תוצאת חיפוש

אריה ביטרמן¹, איתן שילוני², יהודית גולדמן³, רנה חנא- זקנון², שירלי דוידוביץ¹, אלכסנדר קרמר², יואב בן-שחר¹, מריאנה שטיינר⁴

¹מחלקה לכירורגיה א', ²מחלקה לכירורגיה ב', ³מחלקת דימות, ⁴מחלקה לאונקולוגיה, מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

מחבר מכותב: אריה ביטרמן

מחלקה לכירורגיה א'

מרכז רפואי כרמל

סרטן השד מהווה כ-30% מסך הממאירויות המאובחנות בנשים בארה"ב מידי שנה. טיפול משמר שד מקובל באופן נרחב בעולם כאפשרות טיפול יעילה במטופלות עם סרטן השד בשלב המוקדם. קרינה תוך ניתוחית חד פעמית למיטת השאת, במטופלות נבחרות, עשויה להיות תחליף לקרינה חיצונית לכל השד, המקובלת כיום כטיפול הסטנדרטי בניתוחים משמרי שד ונמשכת על פני 7-5 שבועות.

מטרות: חקירת יעילות קרינה תוך ניתוחית חד פעמית באמצעות קרני X למיטת השאת במהלך הניתוח.

שיטות מחקר: משנת  2006, טופלו בקרינה תוך ניתוחית במרכז הרפואי כרמל 468 נשים עם סרטן שד בשלב מוקדם. נבחרו נשים המוגדרות כ"סיכון נמוך": מטופלות מעל גיל 60 שנה, עם שאת צינורית מסתננת בשלב המוקדם (שאת < 2 ס"מ) וללא חשד קליני או חשד בסקירת על שמע (US) למעורבות קשריות לימפה בבית השחי. אנו מדווחים על תוצאות 100 הנשים הראשונות, עם מעקב של יותר משלוש שנים לאחר הניתוח ומעקב חציוני של 63 חודשים. 

תוצאות: במשך תקופת המעקב, נצפתה הישנות של השאת באותו שד בארבע  מטופלות. במטופלת נוספת התפתחה מחלה מערכתית ללא הישנות מקומית, ומטופלת נוספת פיתחה סרטן שד בצד השני. סיבוכים מקומיים קלים לאחר הניתוח נצפו ב-24 מהמטופלות. סיבוכים משמעותיים נצפו בתשע מטופלות.

מסקנות: קרינה תוך ניתוחית עשוייה להוות חלופה טובה לטיפול המקובל של קרינה לאחר ניתוח לכל השד, בנשים עם שאת בשלב הראשון של המחלה. בשיטת הטיפול התוך ניתוחית, הקרינה ניתנת בזמן הניתוח מייד לאחר כריתת השאת לאזור מיטת השאת ובכך מסתיים הטיפול בניתוח ובקרינה. לפעולה זו יתרונות של טיפול קצר, יעיל ומהיר ללא הקרנה חיצונית ממושכת המשתרעת על פני 7-5 שבועות, עלות כוללת נמוכה יותר, שיפור הנוחות ואיכות חייה של המטופלת, השפעות לוואי פחותות והאפשרות לניתוח משמר שד במצב של התפתחות שאת נוספת ברביע אחר של השד.

דיון וסיכום: טיפול בקרינה תוך ניתוחית חלקית לשד נמצא עדיין תחת מחקר ועדיין אין תוצאות ארוכות טווח כמו בטיפול המקובל  של קרינה חיצונית. עם זאת, התוצאות הראשונות, הן שלנו והן בעולם, מעודדות. 

רון מור^1,2, יזהר בן שלמה^2,3

¹המכללה לחינוך, אהלו, קצרין, ²המכללה האקדמית, צפת, ³בית החולים על שם ברוך פדה, פוריה

הסקירה מוקדשת לזכרו של טוראי דביר מור, רוכב אופניים מצטיין ולוחם שלדג.

