מיכל לונץ, ג'ואד ח'לאילה, אלכסנדר ברודסקי, תלמה שפק

מח' אף אוזן וגרון, ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי בני ציון והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

הגיל שבו צריכים להתבצע ניתוחים להשתלת שתל שבלול בילדים חופף את הגיל שבו קיימת שכיחות-יתר של דלקות אוזן תיכונה. עובדה זו מעוררת חשש מהאפשרות, שאם מתפתחת דלקת אוזן תיכונה בילד מושתל, יתפשט הזיהום מהאוזן התיכונה למערכת העצבים המרכזית דרך מערך האלקטרודות של השתל. לכן, חשוב להגיע לשליטה בדלקות אוזן תיכונה בילדים המועמדים להשתלת שתל שבלול טרם ביצוע ניתוח ההשתלה, ולתת טיפול מיטבי כנגד דלקות המתהוות לאחר ההשתלה.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה להעריך את רמת הסיכון לדלקות אוזן לאחר השתלת שתל שבלול בקבוצת ילדים מושתלים המצויים בסיכון-יתר ללקות בדלקות אוזן ובאלו ללא סיכון-יתר, אשר טופלו לפי פרוטוקול מובנה שתוכנן לצורך טיפול בדלקת אוזן תיכונה לפני השתלת שתל שבלול ולאחריה.

נכללו בעבודה הנוכחית 113 ילדים שעברו השתלת שתל שבלול לפני גיל שבע שנים. שבעים מהם הוגדרו כמצויים סיכון-יתר ללקות בדלקות אוזן תיכונה (קבוצה "א") ו- 43 שויכו לקבוצה ללא סיכון-יתר (קבוצה "ב"). המעקב לאחר הניתוח נמשך בין 6 ל- 73 חודשים (ממוצע: 35.5 חודשים). נערכה השוואה בין הקבוצות לגבי גיל בעת ההפניה למרכז ההשתלה, גיל בעת ניתוח ההשתלה והערכת דלקות אוזן נשנות לאחר ההשתלה.

בעת ההפניה למרכז ההשתלה היה גילם הממוצע של הילדים בקבוצה "א" (המצויים סיכון-יתר ללקות בדלקות אוזן תיכונה) נמוך מזה של הילדים שהיו כלולים בקבוצת הילדים הבריאים (23.4 חודש לעומת 35.8 חודש, בהתאמה). פרק הזמן שחלף מעת ההפניה לזמן ההשתלה היה ארוך יותר בקבוצה שלקתה בדלקות אוזן תיכונה בטרם ההשתלה. למרות זאת, בעת ההשתלה היה הגיל הממוצע של הילדים בקבוצת הסיכון לדלקות אוזן נמוך יותר מגיל הילדים ללא סיכון: 32.5 חודשים לעומת 42.2 חודשים בממוצע, בהתאמה. לאחר ההשתלה, 28 ילדים מקבוצת הסיכון (40% מהקבוצה) לקו בדלקות חדות או בהפרשה דרך צינורית האיוורור שבאוזן המושתלת לעומת 4 ילדים מקבוצה "ב" (9.3% מכלל הקבוצה). בקרב 11 מתוך 28 הילדים שלקו בדלקות אוזן לאחר ההשתלה היוו הדלקות אתגר טיפולי. עשרה מהם השתייכו לקבוצה "א" (14% מהקבוצה). מרבית המחוללים שבודדו מדלקות אוזן תיכונה בקבוצה זו היו אופייניים לדלקת אוזן תיכונה חדה. מסטואידיטיס חדה התפתחה בשלושה ילדים, בכולם ללא סיבוכים תוך-גולגולתיים וללא צורך בניתוח לכריתת המסטואיד.

לסיכום, הפניה מוקדמת למרכז ההשתלות מובילה לביצוע השתלה בגיל צעיר יותר, גם בילדים הלוקים בדלקת אוזן תיכונה. שכיחות דלקות האוזניים לאחר ניתוח השתלת שתל שבלול בילדים נמוכה משכיחות דלקת אוזן תיכונה לפני ניתוח ההשתלה, גם בילדים עם סיכון-יתר לדלקת אוזן תיכונה. בשלב זה לא ניתן לאתר בטרם ההשתלה מי מהילדים בקבוצת הסיכון הגבוה לדלקת אוזן יהווה לאחר ההשתלה אתגר טיפולי מבחינת דלקות אוזן.
 

