תוצאת חיפוש

^1,2יובל מלמד, ^2,3מיכאל דוידסון, ^1,2אבי בלייך

¹המרכז הרפואי לבריאות הנפש לב השרון, פרדסיה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א, ³האגף לפסיכיאטריה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

ניסויים קליניים בחולים מעוררים דילמות אתיות ורפואיות-משפטיות, בין השאר, עלול המחקר החיוני של תרופות חדשות לחשוף את החולים לטיפול בתרופות שאינן יעילות ובאינבו (פלסבו).

הבעיה קשה שבעתיים לגבי חולי-הנפש, אשר מחד-גיסא אחד עדיין לא קיים טיפול מרפא למחלתם, ומאידך-גיסא עקב מחלתם עומדת השאלה האם הם מסוגלים להיכלל במחקר תוך כדי מתן הסכמה מדעת.

המטרה במאמר הנוכחי היא גיבוש נייר עמדה בנושא מטעם האיגוד לפסיכיאטריה.

לשם כך הוקמו קבוצות דיון בנושא, נבדק החומר המדעי בעיתונות המקצועית בדגש על השנים האחרונות, נעשה ניתוח של הצהרת הלסינקי על שינוייה השונים ונעשתה פניה למומחים בתחום.

ניסויים בתרופות חדשות הם צו השעה בכל תחומי הרפואה - קל וחומר בתחום הפסיכיאטרייה. הדרישה לשילוב זרוע אינבו בניסויים התרופתיים מציבה דילמות קליניות ואתיות שהן סבוכות במיוחד בכל הנוגע לחולי-הנפש, אשר יכולתם לבחירה חופשית ולהסכמה מדעת מוטלת לעיתים בספק.

מאידך, אין אנו סבורים שיש בכך כדי להצדיק שלילה גורפת של מתן אינבו בפסיכיאטרייה, באשר גלומה בהם תועלת לא מבוטלת עבור החולים. עם זאת, חובתנו לדאוג לסייגים מחמירים אשר יאפשרו בקרה קפדנית על ההיבטים המדעיים, הקליניים והאתיים של הניסוי.

לסיכום, אנו מציעים את המדדים הבאים על-מנת לאשר ניסויים תרופתיים הכוללים זרוע אינבו: הצדקה מדעית; הצדקה קלינית ואתית; קבלת הסכמה מדעת; שיתוף חולים המאושפזים בהסכמה; מניעת נזק; מתן התערבויות נוספות שיש להן פוטנציאל טיפולי; מתן יתרונות לחולה הנכלל במחקר; מנגנון בקרה ומעקב על הניסוי כפי שייקבע על-ידי ועדת הלסינקי המקומית; קביעת מנגנון פיקוח בהנהלת המוסד הרפואי.

* נייר עמדה של איגוד הפסיכיאטרייה בישראל בנושא ניסויים קליניים בבקרת אינבו בקרב חולי סכיזופרניה.

ענבל רז¹, יעקב רוזנגרטן ², רפאל קרסו ³

¹הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע, ²המירפאה לרפואה משלימה, ³המח' לנירולוגיה ומירפאת כאב, מרכז רפואי הלל-יפה, חדרה

רפלקסולוגיה היא שיטה לא מסורתית לאיבחון וטיפול בבעיות גופניות ורפואיות על-ידי הפעלת מגע או לחץ באזורים מסוימים בכף הרגל. שיטת הרפלקסולוגיה מתבססת על ההנחה, שכל איברי הגוף ומערכותיו השונות מיוצגים בכף הרגל.

המטרה במחקר הייתה לבדוק את המהימנות והתקפות של שיטת האיבחון הרפלקסולוגית.

לשם כך נכללו במחקר 80 חולים ממירפאות ומחלקות שונות בבית-החולים הלל-יפה בחדרה, שנבדקו בשתי בדיקות רפלקסולוגיה על ידי שני רפלקסולוגים. האבחנות שהתקבלו מבדיקות אלו הושוו לאבחנות הרפואיות שנקבעו על-פי הרפואה המסורתית. (conventional medicine). כמו-כן, נבדקה מידת המיתאם בין שתי הבדיקות הרפלקסולוגיות.