פעילות גופנית במהלך ההריון ידועה כבעלת השפעה חיובית הן על האם והן על העובר, כל עוד אין הוריות נגד הנובעות מחולי סגולי (ספציפי) של האישה. פעילות גופנית מזוהה עם ירידה בהיארעות מחלות שונות הקשורות להריון עצמו, ועם הגברת היכולת הגופנית והנפשית. השפעתה החיובית נמצאה גם בקרב הילודים שאימותיהם המשיכו את הפעילות הגופנית במהלך ההריון. אולם עוצמת המאמץ המומלץ ומשכו, ובעיקר פעילות כנגד התנגדות, לא קיבלו עדיין תשומת לב ראויה וחשיפה מספקת.

אנו סוקרים במאמרנו הנוכחי את המימצאים המובילים בתחום ומספקים המלצות לתכנון הפעילות לאורם.

קרלוס בן בסט ^1,3, דניה הירש^1,3, איל רובנשטוק^1,3, גדעון בכר^2,3

¹המכון האנדוקריני, ²מחלקת אף אוזן גרון ושאתות ראש וצוואר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

ההסתמנות הקלינית של סרטן ממוין של בלוטת התריס השתנתה באופן משמעותי במהלך שני העשורים האחרונים, בעיקר בעקבות השיפור ביכולותינו להגיע לאבחנה מוקדמת. כתוצאה מהשינויים האלו, נוצרה עלייה גדולה בשכיחות המחלה ברחבי העולם במקביל להופעתה של המחלה בדרגה קלה יותר. במהלך תקופה זו, תהליך חשוב נעשה גם כן בהבנתנו של המחלה, והיום הגישה שלנו לחולה בסרטן ממוין של בלוטת התריס השתנתה משמעותית. עם הכניסה לעידן של טכנולוגיות חדשניות, אנו סוקרים במאמר זה את ההתפתחויות החשובות הנחשבות לאבני הפינה של השינויים הללו.

גילוי נאות: ד"ר איל רובנשטוק קיבל דמי ייעוץ מחברת ג'נזיים.

יעל רבקה בר-און¹, צבי פרי², ענב נוף⁶, אשר שיבר³, קלריס ריזנברג⁴, יצחק בן-ציון⁵

¹מחלקה פנימית ה', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, אוניברסיטת בן-גוריון ומחלקה כירורגית א', בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³המחלקה לפסיכיאטריה, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ⁴המירפאה למחלות זיהומיות ואיידס בבית החולים סורוקה, באר שבע, ⁵השירות לבריאות מינית, לאומית שירותי בריאות, ⁶מכבי שירותי בריאות, סניף בלפור

* כל המעוניין בנספח שאלון המחקר, מתבקש לפנות למחבר המכותב.

דרך ההעברה השכיחה ביותר של HIV היא באמצעות מגע מיני. מכאן ניתן להניח, כי אפיון מפורט של דפוסי התנהגות מינית בקרב אוכלוסיות בסיכון יהווה נדבך חשוב לבניית תוכניות אבחון ומניעה ממוקדות, במטרה להגדיל את שיעורי הנבדקים באוכלוסיות אלו ולהקטין את שיעורי ההדבקה.

בישראל, ניתן לעבור בדיקת נשאות במסגרת חסויה (מתן שם תחת חיסיון רפואי) או במרכזי בדיקות אנונימיות. המטרה בעבודתנו היא לנסות לאפיין דפוסי התנהגות מינית של הפונים לבדיקות במרכזי הבדיקות באופן אנונימי, מתוך מחשבה שהדבר עשוי לתרום למציאת  דפוסי התנהגות מינית בקרב אוכלוסיות בסיכון. 

שיטות: נערך במחקר חתך אשר לצורך קיומו הסתייענו בשאלונים פנימיים של הוועד למלחמה באיידס, אשר הוכנו על מנת לנסות לאפיין את הפונים לשירותיו. השאלונים מולאו על ידי יועצי הוועד למלחמה באיידס בעת מתן ייעוץ עם הגעת הנבדק לבדיקה, באופן אנונימי. נאספו נתונים באשר למגדר, גיל, אנמנזה של בדיקות נשאות, התנהגויות מיניות ספציפיות, וסיבות להגעה לבדיקת הנשאות הנוכחית.