שלמה משה¹, דורון לוי², חיים סילבר²

¹מכבי שירותי בריאות, מחוז המרכז והשפלה, המירפאה התעסוקתית, ²מכבי שירותי בריאות, מרכז מכבי

מחלות לב וכלי-דם הן הגורם מספר אחת לתמותה במדינות מפותחות (40% מכלל הגורמים לתמותה), וגורם מוביל בירידה בכושר העבודה. בסיפרות המדעית נדונות בעיקר ההשלכות התעסוקתיות של אוטם שריר הלב. השלכות אלה מתבטאות בנושא היקף החזרה לעבודה, משך ימי המחלה לאחר האירוע והיקף התיפקוד לאחר אירוע אוטם שריר הלב. המדיניות המקובלת כיום היא להחזיר את החולים מהר ככל האפשר למעגל העבודה. הבעיה נעוצה בהיעדר קווים רפואיים מנחים הנוגעים לעיסוקים השונים. בנוסף, חלק מהמדדים המשפיעים על החזרה לעבודה הם מצבו הקליני של החולה לפני האוטם ולאחריו, גילו, מינו, השכלתו ומאפייני תעסוקתו. הגישה הערכית כיום היא כי עבודה היא מרכיב חשוב בבריאותו של האדם. בארה"ב ובישראל שיעור החזרה לעבודה לאחר אוטם שריר הלב נע סביב 80%, ולהערכתנו נתון זה ניתן לשיפור. לנוכח השינוי והשיפור בטיפול הרפואי, התמעטות העיסוקים המחייבים מאמץ גופני מתמשך (עיסוקי "צווארון כחול" קלאסי) וריבוי הלוקים במחלת לב איסכמית, יש לשאוף לשיעור גבוה יותר של חזרה לעבודה לאחר אוטם שריר הלב. שיעור נמוך פירושו יציאה של אלפים רבים ממעגל העבודה.

על-פי בקשת המועצה הלאומית למחלות לב וכלי-דם, הוקמה בשנת 2002 ועדת מומחים שבחנה את סוגיית החזרה לעבודה לאחר אוטם שריר הלב. ועדת המומחים הייתה משותפת לאיגוד לרפואה תעסוקתית ולאיגוד הישראלי לקרדיולוגיה. כן השתתפו בוועדה נציגים מהמועצה הלאומית לטיפול במחלות לב וכלי-דם ומניעתן. עבודת הוועדה נדונה במליאת המועצה שהמליצה על קווים מנחים קליניים Clinical guidelines)). המטרה הייתה ליצור הנחיות שתסייענה למטפלים בבואם להעריך את כושר העבודה של עובד לאחר אירוע לב, במטרה להשיבו למעגל העבודה.

ברוב הלוקים במחלות לב, כולל אי-ספיקת לב, מחלות המסתמים ומחלות לב תעוקתיות, נמצא כי חולים המצויים בדרגת תיפקוד I-II על-פי ה- NYHA יכולים לחזור בדרך-כלל לעבודתם הקודמת. הזמן המומלץ לחזרה לעבודה לאחר אוטם שריר הלב ללא סיבוכים הוא 4 שבועות, לאחר ניתוח מעקפים 4-8 שבועות ולאחר צינתור עד שבוע. חולים המצויים בדרגת תיפקוד III-IV או כאלה המבצעים עבודה מאומצת חוזרים מספר שבועות מאוחר יותר לעבודתם. לגבי חולים אלה וכן לגבי חולים עם ליקויי לב משמעותיים, כגון היצרות הקשה של מסתם הוותין (Aorta), מחלת מרפן ועוד, נדרשת הערכה פרטנית על-ידי קרדיולוג ורופא תעסוקתי. המטרה בקווים המנחים היא לשמור על בריאותו של המטופל בעת החלטה על השבתו לעבודתו לאחר אירוע לב. הנתונים במאמר סקירה זה מבוססים על מסמך הנחיות המשותף לאיגוד לרפואה תעסוקתית ולאיגוד הישראלי לקרדיולוגיה. המסמך נכתב על-ידי ועדת המומחים שחברים בה מתחום הקרדיולוגיה: מיכאל מוטרו (יו"ר הוועדה), צבי ורד, מיקי שיינוביץ וחיים סילבר. מתחום הרפואה התעסוקתית: מריו סקולסקי, חיים כהן, שלמה משה וחנה טרגוביצקי.