בשש מתוך 18 מערכות גוף נמצא מיתאם מובהק בין האבחנה הרפואית-מסורתית שנקבעה לבין האבחנות שנתקבלו משתי בדיקות רפלקסולוגיה. בארבע מערכות גוף נמצא מיתאם מובהק בין האבחנה הרפואית-מסורתית לבין האבחנה מבדיקה רפלקסולוגית אחת בלבד. עשר המערכות בהן נמצא מיתאם מאופיינות במיקום אנטומי מוגדר. בבדיקת המיתאם בין האבחנות לגבי מרכיבי המערכות הגופניות, נמצא מיתאם מובהק רק ב-4 מרכיבים מתוך 32. בהשוואה שנערכה בין האבחנות שנקבעו על-ידי הרפלקסולוגים נמצא מיתאם מובהק ב-14 מערכות גוף מתוך 18 ורק ב-15 מתוך 32 מרכיבי המערכות.

לסיכום, השיטה הרפלקסולוגית מאפשרת יכולת איבחון (תקפה ומהימנה) ברמה המערכתית בלבד, ולגבי מערכות גוף הקשורות באיברים ובאזורים בעלי מיקום אנטומי מוגדר.

דן אליאן, ויקטור גויטע

מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

לתרופות המעכבות את הקולטן גליקופרוטאין 2b3a תפקיד טיפולי מרכזי הן בחולים הלוקים בתיסמונת חדה של העורקים הכליליים והן באלו העוברים אנגיופלסטיה. הטיפול בתרופות אלו בדרך פומית ובהזרקה לתוך הווריד היה נושא למספר רב של מחקרים בהם נבדקה יעילות התרופות, ההבדלים בין הטיפולים והשפעתם על שיעור הסיבוכים הפקקתיים. במספר רב של מחקרים שנכללו בהם עשרות אלפי חולים נבדק בין השאר ההבדל הקליני בין התרופות, האם מוצדק הטיפול בהם בחולים עם אירוע כלילי חד והקשר שבין מתן התרופות לבין התערבות פולשנית מוקדמת.

חולים העוברים אנגיופלסטיה מפיקים תועלת רבה יותר מהטיפול בחוסמי הקולטן 2b3a בהשוואה לחולים שעברו אירוע כלילי חד. באלו האחרונים מומלצת התרופה כטיפול בחולים המוגדרים בסיכון גבוה, קרי חולים עם תעוקת בית-החזה שאינה מגיבה לטיפול, חולים עם דינמיקה בקע ST בתרשים האק"ג וחולים עם רמות טרופונין גבוהות.

הטיפול בחוסמי הקולטן 2b3a במהלך אנגיופלסטיה ובחולים שעברו אירוע כלילי חד, מפחית שיעורי תמותה ואוטם שריר הלב, אך מעלה שכיחות של דימומים.

עדי יוסיפוביץ, יורי קופולוביץ

המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מערכי ריקמה ממוזערים (tissue microarrays) הם תוצרי שיטה חדשה המאפשרת בדיקה בו-זמנית מהירה ואמינה של עד אלף דגימות ארכיון שונות, המובאות לתוך ריקמה משוקעת בפרפין (paraffin block) מקבלת אחת. חתכים ממערכים אלו ניתנים לבדיקה בכל השיטות הפתולוגיות המקובלות לבחינת סמנים מולקולתיים שונים.

השיטה מאפשרת בחינה ויישום המידע הנרחב שהתגלה עם פיענוח הרצף של גנום האדם על מצבים טבים (benign) וממאירים שונים, ומהווה כלי מחקר חשוב לחקר הביולוגיה של שאתות.

בסקירה זו מדווח על הרקע להתפתחות השיטה, מובאים מחקרי-מפתח שתוצאותיהם איששו את אמינותה, וכן נסקרים המחקרים המגוונים שבוצעו באמצעות שיטה זו לקידום המאפיין המולקולתי של שאתות עם מיתאם למורפולוגיה ולהתנהגות הקלינית.