תוצאות: נאספו 926 שאלונים, מתוכם 274 (29.9%) היו של נשים. גיל ההגעה הממוצע לבדיקת נשאות עמד על 29.47 (8.66±). 197 מקרב הנבדקים (21.3%) היו גברים המקיימים יחסי מין עם גברים (MSM), רק 21 (2.3%) מהנבדקים השתייכו לקבוצות סיכון אחרות. 522 איש מקרב הנשאלים (56.4%), דיווחו על התנהגות מינית העלולה להיות מסוכנת, 255 (28%) דיווחו כי הגיעו לבדיקה עקב התנהגות מינית מסוכנת חד פעמית, 236 (26%) הגיעו עקב התנהגות מינית מסוכנת רב פעמית. תשעה (1%) דיווחו על כך שהגיעו עקב התנהגות מינית מסוכנת תחת השפעת סמים ואלכוהול. 330 איש (38.5%) דיווחו כי זוהי הבדיקה הראשונה בחייהם. לגבי מי שביצעו בעבר בדיקת נשאות – הזמן הממוצע מהבדיקה האחרונה היה 1.32 שנים (1.8±) והגיע עד 12 שנים. בכל הקבוצות היה רוב למדווחים על התנהגות מינית מסוכנת, כאשר גיל ההגעה הממוצע לבדיקה ראשונה היה גבוה בהרבה מגיל תחילת קיום יחסי מין בישראל. נשים דיווחו יותר על קיום יחסי מין לדניים (נרתיקיים) בלתי  מוגנים יותר מאשר גברים הטרוסקסואלים. כמעט  רוב  הגברים המקיימים מין עם גברים (MSM) דיווחו על קיום יחסי מין אנאליים בלתי  מוגנים.

מסקנות: נדרשות תוכניות מקיפות לעידוד בדיקות נשאות בקרב כל הגילאים, תוך דגש על קבוצת גילאי 25-18 שנים, ולעודד את השימוש בקונדום כאמצעי מניעה לכלל קבוצות האוכלוסייה, בדגש על נשים.

עמוס נאמן¹, אבנר כהן², בוריס צרטין³, יואל מץ⁴,  נתן איש שלום⁵,  דוד בן מאיר⁶, יעקב בן חיים⁷, ציפי דון⁸, אבישלום פומרנץ⁹

¹שירות אורולוגיה ילדים, בית חולים מאיר, כפר סבא, ²מרכז בריאות הילד, פתח תקווה, ומירפאת הרטבת לילה, בית חולים שניידר, פתח תקווה, ³מחלקת אורולוגיה ילדים, בית חולים שערי צדק, ירושלים, ⁴יחידת אורולוגיה ילדים ומחלקת אורולוגיה, ⁴בית חולים כרמל, חיפה, ⁵יחידת נפרולוגיה ילדים וסגן מנהל מחלקת ילדים בית חולים כרמל, חיפה, ⁶יחידה אורולוגית ילדים, בית חולים שניידר, פתח תקווה, ⁷יחידת אורולוגיה ילדים, בית חולים דנה, תל אביב, ⁸מירפאת הרטבת לילה , בית חולים מאיר, כפר סבא, ⁹יחידת נפרולוגיה ילדים, בית חולים מאיר, כפר סבא

הרטבת לילה היא בעיה נפוצה המאובחנת בכ-15% מילדים בגיל שש שנים. הרטבת לילה מהווה את אחת הסיבות השכיחות ביותר שבגינם מופנה הילד לרופא הילדים

למרות העובדה ששיעור גבוה מהילדים לוקים בהרטבת לילה, נראה כי ההבנה בנושא זה אינה מלאה ורבים מילדים אלה מטופלים באופן שאינו מיטבי. חשוב להדגיש כי זוהי בעיה רפואית המצריכה התייחסות וטיפול רפואי.

