תוצאת חיפוש

רון בן-אברהם, ערן חדד, טלי סוקולוב ואבי וינברום

לוחמה כימית והשימוש בגזי עצבים (ג"ע) כנגד אוכלוסייה אזרחית מהווים איום ממשי במציאות של המאה העשרים ואחת. ההיסטוריה המודרנית של שימוש בחומרי לוחמה כימיים מתחילה ב-1915 בקרב- Ypres, שבו תקפו הגרמנים בכלור את הצבא הצרפתי. מאז התרחב השימוש בחומרי לחימה אלה למיגוון חומרים גורמי תשניק (asphyxis), גורמי כוויות ומשתקים. ג"ע הם המסוכנים ביותר מבין חומרי הלחימה הכימיים. מעט ידוע על הטיפול באזרחים בכלל ובילדים בפרט הנפגעים מהרעלה זו. אופן הטיפול בהרעלה מסוג זה מאתגר את הצוות הרפואי, במיוחד כשמדובר בילדים, בגלל החוסר בנסיון קודם בהחייאת ילדים הלוקים בפגיעה משולבת, קרי פגיעה רב-מערכתית והרעלה מגז-עצבים.

בסקירה זו מודגשים ההיבטים הייחודיים בהחייאת ילדים הלוקים בהרעלת גז עצבים ובפגיעה רב-מערכתית, והיא מתבססת על נתונים מנפגעים שנחשפו לחומרים אורגניים-זרחניים.

אמנון זיסמן

הטיפול בלוקים בסרטן הכליה עבר תמורות משמעותיות בעשור האחרון. הטיפול היום בלוקים במחלה זו כולל ביצוע כריתה לאפרוסקופית רדיקלית של הכליה, כריתה חלקית של הכליה בנוכחות כליה שניה תקינה, ניתוחים ניסיוניים להרס מוקדי ומבוקר של גושים קטנים בכליות שקוטרם עד 3 ס"מ (ablative renal surgery) באמצעות חימום (radio frequency- RF) או הקפאה (renal cryosurgery) וכריתת כליה מפחיתה (cytoreductive nephrectomy) לפני טיפול חיסוני או משולב בחיסונים (cancer vaccines) בלוקים במחלה מפושטת.

בעתיד יוכנסו לטיפול כריתה לאפרוסקופית חלקית של הכליה, טיפול חיסוני משולב ומתן חיסונים מסוגים חדשים, כגון – dendritic cell hybrid vaccines- Tumor sell, כשלב-ביניים במעבר מטיפול חיסוני רעיל ובעל סגוליות נמוכה ליירוט סגולי של תאי סרטן על בסיס ביות למולקולות וסמנים סגוליים. בנוסף ייתכנו שינויים במערכת ה- TNM והסתייעות במערכות מורכבות לקביעת שלב המחלה.

טיפולים מתיישנים כוללים כריתת הטוחה כחלק שגרתי מכריתה רדיקלית של הכליה, ומתן טיפולים חיסוניים המבוססים על הפקת תאי תסנין דלקתי מהשאת עצמה (tumor infiltrating lymphocyte –TIL).

דניאל אלבירט, אילן אשר וזאב שטגר

מחלת בכצ'ט היא מחלה מורכבת ורב-מערכתית. המחלה תוארה לראשונה בשנת 1937 על ידי הדרמטולוג הטורקי  Hulusi Behcet, אך כנראה זוהתה עוד בתקופות קדומות. בתיאורו המקורי התייחס בכצ'ט לתסמונת הכוללת כיבים נשינים בחלל-הפה ובדרכי-המין, ודלקת הקשתית העלולה לגרום עיוורון. כיום ברור שמחלת בכצ'ט היא מחלה הגורמת לתסמינים נוספים ועשויה לערב את מערכת העיכול, מערכת העצבים המרכזית וכלי הדם הגדולים. עדיין לא קיים תבחין מעבדתי איבחוני למחלה, והטיפול בלוקים בה הביא להצלחה מוגבלת בלבד.

אולם מחקרים גנטיים יכולים לסייע באיתור אוכלוסיות חולים בסיכון, ולתרום להבנה טובה יותר של התהוות המחלה ומהלכה. הטיפול בחולים הלוקים במחלת בכצ'ט תלוי בחומרת המחלה ובאופי הפגיעה המערכתית. הטיפול בחולים אלה כולל מתן תרופות מקומיות ומערכתיות או ניתוח תרופות שהוכחו כבעלות יעילות מוגבלת בלוקים במחלת בכצ'ט כוללות קולכיצין, אינדומטצין, כלורמבוציל וסטרואידים מערכתיים. בשנים האחרונות ננקטות שיטות טיפול חדשות, הכוללות מתן ציקלוספורין, תאלידומיד ואינטרפרון, וטיפול במינונים גדולים וקצרי טווח בסטרואידים ובציקלופוספמיד.