יובל לביא^1,5,7, מנחם נוימן^2-7, אחינועם לב-שגיא¹, שלמה שמעונוביץ⁵, מיכל לוריא¹, יעקב בורנשטיין⁸

¹תחום אורוגינקולוגיה במחלקות נשים במרכזים הרפואיים "הדסה" הר-הצופים, ²שערי-צדק – הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³בתי-החולים אסותא ⁴ואמריקן-מדיקל סנטר, ⁵המרכזים לבריאות האישה של שירותי בריאות כללית, ⁶קופת-חולים לאומית ⁷וקופת-חולים מאוחדת, ⁸מח' נשים ויולדות, בית-החולים לגליל המערבי נהרייה – הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

אחד האתגרים המשמעותיים בכירורגיה גינקולוגית הוא טיפול בהתפשלות כיפת הלדן בקרב נשים שעברו ניתוח לכריתת רחם. לצורך תיקון צניחה זו מבצעים ניתוחים רחבי-היקף וקשים לביצוע. לאחרונה דיווחו פטרוס [18,17] וכן פטרוס ו-אולמסטן [16] על ניתוח "מיתלה אחור לדני" (מא"ל)1, המבוסס על התיאוריה הכוללנית שפיתח פטרוס ועל הגישה שבה נגרס כי שתלי רשת הם אמינים יותר מתלייה ישירה של הריקמה הצנוחה למבנים של האגן. הניתוח הוא זעיר-פולשני, ללא חדירה לחלל הצפק, תוך הסתייעות בסרט פוליפרופילן.

המטרות במאמר הנוכחי היו להעריך את ההצלחה הטיפולית, הבטיחות והסיבוכים של ניתוח המא"ל.

ניתוח מא"ל בוצע ב- 80 נשים שלקו בהתפשלות הלדן לאחר כריתת רחם. נתוני הנשים, תוצאות הניתוח וסיבוכיו נאספו במעקב שנמשך 12 חודשים.

נמצא כי הניתוח קצר, נדרשים אישפוז והחלמה קצרים למדי ולא ניצפו סיבוכים חריגים. כל המנותחות, למעט אחת, הביעו שביעות-רצון מתוצאות הניתוח.

לסיכום, ניסיוננו קצר-הטווח בטיפול ב-80 נשים עם התפשלות הלדן מרמז על כך שהניתוח הנידון עשוי להימצא יעיל, דל סיבוכים ועתיר הצלחה. ייתכן כי יהיה ראוי לצרפו לטיפולים הקיימים לפיתרון בעיה זו - לאחר שייאספו נתונים ארוכי-טווח אודות קבוצות מנותחות רחבות.
 

ריימונד פרח¹, אבטנדיל חחיאשווילי², רויטל שורץ–סבירסקי³, בתיה קריסטל^2,4

¹מח' פנימית ו', בית-החולים לגליל מערבי, נהרייה, ²המח' לנפרולוגיה ויתר-לחץ-דם, בית-החולים לגליל מערבי, נהרייה, ³מעבדת מחקר אלישר, בית-החולים לגליל מערבי, נהרייה, ⁴הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

טרופונין T ו-I ממוקמים באופן בלעדי בשריר הלב (המִיוֹקָרְדיוּם). אחד היתרונות למדידת רמתם של הטרופונינים בדם בא לידי ביטוי בכל הנוגע להערכת מצב הידוע כתעוקת בית-חזה בלתי-יציבה (Unstable angina); יעילותו של מדד הטרופונין מסתמנת על-פני זו של CPK-MB שהיה המדד הקלאסי, והיווה במשך עשרות שנים כ"מדד הזהב" (Gold standard) להערכה דחופה בחדרי-מיון לאוטם שריר הלב.

המטרה בעבודה הייתה לבדוק את רמות טרופונין T בחולים הזקוקים לדיאליזה כרונית (חזד"כ)¹ (HD) ללא אירוע כלילי חד, עם התפלגות הרמה לפי קבוצות של גורמי-סיכון שכיחים ומעקב אחרי רמת טרופונין לאורך זמן, ומשמעותו מבחינה פרוגנוסטית וכמנבא תמותה.

לשם כך נבדקו 68 חזד”כ בהשוואה לקבוצת תורמים בריאים תואמי גיל ומיגדר (NC;n=10). מחולים אלו נאספו נסיובים לפני תחילת הדיאליזה (על-מנת למנוע שינויים הקשורים בהמוקונצנטרציה בזמן דיאליזה), ורמות טרופונין T נקבעו בהם באמצעות ערכתTroponin T STAT Elecsys-Roche

רמות טרופונין T בדמם של חזד”כ 0.126±0.016) נאנוג'/ד"ל) גבוהות באופן משמעותי מרמתו ב-NC 0.005±0) נאנוג'/ד"ל) P=0.026. (טווח ערכים תקין של הטרופונין - T 0-0.1 נאנוג'/ד"ל). כאשר הושוו רמות טרופונין T בקרב החולים הלוקים במחלת לב כלילית עם החולים ללא מחלה כלילית נמצא הבדל משמעותי ביניהם (עם מחלה כלילית = 0.17±0.036נאנוג'/ד"ל; ללא מחלה כלילית = 0.081±0.015נאנוג'/ד"ל); P=0.012. כאשר סווגו חזד”כ לחולי סוכרת וכאלה שאינם חולי סוכרת, נמצא טרופונין T גבוה באופן משמעותי בדמם של חולי הסוכרת 0.068±0.012 נאנוג'/ד"ל לעומת.168±0.034  נאנוג'/ד"ל, בהתאמה; P=0.002.