יורם אפשטיין ומיכה לשם

בשנת 2000 נכללו בישראל בניסויי חיה כ-250,000 בעלי-חיים. מרביתם (כ-85%) היו עכברים וחולדות וכ-11% היו עופות. שאר בעלי החיים, ובהם כ-700 ראשי בקר, כ-300 חזירים, כ-350 כלבים וחתולים ו-30 קופים, היוו כ-4% מכלל בעלי-החיים בניסוי. ההכרה שיש לבצע ניסויים בבעלי-חיים תוך הגבלות מוסריות והתנהגותיות נאותו, הביאה את מרבית המתוקנות שבמדינות לפרסם חוקים והוראות, שמטרתם להבטיח שבעלי-חיים אליהם מתייחסות התקנות יקבלו טיפול נכון, ולא יהיו חשופים לכאב וסבל בלתי-נחוצים.

בת-חן דגן-פרידמן, אריאל טרסיוק, אשר טל

החטיבה לרפואת ילדים, היח' לחקר השינה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

שינה היא תהליך פיסיולגי החיוני לקיום האדם. למרות שהידע המדעי הקיים בנוגע לתפקיד הביולוגי של השינה מוגבל ביותר, קיימת הסכמה רחבה על-כך ששינה בכמות ובאיכות נאותה חיונית לבריאות ולהתפתחות התקינה של הילד.

שינה לא תקינה בילדים פוגעת בתיפקודי היומיום שלהם ומתבטאת בדפוסי התנהגות אופייניים: ישנוניות, חוסר ריכוז, אי יציבות רגשית ואי שקט. בנוסף להשפעה על ההתנהגות, קיימות עדויות לכך שהפרעה בשינה עלולה לפגוע גם ביכולות נירוקוגניטיביות. במחקר שנערכה בו השוואה בין תוצאות מבחנים קוגניטיביים של ילדים בגיל 10-14 ששנתם הוגבלה ל-5 שעות בלבד לבין ילדים ששנתם לא הוגבלה, הודגם שמספיק לילה אחד של מיעוט שינה כדי לגרום לחסרים ניכרים בתיפקוד הקוגניטיבי.

מירב אינגביר, דב פריימרק, יהודה אדלר

המכון לשיקום הלב והשירות לחולי אי-ספיקת לב, בית החולים תל-השומר ואוניברסיטת תל-אביב

העובדה כי חולי אי ספיקת לב לוקים בנשימה מחזורית (periodic) בזמן השינה, דווחה לראשונה על ידי Cheyne בשנת 1818. אולם רק לאחרונה הוסבה תשומת הלב הראויה להשלכותיה של תופעה זו על הלוקים באי ספיקת לב, והוחל בניסיונות טיפול ראשוניים באמצעים שונים: מתן חמצן לילי, טיפולים תרופתיים שונים שנועדו לייצב את מערכת הנשימה, וטיפולים תרופתיים אחרים שמטרתם להעלות את מיקטע הפליטה של חדר שמאל.

נשימת צ'יין סטוק (נצ"ס) Cheyne Stokes respiration (CSR) היא הפרעה נשימתית, בעיקר בזמן שינה, המתבטאת בהפסקות נשימה מרכזיות נישנות בדגם tidal volume של crescendo-decrescendo, מזה זמן רב ידוע, כי תופעה זו קיימת בחולי אי ספיקת לב, אולם רק בשנים האחרונות נעשו מחקרים שנועדו לאמוד את שכיחותה בקרב חולים אלו ואת השלכותיה על תוחלת חייהם ואיכותה. במחקר פרוספקטיבי שנערך על ידי Javaheri וחב' נמצא, כי ב-45% מבין 42 חולי אי-ספיקת לב יציבים עם מקטע פליטה נמוך, נמדד חוסר-ותת-נשימה (apnea-hypopnea-index) לשעה הגבוה מ-20. במחקר אחר נמצא, כי 51% מהלוקים באי-ספיקת הלב לקו בנצ"ס משמעותית.

יהושע (שוקי) שמר (1,2,3), ברכה רגר (1,4)

משרד הבריאות, ישראל (1), המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, תל-השומר (2), הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (3), המחלקה למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב (4)