במאמר זה נסקרות ההסתמנות הקלינית של מחלת בכצ'ט והגישה האיבחונית, תוך מתן דגש על טיפולים עכשווים שהוצעו לאחרונה לטיפול בלוקים במחלה זו.

שי פורת, רונית אגיד, אוריאל אלחלל, יוסי עזרא, משה גמרי ומיכאל נדג'ארי

ההסתייעות בתהודה מגנטית (תה"מ)לדימות קדם-לידתי משלים לבדיקת-על שמע מתרחבת והולכת בשנים האחרונות, זאת הודות לפיתוח רצפי תהודה מגנטית מהירים. רצפים אלו מאפשרים השגת תמונות בדרגת הפרדה גבוהה של העובר במהלך עצירת נשימה אחת של האם, תוך מיזעור הארטיפקטים עקב תזוזת העובר.

במאמר זה מדווח על ניסיוננו בהסתייעות בתה"מ לאיבחון מומים עובריים והריוניים.

באוכלוסיית המחקר נכללו 39 הרות אשר עברו מיולי 1998 ועד יולי 2000 מספר כולל של 40 בדיקות תה"מ. ההוריה לביצוע כל הבדיקות היתה חשד למום עוברי או הריוני על-פי בדיקת על-שמע, בדיקות מעבדה או אנאמנזה משפחתית.

בשלושים-ואחת נשים (77.5%) נמצא מיתאם בין המימצאים בבדיקת העל-שמע למימצאים בבדיקת התה"מ, מהן ב-6 נשים (15%) תרמה בדיקת התה"מ מידע חדש חשוב. בעשרים ושש נשים (66.6%) נבדק המיתאם בין מימצאים טרום-לידתיים לבין מעקב קליני, דימות או בדיקה פתולוגית בתר-לידתית. בשתי נשים המימצאים הקליניים והדימות הבתר-לידתי לא תאמו את המימצאים הטרום-לידתיים שהודגמו בעל-שמע ובתה"מ.

תה"מ נחשבת בדיקה בטוחה במהלך ההריון, אם כי אין לכך הוכחות ברורות, מאחר שאין מסתייעים בבדיקה זו בקרינה מייננת. שיטה זו מדגימה היטב את האנטומיה והפתולוגיה של העובר, ואת המיבנים האימהיים, כדוגמת הרחם והשיליה, אמצעי דימות זה מסייע בנשים בהן עלה בבדיקת על-שמע חשד למום עוברי או הריוני, או במצבים בהם גורמים טכניים מגבילים את יעילותה של בדיקת העל-שמע. תה"מ סייעה להורים ורופאים להכריע באשר לגורל הריון שנחשד כבלתי תקין בזכות קבלת מידע משלים חשוב לבדיקת העל-שמע.

דניאל בן דיין, מאור רז ומרדכי ר' קרמר

מחלת השחפת היא מחלה נפוצה ביותר – שליש מהאוכלוסייה בעולם נגועה בחיידק השחפת. מדי שנה נפטרים ממחלה זו כשלושה מיליון חולים. החיידק המחולל את מחלת השחפת הוא ה- Mycobacterium tuberculosis. המחלה מתבטאת במספר אופנים: מחלה פעילה עם ביטוי קליני, רנטגני ובקטריולוגי, או מחלה כמוסה (latent disease) המאובחנת בהיפוך תוצאות תבחין טוברקולין. מחלה כמוסה יכולה להפוך למחלה פעילה ולגרום להדבקה נוספת של הסביבה. איבחון וטיפול האוכלוסייה הלוקה במחלת שחפת כמוסה (latent tuberculosis) תקטין בצורה משמעותית את שכיחות השחפת הפעילה.

בשנים האחרונות חלו שינויים רבים בשיטות האיבחון והטיפול בבני-אדם עם מחלת שחפת כמוסה. במאמר זה מובאות ההנחיות החדשות המוסכמות בעולם בהקשר למחלת השחפת.

גיל ניסים בכר, אלדד רחביה, יצחק רוסו, רמי פז, אלכסנדר בלינקי ומיה כהן

מוצא חריג (anomaly) של העורק הכלילי השמאלי, עלול לגרום לתיסמונת תעוקתית, לאיסכמיה, לאוטם חד בשריר הלב ואף למוות פתאומי בעת מאמץ.