לסיכום, מעבר לזיהוי מחלה כלילית חדה, לבדיקת טרופונין T נודעת חשיבות רבה ביכולת לזהות קבוצות חולים עם מחלת לב איסכמית וסוכרת ויכולת להוות מדד פרוגנוסטי יעיל בחזד”כ.

סרגיי יאלונצקי, אסעד חורי, יצחק שוורץ, אברהם לורבר

היחידה לקרדיולוגיה-ילדים ומומי לב מלידה במבוגר, בית-חולים מאייר לילדים, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

ההתפתחות האיבחונית והטכנולוגית מקדמת את אפשרויות הצינתור של חולים עם מומי לב מלידה. הניסיון הנרכש מאפשר יישום שיטות טיפול במומי לב משולבים מלידה. כך ניתן פיתרון חלופי ראוי לגישה הניתוחית המחייבת ניתוח לב פתוח, תוך חיבור החולה למכונת לב-ריאות. במאמר הנוכחי מובאת פרשת חולה, בת 31 שנה, אשר אובחנה לראשונה כלוקה בפגם מלידה בחיץ הבין-פרוזדורי ובהיצרות ניכרת במסתם הריאה עם כיחלון עמוק וירידה משמעותית בתיפקוד. פרשת חולה זו ממחישה את הקושי האיבחוני ואת האתגר הטיפולי במטופלים מבוגרים הלוקים במומי לב מורכבים. 

לב שליזרמן, דרור אשכנזי, סלים מזאוי, יוסף רקובר 

מח' אא"ג וניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי ''העמק'', עפולה

שאיפת גוף זר היא תופעה שכיחה בקרב ילדים קטנים. ברוב הפגיעות סוגי מזון שונים הם הגופים הזרים הנשאפים לדרכי-הנשימה. עיכוב באיבחון ובטיפול עלול לגרום לסיבוכים קשים. אם עולה חשד, יש לבצע  ברונכוסקופיה דחופה. מניעה היא הדרך הנכונה להתמודד עם הבעיה.

המטרה הייתה לאתר מאפיינים דמוגרפיים של אוכלוסיית ילדים בסיכון לשאיפת גוף זר, על-מנת להצביע על קבוצת מיקוד בתוכנית ההסברה ומניעה.     

נערכה סקירה רטרוספקטיבית של הגיליונות הרפואיים של כל הילדים שעברו  ברונכוסקופיה בחשד לשאיפת גוף זר במרכז רפואי ''העמק'' משנת 1994 עד 2004.

משנת 1994 עד שנת 2004 בוצעו 136 ברונכוסקופיות בילדים מגיל חודשיים עד גיל 15 שנה בחשד לשאיפת גוף זר. בקרב 73% מהפעולות נמצא גוף זר. שני-שלישים מהחולים היו בנים ושני-שלישים מהילדים היו מתחת לגיל שנתיים. שיעור הימצאות גוף זר בקרב ילדים מתחת לגיל שנתיים היה גבוה יותר (82.6%) לעומת שיעור הימצאותו בקרב ילדים מעל לגיל זה (57.1%), 0.001=P. שיעור פעולות הברונכוסקופיה שבוצעו ושיעור הימצאות גוף זר היו גבוהים יותר בילדים מהמיגזר הערבי ביחס למיגזר היהודי ((P=0.001. השכיחות לביצוע ברונכוסקופיה בחשד לשאיפת גוף זר בקרב ילדים בנפת יזרעאל הייתה כ-11 פעולות ל-100,000 ילדים בשנה במהלך עשר השנים האחרונות. שכיחות זו גבוהה יותר באוכלוסייה הערבית. רוב הגופים הזרים שהוצאו היו סוגי מזון למיניהם (82.8%) שרובם סוגי פיצוחים.

לסיכום, ילדים מתחת לגיל שנתיים, זכרים וילדים מהמיגזר הערבי נמצאים בסיכון גבוה לשאיפת גוף זר. סוגי מזון ובעיקר פיצוחים הם הגופים הזרים השכיחים, ועל כן מומלץ למנוע מילדים קטנים את אכילתם. נדרשות תוכניות הסברה באוכלוסייה בכלל ובמגזר הערבי בפרט, על-מנת להוריד את שיעור התחלואה.