מחקר רפואי הוא תהליך שימיו כימי ההיסטוריה המתועדת. כבר לפני שלושת אלפים שנה, הוקדשו מאמצים ואמצעים לרפא מחלות ולגרום לבריאות טובה יותר, אולם רק בשלוש מאות השנים האחרונות, רתם האדם לרשותו את המדע כדי להשיג מטרות אלה ולהבין את מהות המחלות. בחמישים השנים האחרונות, הביא המחקר הרפואי לפריצות דרך שהתבטאו בהארכת תוחלת החיים ובשיפור חיי האדם. אולם, קיימת עדיין שורה ארוכה של מחלות חשוכות מרפא המחייבות להעמיק במחקר ויש צורך בהשקעות ואמצעים כדי להבין את התהוותן, מהלכן ודרך הטיפול בהן. שינויים חברתיים עולמיים מציבים אתגרים חדשים בפני מערכות הבריאות. מחלות זיהומיות כמו איידס או אבולה (ebola), התפרצות מחודשת של מחלת השחפת, העלייה בשיעור חולי הסרטן, העלייה בשכיחות השיטיון (dementia) כתוצאה מהארכת תוחלת החיים והשיעור העולה של נפגעים מנטילת סמים והגברת האלימות בחברה המודרנית, כל אלה, כמו מחלות אחרות, מחייבים הגברה והרחבה של המחקר הרפואי עם תחילת המילניום השלישי.

Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer: A Validation Study and Preliminary Results

Aviram Nissan, Ram M. Spira, Roland Chisin, Oded Zamir, Diana Prus, Martin Klein, Mahmoud Badriyyah, Herbert R. Freund

Departments of Surgery. Biophysics and Nuclear Medicine, and Pathology. Hadassah University Hospital Mount Scopus and Hebrew University - Hadassah Medical School, Jerusalem

Introduction: Sentinel lymph node biopsy (SLNB) has been recently proven to be an accurate staging method for breast cancer, replacing axillary lymph node dissection (ALND) in selected cases. We present our initial experience and the process of introduction and implementation of SLNB in a University Hospital setting.

Material and methods: 46 SLNB were performed in 42 consecutive female patients with invasive breast cancer. Treatment included 0.4mCi-2mCi of Tc-99m rhenium colloid injected either 2 hours before surgery (0.4 mCi) or the night before surgery (2 mCi). Four milliliters of Patent Blue V were injected peritumoral 10 minutes prior to skin incision in all patients. Following SLNB all women underwent subsequent ALND. Sentinel nodes were processed both with multiple (10-15) H&E sections and immunohistochemistry with cytokeratin antibodies stain.

Results: Blue dye, isotope or the combination of both identified 43/46 (93%) of the sentinel lymph nodes. ALND was performed only unilaterally in 4 patients with bilateral breast cancer bringing the total evaluable SLNB to 39. In the 39 patients in whom the sentinel node was successfully identified and underwent ALND, the SLNB was true positive (TP) in 17/39 (44%) true negative (TN) in 20/39 (51%) and false negative in 2/39 [(5%), both T2 lesions] with overall accuracy of 95%. In the last 10 cases all sentinel nodes were successfully identified with 70% TP and 30% TN.

Conclusions: Experience with at least 30-40 consecutive cases for safe implementation of SLNB in clinical practice. Specific training and dedication is required for the entire team involved, including surgeons, nuclear medicine physicians and technicians and pathologists.  

ברכה רגר, עדנה סקל*,

*לשכת המדען הראשי, משרד הבריאות, ירושלים

בשלהי המאה העשרים, בד בבד עם ההתפתחות הטכנולוגית האדירה, החלו מתעוררים חששות מהנזקים העלולים ללוות את ההתקדמות המהירה. בעשורים האחרונים מגלים אירגוני "הירוקים" וקבוצות לשמירה על איכות הסביבה, פעילות רבה, שמטרתה לחשוף ולתקן את הנזקים (אם אכן יש כאלה) לפני שיהיה מאוחר מדי. לצרכים אלה מנוצלים כל ערוצי התיקשורת, החל מכינוסים מדעיים וכלה בעיתונות הכתובה ובטלוויזיה.

כינוס מדעי הוא אירוע סגור המיועד לאנשי מקצוע, הנערך לצרכים מקצועיים ולא כתגובה לדעת קהל או ללחצים ציבוריים וברוב המקרים ללא פירסום בתיקשורת. אולם, בשנים האחרונות נפרצה המסגרת, נוצר סדק בחומה המדעית המבוצרת ודעת הקהל מתחילה לקבוע סידרי עדיפויות וקדימויות. כתוצאה מהלחץ הציבורי הוגדל היקף המחקר ומספר הכינוסים שבהם מנסים המדענים וחוקרים לבדוק, לחקור ולאמת אם הפחד מפני הקרינה המגנטית אכן מוצדק ומה מידת הסיכון בהיחשפות לקרינה זו.