הוקמה ועדה מקצועית שכללה מומחים בטיפול בהרטבת לילה ממקצועות הרפואה השונים: אורולוגים ילדים, נפרולוגים ילדים, רופאי ילדים ואחיות. הוועדה בחנה את ההיבטים השונים בטיפול בילד הסובל מהרטבת לילה.

מסמך זה מביא את המלצות הוועדה לאבחון וטיפול בהרטבת לילה חד תסמינית בילדים.

דוד רבינרסון, אמיר אבירם, רינת גבאי-בן-זיו

מחלקת נשים ויולדות, בית חולים לנשים שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

ניתוח חיתוך דופן ("ניתוח קיסרי") מתוכנן על פי בקשת האישה ההרה, מהווה נושא לוויכוח ער בספרות הרלבנטית בכל היבט שלו – החל בשכיחות ביצועו, המשך בסוגיות של סיכון מול סיכוי בהשוואה ללידה בגישה לדנית (Vaginal), וכלה בשאלות אתיות, משפטיות וכלכליות הנוגעות לביצועו. בסקירה זו נבחנת הספרות הרלבנטית בנושא מן העשור האחרון. המימצאים במחקרים שונים מעלים, כי ניתוח לחיתוך הדופן על פי דרישת האישה ההרה אומנם אינו עדיף מעל לכל ספק על פני לידה לדנית, אך בכל אופן הוא אינו מסוכן יותר בהיבט של מכלול התוצאים המילדותיים ברמת היולדת, העובר או הילוד. לנוכח שכיחותו של ההליך כמוכר לכל העוסקים במיילדות בישראל, יש מקום לשקול פרסום עמדה רשמית של המימסד הרפואי בנושא.

איתי איילון¹, שי בן שחר², אורי איל^3,4, נעמי ויינטרוב^3,4

¹מחלקת ילדים, ²המכון הגנטי, ³היחידה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת ילדים, בית חולים דנה-דואק לילדים, מרכז רפואי סוראסקי, ⁴מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב 

הקולטן האנדרוגני הוא גורם שעתוק תוך תאי המכיל ארבעה אזורים תפקודיים. באזור שבו מתבצע שפעול הקולטן, קיים מקטע המתאפיין בפולימורפיזם של מספר חזרות חומצות הגרעין CAG. בעבודות מעבדה הודגם קשר הפוך בין מספר החזרות לבין פעילותו של הקולטן. בהתבסס על עובדה זו נערכו עבודות מחקר רבות, שניסו לקשור בין פולימורפיזם זה לבין הפרעות שבבסיסן עומדות חסר או יתר פעילות של הורמוני המין הזכריים. במאמר סקירה זה אנו מתארים מקצת מאותם מצבים אשר ביטויים הקליני ולעיתים גם מהלכם נמצא שורים לפולימורפיזם המתואר. אנו סבורים כי בכל הפרעה שבה מעורבים הורמוני המין הזכריים, קיימת סבירות כי מידת פעילותו של הקולטן האנדרוגני כביטוי למספר חזרות ה- CAG, עשויה להוות גורם המשפיע על חומרת ההפרעה.

¹מחלקת נשים ויולדות,  הקריה רפואית רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה, ²מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה, ³מחלקת נשים ויולדות, בית הרפואה מעייני הישועה, בני ברק, ⁴מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה, ⁵מחלקת נשים ויולדות, בית החולים הדסה הר הצופים, ירושלים, ⁶מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע, ⁷מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי וולפסון, חולון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁸מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב 