יובל לביא¹, אחינועם לב-שגיא¹, רויטל ארבל², שלמה שמעונוביץ⁶, מנחם נוימן^3-8

השירות לאורוגינקולוגיה במחלקות נשים ¹הדסה הר-הצופים, ²הדסה עין-כרם, ³שערי-צדק, ⁴אסותא ו-⁵אמריקן-מדיקל-סנטר, ⁶מרכזים לבריאות האישה של שירותי בריאות כללית, ⁷מאוחדת ו-⁸לאומית

סיכוייה של אישה להזדקק במהלך חייה לניתוח משקם לתיקון צניחת איברי האגן גבוהים מ-10% וצפויים אף לעלות עם העלייה בתוחלת-החיים. מירב הנשים הלוקות בבעיה זו נמצאות בעשורים החמישי והשישי לחייהן, ולחלק ניכר מהן מחלות רקע נוספות. הסיפרות האורוגינקולוגית נוטה לאמץ את ההנחה, כי ניתוחים לשיקום ריפיון ריצפת האגן בגישה לדנית (Vaginal) טומנים בחובם פחות סיכונים למנותחת וכרוכים בזמן החלמה קצר יותר מאשר הניתוחים המבוצעים בגישה בטנית. כריתת הרחם הצנוח מקובלת כיום כחלק מן השיקום לאחר ניתוח, למרות שאין כל עדות לכך שפעולה זו משפרת את תוצאותיו הכוללות של הניתוח. בעבודה זו מובאת שיטת ניתוח זעיר פולשנית חדשה הנקראת (The posterior intravaginal slingplasty (IVS. שיטה זו מאפשרת את הרמת הרחם ללא צורך בכריתתו, אף בקרב נשים הלוקות בצניחת רחם מתקדמת.

המטרה במאמר הנוכחי הייתה לבחון סיבוכים תוך- ובתר-ניתוחיים, ולערוך מעקב קצר-טווח אחר הנשים שעברו את ניתוח ה-IVS בגישה אחורית לשם שיקום צניחת אברי האגן – ללא כריתת הרחם.

שמונה-עשרה נשים שפנו בתלונה של צניחה מתקדמת של אברי האגן, ובכלל זה צניחת רחם מתקדמת, בחרו לעבור ניתוח משמר רחם. בנשים אלו בוצע ניתוח ה-IVS בגישה אחורית. מעקב בתר-ניתוחי התבצע על-ידי הרופא המנתח במירפאה לאורוגינקולוגיה של בית-החולים. נשים זומנו לביקורת חודש, שישה חודשים, שנה ושנתיים לאחר הניתוח לצורך הערכת הישנות צניחת הלדן.

לא ניצפו סיבוכים תוך-ובתר-ניתוחיים. מעקב קליני בין חודשיים ועד 13 חודשים אחר הנשים העלה תוצאות טובות מבחינת אי-הישנות הצניחה.

לסיכום, ניתוח משקם לטיפול בצניחת אברי האגן אינו כולל בהכרח צורך בכריתת רחם. ה-IVS האחורי הוא ניתוח זעיר פולשני חדיש, בטוח פשוט ויעיל באופן יחסי, לתיקון רפיון מתקדם של ריצפת האגן בלא צורך כריתת רחם. נדרשים הן מספר רב של נשים והן מעקב ארוך על-מנת לקבוע בוודאות את בטיחות ויעילות הניתוח.

*רבקה קליין^1,2, אלחנן בר- און², יעקב קליין³, רמי בנבנישתי¹

¹האוניברסיטה העברית, ירושלים, בית-הספר לעבודה סוציאלית ולרווחה חברתית, ²מכון טנדו - לטיפול בליקויים בתיפקוד הזוגי-מיני, ³המכון לשיקום ומניעת מחלות לב, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים

ליקוי בתיפקוד המיני הוא אחת מהפגיעות הקשות באיכות-חייהם של חולים שעברו אירוע לב חד. כדי לנסות לשפר את התיפקוד המיני בקרב חולי הלב הלוקים בכך, פותחה עבור חולים אלה שיטת טיפול בדגם Co-therapy המשלבת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי עם טיפול בתרופות או טיפול מכשירני. הטיפול בשניים ניתן על-ידי שני מטפלים מיניים מתחומים שונים – פסיכותרפיה ורפואה – ומשולבים בה העברת מידע רלבנטי לגבי הקשר שבין מחלת לב כלילית וליקוי בתיפקוד מיני, הפחתת חרדות ופחדים, הדרכת המטופלים לגבי המותר והאסור בפעילות מינית בהתאם למצבם הנפשי והגופני, וכן מישלב של טיפול בתרופות או אחר, על-פי הצורך.

