 3 patients had pancreaticoduodenectomy for distal cholangiocarcinoma. Adenocarcinoma was diagnosed in all patients. Curative resection was achieved in 19 patients and palliative resection (microscopically involved resected margins) in 12. One patient died at 60 days postop (3.5% mortality). Postoperative complications included cholangitis occuring in 10 patients who were referred with biliary drains, intraabdominal abscess (2 patients) and biliary leakage (1 patient) all treated conservatively.

Overall survival rate was 82% at one year, 73% at two years and 45% at 5 years. When comparing curative resection with palliative resection, survival rates were 92% versus 71% for 1 year, 72% versus 50% for 2 year and 57% versus 14% for 5 years.

Selection of patients using Laparoscopic Ultrasound combined with aggressive surgical approach enable curative or palliative resection 15 the only treatment modality which is significantly improved survival.

Treatment of Traumatic False Aneurysm of the Thoracic Aorta with Stent Graft

R. Avrahami, M. Noyman-Levine, M. Haddad, A. Koren, J. Dahan, G. Sivak, A. Zelikovski,

Department of Vascular Surgery, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petah Tikva

and Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University, Israel

The treatment of traumatic false aneurysm of the thoracic aorta by endovascular stent graft may have advantages over conventional surgery. This is a case study of two women suffering from false aneurysm of the thoracic aorta caused in one by a knife injury and in the other by a car accident. After the patients became hemodynamically stable, a commercially available endothelial stent graft (Talent, Gor) was deployed. Recovery was rapid in the first patient. The second patient required emergency laparotomy for venous bleeding one day after stent placement; she died two weeks later, mainly from organ failure.

Conclusions: Endovascular techniques can be used in selected cases to treat thoracic false aneurysms thereby avoiding the complexity and morbidity of conventional surgery.

רחל לוינזון, משה הורוביץ ומיכה י' רפופורט

המח' לרפואה פנימית ג', מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין

כשל הכבד המתבטא בצהבת, היפוגליקמיה, אנצפלופתיה, הפרעות בקרישה ועליי הניכרת בטרנסאמינזות, הוא סיבוך מאוחר מוכר של אלח-דם. פחות מוכרת היא פגיעה כולסטטית בכבד שיכולה להקדים אלח-דם. במקרים אלה, אופיינית עלייה של בילירובין ישיר עם עליי הפחותה יותר באנזימי הכבד. עבודות בחיות-מעבדה מראות שעימדון מרה על רקע אלח-דם מתווך על ידי האנדוטוקסין של חיידקים גראם-שליליים ומיגוון ציטוקינים, המשפיעים על ביטוי ותיפקוד נשאים שונים של חומצות מרה ואניונים אורגאניים בתא הכבד. חרף שכיחות התופעה, קיים חוסר בהירות לגבי המאפיינים הקליניים והפרוגנוסטים שלה. אי-בהירות זו גורמת לא פעם לקושי איבחוני ולביצוע הליכים מיותרים. מובאת בזאת סקירת ספרות בנושא הפתופיזיולוגיה והמאפיינים הקליניים של עימדון מרה על רקע של אלח-דם.