מדווח במאמר זה על חולה עם מוצא חריג של העורק הכלילי השמאלי מהסינוס הימני, עם מהלך בין הוותין לטרונקוס הריאה כסיבה לתיסמונת תעוקתית ולאיסכמיה של שריר הלב. האבחנה שנקבעה אומתה באמצעות טומוגרפיה מחשבית (ט"מ) לוליינית (spiral CT), נוכח מימצאים לא ברורים בצינתור לגבי המהלך האנטומי של העורק הכלילי השמאלי ביחס לכלי הדם הגדולים. המטרה בדיווח על פרשת חולה זה היא להסב את תשומת הלב לגורם נדיר זה של תיסמונת תעוקתית, ולאפשרות לאבחן באופן שאינו פולשני ליקוי זה באמצעות טומוגרפיה מחשבית לוליינית.

אריה ביטרמן, בועז בלוך, תמיר וולף, אלה בראון, אולג לפל ועודד כהן

שאת מדולרית של בלוטת התריס (medullary thyroid carcinoma) היא מחלה ממארת, נדירה יחסית, המהווה בין 5%-10% מסך שאתות בלוטת התריס. המחלה עשויה להופיע בצורה אקראית או משפחתית. בחולים רבים שעברו ניתוח לכריתת שאת, נותרת מחלה מישארית (residual disease), או שחלה הישנות המחלה הראשונית (recurrent disease). בשל הקושי הקיים באיתור אנטומי של השאת הנישנית, אין כיום גישה איבחונית אחידה, והנושא שנוי במחלוקת.

מובאת במאמר זה פרשת חולה שלקה בשאת מדולרית של בלוטת התריס (שמב"ת), שהתקבל בפעם השלישית למחלקתנו. עקב הקושי הרב במיקום הנגע והחשש מפגיעה בעצב הגרון החוזר (recurrent laryngeal nerve), הסתייענו במישלב ייחודי שכלל: 1) סריקת איזוטופים (סומטוסטטין מסומן באינדיום) למיקום בתר-ניתוחי של השאת הנישנית; 2) גלאי ידני לקרינת גאמא (Neoprobe 2000), על מנת למקם את השאת במהלך הניתוח; 3) מערכת המיועדת לזיהוי פגיעה תוך-ניתוחית בעצב הגרון החוזר (NIM-2 EMG endotracheal tube).

אלכס לבנטל (1), דן גנדקו (1,2)

שירותי בריאות הציבור (1), המח' לאפידמיולוגיה (2), משרד הבריאות

בתוך תקופה של שנה נפטרו בישראל שלושה בני אדם מכלבת, לאחר שהמחלה מוגרה מזה כארבעים שנה. מקרי מוות אלה ממחלה חשוכת מרפא, אך הניתנת למניעה על-ידי מתן חיסון משולב פעיל וסביל, עוררה הדים בתקשורת ובחוגי הרפואה.

המטרה בעבודה זו היא לבחון את דפוסי ההתנהגות של הציבור מחד-גיסא ואת זו של הרופאים המטפלים בלשכות-הבריאות, מאידך-גיסא. זאת נוכח ההישנות של סכנת ההידבקות של בני-אדם בכלבת.

בעבודה זו מודגם כי הציבור, שהעלה את פניותיו ללשכות-הבריאות לאחר כל אירוע כלבת בבעלי-חיים, עשה זאת בצורה מרשימה בעת שנחשף בתקשורת לסכנת ההידבקות בכלבת בשיעור הגבוה עד פי 5 בחודשים הסמוכים לאירוע. זוהי מעין "תגובת דחף" של הציבור לכל חשיפה לאירוע תחלואה בכלבת באמצעי התקשורת. תופעה דומה של עלייה במודעות ניצפתה גם בקרב הרופאים המטפלים, שהעלו את שיעור המחוסנים מ-10% מכלל הפונים עד ל-25% מכלל הפונים. תגובה זו ירדה במשך הזמן למצב שלפני התפרצות הכלבת. במאמר זה מודגשת השפעת התקשורת על העברת מסרים של חינוך לבריאות ותגובת הקהל והמטפלים אליה.

עם זאת יש לזכור, כי חיסונים אלה מהווים מניעה שניונית בלבד, ואילו המניעה הראשונית נמצאת באחריות הרפואה הווטרינרית הציבורית, הכוללת חיסונים של חיות-מחמד, דילדול האוכלוסייה של בעלי-חיים משוטטים (כלבים וחתולים) וחיסון פומי של חיות-בר.