__________________________________________________

המחקר נערך במסגרת עבודת דוקטורט לאוניברסיטה העברית בירושלים.

חנוך הוד^1,7, שמואל גוטליב^2,7, מנפרד גרין³, חיים המרמן⁴, דורון זגר⁵, דוד חסדאי⁶,  מיכל בנדרלי⁷, רוזלין שוורץ⁷, שלמה בכר⁷

¹טיפול נמרץ לב, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ²טיפול נמרץ לב, בית-חולים ביקור חולים, ירושלים, ³ המרכז הלאומי לבקרת מחלות שליד משרד הבריאות, מכון גרטנר, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ⁴טיפול נמרץ לב, בית-חולים רמב"ם, חיפה, ⁵טיפול נמרץ לב, בית-חולים סורוקה, באר-שבע, ⁶טיפול נמרץ לב, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, ⁷העמותה הישראלית למנע התקפי לב, המכון לחקר הלב על-שם נויפלד, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; בשם החוג לטיפול נמרץ לב ואיגוד הקרדיולוגיה בישראל (רשימת המרכזים המשתתפים בסוף המאמר)

בשנים האחרונות שונתה ההגדרה של חולים הלוקים באוטם חד בשריר הלב (אחש"ל)¹, וכן שונו האיבחון של חולים אלה והטיפול בהם. השינוי בטיפול משקף את הגישה הטיפולית על-פי ה"הנחיות" (Guidelines), המבוססות על מחקרים מבוקרים.

המטרה בעבודה זו הייתה לסקור את השינויים שחלו בעשור האחרון במאפיינים בטיפולים בתחלואה ובתמותה בחולי אחש"ל שאושפזו בכל היחידות לטיפול נמרץ לב/ביניים בישראל.

הנתונים התקבלו מסקרים דו- חודשיים שנערכו מדי שנתיים בישראל בין השנים 1994-2004. החל משנת 2000 נסקרו כל החולים עם תיסמונת כלילית חדה ולא רק חולי אחש"ל, והסקר נושא את השם .ACSIS-Acute Coronary Syndrome Israel Survey

בשנים אלו חלה עלייה מתמשכת במספר חולי אחש"ל שאושפזו ביחידות לטיפול נמרץ לב/ביניים בישראל במהלך חודשי הסקר, מ-999 חולים בשנת 1994 ל-1,534 חולים בשנת 2004. עלייה זו התאפשרה בעקבות קיצור משך האישפוז של חולי אחש"ל ביחידות לטיפול נמרץ לב/ביניים.

למרות שבעשור האחרון לא השתנה הגיל הממוצע של חולי אחש"ל שאושפזו ביחידות לטיפול נמרץ לב/ביניים, עלה שיעור החולים שאושפזו מעל גיל 80 מ-7% מכלל אוכלוסיית המאושפזים בשנת 1994 ל-13% בשנת 2004. כמו-כן, עלה באופן משמעותי שיעור המאושפזים עם אנאמנזה של ניתוח מעקפים, הרחבת עורקים כליליים או אירוע מוח.

לאורך השנים בולטת מגמת עלייה בטיפול בתרופות שיעילותן הוכחה במחקרים מבוקרים והמומלצות על-פי  ה"הנחיות".

שיעור הזילוח הראשוני בקרב חולים עם עליות מיקטע ST עלה בעשור האחרון מ-60% בשנת 1998 ל-64% בשנת 2004. שיטת הזילוח הראשוני השתנתה לטובת התערבות מילעורית ראשונית, בעוד שבשנת 1998 ניתן ל-88% מהחולים זילוח ראשוני בטיפול ממס קרישים ובזילוח-מחדש מילעורי ראשוני ל-12%, בשנת 2004 רק 33% טופלו בתרופות ממסות קרישים ו- 67% בהתערבות מילעורית ראשונית.

בעשור האחרון מהלך האישפוז של החולים טוב יותר, וחלה ירידה בשיעור החולים המפתחים איסכמיה נשנית או אוטם נישנה. כמו-כן, בתקופה זו חלה ירידה בשיעור מספר החולים הלוקים בהלם שמקורו בלב, בפירפור פרוזדורים, בפירפור חדרים או בטכיקרדיה של החדרים או בחסם פרוזזורי-חדרי בדרגה 2-3.

בין השנים 1994 ל-2004 ניצפתה ירידה מרשימה בתמותה המוקדמת ב-7 הימים הראשונים ובתמותה המאוחרת לאחר שנה בשיעור של 45% ו-33%, בהתאמה.