ישראל, נמצאת אמנם במקום השנים-עשר במספר הטלפונים הסלולריים לנפש, אולם בו בזמן היא נמצאת במקום הראשון במשך השיחה לנפש וכן במשך השיחות של ילדים. מספר הילדים שכבר בגיל צעיר משתמשים בטלפון נייד גדל והולך ומאחר שלפניהם עוד שנים ארוכות של שימוש במכשיר, דאגת ההורים מהווה תמריץ מוגבר לבחינת הסכנות הטמונות במכשיר הזה.

Long-Term Sequelae of Malignant Tumors in Childhood

N. M. Peretz, H. Goldberg, A. Kuten, I. Meller, E. Krivoi, A. Lorber, L. Bentur, A. Lightman, V. Gorenberg, M. Ben Arush-Weyl

Pediatric Hematology-Oncology Dept., Oncology Center, Pediatric Cardiology Unit, Pulmonology and Gynecology Depts., and Pediatric Endocrinology Unit; Rambam Medical Center and Technion-Israel Institute of Technology, Haifa; and Orthopedic-Oncology Unit, Tel Aviv-Sourasky Medical Center and Tel Aviv University

110 children with malignant diseases (leukemia excepted) who survived 5-20 years (median 9) post-therapy were followed (1996-1998). Median age during follow-up was 15 years (range 5-23). The most common malignancies were brain tumors, lymphoma, retinoblastoma and Wilm's tumor.

The 174 late side-effects included endocrine disorders (19%), cognitive impairment (14%), orthopedic dysfunction (12%), alopecia (12%), dental damage (11%), psychological (8%) and neurological (8%) disturbances, and azoospermia or amenorrhea (5%). There was no cardiac or renal damage and no second malignancy.

29% of side-effects were severe. There was significant reduction in quality of life in 54 (49%), in 27 of whom it was severe enough to require psychological intervention. Treatment of brain tumor caused 98 late side-effects in 28 patients (sequelae-to-patient ratio [SPR] 3.3). Most cognitive, endocrine and neurological disorders, and most cases of alopecia, dental and psychological difficulties were in these patients. There were frequent late complications in those treated for retinoblastoma (SPR 1.8), and bone or soft tissue sarcomas (SPR 0.8). Those treated for Wilm's tumor had few side-effects (SPR 0.4).

Late side effects were most frequent after radiation, reaching as high as SPR 2.4. It averaged only 0.5 in those treated with chemotherapy alone or in combination with surgery.

Reduction of late side-effects in these patients requires using less toxic modalities, as long as cure rate is not compromised. When considering secondary strategies, screening for early detection of late complications would enable immediate solutions, such as hormonal replacement or providing compensating skills for post-treatment disability.
 

Israel Naval Medical Institute: 20 Years of Applied Research, and Future Goals 

Ran Arieli, Avi Shupak

Israel Naval Medical Institute, Medical Corps, Israel Defense Forces

The Israel Naval Medical Institute (INMI) is unique as a research center located in a naval base and having close inter-relations with naval underwater units. It is ideal for applied research, and for mutual exchange of needs and of ideas and instructions.

Factors making this institute so suitable for applied research include: direct personal communication with combat divers, professional naval divers, submariners, civilian recreational divers and professional civilian divers, as well as naval vessel crews prone to seasickness; hyperbaric oxygen therapy is administered in cooperation with a large neighboring hospital.

Close spatial and personal relations with an academic institution (the Technion, with its Faculties of Medicine, Biology and Biophysics) provide a basis for cooperative research which expands research capabilities, and allows access to extensive expertise, instrumentation and equipment. Close ties with physicians who served at the INMI in the past also bring them into this research community.

During their specialization, physicians may spend up to 6 months working with us on a research project. Undergraduate, graduate and post-graduate students may complete their research at our institute with the agreement of their parent academic institutions.

Much of the research can be released to the international community. However, some is classified, serves only internal needs or is not of public interest. The number of published papers has stabilized since 1991 at about 16 a year.

Studies of gas exchange and oxygen toxicity originate mainly in the Hyperbaric Research Unit, research on motion sickness in the Motion Sickness and Human Performance Laboratory, and work on hyperbaric and diving medicine in the Clinical Section of the INMI.
 