יהונתן שרעבי, אהוד גרוסמן

המח' לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

יתר-לחץ-דם (יל"ד) היא מחלה שכיחה ושיעור נע בין 10% בקרב צעירים ועד 50% במבוגרים מעל גיל 65. על אף העדויות המוצקות בדבר התועלת בגילוי המחלה וטיפול בה, שיעורי האיבחון עדיין נמוכים אף יותר. כיום, ההנחיות לאיבחון וטיפול ביל"ד מתבססות על מדידות במרפאה, אולם ייתכן שתנאי זה תורם לקושי בהגעה לשליטה נאותה במחלה בקרב הציבור. בנוסף, בשל האופי המשתנה של לחץ הדם, ערכי לחץ הדם שנמדדו במירפאה אינם משקפים בהכרח את לחץ הדם האופייני לחולה.

אחד האמצעים היכולים להפחית את הצורך במדידת לחץ-הדם במירפאה, הוא שימוש במכשיר מדידת לחץ-דם עצמי (לד"ע) בביתו של הנבדק. ואכן, בשנים האחרונות, אנו עדים לשימוש גובר והולך במכשירים אלו, ובמקביל – לפירסומן של עבודות אודות יעילותם של מכשירי המדידה, תקפותן של המדידות הביתיות ומשמעותן של התוצאות. עד לאחרונה, לא היו כללים ברורים לניתוח ופירוש התוצאות. השנה, התכנסה ועדה בין-לאומית, שבחנה סוגיות אלו ופירסמה הנחיות קליניות ראשוניות אודות השימוש במכשירי מדידת לחץ-דם ביתיים באיבחון וטיפול ביל"ד. בסקירה זו, נדווח על עבודות מרכזיות בנושא, נציג את ההנחיות ונמליץ על אופן יישומן בהתמודדות היומיומית עם האיבחון והטיפול ביל"ד.

בן-עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

נזק ריקמתי או תהליך דלקתי משרים בפלסמת הדם עלייה בריכוז מספר אנליטים במה שמוגדר כתגובת acute phase. וכן נמדדת במצבי-דחק עלייה בלתי-סגולית ברמות של החלבון amyloid A, פיברינוגן, הפטוגלובין, צרולופלסמין, neopterin, ציטוקין IL-6, ואף ferritin.

מיכאל מילרד (1), גבריאל דיקשטיין (2), עופר נתיב (1)

(1) המח' לאורולוגיה, (2) היחידה לאנדוקינולוגיה, המרכז הרפואי בני-ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

היישום הרב והזמינות של בדיקות דימות בלתי-פולשניות כמו טומוגרפיה מחשבית (ט"מ), תהודה מגנטית (ת"מ) ועל-שמע העלו את תדירות איבחון הנגעים בטוחה (adrenal), נוכחות גוש בטוחה, ללא רקע של ממאירות, מהווה אתגר איבחוני כשלעצמו, בייחוד כשידועה אנאמזה של ממאירות.

מימצא אקראי של שאת בטוחה (incidentaloma) מחייב המשך בירור ומעקב ובמצבים מסוימים, גם כריתה בניתוח. במספר עבודות נמצא, כי ב-3%-0.3% מבדיקות ט"מ של הבטן העליונה מאובחן נגע בטוחה. עבודות אלו נערכו ברובן בשנים הראשונות בהן הוכנסו לשימוש מכשירי הט"מ, עקב השיפור הטכנולוגי שחל עם השנים ניתן לצפות, כי שכיחות שאתות בטוחה כיום קרובה יותר לזאת המדווחת מעבודות שנערכו בנתיחות שלאחר המוות, בהן דווח על שיעור נגעים בטוחה שנע בין 1.45% ל-5.9%, רובם טבים.

Newer Diagnostic and Therapeutic Methods in Lung Cancer

R. Rubinstein, R. Breuer, R. Chisin

Dept. of Medical Biophysics and Nuclear Medicine, and Institute of Pulmonology, Hadassah University Hospital, Ein Karem, Jerusalem

Positron emission tomography (PET), when used with F-18 fluoro-deoxyglucose (FDG), contributes to the evaluation of patients with lung cancer. This technique of imaging detects active tumor tissue by showing increased radiopharmaceutical uptake by metabolically active cells.

Thus, PET assists in the early diagnosis of pulmonary malignancies that appear only as non-specific findings on CT-scan or chest X-ray. In addition, it is helpful in staging lung cancer before and after resection, chemotherapy or radiotherapy, or their combined use.