לסיכום, ירידה בתחלואה ובתמותה בישראל כפי שנמצאה בעבודה המבוססת על סקרי ACSIS מוסברת על-ידי אימוץ הגישה הטיפולית הנהוגה ביחידות לטיפול נמרץ לב, המבוססת על טיפולים שיעילותם הוכחה והמומלצים על פי ה"הנחיות".

______________________________

¹ אחש"ל – אוטם חד בשריר הלב.

רן קורנובסקי, יגאל טפליצקי, דוד ברוש, שמואל פוקס, עביד עסלי

מעבדות הצינתורים, המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לבדוק את תוצאת הצינתור כטיפול בקרב חולים קשישים (בגיל 80 שנה ומעלה) אשר התקבלו בשל אוטם חד בשריר הלב המלווה בעליות קטע ST בתרשים אלקטרוקרדיוגרפיה ולהשוות את תוצאות הטיפול לחולים צעירים יותר אשר טופלו באופן דומה במחלקתנו. מימצאי המחקר מראים שהפרוגנוזה הטיפולית בקרב החולים הקשישים יותר התאפיינה בתמותה גבוהה יותר במהלך 30 הימים הראשונים שלאחר האוטם (12% לעומת 3.3%), וכן ניצפתה שכיחות גבוהה יותר של סך אירועי לב חריגים (17.5% לעומת 7.4%) בקרב החולים הקשישים לעומת הצעירים יותר. בניתוח רב-משתנים התברר, שגיל >80 שנה היה משתנה בלתי תלוי לסך כל אירועי לב חריגים (כולל תמותה) ב-30 יום לאחר אוטם חד המטופל באמצעות צינתור דחוף (יחס סיכון 2.9 וטווח ביטחון סטטיסטי 0.97-9, P=0.06). מנתוני המחקר מסתמן שהצינתור הדחוף בחולים קשישים הוא אפשרי ויחסית בטוח, אך יחד עם זאת כרוך בשיעורי תמותה ותחלואה גבוהים יותר ביחס לחולים צעירים יותר.

דנטה אנטונלי¹, אלכסנדר פלדמן¹, נחום פרידברג¹, עזיז דראושה², טיבריו רוזנפלד¹

מח' לב¹, מח' לרפואה דחופה², מרכז רפואי העמק עפולה

מאחר שהיבוא של פרופפנון לתוך הווריד הופסק, פלקאיניד הוא התרופה היחידה לתוך-הווריד מקבוצה C1 המשווקת כיום בישראל.

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לדווח על ניסיוננו בטיפול בפלקאיניד לתוך הווריד בחולים עם פירפור פרוזדורים התקפי במחלקה לרפואה דחופה.

חולים עם פירפור פרוזדורים שנמשך בין שעה ל-48 שעות היו מועמדים להיכללות במחקר. לא נכללו חולים עם סימנים קליניים או רנטגניים של אי-ספיקת לב, תיסמונת כלילית חדה, חוסר-איזון באלקטרוליטים, מחלת כליות או כבד משמעותית וכל הפרעה במערכת ההולכה. פלקאיניד ניתן בהזלפה בבולוס, במינון של 2 מ"ג\ק"ג משקל גוף, תוך 10 דקות (עד מינון מרבי של 150 מ"ג). חולים עם תגובה חדרית > 130 פעימות לדקה טופלו בוורפמיל או במטופרולול לתוך-הווריד, לצורך הורדת קצב חדרי.

יעילות הוגדרה כהיפוך לקצב סינוס תוך 120 דקות מתחילת הטיפול.

עשרים-ושלושה חולים נכללו ברצף במחקר, הגיל הממוצע שלהם היה 19±60 שנה, התגובה החדרית בהתקבלות הייתה 26±128 פעימות לדקה. קצב סינוס הושג ב-10 חולים (43%) לאחר בולוס לתוך-הווריד של פלקאיניד (10 דקות), וב-17 חולים (74%) לאחר 120 דקות מתחילת הטיפול.

ירידת לחץ דם סיסטולי < 90 ממ"כ דווחה בחולה אחד והרחבת מכלול (קומפלקס) QRS בחולה נוסף.

לסיכום, הטיפול בפלקאיניד לתוך הווריד במיסגרת מלר"ד מאפשר היפוך קצב מהיר, יעיל ובטוח בחולים עם התקף של פירפור פרוזדורים תסמיני.