תחום הכירורגיה האורוגינקולוגית עובר במהלך העשור האחרון שינויים רבים בעקבות פיתוחים טכנולוגיים של שיטות מתקדמות לטיפול באי נקיטת שתן ובצניחה של אברי האגן. הבנה מעמיקה של מנגנוני הפגיעה האחראיים לצניחת אברי האגן תרמה רבות לפיתוחן של טכנולוגיות ניתוח חדשניות ולשינוי בגישות הטיפול. מגוון אפשרויות הטיפול לתיקון צניחה ואי נקיטת שתן התרחב באופן ניכר, בעיקר בזכות כניסתן הרחבה לתחום של חברות ביוטכנולוגיות העוסקות בפיתוח מכשור מתקדם. במאמר סקירה זה מתוארת כברת הדרך של פיתוח טכניקות הניתוח לשיקום רצפת האגן במהלך המאה האחרונה, ומוצגות ההתלבטויות באשר לתועלת לעומת התחלואה האפשרית כתוצאה מהניתוחים לתיקון צניחה ואי נקיטת שתן.  במאמרנו מסוכמת הגישה המקובלת  בעולם המערבי ומובאות מספר המלצות כלליות, אשר נכתבו על בסיס ניסיוננו האישי (Expert opinion). המלצות אלה מופיעות בשינויים קלים בניירות עמדה של האגודות האורוגינקולוגיות הגדולות בעולם.

גיל בר-סלע^1,2, נטע בנטור³, מייק שולץ¹, בן קורן⁴

¹המערך לאונקולוגיה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה, ²הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ³מאיירס-ג'וינט, מכון ברקדייל, ירושלים, ⁴המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי  והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

ההתמודדות עם מחלות קשות שאינן ניתנות לריפוי, עם כאבים, נכות, ותסמינים גופניים ונפשיים, עשויה לעורר בקרב חלק מהחולים תהיות לגבי משמעות החיים. הם זקוקים לאיש מקצוע שיזהה את המערבולת הנפשית שבה הם מצויים, יכיר בצרכיהם הרוחניים וידע לסייע להם בהבנת משמעות קיומם השברירי.

מלווה רוחני הוא איש מקצוע שתפקידו לתת תמיכה ולהיות נוכח עם החולה במצוקתו, לסייע לו לשמור על זהותו במצבי איום על חייו ולתת משמעות לעולמו, באמצעות שפה וכלים ייחודיים, המסייעים בחיבור למשאבי הרוח ולכוחות הריפוי הפנימיים של החולה. 

בארצות הברית ובמספר מדינות במערב אירופה, המלווה הרוחני הוא חלק מהצוות המטפל בחולים. בארצות הברית לדוגמה, פועלים כ-2,600 מלווים רוחניים בבתי חולים, בשירותים הפליאטיביים הניתנים באשפוז ובקהילה, בבתי חולים פסיכיאטרים ובמוסדות לטיפול ממושך.

לפני כעשור החל המקצוע להתפתח גם בישראל, וכיום עובדים במערכת הבריאות עשרות מלווים רוחניים. הוקמה רשת ארגונים לליווי רוחני, הכוללת 21 ארגונים. למרות שהמקצוע החל להכות שורשים במערכת הבריאות בישראל, הוא עדיין נמצא בחיתוליו, ומתמודד עם מכשולים ואתגרים משמעותיים, ביניהם: הכרה מקצועית, הקצאת תקנים ומקורות למימונם. דרוש פיתוח משמעותי של המקצוע ושילובו בשירותי הבריאות תוך התאמתו לתרבות הישראלית.