We performed 135 FDG-PET studies between July '97-April '99. and present our preliminary results with examples of the main indications for PET in lung cancer.
 

Diagnostic Laparoscopy for Abdominal Lymphoma

D. Lev-Chelouche, D. Margal, J.M. Klausner, A. Szold

Dept. of Surgery B, Tel Aviv-Sourasky Medical Center (Affiliated with Sackler Medical Faculty, Tel Aviv University)

Imaging-guided (CT/US) percutaneous biopsy has significantly improved diagnosis of intra-abdominal lymphoma. However, in many cases the tissue retrieved may be inadequate for specialized studies such as immunophenotyping or cytogenetic analysis that may be required for a complete analysis of lymphoma or determination of therapy.

The success of diagnostic laparoscopy in the diagnosis and staging of gastrointestinal malignancies suggests that it could be used for intra-abdominal lymphomas as well. We describe our experience in 15 patients with suspected lymphoma who underwent diagnostic laparoscopy during 1995-98.

Preoperative investigation performed in all included percutaneous FNA in 9 without conclusive diagnosis. Laparoscopy was diagnostic for lymphoma in 14 (93%) while in 1 there was a false negative result due to sampling error and the lymphoma was only diagnosed at a second laparoscopy.

There was no mortality nor any major complication. Average hospital stay was 2 days and patients were then referred for further oncological treatment. Our experience shows that diagnostic laparoscopy is a safe and efficient tool and without major complications in diagnosing abdominal lymphoma.
 

Tuberculous Meningitis in HIV

R. Elazary, Y. Kalish

Medical Dept., Hadassah University Hospital, Ein Karem, Jerusalem

The increase in prevalence of tuberculous meningitis during the past decade has been attributed in part to the increase of AIDS. Failure to diagnose HIV can cause irreversible damage and even death. We describe a man with AIDS admitted through the emergency room because of high fever and headaches for more than a month, He was cachectic and had nuchal rigidity without major neurological deficit. Brain imaging was normal and lumbar puncture showed neutrophils, lymphocytes, hypochloremia, elevated protein, and decreased glucose; cryptococcal antigen was negative but acid-fast staining was positive.

Anti-TB chemotherapy was started using 4 drugs and dexamethasone was also given. Considerable improvement in his general condition followed rapidly.

Use of corticosteroids in tuberculous meningitis has been a major issue. They are added to antimicrobial agents in order to decrease reactivity of inflammatory mediators and thus reduce central nervous system damage.

We review several controlled studies in which steroids were added to treat tuberculous meningitis. The conclusions of most were that they decrease morbidity and mortality, especially of those moderately to severely ill. Most considered as ungrounded the possibility of exacerbating latent tuberculous, or any other opportunistic infection outside the central nervous system. However, it is currently recommended to add prednisone, 1 mg/kg/d for 2-4 weeks when initiating antituberculous treatment.
 

In Vitro Interferon-Gamma Release in Diagnosis of Cutaneous Adverse Drug Reactions

S. Halevy, A. D. Cohen, N. Grossman

Dermatology Dept, Skin Bank and Investigative Dermatology Laboratory, Soroka University Medical Center and Faculty of Health Sciences; Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

Diagnosis of cutaneous adverse drug reactions is an accepted terminology. Is a challenge. Drug-specific T-cell clones (CD4+ or CD8+), with a Th1- or a Th2-type cytokine-release pattern, may be generated from the peripheral blood in CADRs. In vitro drug-induced cytokine-release suggests a drug-specific immune response, and may implicate the drug as a possible inducer of the skin reaction.

We evaluated the diagnostic role of in vitro drug-induced interferon-gamma (IFN-γ) release from peripheral blood lymphocytes in patients with CADRs. We studied 22 patients with CADRs following intake of 45 drugs (1-4 drugs per patient). Drugs were classified into 3 categories of suspicion. 17 patients who took 39 drugs of the same type (1-4 drugs per patient) without developing adverse reactions, served as controls. In vitro drug-induced release of IFN-γ from peripheral blood lymphocytes, following in vitro challenge with the unmodified drugs, was evaluated.

The mean IFN-γ increase following 45 drug tests (60.8±85.2%) was higher (p<0.05) than in controls after 39 drug tests (30.1±27.7%). Significance was greater (p<0.005) when the mean IFN-γ increase for the 24 highly suspected drugs (75.1±93.4%) and that for the controls were compared.

This study suggests that the in vitro drug-induced IFN-γ release test may serve as a diagnostic tool in CADRs.