אופיר פז, יהודית אטיאס¹, משה סויסה, אברהם כספי

מכון הלב, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ¹הטכניון, חיפה

בשנת 1992 דיווחו האחים ברוגדה – קרדיולוגים מספרד – על מספר חולים ששרדו מוות לב פתאומי והיו בעלי תבנית אק"ג ייחודית: צורת RBBB עם עלייה בקטע ST בחיבוריםV1-3 . מאז, דווח על אלפי אירועי התיסמונת בכל רחבי העולם, והיא נקראת על-שם האחים – תיסמונת ברוגדה. אובדן הכרה או מוות לב פתאומי הם התסמינים היחידים של חולי התיסמונת. תבנית האק"ג המיוחדת היא סימן ההיכר. זיהוי מיידי של שינויי האק"ג האופייניים נחוצים לביצוע אבחנה נכונה של המחלה העלולה לגרום למוות בחולה שאינו מאובחן. במאמר מדווח על פרשת חולה כזה שלא אובחן במיון וסקירת הסיפרות.

מיכאל גייסט, יוסף רוזנמן

מרכז רפואי וולפסון, חולון

חולים עם הפרעות-קצב חדריות ממאירות מציבים אתגר טיפולי מיוחד. בשנים האחרונות, עם הטיפול הנרחב בקוצבים דה-פיברילטוריים, אתגר זה נעשה מורכב אף יותר. בעבר חלק גדול מהחולים נפטרו כתוצאה מהפרעות אלו, וכיום, בזכות הדה-פיברילטורים, הם שורדים וזקוקים לטיפול נוסף. הקוצבים מאפשרים לטפל בהפרעות-קצב כאשר הן מתרחשות, אך ברוב החולים אינם מונעים את התרחשותן ובהרבה מהם אנו נדרשים לטיפולים נוספים. מובאות בזאת שלוש פרשות חולים המדגימים דרכי התמודדות שונות עם בעיה מורכבת זו.

יצחק (צחי) בן ציון, אשר שיבר

המירפאה לטיפול מיני, המחלקה לפסיכיאטריה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה לנגב

אירוע לב איסכמי ומחלת לב, מהווים תפנית דרמתית בחייו של כל אדם, המביאה לתחלואה גופנית ונפשית שאינן קלות, לא לאדם הלוקה במחלה, לא לסביבתו ואף לא לחברה כולה.

למרות העלאת המודעות למניעה ראשונית, שניונית ושלישונית, והתפתחות מואצת של אמצעי איבחון וטיפול מתקדמים, עדיין מופיעות מחלות הלב וכלי-הדם במקום החמישי והשישי ברשימת נטל המחלות של אירגון הבריאות העולמי. ההערכה היא כי בשנת 2020 מחלת הלב הכלילית תטפס ותתפוס את המקום הראשון בגרימת נכות בעולם.

ינאי בן-גל¹, רם שרוני¹, גד קרן², גלית אבירם³, גדעון אורצקי¹

¹מח' ניתוחי לב ובית-החזה, ²המערך לקרדיולוגיה, ³המח' לרדיולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אי-ספיקת לב היא מחלה קשה עם שיעור הישרדות נמוך כאשר היא מופיעה בדרגתה הקשה. מחלה זו מהווה את אחד מגורמי התמותה העיקריים במדינות המערב בעידן הנוכחי ומהווה גורם תחלואה בעל השפעה משמעותית על תקציב הוצאות מערכות הבריאות בישראל ובעולם. לאחר אוטם שריר הלב, במהלך שינוי התצורה החדרי (Ventricular remodeling), הופך חלל החדר השמאלי מאליפטי לכדורי עם החמרה מתמשכת במתח על דופן החדר. ההסתמנות של מיפרצות דקות דופן דיסקינטיות כמעט שאינו נראה עוד בחולים ממדינות מפותחות, בעקבות יכולת חידוש אספקת הדם (בטיפול ממס קרישים או באנגיופלסטיה מילעורית) מיד בסמוך לאוטם, אך עדיין מתקיים התהליך ההרסני של הפגיעה ביכולת התכווצות החדרים. הזרוע טיפולית הצוברת תאוצה בשנים האחרונות בעקבות ניסיון שהצטבר בטיפול בחולים הלוקים בקרדיומיופתיה איסכמית בדרגה קשה מסוג זה, מבוססת על שיחזור בניתוח של המבנה הגיאומטרי התקין של חדר שמאל ועל תיקון אי-ספיקת המסתם הדו-צניפי או המיבנה התת-מסתמי, תוך הגעה לתוצאות מרשימות מבחינת הפחתת ממדי התמותה מהמחלה ושיפור באיכות-חייהם של המטופלים. ממד מתחדש זה בתחום ניתוחי הלב מיושם כיום בהצלחה במחלקתנו ומסוקר במאמר הנוכחי.