דוד רבינרסון, כנרת טננבאום-גביש, רינת גבאי בן-זיו

בית החולים לנשים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

היבטים נפשיים עלולים להיות המקור או התוצאה בלא מעט תלונות או מצבים הנחשבים לנובעים מסיבות פיזיולוגיות בכל תחומי העיסוק שברפואת הנשים. אורח החיים המודרני מעמיס על הנשים מצבי עקה (Stress) שלא נחשפו אליהם בעבר. נמצא, כי חלק לא קטן מעקות אלו מוצא את ביטויו בדמות תלונות מתחומי העיסוק שברפואת הנשים. למרות ההכרה המתגבשת בכך שעקה נפשית נובעת ממקורות שונים, וכי היא סיבה או תוצאה של תסמינים במגוון רחב של התבטאויות מתחום רפואת הנשים כגון: הפרעות במחזור, הפרעות בווסת, הריון, אונקולוגיה וכירורגיה גינקולוגיות ואף בתחומי הפוריות, מתקשה המימסד הגינקולוגי להכיר בכך ולשלב אבחון וטיפול נפשיים במסגרת הטיפולים הניתנים לנשים עם בעיות מתחום רפואת הנשים. הסיבה לכך היא שמדדי האבחון והטיפול בתחום הפסיכוסומאטי אינם כה קשיחים, אלא מוגדרים על אמות המידה שאינן מקובלות ברפואה הקונבנציונאלית.

איתן ישראלי

לפני 50 שנה פורסמה "הצהרת הלסינקי" על ידי האגודה העולמית לרפואה (WMA),  המתייחסת לעקרונות אתיים במחקרים בבני אדם. מאז פורסמו שבע מהדורות, שהאחרונה בהן פורסמה בברזיל באוקטובר 2013. המהדורה הנוכחית מאורגנת טוב יותר לאחר חלוקתה לסעיפים, היא מדויקת יותר ובגרסתה הנוכחית תאפשר הגנה טובה יותר על הנכללים במחקרים.

רמית מעוז-סגל, ננסי אגמון-לוין

מכון זבלדוביץ' למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

תכשירים לצביעת שיער קיימים מימיה של קליאופטרה ועד ימינו אנו, והרצון להסתיר את אניצי השיער הלבן חוצה מגדרים, מגזרים ותרבויות. לאחרונה, התעוררה סערה תקשורתית עת הופיעה קייט מידלטון, מלכתה לעתיד של אנגליה, כאשר שורשי שערותיה מלבינים (תמונה 1). במהלך אותו השבוע פנתה אלינו צעירה שאובחנה כלוקה ברגישות יתר לצבע  Para-phenylenediamine (PPD) המשמש כחומר הצבע במרבית צבעי השיער. הלוקים ברגישות ל-PPD נאלצים להימנע מחשיפה לחומר זה, אשר עלול לגרום לתגובה אלרגית קשה ביותר בעור. המטופלת פנתה לעזרתנו לאחר שפנתה לרשתות פארם שונות, רוקחים, חנויות טבע, חנויות שמשווקות מוצרי שיער, מספרות ואף למשרד הבריאות, מהם למדה כי אין להשיג בישראל צבע שיער נטול PPD, למעט חינה אדומה, אשר לרוב אינה נותנת מענה להסוואת שיער לבן.

מיכל פרויד זילברברג¹, ליאת בן דוד² , שולה רבין³, חוליו ויינשטיין⁴

¹פיזיו-לוגיק בע"מ, CTrials, העמותה לקידום מחקר, מדע ורפואה בישראל, ²פרמה קליניקל ס.א.ג (2003) בע"מ, ³CTrials, העמותה לקידום מחקר, מדע ורפואה בישראל, ⁴היחידה לסוכרת, מרכז רפואי וולפסון

הרופא-החוקר מהווה דמות מפתח בהתקדמות הרפואה המודרנית. רופאים רבים מעורבים בתחום של הניסוי הקליני,  בין אם לצורך המחקר הטהור ובין אם כשותפים לתוכניות הפיתוח של מוצרים ניסיוניים – תרופה או אביזר. ניסוי קליני הוא מחקר שיטתי ומבוקר של התערבויות רפואיות בבני אדם, שמטרתו להשיב על שאלות מדעיות ייחודיות, כפי שהוגדרו במטרות ובשיטות המחקר.

בסקירה זו מסוכמים ההבדלים בין רופא-מטפל לרופא-חוקר, ומובאים היתרונות הגלומים בהשתתפות בניסויים קליניים כרופאים-חוקרים.