Man in a Hot Climate - Early Studies of the Institute of Military Physiology 

Ezra Sohar, Yair Shapiro, Yoram Epstein

Institute of Military Medicine, Medical Corps, Israel Defense Forces and Heller Institute of Medical Research, Sheba Medical Center, Tel Hashomer

In the 1950's many IDF soldiers were hospitalized for heat stroke - about 25% of whom died. Analyzing these cases revealed that commanders misinterpreted human ability to perform in the heat and ignored basic concepts of fluid and electrolyte balance and heat load.

In the early 1960's a series of studies was conducted with regard to soldiers' performance in the heat. The first study (1959), which later became a classic, was conducted during a 21-day march from Eilat to Metula, crossing all climatic zones of Israel. The study was followed by other investigations which approached the issues of voluntary dehydration, fluid consumption vs sweat loss, salt additives, and the effect of heat load on performance.

Based on these early studies, proper regulations were issued to field officers. Over the years, the lessons learned from these studies saved many lives. The number of cases of heat stroke and of other climate-related injuries was dramatically reduced, and performance was enhanced.

Glucosamine Sulfate and Chondroitin Sulfates for Degenerative Joint Disease 

R. Debi, D. Robinson, G. Agar, N. Halperin

Orthopedic Dept., Assaf Harofeh Medical Center, Zrifin

Osteoarthritis results from progressive catabolic loss of cartilage proteoglycans due to imbalance between synthesis and degradation. The availability of glucosamine, an intermediate in mucopolysaccharide synthesis, can be rate-limiting for proteoglycan production in cartilage tissue culture.

57 patients suffering from osteoarthritis of the knee were randomized into a group treated for 4 weeks with daily IV glucosamine sulfate (GS) together with 800 mg chondroitin sulfate, and a placebo group. Knee pain at rest, on movement and on palpation, as well as range of knee motion were then recorded.

In the GS group, there was significant reduction of clinical symptoms (p<0.01), but no significant reduction in the placebo group. Physicians' assessment of tenderness and range of motion were significantly in favor of the GS group (p<0.01). In those treated with glycosamine there were no adverse reactions and no changes in laboratory blood tests.

Employment of Immigrant Russian Physicians 

Nurit Nirel

JDC-Brookdale Institute of Gerontology and Human Development, Jerusalem

This study examined trends in the employment of immigrant physicians from the former Soviet Union. We studied the changes in the proportion of immigrants employed as physicians between 1994 and 1998, job characteristics, positions, professional status, and improvement in employment characteristics, professional status, and in wages due to increased seniority.

The study population consisted of 7,000 physicians who had immigrated to Israel by June 1992 and had applied to the Ministry of Health for medical licensing. Of these, 726 were interviewed in 1994 and in 1998 all 726 were again approached and 84% were interviewed by telephone.

Of those interviewed in 1998, 63% were working as physicians, 21% in another occupation, and 16% were not working at all. Of those with medical licenses, 79% were working as physicians. Of those interviewed in 1994, 93% were still employed as physicians in 1998, and 88% of them had been so employed continuously. As of 1998, 85% of those interviewed had 5 or more years seniority as physicians in Israel, and half had been working for more than 5 years at their current place of employment.

The best predictor-variable for employment as a physician in 1998 was employment as a physician in 1994. The proportions of those employed by a public employer, of those earning monthly salaries, and of those with a tenured position, were greater in 1998 than in 1994.

In 1998, 70% reported being employed in a authorized staff position. Funding for the salaries of 75% of these physicians came from the budget of their place of employment, not from a grant, stipend, or temporary fund for the assistance of immigrants. These proportions increased with seniority. The proportions of specialists (22%) and residents (37%) had increased in 1998 relative to 1994 (when they were 8% and 23% respectively). In addition, since 1994 gross hourly wages had increased with seniority in real terms by more than 100%.

These findings are evidence of work stability and improvement in employment conditions of these immigrant physicians. Further, the 1998 follow-up indicated a trend toward becoming "established" and improvement in professional status. However, it also revealed models of temporary employment, not in compliance with physicians' collective work agreements, a situation that warrants examination. It is also important to examine the implications of the absorption of so many physicians for medical manpower in Israel, and for overall expenditure on health.